Il ruolo del trauma nella psicopatologia

Come psicoterapeuti lavoriamo spesso nel campo del trauma e notiamo sempre che le cicatrici degli avvenimenti più dolorosi non scompaiono facilmente dal cervello, molti

pazienti continuano a soffrirne i sintomi anche a decenni di distanza condizionando lo

sviluppo, la salute mentale e il funzionamento.

La maggior parte delle assenze per malattia in un anno sono legate a malattie neurologiche (17.4%), disturbo bipolare (17.3%) e disturbo da stress post-traumatico (15.2%)

Alonso et al., (2010), Molecular Psychiatry,

Results from the WHO surveys

Il trauma può includere i criteri del DSM IV o esperienze di trascuratezza (neglect) o di abuso.

Le varie facce dello stress traumaticosono: abuso sessuale, fisico, psicologico ed emotivo, testimonianza di violenza, ma ci sono anche atti di omissione (bisogni emotivi e fisici non soddisfatti, non disponibilità genitoriale, non protezione e separazioni durante l'infanzia). Questi sono ora riconosciuti come fattori di rischio significativi che possono contribuire a sviluppare difficoltàpsichiatriche in bambini e adulti

Il ruolo del trauma e dello stress Il ruolo del trauma e dello stress traumatico nei disturbi mentalitraumatico nei disturbi mentali

Le esperienze infantili sfavorevoli («childhood adversities») sono associate al 44% delle psicopatologie durante lo sviluppo e il 30% negli adulti (Archives of Psychiatry, 2010) e sono le cause più frequenti di disturbi psicologici a tutte le età.Soprattutto in età dello sviluppo può avere un effetto significativo nella successiva regolazione emotiva e sul coping e comportamenti disfunzionali.

� 10% bambini vittime di maltrattamento negli USA

� 60% neglect, dato trascurato dai clinici in genere

� La maggior parte di questo gruppo èstato maltrattato o abusato dai genitori (fonte di accudimento e di abuso)

La ricerca ha dimostrato un rapporto molto forte tra traumi infantili e lo sviluppo del Disturbo Borderline di personalità (Briere, 1987, Herman, Perry e van der Kolk 1989; ecc.), dei Disturbi Dissociativi, del Comportamento alimentare, di auto-mutilazione, ideazione suicidaria, comportamenti ad alto rischio e abuso di sostanze

Disturbo Borderline di Disturbo Borderline di PersonalitPersonalitàà� 40-70% di abuso sessuale in età infantile

(Zanarini, 2000)� Abuso sessuale e maltrattamento fisico

in età infantile (Battle et al, 2004; Cohen et al. 2005)

� 73% abuso sessuale in età infantile, 82% trascuratezza (Battle et al., 2004)

� 60-80% Maltrattamento fisico e verbale, abuso sessuale e trascuratezza (Graybar & Boutilier, 2002)

BPDBPD

� Molti autori vedono un overlap tra PTSD Complesso e BPD come sintomi (difficoltà nel funzionamento interpersonale, senso del sé diffettoso, sintomi dissociativi, rabbia, impulsivitàe autolesionismo) e anche nel fatto che sono legati entrambi a esperienze traumatiche (Herman e van der Kolk, 1987, Lewis & grenyer, 2009)

Trauma complessoTrauma complesso� Sintomi: sintomi di PTSD e difficoltà nelle

capacità di autoregolazione in 5 categorie:

� Difficoltà di regolazione emotiva, disturbi nelle capacità relazionali, alterazioni nell’attenzione e coscienza (per es. dissociazione), sistemi disfunzionali di credenze e somatizzazioni (Cloitre et al., 2011)

� Altri sintomi aggiuntivi: autolesionismo, hopelessness, ecc.

� Overlap di PTSD complesso, BPD e disturbo depressivo maggiore……

� È importante rilevare che 80% dei casi di PTSD hanno comorbidità con la depressione. La depressione migliora in modo significativo se il PTSD è trattato per prima, senza fare un trattamento specifico per la depressione (van Etten e Taylor, 1998)

� Episodi successivi di depressione possono essere riattivati da stressor minori o addirittura da nessun stressor evidenziabile (Post, 1992).

� 50% dei pazienti DOC resistenti al trattamento CBT sono stati vittime di traumatizzazione (Cromer et al., 2007)

Relazione tra eventi stressanti e Relazione tra eventi stressanti e DCADCA

� Eventi di vita stressanti - Raffi et al., 2000� Eventi traumatici dell’infanzia – Basurte et

al. 2004� Esperienze precoci di abusi fisici o sessuali

– Claes et al., 2004� Abuso sessuale – Dahl et al, 1989; Putnam

et al., 1997; Thompson et al., 2003� Violenza sessuale – Faravelli et al., 2004

� La presenza di esposizione al trauma nei soggetti con abuso di sostanze èben documentata (Peirce et al., 2008).

� La ricerca indica che tra il 22% e il 43% delle persone con PTSD fanno abuso di sostanze, nei reduci di guerra fino al 75% (Jacobsen et al., 2001)

� La violenza interpersonale, sia diretta che indiretta, soprattutto durante l’infanzia può creare un disturbo post-traumatico da stress o agire come fattore di rischio che può aumentare la probabilità di sviluppare un PTSD dopo altri traumi (Brewing, Andrews & Valentine, 2000)

La ricerca ormai ha confermato che esperienze sfavorevoli precoci e lo

stress cronico possono causare alterazioni nel funzionamento di strutture neuroendocrine e del

sistema nervoso centrale. Cambiamenti cronici in queste reti durante periodi critici dello sviluppo

possono avere effetti irreversibili sulla crescita e lo sviluppo.

I lavori di Allan Schore e Daniel Siegel ci hanno resi consapevoli nella nostra professione degli impatti neurobiologici

del trauma e dei fallimenti dell’attaccamento su emozioni e

relazioni e hanno messo a fuoco la necessità di metodi terapeutici che

possano essere efficaci nell’elaborazione dei traumi e nella

riparazione.

Negli ultimi anni ci sono stati molti studi sulla relazione tra trauma e ricordi, su come i ricordi traumatici sono immagazzinati nel cervello. Quindi la psicoterapia dei vari disturbi dovrebbe considerare il lavoro con ricordi traumatici.

Molto è stato scoperto sulle differenze tra i ricordi degli eventi normali e quelli degli eventi di tipo traumatico o a forte impatto emotivo.

Recenti studi di “neuroimaging” hanno iniziato a evidenziare come questi ricordi sono immagazzinati e quali potrebbero essere i meccanismi di recupero dei ricordi traumatici. Mentre i ricordi di eventi di routine sono un processo attivo e costruttivo, i ricordi di esperienze traumatiche sono immagazzinate con modalità differenti, e precisamente come frammenti sensoriali e percettivi dissociati.

Le esperienze sono tradotte in ricordi fisici immagazzinati. Quello che crea disagio nel

PTSD, non è l’esperienza in sèma il suo ricordo (van der Kolk, 2000).

La focalizzazione dell’EMDR è sul ricordo dell’esperienza o esperienze traumatiche che hanno contribuito a sviluppare la patologia o il disagio che presenta il paziente.

Il ricordo traumatico viene trattato terapeuticamente

I traumi con la I traumi con la ««TT»» e con la e con la ««tt»»Un campo elettivo di applicazione clinica dell’EMDR è legato all’elaborazione dei ricordi di esperienze traumatiche (criterio A del PTSD), ma anche di relazioni traumatiche, soprattutto vissute in etàinfantile e all’interno della famiglia. Il lavoro con EMDR si focalizza sugli eventi di vita traumatici o con un grande impatto emotivo per risolvere i fattori che hanno contribuito allo sviluppo della patologia o disagio che porta il paziente in terapia.

E.M.D.R.E.M.D.R.La ricerca scientifica

sull’EMDR ha stabilito che è un trattamento

supportato empiricamente ed evidence-based per il trattamento del Disturbo

Post-Traumatico da Stress

La base dellLa base dell ’’EMDR:EMDR:la stimolazione alternata dei due emisferi cerebralila stimolazione alternata dei due emisferi cerebrali

L’uso contemporaneo della:

immagine traumaticacognizione negativa

emozioni disturbantisensazioni fisiche

+stimolazione bilaterale

Doppia focalizzazione(dual focus)

Elaborazione Adattiva Elaborazione Adattiva delldell’’InformazioneInformazione

I movimenti oculari tendono a stimolare il meccanismo che riattiva

la capacità del sistema di elaborazione dell’informazione, permettendogli di recuperare dell’informazione da una rete

mnemonica diversa dove il paziente troverà insight e comprensione e

consapevolezza.

Ricerca sui movimenti oculari effetti su:◦Vividità◦Emozioni◦Richiamo associativo di ricordi autobiografici.

Gunter & Bobner, 2008

Behaviour Research and Therapy 46 (913-931)

Dopo il lavoro con l’EMDR i pazienti ricordano ancora l’evento

o l’esperienza ma sentono che veramente fa parte del passato e il contenuto è totalmente integrato in una prospettiva più adulta. Infatti, durante l’elaborazione i pazienti si muovono gradualmente in ambiti

cognitivi ed emotivi fino a raggiungere una visione più matura

e funzionale.

LINEE GUIDA sullLINEE GUIDA sull ’’EFFICACIA EFFICACIA delldell ’’EMDR come TRATTAMENTO del EMDR come TRATTAMENTO del PTSDPTSD

American Psychological Association(1998-2002)

American Psychiatric Association(2004)

International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS)

(2010)

Veterans Health Affairs e Veterans Health Affairs e Ministero della Difesa U.S.AMinistero della Difesa U.S.A..

Le linee guida per la pratica clinica rivolte a cliniche, ospedali e centri di salute mentale, incluso programmi

speciali di PTSD e centri dei Veterani/Reduci di guerra riportano che l’EMDR è efficace e fortemente indicato per il trattamento del PTSD

con popolazioni militari e non-militari. (2004)

� Maggio 2011 il Federal Sustance abuse and Mental Health Administration, un’ente del Dip. di Health and Human Services del Governo U.S.A., ha riconosciuto l’EMDR come un trattamento evidence based per le depressione e l’Ansia e il PTSD.

� Luglio 2012 – OMS - Ginevra

Clinical Evidence:La fonte delle migliori prove di efficacia per la pratica clinica

Disturbo Post-traumatico da stress:Probabilmente utile: EMDR e sertralina

Ministero della Salute Ministero della Salute (2003)(2003)

National Institute for Clinical National Institute for Clinical Excellence (NICE)Excellence (NICE)

Tutti i soggetti con PTSD dovrebbero avere un trattamento psicologico

focalizzato sul trauma (CBT focalizzata sul trauma o EMDR)

Clinical Guideline 26 Marzo 2005

NHS – United Kingdom

In Italia, attualmente ci sono molti studi di neuroimaging per valutare i correlati neurali di una terapia con EMDR. I risultati indicano effetti neurobiologici sulle funzioni cerebrali. Studi con SPECT e PET hanno rivelato dei cambiamenti sul flusso sanguineo cerebrale e sui pattern metabolici, identificando le aree cerebrali che indicano le varie componenti dell’elaborazione emotiva. Studi con fMRI

hanno rivelato cambiamenti strutturali dopo un trattamento con EMDR (aumento del

volume dell’ippocampo, ecc), Castrogiovanni, Bossini et al. 2010, Pagani et al.2012

All’EEG si vede l’elaborazione cognitiva e sensoriale (visiva) dell’evento traumatico dopo il

trattamento con EMDR. L’EMDR trasforma l’esperienza da emotiva in

cognitiva.

C’è un cambiamento significativo nell’attivazione delle aree dopo la

terapia con EMDR, da regioni limbiche con una valenza emotiva elevata a

regioni corticali con una valenza associativa. Questo offre una base neurobiologica forte nel trattamento

EMDR(Pagani, 2012)

� Il contributo dell’EMDR è molto importante nel campo del trattamento delle esperienze traumatiche che possono contribuire a disturbi e a temi comuni nel campo della psicopatologia.

� La rielaborazione del ricordo di queste esperienze traumatiche con l’EMDR non solo toglie dei fattori di rischio ma diventa un fattore di protezione per ulteriori eventi di vita che possono presentarsi