Il rischio tromboembolico nella patologia degli arti - Rischio... · aumenta effetto trombofilia....

GOSTGOSTGENOA ORTHOPAEDIC SURGEONS & TRAUMATOLOGISTSGENOA ORTHOPAEDIC SURGEONS & TRAUMATOLOGISTS

M. Guelfi M. Guelfi

Il rischio Il rischio tromboembolicotromboemboliconella patologia degli artinella patologia degli arti


Cos’è il tromboembolismo venoso?

Il tromboembolismo venoso (TEV) è costituito da trombosi venosa profonda (TVP) e embolia polmonare (EP)

Incidenza USA oltre 100.000 morti per EP anno

Il TEV è la più comune causa di morte ospedaliera prevenibile

L’incidenza di TEV rimane costante anche negli anni piùrecenti


TROMBOEMBOLISMO VENOSO: PATOGENESI MULTIFATTORIALE

TRIADE DI VIRCHOW

STASI

IPERCOAGULABILITA’

DANNO ENDOTELIALE


I FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI PER TEV POSSONO ESSERE DISTINTI :

EREDITARI

ACQUISITI

NON BEN DEFINITI

TROMBOEMBOLISMO VENOSO: FATTORI DI RISCHIO


EREDITARI COMPRENDONO:

DEFICIT DI ANTICOAGULANTI NATURALIANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S

FATTORE V LEIDEN

MUTAZIONE DELLA PROTROMBINA G20210A

FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI


ANTITROMBINA III, PROTEINA C, PROTEINA S

Descritti tra gli anni 60 e 80Deficit eterozigoti o omozigoti

OMOZIGOTE deficit PS e PC purpura fulminansnecrosi cutanea indotta da warfarin

ETEROZIGOSI Trombosi in età giovanile (<45 aa)Trombosi in sedi inusuali retiniche, portali,cerebraliFamiliarità positiva per TEV

Incidenza popolazione generale complessiva minore 1%Incidenza in pazienti con TVP non selezionati 5-10%

DEFICIT DI ANTICOAGULANTI NATURALI




FATTORE V LEIDEN




SCOPERTA DA DAHLBACK 1993

INCAPACITÀ DI PCa DI ALLUNGARE APTT

MUTAZIONE ARG -GLN IN POS 506 DEL FATTORE V

E’ LA PIÙ COMUNE TROMBOFILIA

2-15% POP GENERALE

FINO AL 50% IN PAZ SELEZIONATI CON TEV

RISCHIO AUMENTA X 7 ETEROZIGOSI

AUMENTA X 80 OMOZIGOSI

FATTORE V LEIDEN




FATTORE V LEIDEN





SCOPERTA NEL 1996

PORTATORI AUMENTO PROTROMBINA 30% > FORM. TROMBINA

INCIDENZA 2-4% POPOLAZIONE > SUD EUROPA

FINO AL 20% TEV SELEZIONATI

RISCHIO X 2-4 RISPETTO A CONTROLLI

POSSIBILI ASSOCIAZIONI CON FATTORE V LEIDEN



ACQUISITI

ETA’

NEOPLASIA

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI

PREGRESSO EPISODIO DI TEV


ETA’ COME FATTORE DI RISCHIO

INCIDENZA ANNUALE TEV 1/10.000 < 40 aa

INCIDENZA ANNUALE TEV 1/1.000 >75 aa

AUMENTA RISCHIO DI ALTRE CONDIZIONI ACQUISITE

CHIRURGIA

NEOPLASIA

AUMENTA EFFETTO TROMBOFILIA


NEOPLASIA

EFFETTO PROCOAGULANTE CELLULE CHEMIOTERAPIACVCCHIRURGIA

SEDI FREQUENTI ASSOCIATE CON TEV PANCREAS, GI, OVAIO, PROSTATA, POLMONE

A VOLTE TEV IDIOPATICO 1° MANIFESTAZIONE NEOPLASIA OCCULTA 10% CIRCA DOPO 24 MESI

NEOPLASIA COME FATTORE DI RISCHIO


FATTORI DI RISCHIO PERSISTENTI AD EFFETTO NON DEFINITO

IPEROMOCISTEINEMIA

ELEVATI LIVELLI DI FATTORE VIII, IX, XI

RESISTENZA PCa (in assenza di fattore V Leiden)

DISFIBRINOGENEMIA E AUMENTO FIBRINOGENO


FATTORI DI RISCHIO TRANSITORI PER TEV

CHIRURGIA O TRAUMA MAGGIORE

GRAVIDANZA E PUERPERIO

CONTRACCETTIVI ORALI, TERAPIA ORMONALE

IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA


CHIRURGIA O TRAUMA MAGGIORE

CHIRURGIA ORTOPEDICA E NEUROCHIRURGIA RISCHIO + ALTO

TRAUMA MULTIPLO

CHIRURGIA GENERALE ONCOLOGICA


Classificazione del rischio di TEVBASSO RISCHIO RISCHIO MODERATO

Età inferiore a 40 anni Età 40-60 anni e nessun altro f. di rischio

Chirurgia minore Chirurgia Maggiore in pazienti < 40 anni e nessun altro f. di rischio

Immobilità breve Chirurgia Minore in pazienti con f.rischio


ALTO RISCHIO ALTISSIMO RISCHIO Chirurgia maggiore, Età > 60 anni e Nessun altro f. di rischio

Chirurgia maggiore età > 40 anniPregresso TEV, neoplasia o trombofilia

Chirurgia maggiore, età 40-60 anni e altri fattori di rischio

Chirurgia Ortopedica Maggiore

Pazienti con IMA Neurochirurgia elettiva

Pazienti Medici con f.rischio

Trauma multiplo

Classificazione del rischio di TEV


CONSIDERATA A BASSO RISCHIO

CHIRURGIA ARTROSCOPICA


SIA SIA biennio 2003biennio 2003--20052005

1) Programma società ed iscritti1) Programma società ed iscritti2) Programma sessioni aggregate2) Programma sessioni aggregate3) Programma corsi e congressi3) Programma corsi e congressi4) Programma educazione4) Programma educazione5) Programma controllo di qualità5) Programma controllo di qualità

4) Programma educazione4) Programma educazione5) Programma controllo di qualit5) Programma controllo di qualitàà


Protocollo profilassi

ATE


PROPOSTA DI LINEE GUIDA DELLA SIA PER

LA PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA ED

ANTIBIOTICA IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA

F. PRIANO, F. QUAGLIA

89° CONGRESSO NAZIONALEDELLA SOCIETA ITALIANA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

NAPOLI, 24-28 OTTOBRE 2004

89° CONGRESSO NAZIONALEDELLA SOCIETA ITALIANA DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

NAPOLI, 24-28 OTTOBRE 2004


PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA

•Scelta dell’argomento•Specificazione dei propositi•Scelta dei partecipanti•Specificazione della popolazione inclusa•Specificazione dei fruitori•Esplorazione delle opzioni diagnostiche e terapeutiche•Specificazione del risultato desiderato•Revisione della letteratura scientifica•Specificazione della validità delle LG nel tempo

FORMAT PER LO SVILUPPO DI LINEE GUIDA


Indicazioni per la profilassi in base al rischio di TEV

Basso rischio Rischio moderato

Rischio alto Rischio molto alto

TVP distali 2% 10-20% 20-40% 40-80%

TVP prossimali

0,4% 2-4% 4-8% 10-20%

EP sintomatica

0,2% 1-2% 2-4% 4-10%

EP fatale

Profilassi

0,002%

Mobilizzazione precoce

0,1-0,4%

ENF b.i.dEBPM

0,4-1%

ENF t.i.dEBPM

1-5%

EBPMWarfarin

ENF a dosi aggiustate


FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI SOGGETTIVI•Trombofilia congenita riconosciuta •Ridotta tolleranza al glucosio •Diabete mellito•Dislipidemia•Sindrome da anticorpi antifosfolipidi•Ipertensione arteriosa, cardiopatia•Neoplasia •Obesità•Terapia estrogenica sospesa da meno di un mese•Età >40 anni•Sepsi •Fumo •Varicosità arti inferiori

SCHEDA DI ANALISI PREOPERATORIA

RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN CHIRURGIA ARTROSCOPICA


FATTORI DI RISCHIO ADDIZIONALI OGGETTIVI

•Durata intervento > ½ ora•Uso del laccio ischemizzante•Necessità di immobilizzazione o scarico post-operatori•Anestesia generale

•Chirurgia artroscopica maggiore




FATTORI DI RISCHIO INTERFERENZIALI

•Rischio emorragico aumentato• Coagulopatie congenite diagnosticate• Piastrinopatie congenite ed acquisite diagnosticate• Emorragie in anamnesi• Epatopatie gravi• Assunzione di farmaci attivi sull’emostasi nei 4-7 giorni precedenti l’intervento**• PTT oltre limiti superiori di norma• Attività protrombinica <60%• Piastrine < 100.000

** Eliminare tale fattore di rischio mediante sospensione del farmaco




A: PAZIENTI A RISCHIO TROMBOEMBOLICO “NON BASSO”Chirurgia maggiore artroscopica in pazienti di età<40 anni senza altri fattori di rischio addizionaliChirurgia minore e maggiore artroscopica in pazienti di ogni età con uno o piùfattori di rischio addizionaliChirurgia minore artroscopica in pazienti di età > 40 anni senza fattori di rischio addizionali

B: PAZIENTI A RISCHIO TROMBOEMBOLICO “BASSO”Chirurgia minore artroscopica in pazienti <40 anni, senza fattori di rischio tromboembolico addizionali

PAZIENTI A RISCHIO EMORRAGICO AUMENTATOcoagulopatie, piastrinopatieassunzione farmaci attivi sull’emostasi




PRESENZA DI UNO O PIU’ FATTORI DI RISCHIO

SI NO

CLASSE DI RISCHIO A CLASSE DI RISCHIO B

RISCHIO EMORRAGICOAUMENTATO *

RISCHIO EMORRAGICONELLA NORMA

PROFILASSI NO

PROFILASSI SI’

PROFILASSI NO

PROFILASSI NO

RISCHIO EMORRAGICOAUMENTATO *

RISCHIO EMORRAGICONELLA NORMA

*: ricondurre i pazienti con assunzione di farmaci attivi sull’emostasi in categoria A o B mediante sospensione degli stessi





Sulla base dei dati anamnestici e clinici ottenuti,la profilassi antitromboembolica per il paziente X.Y. è:

CONSIGLIATA / NON CONSIGLIATA.

Il paziente…………….. è stato informato dal Dr……………dei rischi e benefici legati alla somministrazione

/non somministrazione della profilassi antitromboembolica.

IL PAZIENTE ACCETTA/RIFIUTA/RICHIEDE la somministrazione della profilassi antitromboembolica.

Data……………

Firma del paziente…………………

Firma del medico………………....



In cartella…

Sulla base dei dati anamnestici e clinici ottenuti,la profilassi antitromboembolica per il paziente X.Y. è:

CONSIGLIATA / NON CONSIGLIATA.

Il paziente…………….. è stato informato dal Dr……………dei rischi e benefici legati alla somministrazione

/non somministrazione della profilassi antitromboembolica.

IL PAZIENTE ACCETTA/RIFIUTA/RICHIEDE la somministrazione della profilassi antitromboembolica.

Data……………

Firma del paziente…………………

Firma del medico………………....



PROFILASSI

Forza dell’efficacia delle raccomandazioni : V(prove ottenute da studi di casistica senza gruppi di controllo)

Grado di raccomandazione : B(si nutrono dei dubbi sul fatto che quella particolare procedura/intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata)


CONCLUSIONI

Protocollo profilassi ATE-ATB Medico legale

Sicurezza del paziente Tranquillità del chirurgo

LINEE GUIDA


CONCLUSIONI

24 Ottobre 2004Nascita delle prime LG italiane per la

profilassi antitromboembolica

in chirurgia artroscopica

Il rischio tromboembolico nella patologia degli arti - Rischio... · aumenta effetto trombofilia....

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