HTA ENDOCRINAHTA ENDOCRINA

Dra. Selva Núñez

Ateneo IDIM

30/10/13

INTRODUCCION

• HTA arterial según la OMS, se considera valores deTensión Arterial por encima de 140/90

• Según la OMS 1 de cada 3 adultos de 25 años o más tiene HTA Arterial. más tiene HTA Arterial.

• La hipertensión es uno de los principales factores que contribuyen a causar cardiopatías y accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares que en conjunto representan la causa más importante de muerte prematura y discapacidad.

Journal of Hypertension 2013; 31: 1281-1357

• En general, la prevalencia de hipertensión es

alrededor del 30- al 45% de la población

general, con un fuerte aumento con la edad.

• En más del 90% de los casos no se conoce

la causa, por lo que se denomina HTA

ESENCIAL.

Journal of Hypertension 2013; 31: 1281-1357

• El 5 al 10% de las personas con HTA tienen

una causa SECUNDARIA

• El 1.5 al 3% de esa HTA secundaria es por un

trastorno ENDOCRINO.

Minerva Endocrinol 2008: 33, 1-18

Journal of Hypertension 2013; 31: 1281-1357

HTA SECUNDARIA

• Enfermedad Renal Primaria, aguda o crónica

con compromiso glomerular o vascular

• Anticonceptivos orales

• Drogas: AINES, antidepresivos• Drogas: AINES, antidepresivos

• Abuso de alcohol

• Apnea del sueño

• Coartación de aorta

Up ToDate 2013

HTA ENDOCRINA

• Hiperaldosteronismo Primario

• Feocromocitoma

• Sindrome de Cushing

Acromegalia• Acromegalia

• Hipotirodismo

• Hipertiroidismo

• Hiperparatiroidismo

Up To Date 2013

INDICACIONES PARA SCREENING

• HTA resistente o refractaria

Pctes con adherencia al tto

Máxima dosis

Tres drogas, incluído diuréticoTres drogas, incluído diurético

• Hipokalemia

• Aumento severo recurrente de TA

• HTA en personas jóvenes

• Presencia de signos o síntomas relacionados conendocrinopatía, asociado a HTA.

Minerva Endocrinol 2008. 33, 1-17

ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS• Ecodoppler renal

• Centellograma renal

• Aldosterona- ARP / K

• Adrenalina- Noradrenalina-AVM• Adrenalina- Noradrenalina-AVM

• Clu- Nugent

• TSH-T4L

• PTH- Calcio- Fósforo/ 25 OH VIT D

• GH- IGF1

HIPERALDOSTERONISMO

PRIMARIO

• Es la causa más frecuente de HTA endócrina.

• El 5-13% de los pctes con HTA tienen • El 5-13% de los pctes con HTA tienen hiperaldosteronismo primario.

• Se caracteriza por la producción autónoma de aldosterona, la cual resulta en una excesiva reabsorción de Na, Cl- y agua, y eliminación de K.Seminars in Nefhrology. 2013 (3) 265-276

Separata 2008- Vol 16 N°1

Seminars in Nephrology. 2013 (3) 265-276

CLASIFICACION

• Adenoma Productor de Aldosterona (APA)

• Hiperplasia adrenal Idiopática (HAI)

• Hiperplasia Adrenal Primaria (HAP)• Hiperplasia Adrenal Primaria (HAP)

• Carcinoma Adrenal

• Aldosteronismo Remediable conGlucocorticoides (GRA) o AF Tipo I

• Aldosteronismo Familiar Tipo II

Adenoma productor de Aldosterona• Es más frecuente en personas entre 20 y 60 años,carece de síntomas específicos

• El grado de HTA es variable, a veces de tiporefractaria.refractaria.

• Pueden tener o no hipokalemia y alcalosismetabólica.

• Debilidad muscular, parestesias, calambres,cefaleas, palpitaciones, polidipsia, poliuria onocturia.

Recombinación génica entre los genes

CYP11B1 y CIP11B2

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Caracteristicas generales del GRA

• Hipertensión mineralocorticoide

• Aldosterona elevada con renina suprimida

• Herencia autosómica dominante• Herencia autosómica dominante

• Responde a glucocorticoides

• Responde a espironolactona

Diagnóstico de Aldosteronismo

Primario

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Test de confirmación del

Aldosteronismo Primario

Separata 2008- Vol 16 N°1

Factores que afectan la RAA

Separata 2008- Vol 16 N°1

Cateterismo Venoso Adrenal

Separata 2008- Vol 16 N°1

EVALUACION Y MANEJO DEL

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

Seminars in Nephrology, 2013 (3) 265-276

Hypertension: 2013 (62) 62-69

Hypertension: 2013 (62) 62-69

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Hypertension: 2013 (62) 62-69

Hypertension: 2013 (62) 62-69

Hypertension: 2013 (62) 62-69

La HTA del Hiperaldosteronismo

Primario es una HTA de volumen Primario es una HTA de volumen por excesiva retención de sodio,

consecuencia de un exceso de

aldosterona.

FEOCROMOCITOMA

• Tumor de origen neuroectodérmico que se

desarrolla a partir de células cromafines y

produce catecolaminas.

• Son tumores no inervados por lo que la • Son tumores no inervados por lo que la

liberación de catecolaminas no se produce

por estimulación nerviosa.

• La mayoría secretan NA- A, raramente

Dopamina.

• Médula adrenal (90%) Feocromocitoma

• Extraadrenal (10%) Paraganglioma

Medicine 2004, 9 (15) 937- 945

NORADRENALINA:

• Vasoconstricción generalizada (receptores α)TAS y TAD

GC y FC

RVRV

ADRENALINA:

• Vasoconstricción generalizada (receptores β)• Vasodilatación a nivel de los vasos sanguineos

TA con GC

• Incidencia de 1 o 2 casos cada mill habitante por año

• La mayoría son unilaterales, benignos y

esporádicosesporádicos

• Frecuencia en hipertensos <1%

• 10% se presenta como incidentaloma.

• Pueden formar parte de síndromes familiares:

Feocromocitoma familiar, MEN 2A o 2B, VHL,

Neurofibromatosis.

HTA en el FEOCROMOCITOMA

• HTA paroxística ( 48%)

persistente (29%)

normal ( 13%)

• HIPOTENSION ORTOSTATICA

- Hipovolemia

- Secreción de AD

- Desensibilización de receptores

- Alteración del sistema

nervioso simpático

Indicaciones para la detección

sistemática• HTA con características episódicas ( tríada)

• HTA refractaria al tratamiento

• Incidentaloma adrenal

• Intensa respuesta presora o hipotensión no• Intensa respuesta presora o hipotensión no

explicada en cirugía o anestesia.

• Historia familiar de Feo, MEN 2 A o 2B, VHP,

Neurofibromatosis.

• Miocardiopatía dilatada idiopática.

DIAGNOSTICO

catecolaminas, AVM urinarios

catecolaminas en plasma

BIOQUIMICO metanefrinas en sangre y orina de

24hs24hs

Test de supresión con clonidina

FARMACOLOGICO Test de estimulación con

glucagón

LOCALIZACION DEL TUMOR

• Estudios anatómicos: TAC

RNM

Estudios funcionales: MIBG I 131• Estudios funcionales: MIBG I 131

PET FDG F18

OCTREOSCAN

TRATAMIENTO

• RESECCION QUIRURGICA

“Antes adecuada preparación prequirúrgica”

• Bloqueo α adrenérgico• Bloqueo α adrenérgico

• Expansión del volúmen plasmático

• Bloqueo β adrenérgico

El Feocromocitoma incrementa la Presión Arterial por aumento del

Gasto Cardíaco y de las Gasto Cardíaco y de las

Resistencias periféricas.

Hormonas Tiroideas y Sistema

Cardiovascular• EFECTOS GENOMICOS

A través de receptores específicos que inducen o

reprimen la transcripción de genes que codifican

proteínas estructurales y funcionales.proteínas estructurales y funcionales.

• EFECTOS NO GENOMICOS

Por cambios sobre diversos canales iónicos que

inducen modificaciones de las concentraciones de

calcio y potasio intracelular, lo que deriva en un

aumento del inotropismo y cronotropismo.

Annales d 'Endocrinologie 2011 (72) 296-303

del gasto metabólico

del consumo de O2

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HIPERTIROIDISMO. Cambios hemodinámicos

FC

Disminución RVS

Volumen circulante

de la precarga por incremento del retorno venosode la precarga por incremento del retorno venosoy por acción de la presión de succión del ventrículo

izquierdo

TAS

TAD

de la presión del pulso.

HIPOTIROIDISMO

• Se caracteriza por disminución de la demanda metabólica con menor consumo de oxígeno, que induce una disminución del gasto cardíaco.

• La HTA arterial es tres veces más frecuentes • La HTA arterial es tres veces más frecuentes que en los eutiroideos.

• El mecanismo está relacionado con el aumento de la RVP, aumento de la rigidez arterial, disfunción endotelial y disminución de la inactivación del cortisol ( pasaje a cortisona)

HIPOTIROIDISMO: Efectos

cardiovasculares

• Disfunción endotelial

• Disminución de la frecuencia cardíaca

• Disfunción diastólica del Ventrículo izquierdo en• Disfunción diastólica del Ventrículo izquierdo en

reposo

• Disfunción diastólica y sistólica en esfuerzo

• Aumento de la resistencia vascular sistémica

• Mayor frecuencia de arritmias ventriculares

Hipotirodismo Hipertirodismo

FC

RVS

PAS

GCGC

FE

PAD

Consumo de O2

TRATAMIENTO

• Tratar la disfunción tiroidea específica

(T4/ T3/ MMI)

• IECA• IECA

• ββββ bloqueantes

• α bloqueantes

• Diuréticos

• Bloqueantes de los canales de calcio

Annales d 'Endocrinologie 2011 (72) 296-303

• El tratamiento de la disfunción tiroidea suele

contribuir a la disminución de la Presión Arterial

en la mayoría de los pacientes aunque, en

algunos casos, puede ser necesario el

tratamiento con drogas antihipertensivas.

• La respuesta terapéutica depende, en gran

medida, de la concurrencia de otros factores de

riesgo cardiovascular.

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ACROMEGALIA

• Se define como el síndrome clínico resultante de laelevación crónica, autónoma y sostenida de losniveles de GH que, por sí misma o a través de laniveles de GH que, por sí misma o a través de laproducción de otros factores, promueve elcrecimiento grotesco y exagerado de las partesdistales, alteración funcional visceral y trastornosmetabólicos de magnitud variable en el individuoadulto.

• Las alteraciones cardiovasculares asociadas

de la acromegalia son:

• HTA ARTERIAL

• Hipertrofia del VI

• Cardiomiopatía.• Cardiomiopatía.

• Las complicaciones cardiovasculares son frecuentes y constituyen la causa más

importante de mortalidad en acromegalia.

• El efecto nocivo de la GH se produce enforma directa sobre receptores cardíacos y a

través de su intermediario, el IGF-1.

• El 25 al 50% de los acromegálicos cursa

con hipertensión arterial.

RAEM 2012 (48) 122- 133

Factores patogénicos vinculados con

el desarrollo de HTA en acromegalia

Pituitary 2001 (4) 239- 249

FNA y desarrollo de HTA en

acromegalia

Pituitary 2001 (4) 239- 249

Insulinorresistencia e hiperinsulinemia en

el desarrollo de HTA en acromegalia

Pituitary 2001 (4) 239- 249

• El tratamiento exitoso de la acromegalia da

lugar a cambios favorables en las

complicaciones cardiovasculares, con unaneta mejoría en el control de la HTA y de la

función miocárdica.

• Un eficaz control de la acromegalia setraduce en un adecuado control de la presión

arterial.

SINDROME DE CUSHING

• Es una entidad caracterizada por el aumento de losefectos de los glucocorticoides.

• Estos mayores efectos dependen de tresmecanismos simultáneos: el exceso de lamecanismos simultáneos: el exceso de laproducción, autonomía funcional y la abolición delritmo circadiano

• La HTA arterial esta presente en el 80% de los pctescon Síndrome de Cushing y 20% de quienes recibendosis farmacológicas de GCC

Endocrinol Metab Clin 2011 (40) 393-407

Etiología del Síndrome de Cushing

• ACTH DEPENDIENTE

Enfermedad de Cushing

ACTH ectópicaACTH ectópica

• ACTH INDEPENDIENTE

Adenoma adrenal

Carcinoma adrenal

HTA en el Sme de Cushing

MECANISMOS

• Producción hepática de angiotensinógeno.

• Aumento de la sensibilidad vascular a la acción presora de la angiotensina II y noradrenalina.noradrenalina.

• Supresión de los mecanismos de vasodilatación (calicreína, prostaglandinas, óxido nítrico).

• Sobresaturación de la ez 11 B-hidroxiesteroide deshidrogenasa y del receptor para mineralocorticoides de la célula tubular de los colectores renales.

Endocrinol Metab Clin 2011 (40) 393-407

Best Practice & Research Clinical Endocrinology &Metabolism 2006 (3) 467-482

Best Practice & Research Clinical Endocrinology &Metabolism 2006 (3) 467-482

Medicina 2007 (67) 439-444

Medicina 2007 (67) 439-444

• Una vez obtenida la remisión del síndrome de

Cushing con un tratamiento definitivo, alrededor

del 70% de los pctes normalizan su TA dentrode los 2 años de seguimiento.

• Este tipo de evolución ocurre

independientemente de la etiología.

• Las personas que siguen teniendo HTA luegode la curación del Síndrome de Cushing,

suelen tener mayor edad y mayor tiempo deevolución de la HTA arterial.

Endocrinol Metab Clin 2011 (40) 393-407

Medicina 2007 (67) 439-444

La HTA Arterial en el síndrome de

Cushing es consecuencia de una excesiva producción de

glucocorticoides que determina glucocorticoides que determina retención de sodio debido a la

acción mineralocorticoide del

cortisol.

HIPERPARATIROIDISMO

• La HTA arterial se produce mediada por lahipercalcemia que actúa estimulando la contracciónde la fibras musculares lisas de la pared de losvasos sanguíneos.

• La hipercalcemia aumenta la renina plasmática.

• La hipercalcemia aguda cursa con aumento de lascatecolaminas.

• El 20-50% de pctes con hiperparatirodismopresentan HTA arterial.

La HTA del Hiperparatiroidismo es

mediada por la hipercalcemia que actúa directamente estimulando la actúa directamente estimulando la

contracción de las fibras

musculares de la pared de los

vasos arteriales.

VITAMINA D

• El rol más importante de la vitamina D es la regulación de la absorción intestinal de calcio y el metabolismo de calcio y fósforo para mantener la homeostasis ósea y muscular.

• La enfermedad clásicamente asociada al déficit de • La enfermedad clásicamente asociada al déficit de esta hormona es el raquitismo en los niños.

• En los adultos, el espectro varía desde osteomalacia hasta hiperparatiroidismo secundario, con pérdida de masa ósea, aumento del riesgo de caídas e incremento del riesgo de fractura según el grado de deficiencia.

• ACCIONES NO CLÁSICAS DE VITAMINA D:

• Regula el crecimiento y diferenciación de células

musculares lisas de los vasos sanguíneos

• Regula al sistema RAA• Regula al sistema RAA

• Favorece la liberación de insulina

• Regula el crecimiento y estimula la diferenciación de

monocitos- macrófagos, células presentadoras de

antígenos, células dendríticas y linfocitos.

• Por todo lo anterior la hipovitaminosis D se

vincula con enfermedades autoinmunes, cardiovasculares diabetes mellitus, cáncer,

etc.etc.

RAEM, 2009; (Vol 46 N°1)Indian J Med Res 2013 (137) 669-679

Niveles Adecuados de VIT D

• Se asocian con valores más elevados de IL-10(citocina antiinflamatoria) y TNF- α, y más bajos deIL-6 y PCR (marcadores de inflamación)

• Actúan como regulador endócrino negativo del sistemarenina-angiotensina- aldosterona.renina-angiotensina- aldosterona.

• Ejercen un efecto antiproliferativo sobre las células delmúsculo liso vascular y evitan la hipertrofia y proliferación delas células miocárdicas.

• Mejoran la secreción de insulina y la insulinoresistencia quees un factor conocido de daño endotelial.

RAEM, 2009; (Vol 46 N°1)Indian J Med Res 2013 (137) 669-679

Indian J Med Res 2013. 669-679

CONCLUSIONES• Es importante diagnosticar la HTA Endócrina porque en

algunos casos puede curarse con cirugía o con tratamiento

médico específico.

• En la mayoría de estos casos se logra la normotensión al

erradicar el padecimiento que condiciona la hipertensiónerradicar el padecimiento que condiciona la hipertensión

arterial.

• El mecanismo principal de HTA de causa endócrina es la

activación del sistema RAA

• Luego de la HTA renovascular el hiperaldosteronismoprimario es la causa más frecuente de HTA secundaria.

BIBLIOGRAFIA

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MUCHAS

GRACIAS POR SU GRACIAS POR SU

ATENCION!