Valutazione clinica del rischio tromboembolico

Dr. Alessandro Aiello

ANGIOLOGIA A.S.P. Catania

Corso di formazione ECM “ Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della relativa scheda di valutazione : integrazione ospedale- territorio “ Acireale 07-12-2013

Patogenesi

Alterazioni di parete

Alterazione di flusso ( stasi )

si possono verificare in diverse situazioni cliniche

- assenza di pompa muscolare per lunga degenza a letto

- insufficienza cardiaca congestizia

- compressione estrinseca ( apparecchi gessati )

- interventi chirurgici ( ortopedici )

Tutte queste situazioni favorenti la stasi

cosa determinano ???

Patogenesi

• Mancata rimozione dei fattori di coagulazione attivati e quindi una

Ipercoagulabilità localizzata

Ipercoagulabilità

E’ l’elemento patogenetico più importante

Coagulazione

Inibitori della coagulazione fibrinolisi

Sbilanciamento

Trombosi

Fattori di rischio Conoscenza necessaria per opportuna profilassi

Generali Età > 40 anni

Immobilità prolungata > 3 gg.

Viaggi prolungati ≥ 8 ore in immobilità

Obesità ( IMC ≥ 30 Kg / m2

Pregresso TEV

Familiarità per TEV

Malattia venosa cronica

Trombofilia

Uso di contraccettivi o terapie ormonali sostitutive

Sepsi o shock

Specifici

Anestesia ( generale – spinale – epidurale )

Interventi chirurgici ( minori o maggiori , addominali e pelvici , laparoscopici)

Gravidanza – parto cesareo ed eutocico

Interventi ortopedici (protesi d’anca e al ginocchio – amputazioni di gamba)

Fratture : anca , femore, tibia, fibula

Patologie mediche: ictus, paresi, infarto miocardico, scompenso cardiaco,

polmonite, sindrome nefrosica, malattia di Behcet,

emoglobinuria parossistica notturna, malattia inf. Intestinale

Patologie neoplastiche

Cateterismo venoso a permanenza

Fattori di rischio

Questi fattori di rischio sono spesso associati tra di loro

L’anestesia generale presenta un

rischio di TEV più elevato degli

altri tipi di anestesia per la spiccata

vasodilatazione che induce e la

conseguente riduzione della velocità

di deflusso venoso

Anomalie trombofiliche

Congenite e acquisite

determinano uno stato di ipercoagulabilità

che favorisce l’aumento del rischio di TEV

Anomalie trombofiliche Deficit del fattore V di Leiden (resistenza alla Prot.C attivata) 3-7% popol.

Mutazione del fattore II (mutazione del G20210A della Protr.) 2-5% popol.

Presenza di anticorpi anti-Fosfolipidi (anti-cardiolipina e Lupus anticoagul)

Deficit dell’anti-trombina III

Deficit della Proteina C coagulante

Deficit della Proteina S coagulante

Deficit dei livelli di Plasminogeno e degli Attivatori del Plasminogeno

Iperomocisteinemia (associata alla mutazione del gene C677T del gene della

MTHFR metilentetraidrofolato-reduttasi) 8-10% dei soggetti

Disfibrinogenemia

Alterazioni ematologiche e sindromi mieloproliferative (trombocitosi

primaria – emoglobinuria parossistica notturna – policitemia vera - mieloma)

Patogenesi Ipercoagulabiltà

• Emoglobinuria parossistica notturna : difetto genetico localizzato nel gene codificante le proteine di superficie delle cellule staminali mieloidi che si proteggono dall’attività del complemento. In ambito piastrinico l’assenza di queste proteine facilita l’attivazione delle stesse.

• Policitemia Vera : neoplasia mieloide caratterizzata da un’espansione della massa totale eritrocitaria che determina un ovvio aumento della viscosità ematica.

• Mieloma : neoplasia linfoide delle cellule b dei centri germinativi (linfonodi) caratterizzata dall’abnorme produzione di immunoglobuline monoclonali (IgG) che, per l’elevato numero nel sangue, polimerizzano tra di loro e determinano un’iperviscosità.Più evidente nella Macroglobulinemia di Waldenström ( IgM con peso molecolare maggiore.

• Sindrome nefrosica : determina proteinuria e ipoalbuminemia che riducono l’antitrombina III .

Anomalie trombofiliche

Maggiori eventi trombotici nei soggetti con

deficit dell’ Antitrombina III 60% – 70%

La percentuale decresce negli altri soggetti

Minimi eventi nei soggetti con

deficit del Fattore V di Leiden 8% – 10%

TEV e Gravidanza

La TVP è una delle principali cause di morbilità e

mortalità materna durante e dopo la gravidanza.

Terza causa di mortalità materna diretta dopo sepsi

e ipertensione. E’ stato stimato un caso ogni 1000 / 2000

gravidanze.

Il rischio di TEV è 5 volte maggiore in una donna in gravidanza

rispetto ad una donna non gravida della stessa età.

Il TEV post-partum è più frequente rispetto al TEV ante-partum

Minerva Medica 2013 Ottobre 104 (5) : 563 - 78

TEV e Gravidanza

La predisposizione a sviluppare TEV è la

conseguenza di uno stato di ipercoagulabilità

dovuto alla gravidanza che, da un punto di vista fisiologico,

rappresenta l’obiettivo di proteggere le donne da eventi

emorragici in occasione del parto.

E’ noto che il rischio di TEV aumenta con

l’età e spesso lo si associa a donne

gravide di età > di 35 anni :

- maggiore rischio di parto cesareo

- ipertensione e malattie cardiovascolari

- obesità

TEV e Gravidanza

La Gravidanza si associa ad un aumento del rischio tromboembolico

soprattutto durante il 2° trimestre

1) Squilibrio tra fattori pro-coagulanti e fattori anti-coagulanti con

incremento in circolo dei fattori attivati della coagulazione

2) Aumentata stasi venosa per :

- ostacolato deflusso venoso ( compressione v. cava inferiore

e v. pelviche da utero gravido )

- estrogeni (vasodilatazione)

- progesterone ( riduzione tono fibrocellule muscolari lisce )

- diminuita mobilità

Fattori predisponenti

Il Rischio aumenta se coesistono altri fattori predisponenti che

vanno sempre ricercati : - Dosaggio di Anti-Trombina III - Proteina C – Proteina S

- Ricerca della mutazione del Fattore V di Leiden

mutazione del gene della Protrombina ( G202210A )

- Dosaggio dell’ Omocisteina tot. Plasmatica

In presenza di segni clinici per Sindrome da Anticorpi Antifosfolipidi

(trombosi venose e/o arteriose, aborti ripetuti, piastrinopenia)

va ricercato : LAC - Anticorpi anticardiolipina

L’ AT III e la Prot. S in gravidanza si riducono fisiologicamente

AT III non patologica fino al 75% di riduzione

Prot. S fino al 50% ( eccetto l’associazione con la riduzione della Prot: C )

Valutazione del Rischio

Tre categorie di rischio

BASSO ………….età < 40 anni

anamnesi familiare negativa per pregressa TVP

nessun fattore predisponente

MODERATO …..età > 40 anni

un fattore predisponente

parto cesareo

ELEVATO ………..pregressi eventi trombotici

più fattori predisponenti

LA Clinica ???

La sola clinica nella diagnostica della TVP degli arti inferiori è povera.

Nel 50% dei pazienti non sono rilevabili segni o sintomi.

Questi sono tanto meno riscontrabili quanto più distale è la sede della trombosi.

Se la trombosi non è completamente occlusiva del circolo prossimale o non si associa a flogosi vascolare o peri-vascolare può essere sintomatologicamente muta.

La TVP degli arti inferiori è la forma più comune

La Clinica

• TVP distali interessano le vene del polpaccio e la

vena poplitea posta al di sotto dell’articolazione del ginocchio

• TVP prossimali interessano le vene al di sopra del

ginocchio

La Clinica Quale clinica induce al sospetto di TVP ???

• Tensione e/o dolore

• Edema o subedema

• Cute lucida e tesa

• Rete venosa superficiale evidente

• Calore

• Malessere generale

• Alterazione del colorito cutaneo :

pallido-bianco phlegmasia alba dolens

bleau-nero phlegmasia cerulea dolens

Trombosi venosa profonda

….e i segni clinici ???

S. Di Homan

S. di Homann ( 57% )

S. di Bisgar ( 70% )

S. di Payr ( 61% )

S. di Meyers ( 91% )

S. di Lisker ( 53% )

S. di Sigg ( 86% )

S. di Pratt ( 72% )

S. di Bisgard

S. di Payr

S. di Meyers

S. Di Lisker S. di Sigg

S. di Pratt

La Clinica Simulazione di TVP (pseudo TVP)

- Patologie muscolari e nervose : miopatie, stiramenti muscolari,

distorsioni, causalgia.

- Patologie osteo-articolari : tendiniti, cisti di Backer, artriti.

- Patologie cutanee e sottocutanee: celluliti, erisipela, linfangiti,

linfedema.

- Patologie vascolari non trombotiche: vasculiti, insufficienza

venosa, anomalie venose.

Linfedema

Lo score di Wells semplificato:

Neoplasie maligne in atto

Punteggio

Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori

Allettamento da 3 o più giorni e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 settimane

Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde

Edema nell’intero arto

Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm (10 cm sotto la tuberosità tibiale)

Edema con impronta nell’arto sintomatico

Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici)

Diagnosi alternativa altrettanto probabile o più probabile di quella di TVP

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

ALTA PROBABILITÀ 3 MEDIA PROBABILITÀ 1-2 BASSA PROBABILITÀ 0 Wells, Lancet 1997

Probabilità Score di Wells

Frequenza TVP

alta

media

bassa

85% (75-92%)

33% (35-41%)

5% (3-8,5%)

Wells, Lancet 1995

TEV la rivalutazione della clinica

Diagnostica strumentale e laboratorio

• Quando si può escludere una TVP ???

- Bassa probabilità di TVP (score di Wells)

+ No TVP D-Dimero (-)

- Bassa probabilità di TVP (score di Wells)

+ No TVP CUS (-)

CUS (-) + D-Dimero (-) No TVP

Score Khorana

Determina il rischio tromboembolico individuale nei pazienti

oncologici sottoposti a chemioterapia

Prende in considerazione variabili cliniche ( tipo di tumore e

indice di massa corporea ) e di laboratorio ( piastrine, leucociti

e livelli di emoglobina )

I pazienti vengono classificati in 3 categorie di rischio:

alto (score 3) - medio (score 1-2) - basso ( score 0)

Korana AA et al. Blood 23, 2008

Paziente Oncologico

Sede della neoplasia - Rischio molto alto ( stomaco – Pancreas ) ……………………………... 2

- Rischio alto ( Polmone – Linfoma – Genito urinario ) ……………….1

Conta piastrinica ( > 350.000 /mm³ ) .............................................1

Emoglobina < 10 g/dl ………………………………………………………………………1

Conta leucocitaria ( pre-chemio) > 11.000/ mm³ ............................1

I.M.C. ( BMI ) = 35……………………………………………………………………………..1

≥ 3 …….. Alta probabilità …….. Rischio di TEV ……. 6,7% - 7,1%

1-2 ……. Media probabilità ….. Rischio di TEV …….. 1,8% - 2,0%

0 ………. Bassa probabilità ….. Rischio di TEV……… 0.3% - 0,8%

Livelli di rischio di TEV

Numerosi studi epidemiologici hanno

dimostrato l’importanza del contesto clinico

nel quale si presenta il rischio di TEV.

Tre sono i livelli di rischio di TEV con

percentuali di comparsa crescenti in assenza di

adeguata profilassi :

BASSO MODERATO ALTO

Basso

Tutti gli interventi di “ Chirurgia minore “

durata inferiore a 45 minuti ( ad eccezione della

Chirurgia addominale )

rischio di TEV

< 10%

Moderato

“Chirurgia minore” in soggetti con fattori di rischio

aggiuntivi ( età, peso, varici, pregressa TVP ,neoplasie,

trombofilia, malattie infettive )

“ Chirurgia maggiore” ( tutti gli interventi di durata

superiore a 45 minuti o di

chirurgia addominale ) in soggetti

senza fattori di rischio

aggiuntivi.

“ Soggetti allettati per patologie mediche

rischio di TVP 10% - 40%

Alto

“ Chirurgia maggiore (nei soggetti con i fattori di

rischio aggiuntivi)

“ Chirurgia per : frattura dell’anca

artroprotesi d’anca o ginocchio

lesioni del midollo spinale

traumi importanti

rischio di TEV 40% - 80%

Conclusioni

Il livello di rischio di TEV induce ad una

profilassi diversa ( singola o combinata )

a seconda del grado.

mobilizzazione precoce

calza elastica graduata associata a ENF o EBPM

TAO

Fattori di rischio emorragico

Malattie emorragiche ( da difetto vascolare – piastrinico – dei fattori

della coagulazione )

Disordini emorragici acquisiti ( es. insufficienza epatica acuta )

Assunzione di terapia anticoagulante orale o di antiaggreganti

INR > 1,2

aPTT > 1,2 ( se l’allungamento è dovuto ad un deficit dei fattori da

contatto della coagulazioneb o alla presenza di Lupus Ant.

non vi è incremento del rischio emorragico )

Puntura lombare, anestesia spinale ed epidurale ( effettuata entro

le 4 ore precedenti o da effettuarsi entro le 12 ore successive )

Stroke acuto - Ipertensione arteriosa non controllata

Trombocitopenia plt < 75 x 10⁹/ L

Conclusioni

Se il livello di rischio è moderato o alto con

elevato rischio di emorragia

profilassi solo di tipo

meccanica