Dott.ssa Anna Dalla Pozza MEDICINA 1 - OSPEDALE S. BORTOLO - AULSS 8 BERICA - VICENZA

DIRETTORE U.O. Dott. Giovanni Scanelli

Profilassi meccanica del tromboembolismo venoso nel paziente internistico

La sottoscritta Dalla Pozza Anna ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: - ……………….. - ……………….. - ………………..

Trombo venoso

Massa solida prevalentemente costituita da fibrina e da globuli rossi intrappolati nell’impalcatura fibrinica.

Triade di Virchow

Malone PC e Agutter PS. QJ Med 2006; 99:581-593 Bounameaux H. Thromb Haemost 1999; 82:931-937

Immobilizzazione

Aumento coagulazione Danno meccanico Diminuzione fibrinolisi

(ipercoagulabilità post-operatoria, trombofilia,

cancro, infezione)

(intervento chirurgico, trauma, catetere venoso centrale)

Stasi circolatoria

(1821 - 1902)

Il Tromboembolismo Venoso

• Il tromboembolismo venoso è una patologia frequente e costituisce la terza causa di morte dopo la cardiopatia ischemica e l’ictus cerebrale ischemico.

• L’incidenza della TVP in Italia si attesta a circa 1-2 casi ogni 1000 soggetti per anno nella popolazione generale, varia con l’età con valori minimi durante l’infanzia e adolescenza (0,005%) ed aumento esponenziale fino allo 5-25/1000 nei pazienti tra i 70-80 anni.

• Si manifesta clinicamente come Trombosi Venosa Profonda (TVP) o Embolia Polmonare (EP).

• TVP ed EP sono strettamente correlate: – sono riscontrate embolie polmonari in circa il 50% dei pazienti con TVP; – nel 70% circa dei pazienti con diagnosi di EP sintomatica si riscontrano TVP

asintomatiche.

Gathof BS et al. Eur J Med Res 2004; 9:95-103 Hirsh J et al. Circulation 1996; 93(12):2212-2245; Ginsberg JS NEJM 1996; 335(24):1816-1828

Storia naturale della trombosi venosa profonda

TVP prossimale

TVP distale

TVP prossimale = trombosi che interessa le vene al di sopra del ginocchio

TVP distale = trombosi che interessa le vene situate al polpaccio e/o la parte di vena poplitea situata al di sotto del ginocchio

• Le TVP spesso originano dai seni venosi dei muscoli del polpaccio (occasionalmente nelle vene prossimali in risposta a trauma/chirurgia). • I trombi insorti nelle vene sottopoplitee spesso si lisano spontaneamente e raramente portano ad EP sintomatica. Solo il 20-30% di tali trombi, se non trattati, si estende prossimalmente, di solito entro 1 settimana dalla presentazione.

Embolia polmonare 50% TVP prossimale

24% TVP distale

Embolia polmonare

Ostruzione, più o meno estesa, dell’albero arterioso polmonare da parte di materiale estraneo (frammenti di trombo) che proviene da altri distretti vascolari (vene sistemiche o cuore destro) e raggiunge il piccolo circolo con la corrente ematica.

Complicanze a lungo termine del TEV

●Sindrome Post-Trombotica (SPT) frequenza globale dopo TVP pari a 20-50%

● edemi cronici agli arti inferiori ● dermatite da stasi ● ulcere venose

● Ipertensione Polmonare Cronica (IPC) incidenza cumulativa di IPC dopo EP ● 1,0% a 6 mesi ● 3,1% a 1 anno ● 3,8% a 2 anni

Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004; 164:17-26 Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996; 125(1):1-7 Pengo V et al. N Engl J Med 2004; 350:2257-2264

Recidive dopo TVP e/o EP

● Circa il 30% dei pazienti con TEV recidiva nei dieci anni successivi ● Il rischio di recidiva varia nel tempo e l’incidenza è maggiore nei primi 6 mesi

e successivamente si riduce, ma non scompare mai

Giorni dall’evento

Haza

rd R

atio

1

2

4

6

14 21 30 60 90 120 150 180

3

5

Schulman S et al. NEJM 1997;336:393-98 Kearon C et al. NEJM 1999;340(12):901-07 — Agnelli G et al. Ann Intern Med 2003;139:19-25

Agnelli G et al. NEJM 2001;345:165-69 ― Pinede L et al. Circulation 2001;103:2453-60

TEV: una patologia multifattoriale

FATTORI DI RISCHIO

TEV

Misti

Genetici

Acquisiti

Transitori

Fattori di rischio CONGENITI per TEV

• Deficit di antitrombina III • Deficit di Proteina C • Deficit di Proteina S • Fattore V Leiden • Mutazione G20210A della Protrombina • Iperomocisteinemia • Elevati livelli di fattori VIII-IX-XI

Fattori di rischio ACQUISITI per TEV

• Età avanzata1,2 • Immobilizzazione/ipomobilità prolungata per patologia internistica1 • Pregresso episodio tromboembolico/portatore di vene varicose1,2 • Neoplasia maligna (in fase attiva od occulto, rischio di TEV 6 volte più elevato della restante popolazione)2 e terapia oncologica (ormonale, chemioterapia, inibitore dell’angiogenesi, radioterapia) • Scompenso cardiaco acuto2 • Insufficienza respiratoria acuta2 • Patologia infettiva acuta2 • Patologia reumatica acuta2 • Infarto miocardico acuto • Ictus ischemico o emorragico • Malattia infiammatoria intestinale2 • Obesità1,2 • Disidratazione1 • Sindrome nefrosica1 • Gravidanza/puerperio1 • Contraccettivi orali o terapia ormonale sostitutiva1,2 • Sindrome da anticorpi antifosfolipidi1 • Frattura o chirurgia recente

1. Cohen AT et al. J Thromb Haemost 2003; 1(Suppl 1):OC437 2. Samama MM et al. NEJM. 1999; 341:793-800

Nel paziente ospedalizzato, l’embolia polmonare è la più comune causa di morte prevedibile e pertanto prevenibile, grazie ad una corretta

tromboprofilassi.

Il 60% dei casi di TEV è correlato al ricovero ospedaliero.

International Society on Thrombosis and Haemostasis. World Thrombosis Day - Know Thrombosis Poster. 2016. Cited 22 September 2016. Available from: http://www.worldthrombosisday.org/campaign-materials/partners/

Cohen AT et al., Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.

Incidenza di TEV nei diversi reparti ospedalieri

1. Goldhaber SZ et al. CHEST 2000; 118:1680-1684 2. Siddiqui M Drugs 2005; 65(7):1025-1036

Il reparto ospedaliero con la maggiore incidenza di TEV è la Medicina interna (da solo equivale a tutti i reparti di chirurgia)1

Il 75% dei decessi per Embolia Polmonare riguarda i pazienti internistici2

8% 9% 16%

14% 10%

43%

Chirurgia toracica Chirurgia ortopedica Chirurgia generale Altro Oncologia medica Medicina interna

25%

75%

Pazienti chirurgici Pazienti internistici

PAZIENTI CON TEV: REPARTO DI PROVENIENZA

DECESSI PER EMBOLIA POLMONARE IN PAZIENTI CHIRURGICI E INTERNISTICI

Grafico1

Lorem

0.25

0.75

Sheet1

Lorem

75%25%

Grafico1

Lorem

Natoque

Libero

Elementum

0.09

0.08

0.43

0.1

0.14

0.16

Sheet1

LoremNatoqueLiberoElementum

43%10%14%16%9%8%

Cohen AT et al., Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94.

Studio ENDORSE (Epidemiologic international day for the evaluation of patients at risk for venous thromboembolism

in the acute hospital care setting)

Studio internazionale cross-sectional in 32 Paesi su 68183 pazienti in 358 ospedali per valutare la prevalenza di TEV e la correttezza della profilassi effettuata, secondo le Linee Guida ACCP 2004. I pazienti medici rappresentano il 55% del campione.

* Secondo criteri ACCP 2004

Non in profilassi In profilassi

0

10

20

30

40

50

60

70

Pazi

enti

a ris

chio

* pe

r TEV

(%)

n=30827 Pazienti chirurgici

n=37356 Pazienti medici

37.7

16.4

Non in profilassi In profilassi

41.5

64.4

58.5%

39.5%

Cohen AT et al., Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94.

Studio ENDORSE

Il 41.5% dei pazienti medici sono a rischio di TEV (31.2% dei pazienti con patologie gastrointestinali/epatobiliari, 68.1% dei pazienti con ictus ischemico, 100% di pazienti con scompenso cardiaco acuto, patologie respiratorie acute non infettive o infezioni polmonari).

Registro IMPROVE

Cohen AT et al., Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94. Tapson VF, Decousus H, Pini M et al. CHEST 2007; 132;936-945.

Studio ENDORSE Solo il 39% dei pazienti medici riceve un’adeguata profilassi, nonostante la disponibilità di efficaci misure di prevenzione.

Grafico1

USA Uso profilassi

Altre nazioni Uso profilassi

Tutte le nazioni NON USO PROFILASSI

Colonna1

Pazienti (%)

52

43

50

Foglio1

Colonna1

USA Uso profilassi52

Altre nazioni Uso profilassi43

Tutte le nazioni NON USO PROFILASSI50

Per ridimensionare l'intervallo di dati del grafico, trascinare l'angolo inferiore destro dell'intervallo.

Studio GEMINI

Facendo riferimento alle linee guida ACCP, circa il 40% dei pazienti ricoverati in Medicina Interna presenterebbe indicazione a ricevere una profilassi per il TEV. Circa il 40% dei pazienti con indicazione alla profilassi con TEV non l’ha ricevuta.

Thromb Haemost. 2009 May;101(5):893-901. Italian Journal of Medicine (2010) 4, 23—31.

Studio retrospettivo: confronto tra l’iter ospedaliero di 160 pazienti con TEV (gruppo con TEV) con il percorso di altri 160 pazienti sottoposti a profilassi e senza TEV (gruppo senza TEV). Le statistiche riepilogative per gli outcome clinici ed economici sono state calcolate e combinate con informazioni di rilievo per ciascun paziente come dati demografici, fattori di rischio del TEV, iter diagnostico e durata della tromboprofilassi...

Conclusioni: “I dati di questo studio, tratti dal mondo reale, confermano l’impatto economico del trattamento ospedaliero del TEV e i costi relativamente ridotti della tromboprofilassi. Una maggiore osservanza dei protocolli basati sulle evidenze cliniche per la prevenzione del TEV potrebbe probabilmente ridurre l’attuale spesa del TEV a carico dei sistemi sanitari.”

Gussoni G et al., Thromb Res. 2013 Jan;131(1):17-23. doi: 10.1016/j.thromres.2012.10.008.

Evento/Risorsa Ospedaliera

Gruppo senza TEV (n=160)

Gruppo con TEV (n=160)

Assistenza professionale 65 minuti 190 minuti

Pazienti con emorragie 3 14

Costo ospedaliero medio € 373 € 1.349

I risultati sono stati considerati statisticamente significativi ad un livello di p

Linee Guida dell’ACCP sulla terapia antitrombotica e trombolitica

Per ogni ospedale, raccomandiamo che venga sviluppata una strategia formale e attiva che si indirizzi alla prevenzione del tromboembolismo venoso - TEV (Grado 1A).

CHEST 2008; 133:381S-453S

“Al momento del ricovero, valutare tutti i pazienti per identificare coloro che sono a maggior rischio di TEV. Valutare il rischio emorragico in tutti i pazienti prima di proporre una profilassi farmacologica del TEV. Rivalutare il rischio emorragico e il rischio tromboembolico nei pazienti entro 24 ore dal ricovero e ad ogni variazione del quadro clinico.”

Raccomandazioni NICE (National Institute of Health and Clinical Excellence)

NICE guidelines Venous thromboembolism in adults admitted to hospital: reducing the risk. June 2015.

Che cosa dobbiamo valutare per decidere se iniziare una profilassi antitrombotica e quale tipologia di profilassi

instaurare?

Rischio trombotico

Rischio emorragico

Rivalutare rischio emorragico e rischio tromboembolico venoso quotidianamente o se modifiche cliniche

Barbar S et al J Thromb Haemost 2012;8(11): 2450-2457

* Allettato, ma si reca autonomamente ai servizi igienici; ** difetti di antitrombina, proteina C o S, fattore V di Leiden, mutazione G20210A della protrombina, sindrome da anticorpi antifosfolipidi La profilassi è indicata nei pazienti con punteggio pari o superiore a 4 (pazienti a basso rischio (PPS< 4) TEV 0,3%); pazienti ad alto rischio (PPS≥4) TEV 11,0%).

Stratificazione del rischio trombotico Padua Prediction Score (PPS)

Stratificazione del rischio emorragico Improve Score

Tipi di profilassi disponibili

FARMACOLOGICO - Eparina a Basso Peso Molecolare (EBPM) - Eparina Non Frazionata (ENF) - Pentasaccaride (Fondaparinux) - Inibitori diretti della trombina e nuovi anticoagulanti orali

NON FARMACOLOGICO - Mobilizzazione precoce e adeguata idratazione - Calze elastiche a compressione graduata (GCS) - Compressione pneumatica intermittente (IPC) - Pompa venosa plantare

Chapman HH et al. Aust Fam Physician 2009;38(1-2):36-40 DeitelZweig SB et al. Cleve Clin J Med 2008;75(3suppl):527-536

Geerts WH et al. Chest 2008;133(6suppl):381S-453S Hirsh J et al. Chest 2008;133(6suppl):141S-159S

Tipi di profilassi disponibili

Profilassi farmacologica: controindicazioni

Sanguinamento in atto o recente(negli ultimi 3 mesi) Coagulopatie o piastrinopenia severa Ulcera peptica attiva e recente sanguinamento Varici esofagee e recente sanguinamento Malformazioni vascolari cerebrali Emorragia cerebrale attuale/recente Rischio di trasformazione emorragica di ictus ischemico Lesione midollare spinale incompleta Ematoma perispinale Lesioni oculari traumatiche Ipertensione arteriosa incontrollata (≥ 230/120 mmHg)

In caso di controindicazione assoluta alla profilassi farmacologica e nei casi di aumentato

rischio di sanguinamento…

Profilassi meccanica - Calze elastiche a compressione graduate (GCS) - Dispositivi di compressione pneumatica intermittente (IPC) - Pompa venosa plantare

Profilassi meccanica

Riduce la stasi venosa, spostando sangue dal sistema venoso superficiale al profondo tramite le vene perforanti e aumentando in tal modo la velocità media e il volume del flusso sanguigno nelle vene del sistema profondo degli arti inferiori.

Calze elastiche a compressione graduata (Calza antitrombo)

Classe di compressione unica: alla caviglia 18 mmHg alla coscia 8 mmHg

CMAJ, July 8, 2014, 186(10).

Il meccanismo di azione delle calze a compressione graduata.

• Scegliere una taglia appropriata (misurando dopo riposo a letto per 15-20 min) • Calzare con cura seguendo il giusto verso • Controllare quotidianamente la circonferenza della gamba • Attenzione alla formazione di pieghe • Rimuovere quotidianamente per l’igiene personale e per ispezionare le

condizioni della cute, soprattutto sopra i talloni e in corrispondenza delle prominenze ossee (in chi presenta cute a rischio o alterazioni della sensibilità, ispezionare 2-3 volte/die)

• Sospendere l’utilizzo della calza se: la cute presenta vesciche, lesioni o alterazioni della pigmentazione cutanea o se il paziente lamenta dolore o fastidio

• Togliere quotidianamente per un tempo non superiore ai 30 minuti • Indossare la calza giorno e notte (il più possibile) e mantenendola almeno fino

alla dimissione o fino alla completa mobilizzazione del paziente • Informare il paziente sulle motivazioni della prescrizione, sui benefici

nell’indossare le calze regolarmente, sul come indossarle correttamente, quanto indossarle durante la giornata, quando rimuoverle, quando sostituirle, come riconoscere potenziali problemi, cosa fare e chi contattare qualora insorgano problemi

Precauzioni

• Arteriopatia obliterante degli arti inferiori (diagnosticata o sospetta), compresa l’anamnesi di bypass arterioso periferico

• Neuropatia periferica severa o altre cause di alterata sensibilità

• Microangiopatia diabetica

• Gravi lesioni cutanee (ferite o ulcere)

• Qualsiasi condizione locale in cui le calze potrebbero provocare danni (p.e. cute fragile («a carta velina»), dermatiti trasudanti, gangrena, severa cellulite o trapianto di cute)

• Edema massivo degli arti inferiori o edema polmonare a causa di insufficienza cardiaca congestizia

• Forma o dimensione particolare degli arti inferiori o grave deformazione degli arti inferiori che impediscano di indossare la calza in modo corretto

• Nota allergia ai componenti della calza

Calze elastiche graduate: controindicazioni

Studio RCT, 2518 pazienti ricoverati per ictus acuto e immobilizzati L’endpoint primario (TVP sintomatica o asintomatica in vene poplitea o femorale) si è presentato nel 10.0% dei pazienti nel gruppo che ha utilizzato le calze a compressione graduata sopra il ginocchio e nel 10.5% di quelli del gruppo che non ne ha fatto uso, con una riduzione assoluta non significativa del rischio pari allo 0.5% (utilizzo di GCS in 200 pazienti per evitare un caso di TVP). Lacerazioni della pelle, ulcere, vesciche e necrosi cutanea sono risultate significativamente più comuni nei pazienti che hanno utilizzato le calze a compressione graduata lunghe che in quelli dell’altro gruppo ( 5% vs 1%; odds ratio, OR=4.18 ). Conclusioni: questi dati non sono a sostegno dell’utilizzo di calze a compressione graduata al di sopra del ginocchio nei pazienti ricoverati in ospedale con ictus acuto, dato che il loro utilizzo non determina una riduzione di TVP, ma bensì un incremento di eventi avversi (principalmente lesioni cutanee).

CLOTS Trials Collaboration Lancet 2009; 373: 1958-1965.

Studio CLOTS 1

Studio CLOTS 2

Studio RCT, 3114 pazienti ricoverati per ictus acuto e immobilizzati Studio di confronto tra calze elastiche a compressione graduata al di sopra del ginocchio e calze elastiche a compressione graduata al di sotto di ginocchio Conclusioni: sebbene le calze elastiche a compressione graduata al di sopra del ginocchio siano più efficaci di quelle al di sotto di ginocchio nella prevenzione di TVP (6,3% vs 8,8%), queste non sono tali da produrre benefici clinicamente importanti per i pazienti ricoverati in ospedale con ictus acuto. Inoltre, le calze elastiche a compressione graduata al di sopra del ginocchio hanno determinato un incremento di lesioni cutanee rispetto a quelle al di sotto del ginocchio (3,9% vs 2,9%).

Ann Intern Med. 2010;153:553-562.

Compressione sequenziale graduata • Massimizza la velocità del flusso ematico

femorale • Favorisce la mono-direzionalità del

flusso ematico • Riduce il rischio di intrappolamento di

sangue distale

Jacobs DG et al., J Trauma. 1996 May;40(5):710-16 Mittelman JS et al., Am J Surg.1982 Dec;144(6):611-3.

Nicolaides AN et al., Surgery. 1980 Jan;87(1):69-76. Kakkos SK et al., Int Angiol. 2005 Dec;24(4):330-5.

A. Abu-Own et al., Phlebology June 1993 vol. 8 no. 2 68-71.

Compressione pneumatica intermittente

Compressione circonferenziale • Aumenta l’azione fibrinolitica • Svuota rapidamente le vene femorali • Consente il collabimento completo

delle cuspidi valvolari, sede di possibile formazione di pericolosi trombi

Funzione VRD (Vascular Refill Detection) Il sistema calcola il tempo impiegato dall’arto a riempirsi di sangue dopo il ciclo di compressione. Questo tempo è quindi usato nei cicli successivi per definire l’intervallo tra una compressione e l’altra.

Composizione del sistema: - Pompa o controller - Tubi di connessione riutilizzabili - Gambali di compressione monopaziente

(misura basata sulla circonferenza della coscia del paziente a livello del sotto gluteo)

Da iniziare appena possibile dopo il ricovero e sicuramente entro i primi 3 giorni di ricovero.

Da indossare per più tempo possibile (almeno 18 ore/die e, se accettato dal paziente, notte e giorno in continuo), a letto o quando seduti o in piedi durante FKT o nei trasferimenti. Riportare in cartella clinica del paziente l’utilizzo del dispositivo.

Compressione pneumatica intermittente

Uso di dispositivi di IPC: controindicazioni • Arteriopatia obliterante severa degli arti inferiori (diagnosticata o sospetta) • Gravi lesioni cutanee (ferite o ulcere) • Necrosi cutanea o tissutale o trauma acuto dei tessuti molli degli arti inferiori • Dermatiti o infezioni locali cutanee (erisipela) • Edema massivo degli arti inferiori o edema polmonare a causa di insufficienza cardiaca

congestizia • Sospetto o diagnosi di trombosi venosa profonda acuta • Presenza di neoplasia maligna a carico degli arti inferiori • Casi estremi di deformazione degli arti inferiori

Uso di dispositivi di IPC: possibili effetti collaterali • Lesioni cutanee locali (circa 3% dei casi) • Arrossamento, irritazioni cutanee, prurito, sudorazione, scomodità dei gambali

lamentata dai pazienti

Studio multicentrico controllato randomizzato (RCT) in cieco per valutare l’efficacia della IPC nella riduzione del rischio di TVP in pazienti con ictus acuto immobilizzati

2.876 pazienti ospedalizzati con ictus acuto e immobilizzati

Dennis M et al., Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.

Studio CLOTS 3

Assistenza di routine = poteva includere idratazione, aspirina, calze a compressione graduata e/o anticoagulanti

Per i pazienti assegnati al gruppo IPC è stato utilizzato il sistema a compressione sequenziale Kendall™ SCD, applicando ai pazienti i gambali modello coscia. Questo sistema eroga una compressione sequenziale sull’intera circonferenza dell’arto ed è dotato di una tecnologia che, calcolando il tempo di riempimento venoso, è in grado di adattare la frequenza della compressione alle caratteristiche individuali del paziente. I gambali sono stati applicati giorno e notte, per un minimo di 30 giorni, fino alla dimissione, alla mobilizzazione o al decesso del paziente. Un tecnico (in cieco rispetto alla randomizzazione) ha eseguito un esame ecodoppler (CDU) di entrambi gli arti inferiori a 7-10 giorni e, laddove possibile, a 25-30 giorni, anche quando il paziente era già stato dimesso.

Dennis M et al., Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.

Studio CLOTS 3

Dennis M et al., Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.

Dennis M et al., Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.

Lo studio CLOTS 3 ha dimostrato che la IPC (applicando una compressione sequenziale e circonferenziale dell’arto con gambali lunghezza coscia ad una frequenza stabilita dal tempo di riempimento venoso del paziente) applicata su pazienti con ictus immobilizzati è sicura e riduce il rischio di TVP prossimale, di TVP sintomatiche e di qualsiasi tipo di TVP.

L’effetto sulla sopravvivenza non era stato previsto e lo studio CLOTS 3 non era stato disegnato per individuare tale effetto. Per poter individuare la riduzione osservata sulla mortalità per qualsiasi causa con un risultato del 90% sarebbe stato necessario condurre una sperimentazione su circa 8.500 pazienti. Tuttavia, il miglioramento della sopravvivenza globale a 6 mesi osservato fra i pazienti ai quali è stato applicato un sistema IPC possiede potenzialmente una significatività clinica (p=0,042).

Dennis M et al., Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):516-24.

Lancet Neurol 2014; 13: 1186–92

Scopo: analizzare l’impatto dell’uso della compressione pneumatica intermittente sull’invalidità, sulle condizioni di vita, sulla qualità di vita, sui costi del trattamento (durata del periodo di trattamento, costi dell’uso di IPC). Conclusioni: L’uso di IPC è economico, previene la TVP, migliora il tasso di sopravvivenza, ma non migliora la qualità di vita («outcome» funzionali), non portando ad un significativo miglioramento della sopravvivenza corretta per la qualità di vita.

Compressione pneumatica plantare (Pompa venosa plantare (FID))

Scarpa con suola gonfiabile che accelera la velocità di circolo agendo sulla pianta dei piedi e migliorando in modo significativo il ritorno venoso. Riproduce la fisiologica circolazione del cammino riducendo la stasi nei pazienti immobilizzati. Agisce sulla pianta del piede con pressioni tra 100-160 mmHg , ma con durata di 0,4-2 secondi.

Raccomandazione: L’uso di calze corte o lunghe a compressione graduata per la prevenzione della TVP non è raccomandato. Si raccomanda l’uso della compressione pneumatica intermittente per migliorare l’outcome e ridurre il rischio di TVP in pazienti immobilizzati con ICH. Qualità delle evidenze: Moderata Forza della raccomandazione: Forte Raccomandazione: Non esistono sufficienti prove supportate da RCT per emanare forti raccomandazioni riguardo alle modalità, ai tempi e ai destinatari di una terapia anticoagulante per la prevenzione della TVP o il miglioramento dell’outcome. Qualità delle evidenze: Bassa Forza della raccomandazione: Debole Iniziare e proseguire profilassi con IPC per almeno 48-72 ore; una volta dimostrata la stabilizzazione clinico-neuroradiologica del paziente potrà essere considerata la profilassi farmacologica.

Steiner T et al., Int J Stroke. 2014 Oct;9(7):840-55.

2014 European Stroke Organisation (ESO). Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage

Raccomandazione: Si raccomanda di non usare le calze a compressione graduata per la prevenzione della TVP nei pazienti con ictus ischemico. Qualità delle evidenze: Moderata Forza della raccomandazione: Forte Raccomandazione: Si raccomanda l’impiego della compressione pneumatica intermittente (IPC) (di tipo sequenziale e applicata sull’intera coscia) per i pazienti immobilizzati con ictus ischemico. La IPC non va utilizzata su pazienti con ferite aperte degli arti inferiori e va utilizzata con cautela su pazienti con TVP in atto, scompenso cardiaco, vasculopatia periferica di grado severo o confusione mentale, laddove un tentativo di mobilizzazione da parte del paziente senza sorveglianza possa causare cadute e lesioni. Qualità delle evidenze: Moderata Forza della raccomandazione: Forte

Martin Dennis et al., European Stroke Journal 2016, Vol. 1(1) 6–19

2016 European Stroke Organisation (ESO). Guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke

2015-2019 NICE (National Institute for Health and Care) Raccomandazione: Prendere in considerazione l’utilizzo della compressione pneumatica intermittente (IPC) per la profilassi del TEV nei pazienti immobilizzati e ricoverati per ictus acuto. Se si utilizza la compressione pneumatica intermittente su pazienti ricoverati per ictus, questa è da iniziare entro 3 giorni dall’ictus acuto e da proseguire per 30 giorni o fino alla mobilizzazione o alla dimissione del paziente, a seconda dell’evento che si verifica per primo.

NICE guidelines Venous thromboembolism in adults admitted to hospital: reducing the risk. June 2015. Gee E., Br J Haematol, 2019 Jun 5. doi: 10.1111/bjh.16010.

Per i pazienti ospedalizzati per patologia medica acuta ad aumentato rischio trombotico, raccomandiamo una profilassi antitrombotica con eparina a basso peso molecolare (EBPM), eparina non frazionata a basse dosi bid o tid (ENF) o fondaparinux (Grado 1B) .

CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419S–e494S CHEST 2016; 149(2):315-352

Per i pazienti ospedalizzati per patologia medica acuta ad aumentato rischio trombotico con emorragia in atto o ad alto rischio di sanguinamento maggiore, suggeriamo l’uso ottimale della profilassi antitrombotica meccanica con calze elastiche a compressione graduata (Grado 2C) o compressione pneumatica intermittente (Grado 2C), piuttosto che l’assenza di tromboprofilassi. Nel momento in cui il rischio di sanguinamento dovesse diminuire, persistendo il rischio trombotico, suggeriamo di sostituire la profilassi meccanica con quella farmacologica (Grado 2B).

2016

Linee guida ACCP-AT9

2018 American Society of Hematology (ASH). Guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients

Schünemann HJ et al., Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3198-3225. doi: 0.1182/bloodadvances.2018022954.

POLISH ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 2019; 129 (5)

Journal of Hospital Medicine Vol 14, No 1, January 2019

Conclusioni (1)

• Nel paziente ospedalizzato, l’embolia polmonare è la più comune causa di morte prevedibile e pertanto prevenibile.

• Il rischio di malattia tromboembolica è concreto in tutti i reparti ospedalieri, ma la maggior incidenza di TEV si verifica nei reparti internistici.

• Esistono numerose evidenze che sottolineano come, rispetto a quanto sarebbe indicato dalle linee guida, la frequenza di utilizzo della tromboprofilassi nei pazienti medici non sia ancora ottimale.

• Nei pazienti internistici è fondamentale una valutazione attenta del profilo di rischio individuale per una corretta stratificazione del rischio.

• Tutti i pazienti internistici ricoverati per patologie acute dovrebbero essere valutati routinariamente per il rischio di TEV e la tromboprofilassi, quando necessaria, dovrebbe essere instaurata precocemente, dopo aver valutato anche il rischio emorragico del paziente.

• Per il paziente medico a rischio di TEV ricoverato, si raccomanda tromboprofilassi con eparina a basso peso molecolare o fondaparinux (o eparina non frazionata, in casi selezionati).

• Per i pazienti ad alto rischio di TEV (PPS ≥ 4), ma con controindicazione alla tromboprofilassi farmacologica per sanguinamento in atto od alto rischio emorragico (IMPROVE score ≥ 7), si suggerisce l’uso di tromboprofilassi meccanica (compressione pneumatica intermittente o, se non disponibile, calze elasto-compressive), almeno fino al termine del sanguinamento o alla risoluzione dei fattori che comportano l’alto rischio emorragico.

Conclusioni (2)

Grazie a tutti i presenti

per l’attenzione

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