Inf. Beatrice Manna

GESTIONE DEI PICC

Civitanova Marche 31 maggio 2013

PICC TEAM Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord

Gestione dei Picc

I PICC :

• Che cosa sono?

• Perché parlare di Picc?

Che cosa sono

P ( Peripherally)I ( Inserted)C ( Central)C ( Catheter)CATETERE VENOSO CENTRALE AD INSERZIONE PERIFERICA  a MEDIO TERMINE .Quindi un CVC a tutti gli effetti.

Che cosa sono

Lo si definisce CENTRALE in quanto lasua punta viene posizionata nel terzoinferiore della VENA CAVA o a livellodella giunzione ATRIO CAVALE

Che cosa sono

Da distinguere dal MIDLINE in quanto CATETERE VENOSO PERIFERICO  a medio termine.

PICC e MIDLINE:• stessa tecnica di inserimento• Stessa gestione• Concettualmente differenti

Che cosa sono

X

PERIFERICO• Sol. iperosmolari • Farmaci vescicanti -fleboirritanti

• pH < 5 oppure > 9

MEDIO TERMINE(1-6 settimane)

• Utilizzo ANCHE DISCONTINUO• Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO

Midline

Posizionamento eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICA

NO

Peripherally Inserted Central Catheter (PICC)

CENTRALE• Sol. iperosmolari• Farmaci vescicanti o fleboirritanti• pH < 5 oppure > 9

MEDIO TERMINE(1-3 mesi)

• Utilizzo ANCHE DISCONTINUO• Utilizzo ANCHE EXTRAOSPEDALIERO

Posizionamento eco-guidato di PICC e MidlineNOTE DI TECNICA

SI

I Picc possono essere:• In silicone o poliuretano;• Mono  o bilume• Flusso consentito di 200‐540 ml/h• Presenza di un morsetto ( solo nei punta aperta )• Punta aperta o punta chiusa (  valvola Groshong ).

Che cosa sono

La valvola Groshong ha tre posizioni di lavoro:• Quando non è in uso, la valvola rimane chiusa agendo da barriera al reflusso ematico;

• In aspirazione ( pressione negativa ), la valvola si introflette permettendo il prelievo ematico;

• In infusione ( pressione positiva ), la valvola si estroflette permettendo l’infusione di liquidi.

Che cosa sono

Funzionamento valvola Groshong

L

Il sistema venoso centrale non è importante solo per la gestione del paziente critico, ma è anche la via fondamentale della terapia endovenosa. Il numero dei pazienti che necessitano di un accesso venoso centrale è in continuo aumento sia per le caratteristiche delle terapie sia per l’allungamento delle aspettative di vita.

Perché parlare di PICC

Nel contesto attuale gli infermieri sono sempre più

PROTAGONISTI sia in termini di competenze sia di

responsabilità riguardo alle problematiche relative agli

accessi venosi, a prescindere dall’ambito lavorativo in cui

operano.

Responsabilità che li vede coinvolti nella tecnica di

inserimento, ma soprattutto in ciò che riguarda la

gestione.

Perché parlare di PICC

Il problema di un PiCC e ,degli ACCESSI VENOSI in generale ( siano questi centrali che periferici) ,non si limita al loro inserimento ,ma si prolunga per tutto il tempo del loro utilizzo e della loro permanenza.

QUINDI PROBLEMA  prettamente INFERMIERISTICO.

Perché parlare di PICC

E’ quindi necessario che gli infermieri siano consapevoli del ruolo che rivestono in questo ambito professionale, siano 

preparati ad agire con appropiatezza e  competenza.

Perché parlare di PICC

Principali punti di riferimento:• Linee guida internazionali dei Centers for

Disease and Prevention ( CDC ) di Atlanta;

• Raccomandazioni del GAVeCeLT ( Gruppo aperto di studio sulla Gestione degli Accessi Venosi Centrali a Medio e Lungo Termine ).

Documenti scientifici

Documenti scientifici• Linee guida (società scientifiche nazionali e internazionali)

• Protocolli  aziendali (azienda ospedaliera)

• Procedure  operativi (singola unità operativa)

Procedure e Protocolli

La stesura di una Procedura Aziendale ed un Protocollo operativo ( basate sulle evidenze scientifiche )  sono  strumenti fondamentali per standardizzare il modo di lavorare.Documenti che dovranno essere aggiornati in base allo stato dell’arte.

Storia dei Picc… Esordio Sfortunato

• Introdotti negli anni 40: per l’emodinamica

• Anni 70: per NPT  inappropriatezza dei materiali e  complicanze 

• Anni 90: finalmente nuovi materiali ma ancora tecnica blind

• Anni 2000: finalmente arriva il successo

Una Nuova Tecnica• UTILIZZO DELL’ ECOGRAFO• UTILIZZO DEL MICROINTRODUTTORE

POSSIBILITA’ DI UNA TECNICA SELDINGER MODIFICATA

Quali vene ??1.Vena BASILICA

Miglior compromesso tra superficialità (in media 1.5 cm.) e calibro (0.4 – 10 mm.)

Rettilinea – poche valvoleConfluenza obliqua in ascellareLontana da strutture nobili

2.Vene BRACHIALI3.Vena CEFALICA

Molto superficiale (traumatismi sul catetere) e comprimibile (difficile incannulamento)

Calibro in riduzione in senso caudo-craniale

Tortuosa – valvoleConfluenza ortogonale in ascellareUTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI

Indicazione al posizionamento dei Picc

• Necessità di un accesso venoso centrale per un tempo particolarmente prolungato (a medio termine < 3 mesi);

• Paziente da trattare anche o esclusivamente in ambiente extraospedaliero e/o da trattare in modo discontinuo; 

• Accesso venoso stabile per un tempo  > 10 gg;• Mancanza di accessi periferici a livello dell’avambraccio

• Pazienti piastrinopenici,scoagulati, alto rischio di pneumotorace;

Indicazione al posizionamento dei Picc

• Farmaci  acidi con ph < 5 o basici con ph > 9  o con effetto vescicante o irritante sull’endoltelio;

• Pazienti con NPT con osmolarità > 800 mOsm/litro;• Pazienti con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo;

• Pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC tradizionale( Pz con tracheotomia, immunodepressi o soggetti ad alto rischio di batteriemie);

• Controindicazione ai cateteri tunnellizzati.

Vantaggi dei Picc

• Evita il rischio di complicanze meccaniche all’inserzione tipico della venipunturacentrale diretta ( Es: pneumotorace ),

• Basso rischio di complicanze batteriemiche;

• Minor rischio di trombosi venosa centrale.

Vantaggi dei Picc

• Utilizzo sia continuo che discontinuo ;• Utilizzo sia in ambito ospedaliero che extraospedaliero;

• Può essere posizionato sia da personale medico che infermieristico adeguatamente addestrato.

L’avvenuto posizionamento deve risultare:• In cartella clinica ( con numero di identificazione del dispositivo);

• In cartella infermieristica ( tipo catetere, modi e tempi di gestione )

• Consegna al paziente del cartellino identificativo.

Gestione dei PiccNursing immediato post - impianto

Gestione dei PiccNursing immediato post impianto

• La medicazione del sito di inserzione deve consentire una valutazione visiva e garantire la sterilità;

• Nelle prime 24 ore potrebbe verificarsi un sanguinamento e per questo motivo è consigliabile posizionare uno strato di garza sterile  sopra il punto di emergenza.

• Controllare l’eventuale comparsa di dolore intenso, formicolio.

• La medicazione con garza e cerotto va rimossa dopo 24/ 48 ore.

Gestione dei PiccNursing immediato post - impianto

• Dopo il posizionamento di un Picc va eseguito un RX TORACE  per verificare il corretto posizionamento della PUNTA CATETERE ( ciò non è richiesto per il MIDLINE ). Quindi prima non va utilizzato.

• RX TORACE che potrebbe essere sostituito dal metodo ECG.

Il PICC è dotato di alette per il fissaggio che deve avvenire preferibilmente mediante l’utilizzo di :• Fissaggi cutanei adesivi ( Statlock, Grip-lok)

che devono essere sostituiti ogni 7 giorni o prima se danneggiati o sporchi.

Gestione dei PiccNursing immediato post ‐ impianto

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Stat-lock®

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Grip-lok®

Principi chiave di gestione

I principi chiave nella gestione dei Picc ,e dei cateteri venosi in generale, si possono sintetizzare in:1) PREVENZIONE delle POSSIBILI INFEZIONI;2) MANTENIMENTO della PERVIETA’ del CATETERE;3) CORRETTO UTILIZZO DEI FARMACI  ( anche in relazione al device posizionato ).

Proprio il GAVeCeLT ha messo a punto un BUNDLE  per  minimizzare e auspicabilmente azzerare le complicanze infettive potenzialmente associate all’utilizzo di Cateteri venosi Centrali.Esso è costituito da N.7 punti.

1) Prevenzione delle possibili infezioni

BUNDLE:• Insieme di raccomandazioni cliniche che, se applicate in maniera simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile.

• E’ fondamentale che un  « bundle « sia costituito da un numero limitato di raccomandazioni ognuna delle quali sia di per sé basata sull’evidenza.

1) Prevenzione delle possibili infezioni

I punti fondamentali del «bundle » per gli Accessi Venosi , e quindi anche per i Picc , sono:1) Igiene delle mani e Massime precauzioni di barriera;2) Scelta appropriata del sito di inserzione3) Impianto ecoguidato ovunque sia possibile sia per i catateri

centrali che ad inserzione periferica4) Utilizzo di Clorexidina al 2% per l’antisepsi cutanea sia pre che 

post impianto;5) Impiego di sutureless devices per il fissaggio ovunque sia 

possibile6) Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque sia 

possibile;7) Rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile.

1) Prevenzione delle possibili infezioni

Un altro importante elemento per la prevenzione delle infezioni è la 

gestione della via infusionale.

1) Prevenzione delle possibili infezioni

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Deflussori,  tappini a valvola, connessioni 

varie possono e devono essere 

considerati come delle “prolunghe” 

della vena incannulata!

1) Prevenzione delle possibili

infezioni

Prima di eseguire ogni manovra sulla via infusionalebisogna effettuare:• Lavaggio delle mani,• Chiudere sempre ogni via non utilizzata ( previo lavaggio);

• Cambiare periodicamente le vie infusionali( ogni 3‐4 giorni per i liquidi, ogni 24 ore per i lipidi, nell’immediato per il sangue ed emoderivati).

1) Prevenzione delle possibili infezioni

• Cambiare i needlefree connectors ogni volta che si cambia la via infusionale

• Se il catetere non è utilizzato ogni 7 giorni;• Utilizzare una linea separata per le NPT• Disinfettare sempre con Clorexidina al 2% ogni

punto di inserzione• Eseguire le manovre con tecnica asettica.

1) Prevenzione delle possibili infezioni

Al fine di prevenire infezioni l’ispezione del catetere e la digito pressione del punto di inserzione, deve avvenire tutti i giorni : segue registrazione in cartella infermieristica.La medicazione può essere:a) Medicazione trasparente in poliuretano;b) Medicazione con garza e cerotto.

1) Prevenzione delle possibili infezioni

1) Prevenzione delle possibili infezionimedicazione trasparente in Poliuretano

La medicazione in Poliuretano trasparente va sostituita:• Ogni 7 giorni se rimane intatta;• Ogni volta che si stacca, si danneggia si bagna o si sporca,

• Con più frequenza nei pazienti che presentano abbondante sudorazione

1) Prevenzione delle possibili infezionimedicazione trasparente in poliuretano

La medicazione in Poliuretano:• Permette l’ispezione immediata e continua del sito di inserzione,

• Fissaggio migliore del dispositivo alla cute;• Sono meno tollerate dalle persone allergiche;• Creano ambiente pericatetere più umido (meno indicate in pz ipertermici, con abbondante sudorazione, in estate ).

Medicazione corretta

Medicazione corretta

La medicazione con garza e cerotto:• Deve essere sostituita ogni 24/48 ore se il catetere è in uso;

• ogni 7 giorni se il catetere non è utilizzato;• Ogni volta che si danneggia, si stacca, si bagna o si sporca.

1) Prevenzione delle possibili infezionimedicazione con garza e cerotto

1) Prevenzione delle possibili infezionimedicazione con garza e cerotto

Questa medicazione è:• Meglio tollerata dai pz allergici ( colla cerotti ) e con sudorazione abbondante;

• Più soggetta a sporcarsi e bagnarsi;• Non permette una visione immediata del sito di inserzione;

• Sostituzioni più frequenti;

1) Prevenzione delle possibili infezionimedicazione con feltrino BIOPATCH

E’ un dispositivo antimicrobico costituito da schiuma idrofila di poliuretano assorbente contenente Clorexidina Gluconato liofilizzata.La Clorexidina viene rilasciata costantemente per 7 giorni.Il feltrino viene sostituito ogni 7 giorni o se visibilmente sporco.

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Medicazioni a rilascio di clorexidina

A disposizione sul mercato possiamo trovare:

BIOPATCH®

TEGADERM CHG®

2) Mantenimento della pervietà del catetere

La pervietà di un catetere viene definita come:• Capacità di infondere attraverso il catetere;

• Capacità di prelevare campioni di sangue dal catetere ( anche se tale manovra va limitata ai casi strettamente necessari ).

2) Mantenimento della pervietà del catetere

Il catetere si definisce ,quindi,  pervio se vengono mantenuti questi due elementi.Le due soluzioni maggiormente utilizzate per mantenere la pervietà sono:• SOLUZIONE FISIOLOGICA• SOLUZIONE EPARINATA

2) Mantenimento della pervietà del catetere

La soluzione fisiologica è sempre indicata per:• Testare la pervietà del catetere prima di utilizzarlo

• Dopo un periodo di inutilizzo prolungato• Quando  si infondono prodotti di tipo diverso o potenzialmente incompatibili tra l’una l’altra somministrazione

2) Mantenimento della pervietà del catetere

• Dopo l’infusione di sangue ed emoderivati, mezzo di contrasto, NPT, chemioterapici ed antibiotici;

• Prima di infondere NPT a causa del rischio di precipitazione dell’eparina in presenza di lipidi;

• Alla fine dell’infusione , subito prima di eseguire il lock.

2) Mantenimento della pervietà del catetere

• In caso di infusione contenente lipidi il lavaggio (flushing ) deve essere eseguito comunque ogni 24 ore;

• E’ sufficiente soluzione fisiologica se il tempo che intercorre tra un’infusione e l’altra è inferiore alle 8 ore.

2) Mantenimento della pervietà del catetere

La soluzione eparinata pronta a basso dosaggio viene utilizzata:• Solo nei cateteri a punta aperta;• Quando i cateteri vengono utilizzati in maniera discontinua e se intercorrono più di 8 ore fino al successivo utilizzo;

• La quantità di soluzione deve essere pari al doppio dello spazio morto dei singoli lumi e come indicato dal produttore del catetere.

• E’ preceduta sempre dal lavaggio con fisiologica (flushing)

2) Mantenimento della pervietà del catetere

Tecnica di lavaggio ( Flushing)

• Per eseguire il lavaggio deve essere utilizzata il metodo start‐stop ( metodo pulsante ).

• Questo metodo permette di pulire le pareti interne del catetere assicurandone la pervietà.

• Il volume da utilizzare per il lavaggio è di 20 ml di soluzione fisiologica

• Non utilizzare mai siringhe inferiori a 10ml per evitare pressioni eccessive sul catetere.

• E’ procedura corretta, se il catetere è monolume, evitare l’infusione contemporanea di più soluzioni preferendo una modalià sequenziale;

• Se il catetere è multilume , individuare ed utilizzare una via di accesso distinta per:

a) Fluido terapia;b) NPT ( via di maggior calibro  riservata anche per  

emoderivati)c) Antibiotico terapia.

3) Corretta infusione dei farmaci

Nel caso ci sia necessità di infusione continua di cocktail farmacologici con l’impiego di pompe , abbiamo una situazione limite.In questi casi dovrà essere posta molta attenzione alla formazione endoluminale di precipitati che potrebbero pregiudicare la pervietà del sistema infusionale. Consultare sempre apposite tabelle sulla compatibilità degli stessi.

3) Corretta infusione dei farmaci

Se il Picc non è più utilizzato

deve essere rimosso

Rimozione del Picc

• Rimuovere il sistema di fissaggio;• Tirare il segmento esterno del catetere in linea retta in direzione opposta al punto di inserzione con una serie di movimenti delicati fino a completa rimozione

• Tamponare il punto di uscita

Rimozione del Picc

• Controllare attentamente il catetere rimosso (lunghezza, forma della punta );

• Applicare una medicazione occlusiva da mantenere in sede per 24/48 ore

N.B. Non insistere nell’estrazione se vi è resistenza alla fuoriuscita del CV e segni di flebite o trombosi: in questo caso informare il medico.

Rimozione del Picc

Gestione dei Picc

PICC

AnestesistaInfettivologo

DoppleristaRadiologo

InfermiereFarmacista

Paziente

Team specifico dedicato agli accessi venosi

La presenza di un Team (medico‐infermieristico  multidisciplinare )comporta significativi vantaggi in termini di sicurezza, di costo‐efficacia e di efficienza.

Questi vantaggi si realizzano attraverso:

Team specifico dedicato agli accessi venosi

� L’ attuazione completa e sistematica, a livello di tutta l’azienda, di un programma di scelta ragionata del presidio (proactive vascularplanning), anche tramite la collaborazione con la farmacia ospedaliera nella guida all’acquisto di quei presidi con miglior margine di costo efficacia;

� la riduzione delle complicanze e dei costi legati all’impianto, grazie all’ adozione di una tecnica standardizzata e condivisa, eseguita da personale con esperienza e training specifici;

� L’ attuazione di un servizio continuativo di ‘counselling’ per la gestione routinaria degli accessi venosi (tramite la formulazione e attuazione di ‘bundles’ o di protocolli operativi adeguati) e per la gestione di eventuali complicanze infettive o trombotiche o meccaniche;

� il mantenimento di un attività culturale e formativa continua a livello aziendale, finalizzata all’aggiornamento delle procedure e dei protocolli inerenti l’impianto e la gestione degli accessi venosi.

Team specifico per gli accessi vascolari

5 dicembre 2011 

PICC TEAMA.O.R.M.N.

La nostra storia inizia nel 2008

Partenza in sordina con due infermieri e un medico

–formazione didattica–operativita’ all’interno delle uu.oo–condivisione multidisciplinare–partecipazione stesura protocolli 

……IL GRUPPO SI ALLARGA!!

E’ il momento di creare un vero e proprio team

• Aumentata richiesta da parte dei reparti 

• Risultati favorevoli di questa nuova metodica di inserimento 

• Necessita’ di offrire maggiori varieta’ di cateteri venosi

Risposta dell’ azienda

• Presentazione del progetto,• Confronto con la dirigenza• Sensibilità all’argomento e lungimiranza• Rispetto della preparazione dei professionisti• Procedura operativa specifica condivisa e approvata (chi fa, cosa, come, quando e perché)

• Mandato aziendale…. il picc team esiste

Organizzazione

• 2 MEDICI appartenenti all’ U.O. di Anestesia e    Rianimazione

• 5 INFERMIERI appartenenti ad UU.OO. Diverse

(Rianimazione, Medicina, StrokeUnit, Nutrizione Artificiale)

• 1 AMBULATORIO dedicatogiovedì dalle h. 8‐13 ( Polo Fano )2 giovedì dalle h. 15‐18 ( Polo 

Pesaro )

PosizionamentiMedicazioniConsulenzePosizionamento anche al letto del pazienteCon richiesta del medico di base o di un 

medico specialista ospedaliero.

Accessi posizionati

Accessi posizionati

N.B.: i dati 2012 arrivano al 20 Settembre

Accessi posizionati

Accessi posizionati

Il futuro

• Approfondire conoscenze ed abilità degli operatori del Picc Team;

• Ambito educazionale: formazione continua , consulenza medico‐infermieristica , divulgazione cultura dell’accesso venoso;

• Ambito scientifico: raccolta dati sistematica, introdurre tecnica ECG.

« Dietro un accesso venoso …c’è un mondo!!!»

Un grazie ai componenti del gruppoAugusto,  Carlo , Elisabetta, Francesco, 

Marcello e Romina.

Un grazie a chi ha permesso che tutto ciò accadesse!

Conclusioni

Grazie per l'attenzione