Post on 01-May-2015
Il Potenziale donatore: diagnosi e accertamento
di morte
Una decisione condivisa
NITpVersione 18/2/2003
COSA E’ LA MORTE ?
Evoluzione concetto di morte.
“Storico” Arresto cardiaco irreversibile
Jouvet M. 1959Diagnosi di morte del SNC
Mollaret P.Goulon M.
1959Concetto di coma dépassé
Ass. Med. Mond.Dichiaraz. Sidney
1968
Morte: processo irreversibile, graduale, diverso per cellule, tessuti ecc.
Criteri di Harvard 1968Brain death syndrome Assenza di tutti i riflessiCausa coma?
Criteri delMinnesota
1971BDS. Causa coma certaA.S. compatibile con BDS
Criteri del Regno Unito (U.K.)
1976 Brain stem death
CommissionePresidenz. USA
1981 Whole brain death
Italia: L. 644 (DPR 409 / 1977)
1975Due tipi di morteLimitata ai trapianti
Italia: L. 578 (DM 582 / 1994)
1993Normativa attualeSeparazione tra legge e regolamento
NON ESISTONO DIVERSI TIPI DI MORTE MA SOLO
DIVERSE MODALITA’ DI MORIRE
L. 578 29/12/93
“NORME PER L’ACCERTAMENTO E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”
D.M. 582 22/8/94
“REGOLAMENTO RECANTE LE MODALITA’ PER L’ACCERTAMENTO
E LA CERTIFICAZIONE DI MORTE”
COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA
COLLEGIO MEDICO DI ACCERTAMENTO
PERIODO DI OSSERVAZIONE
Attenzione !
ETA’ NEONATALE - PEDIATRICA MORTE PER IPOSSIA
IN PARTICOLARE:
ModalitàModalità DiagnosiDiagnosi Accertamento Accertamento della morte della morte legalelegale
ArrestoArresto
cardiacocardiaco clinicaclinica ECGECG
MorteMorte clinica/strumentaleclinica/strumentale osserv.clinicaosserv.clinica
encefaloencefalo cadavere a cuore cadavere a cuore EEG (CBF)EEG (CBF)battente = morte battente = morte ““cerebrale” (encefalica) cerebrale” (encefalica)
Diagnosi di morte in RianimazioneDiagnosi di morte in Rianimazione
2 Morte “cerebrale”Morte “cerebrale”
La Morte cerebraleLa Morte cerebrale equivale equivale
alla Mortealla Morte è è la Mortela Morte
XX
XX
In casi particolari
Flusso cerebrale
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
La diagnosi deve essere completa, sistematica, rigorosa, sicura
Diagnosi con criteri neurologici clinici / strumentali
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CLINICA STRUMENTALE
INTERO ENCEFALO
TRONCO ENCEFALICO
EEG (CBF)
RIFLESSI
Diagnosi clinica
S.O. perprelievo organi
Camera mortuaria
Accertamento legale
No accanimento terapeutico
Favorisce cura pazienti acuti in
T.I.
Compito clinico, valore etico,
dovere legale
COSCIENZA
• COMA• STATO
VEGETATIVO• MORTE
• VITA
Trattamento della Lesione Cerebrale Acuta
Lesionecerebrale
Sopravvivenza
Vita Morte
Coma
Mortecerebrale
Shockspinale
Accertamento
Fisiopatologia della morte
Conseguenze della morte
Infarto dell’intero encefalo
Brainstem death
Ipertensione intracranica intrattabile
La morte a cuore battente si identifica con la perdita
irreversibile della capacità di regolazione e di modulazione
dell’organismo
(perdita dell’omeostasi)
Alterazioni organiche e funzionali conseguenti alla morte
• Alterazioni cardiocircolatorie(Ipovolemia relativa, vasoplegia, ipotensione)
• Perdita della respirazione spontanea
• Squilibri idroelettrolitici
• Alterazioni ormonali e metaboliche(Deficit ormone antidiuretico: diabete insipido)
• Alterazioni della coagulazione
• Perdita della termoregolazione
Cadavere a cuore Cadavere a cuore battente:battente:
una situazione instabileuna situazione instabile
Inesorabile evoluzione in Inesorabile evoluzione in arresto cardiacoarresto cardiaco
Obiettivo dopo la diagnosi clinica di morte
Evitare l’arresto Evitare l’arresto cardiocircolatorio e cardiocircolatorio e ripristinare ripristinare
l’omeostasil’omeostasi per effettuare per effettuare
l’accertamento di morte e l’accertamento di morte e mantenere funzionali gli organimantenere funzionali gli organi
nel caso del prelievonel caso del prelievo
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
• precondizioni essenziali
• esclusioni necessarie
criteri clinici
criteri strumentali
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
Precondizioni essenziali• Paziente in coma. • Assenza respiro spontaneo (apnea):
sottoposto a ventilazione meccanica• Sicura diagnosi della causa del coma
(Eziologia les. encefalica certa e documentata)• Assenza di convulsioni e posture patologiche
in flessione o estensione(Necessità di differenziazione con attività spinale)
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
Esclusioni necessarie
• ipotermia (< 35 °C)
• interferenza farmaci depressori del S.N.C.
• disturbi endocrini e metabolici
• ipotensione arteriosa
• ipossia
Omeostasi sistemica
CorrezioneIpotensione arteriosa – ipossiaEncefalopatia epatica – uremica Ipo/Iperosmoralità plasmaticaGravi alterazioni ormonali – metaboliche (< T3 T4, ipoglicemia, Ipotermia
acidosi ecc.)
SI
NO
DIAGNOSI DI MORTE POSSIBILE
EVIDENZIAZIONE ASSENZA FLUSSO CEREBRALE
• Anestetici, ipnotici, sedativi, analgesici
• Miorilassanti
• Atropina
• Intossicazioni (alcool ecc.)
FARMACI STATI DEPRESSORI S.N.C.
• Protocolli (farmaci)
• Livelli plasmatici / urinari
• Uso antagonisti (naloxone, anexate)
• Uso stimolatori n. muscolari
• Attesa temporale
Scalpo cranico estesoEmatoma palpebre
Lesioni oculariLesioni nn cranici ecc.
EEG ? Riflessi tronco ?
Esame clinico Esame clinico neurologiconeurologico
Tronco encefalico
IL TRONCO ENCEFALICO FUNZIONI CHE PERMETTONO LA VITA,
CONSENTENDO L’ADATTAMENTO DELL’ORGANISMO ALLE VARIAZIONI
INTERNE E DELL’AMBIENTE
• CoscienzaCoscienza
• regolazione del circoloregolazione del circolo
• attività respiratoriaattività respiratoria
• omeostasi termicaomeostasi termica
• metabolica e idricametabolica e idrica
• secrezione endocrinasecrezione endocrina
Art. 3 ACCERTAMENTO DELLA MORTE NEI SOGGETTI AFFETTI DA LESIONI ENCEFALICHE E SOTTOPOSTI A MISURE RIANIMATORIE
c. 1 …. LA MORTE E’ ACCERTATA QUANDO …. PER IL PERIODO DI OSSERVAZIONE PREVISTO DALL’ART. 4 …. CONTEMPORANEA PRESENZA ….
a) STATO DI INCOSCIENZAb) ASSENZA DI
- RIFL. CORNEALE - FOTOMOTORE - OCULOCEFALICO - OCULOVESTIBOLARE- REAZIONE A STIMOLI DOLORIFICI PORTATI NEL TERRITORIO DI INNERVAZIONE DEL V°- RIFLESSO CARENALE- RESPIRO SPONTANEO DOPO SOSPENSIONE VAM (…. IPERCAPNIA 60 mmHg - pH < 7,4)
DM 582 28/081994 DIAGNOSI - ACCERTAMENTO MORTE
c) SILENZIO ELETTRICO CEREBRALE DOCUMENTATO DA E.E.G. ….
d) ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE …. NELLE SITUAZIONI PARTICOLARI PREVISTE DA c. 2 Art. 2
ACCERTAMENTO MORTE
II
III
V
VI VII
VIII
X
XI
Fotomotore
Corneale
Oculocefalico
Oculovestibolare
RIFLESSI DEL TRONCO CEREBRALE:VIE AFFERENTI ED EFFERENTI
Stimolo algiconel territorio del V
Carenale
TEST DELL’APNEATEST DELL’APNEA
HA LA FINALITA’ DI DIMOSTRARE L’ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO
13098
130 78 23
VALORI DI PCO2
SUPERIORI A 60mmHg
valore sufficiente a provocare il
massimo stimolo dei centri
del respiro
Perché i morti si Perché i morti si muovono ?muovono ?
Morte “cerebrale” e riflessi spinali
Encefalo in necrosi
Midollo senza
controllo superiore
Buona ossigenazione dei neuroni midollari
ShockMidollare
Recupero funzionalità
Ipereccitabilità
1
2
3
L’attività spinale, riflessa o spontanea, non ha alcuna
rilevanza ai fini dell’accertamento della morte essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni
encefaliche
Attività spinale
Riflessa
R. osteotendinei, plantari (flessione, estensione, retrazione)Cutaneo – addominali, cremasterico, tonici cervicaliFlessione, retrazione / estensione pronazione unilaterale arto sup.Viscero – viscerali, priapismo ecc.Vegetativi (> PA, >Fc, ecc.)
SpontaneaMovimenti di flessione / estensione estremità artiSegno di Lazzaro (anche con opistotono, flessione tronco, movimenti arti inferiori)Automatismi: “Dito del piede ondulante”, “Segno della marcia” ecc.
MOTORIA / VEGETATIVA
Segno di Lazzaro
Quali sono gli esami Quali sono gli esami strumentali strumentali
confermatori o confermatori o sostitutivi della sostitutivi della
diagnosi clinica?diagnosi clinica?
ElettroencefalogrammaElettroencefalogramma
ObbligatorioObbligatorio (DM 582/1994)(DM 582/1994)
Metodica:Metodica:
ALL. IALL. I
parametri strumentaliparametri strumentali
metodologia strumentalemetodologia strumentale
accorgimenti tecnici accorgimenti tecnici
personale addettopersonale addetto
VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di VALUTAZIONE DELL’ASSENZA di ATTIVITA ELETTRICA CEREBRALEATTIVITA ELETTRICA CEREBRALE
PRESENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
E.E.G.
ASSENZA DI ATTIVITA’ ELETTRICA CEREBRALE
EEG
Determinazione di Determinazione di assenza di flusso assenza di flusso
cerebralecerebrale
metodiche strumentali metodiche strumentali dirette e indirettedirette e indirette
VALUTAZIONE DI VALUTAZIONE DI ASSENZA ASSENZA
DI FLUSSO CEREBRALEDI FLUSSO CEREBRALE
ARTERIOGRAFARTERIOGRAFIAIA
ARTERIOGRAFARTERIOGRAFIAIA
ARRESTODI FLUSSO
arresto del contrasto nella carotide interna
rami della carotide esterna
ANGIOGRAFIA CEREBRALE
Indicazioni obbligatorie alla determinazione di Indicazioni obbligatorie alla determinazione di assenza di Flusso Cerebraleassenza di Flusso Cerebrale
Bambini < 1 annoBambini < 1 anno
Fattori interferenti con la Fattori interferenti con la diagnosi clinicadiagnosi clinica
Impossibilità ad esplorare Impossibilità ad esplorare il tronco oil tronco oeffettuare EEGeffettuare EEG
Alterazioni gravi Alterazioni gravi dell’omeostasidell’omeostasi
NORMALE
REFLUSSO DIASTOLICO
SPIKES SISTOLICI
ASSENZA SEGNALE
TCD MORTEENCEFALICA
METODICHE SCINTIGRAFICHE
Medicina nucleare
ANGIOSCINTIGRAFIA
99mTc - 99mTcDTPA (non attraversano la BEE intatta)
SPECT (scintigrafia di perfusione)
99mTcHMPAO (attraversa la BEE intatta proporzionalmente alla perfusione tissutale)
BAEPs
POTENZIALI EVOCATI
morte encefalica
slSEPs CERVICALI
slSEPs CORTICALI
normale
I IIIII IV
VI
XENON TAC
DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA
CRITERI STRUMENTALI SPERIMENTALI
PtiO2 E MORTE CEREBRALE
0
10
20
30
40P
tiO
2 (m
mH
g)
caso 1 caso 2 caso 3 caso 4
MORTE CEREBRALE
MICRODIALISI E MORTE CEREBRALE
CONSENTE L’ANALISI DI:
LATTATO GLICOGENO GLUCOSIO PIRUVATO GLUTAMATO UREA ADENOSINA