La gestione del sanguinamento e del dolore peri –post operatorio nelle

PTG

P.ADRAVANTICASA DI CURA CITTA’ di

PARMA

Cambiamenti sostanziali in termini demografici e di risultati

negli ultimi anni nell’ambitodella chirurgia protesica di

ginocchio

Prepariamoci ad un epidemia

• 400.000.000 Americani nel 2043 (+33%)

• 148.000.000 >45 anni entro il 2030 (+37%)• 18.200.000 con artrosi entro il 2020 (+50%)

Artroprotesi totali (anca e ginocchio)

PTA PTG2002 AAOS 273.000 474.0002009 285.000 523.0002030 572.000 3.480.000

Prepariamoci ad un epidemia

Chirurgia protesica elettiva (anca e ginocchio) per età

Matlock D et al Clin Orthop Relat Res 2008

Il dolore ed il sanguinamento post-op influenzano negativamente la guarigione, causando difficoltà del movimento e del recupero, anemia e talvolta veri e propri

disagi psicologici, che portano inevitabilmente ad un cattivo “functionalfunctional

outcomeoutcome”.

SANGUINAMENTO E DOLORE

SANGUINAMENTO E DOLORE

Aumento rischio di TEVRiduzione del sanguinamentoRiduzione ematomi

Riduzione del dolore Aumento effetti collaterali FANS

Miglior F.O. Peggior F.O.

4.000 TKA225 centri

1900mL

Keating JAAOS 2002

OSTHEO Transfusion 2003

Hb 4.0 ± 1.5 g/dL.

Perdita ematica media dopo PTG

79% della perdita nelle prime 4 ore

Perdita ematica dopo TKA

Riduce recupero funzionaleDifficile controllo del dolore

Aumento complicanze

Ematoma postoperatorio

Vantaggioso utilizzo di molteplici sistemiche agiscono con diversi meccanismi:

Approccio Multimodale alla gestione del sanguinamento

postoperatorio dopo TKA

Farmacologici

Meccanici

Farmaci pre /perioperatori

Sospendere FANS

Ferro oraleSomministrare

Acido Folico

Infiltrazioni intra -operatorie

COCKTAIL BAMEpinefrina + Ropivacaina

VasocostrizioneAnalgesia

Acido Tranexamico

Antifibrinolitico

10 mg/Kg

15’ prima release tourn.,3 ore e 6 ore postop

Riduce iperfibrinolisida tourniquet

Non ha azione procoagulante Benoni JBJS-B 1996Jansen BrJAnesth 1999

Novita ’ per la prevenzione del sanguinamento

Emostatici topici

Quixil 5 mg

Limitata invasività chirurgica

Limited parapatellar approach(no patella eversion)

Aspirazione del contenuto nel canale midollare

riduce le TVP dal 18% al 3%

Pitto, JBJS-A 2002

Aspirazione canale midollare

Frequenti lavaggi dei canali favoriscono la riduzione dei “procoagulanti”

midollari

Aspirazione canale midollare

Tourniquet vs No -tourniquet

Rilascio prima dellasutura per emostasi

PTG

Posizionato alla radice dell’arto

Gonfiato alla pressione di 250/300 mmHg dopo spremitura dell’arto

Tourniquet

con laccio 72 - 80 %

senza laccio 40 – 80 %

incidenza TVP

Wauke, Arch. Orthop. Trauma Surg., 2002

PTG

Tourniquet

Emostasi intraoperatoria

EMOSTASI BIPOLARECapsula posterioreMenbrana sinoviale

Crioterapia

24 ore sul bendaggio

Poi saltuaria

Drenaggio con recupero post-op

Recupero soltanto nelle prime 6 ore

Flessione postoperatoria

70°per 2 -3 orein anestesia

nell’immediato post operaorio

Profilassi TVP

DIRETTA

- MECCANICA

- FARMACOLOGICA

Profilassi DirettaMECCANICA

- mobilizzazione precoce attiva

- mobilizzazione passiva con Kinetec

- elastocompressione (gambaletti e calze)

- pompa a compressione pneumatica intermittente

Mobilizzazione Passiva con Kinetec

Dalla mattina dopo l’ intervento

Mobilizzare il

paziente il prima

possibile

Mobilizzazione Precoce Attiva

0

5

10

15

20

25

30

Pressione v tibiale posteriore

19.85 mmHg(±4.89)

19.25 mmHg(±4.59)

25 mmHg(± 5)

Mobilizzazione Precoce

Preoperatorio Postoperatoriopaziente allettato

Postoperatoriopaziente deambulante

mmHg

Pieri A, et al, 2009

Elastocompressione

riduzione del rischio di TVP

25-52%Wittkowsky, J Thromb Thrombolysis 2007Arpaia , Blood Coagul. Fibrinolisys, 2007

Kakkos, Thromb. Haemost. 2006Amararigiri, Cochrane Database Syst. Rev., 2000

Compressione pneumatica intermittente

INIZIO NELL’ IMMEDIATO POSTOPERATORIO DURANTE LA DEGENZA PER 12-18 ORE

Riduzione del rischio di TVP 15-20%

Compressione pneumatica intermittente

Santori, JBJS, 1994

Efficace nella prevenzione della TVPGoddard, J Cardiopulm Rehabil Prev 2008

Madhavan, Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2006 Lachiewicz, JBJS-B 2004

Sculco, JBJS 2002Leali, Acta Orthop Belg, 2002

Macaulay, CORR, 2002Hooker, JBJS-A, 1999

Profilassi Farmacologica

- aspirina

- eparina non fraz.

- LMWH

- eparina di sintesi

- warfarin/coumadin

- eparina intraop.

Aspirina

“ Tutti i trattamenti riducono il rischio

di TVP, eccetto l’aspirina”

Skedgel, JBJS 2007Lieberman, JBJS 2005

Rodgers, JBJS 2000

Eparina non frazionata

- scarso effetto nellaprevenzione TVP (20% - 30%)

- aumentato rischio emorragico(3%-13%)

Kalhed, JBJS, 2003Freedman, JBJS-A, 2000

Warfarin /Coumadin

- ritardo di azione

- reattività individuale

- scarsa compliance- prevenzione TVP

accettabile (3%-40%)- rischio sanguinamento

(4% - 10%)- controindicato in:

epatopatiatrombocitopeniaipertensione

Stern, JA, 2000Freedman, JBJS-A, 2000Colwelll, JBJS-A, 1999

LMWH (Enoxaparin )

Efficace nellaprevenzione TVP (2% - 29%)

Rischio emorragico e sanguinamenti maggiori moderatamente aumentato

(7%-11%)

Edwards, J. Arthoplasty 2008Dorr, JBJS 2007Vipul, JBJS 2007

Costo giornaliero 7 euro

Eparina di SintesiFondaparinux

Efficace nellaprevenzione TVP (1%-7%)

Rischio emorragico ridotto (1%-3%)

Deitelzweig, Cleve Clin J Med 2008

Costo giornaliero: 15 Euro

L’anticoagulante ideale …

• Efficacia

• Sicurezza

• Somministrazione orale

• Dosaggio fisso

• Effetto farmacodinamico prevedibile

• Assenza monitoraggio

• Limitata interazione con farmaci e alimenti

• Rapida azione e pronta cessazione attività

Fino a qualche anno fa, il dolore era accettato come una conseguenza ovvia ed inevitabile della chirurgia.

Fortunatamente oggi sappiamo che il dolore èun grande problema ed abbiamo la possibilità di

controllarlo.

Chirurgia e dolore

Benefici del controllo post-op del dolore

Fasi della gestione del dolore

Rapida dimissione

Miglior riabilitaazione

Analgesia adeguata

(compromesso tra un livello accettabile di dolore e gli effetti collaterali)

Fase pre -operatoria

Fase post-operatoria

Gestione ideale del DOLORE ACUTO

• Aggressiva → prevenire il dolore cronico• Preventiva → iperalgesia, tolleranza

acuta• Efficace → approccio multimodale• Tempestiva → appena si modifica il

percepisce dolore• Sicura → APS

1. Analgesia multimodale2. Blocchi periferici e anestesia regionale3. Infiltrazioni periarticolari

Stato dell’arte per la gestione del dolore: approccio multimodaleapproccio multimodale

Lo scopo è ridurre il dolore post-op, riducendo le dosi dei singoli farmaci e riducendo la

frequenza di oppiacei e degli effetti collaterali (allucinazioni, nausea, vomito, prurito….)

1. Analgesia multimodale

• Acetaminofene (Paracetamolo) • FANS (cox-1, cox-2)• Tramadolo (oppiaceo debole ma con minor n.

di effetti collaterali)• Ketamina• Oppiacei orali (minor n. di effetti collaterali

rispetto all’e.v.)

L’efficacia dell’approccio multimodale è anche dovuto all’effetto sinergico dei farmaci sul controllo del dolore (diverso meccanismo d’azione, differenti recettori)

1. Analgesia multimodale

L’anestesia regionale è preferibile per il controllo del dolore,anche se non riduce il sanguinamento come l’anestesia generale,

ma riduce il dolore e l’assunzione di morfina

McFarlane AJ et al., CORR 2009

Anestesia generale o regionale?

• Plesso lombare:– Nervo femorale

– Fascia iliaca (THA)– Psoas (THA)

• Nervo sciatico

2. Blocchi periferici

• Eco guidato (pre-op)• Elettro stimolatore (pre-op)

Per evitare complicazioni come disfunzioni neurologiche ed infusione

intravascolare

Blocchi periferici

Il blocco femorale paragonato al catetere epidurale ha mostrato nella PTG:– Stesso pain scores, stesso ROM e outcome

– Minor nausea e vomito

Barrington MJ et al., Anesth Analg 2005

Blocchi periferici

Componenti delle infiltrazioni:– Anestetico: Bupivacaina

RopivacainaLevobupivacaina

– Epinefrina (ridotta potenzialità di tossicità centrale e probabile riduzione del sanguinamento post-op)

– Morfina– FANS (riducono la sensibilizzazione e l’attivazione dei

nocicettori)– Steroidi (potenti effetti antiinfiammatori, ma ancora

discusso l’uso)

3. Infiltrazioni periarticolari

Picco ematico dopo 20-30 minuti

Diversi studi convalidano e consigliano l’uso delle infiltrazioni periarticolari nella PTG

Infiltrazioni periarticolari

Busch CA et al., JBJS Am, 2006Parvataneni HK…Ranawat CS, J Arthroplasty 2007

Fu P et al., Knee 2009Venditolli PA et al., JBJS Am 2006

• Etoricoxib 120 mg e Ossicodone-CR per osun’ora prima dell’incisione

• Anestesia spinale single shot (10-15 mg Bupivacaina)

• Catetere femorale ad infusione con Ropivacaina0.2% per 2 gg (7 ml/h), rimosso 6 am of 2°giorno post-op

• Blocco nervoso dello sciatico con single shot di Ropivacaina 0.2% 20 ml

Il mio approccio multimodale per il controllo del dolore nella PTG (1)

• Infiltrazioni peri-articolari: 120 ml di Ropivacaina 0.2% 250 mg +Epinefrina1/1000 0.5 mg

• Elastomero post-op e.v. (PCA) con Ketoprofene 400 mg e Morfina 30 mg per 48 h 100 ml a 2 ml/h

• Farmaci al bisogno: Tramadolo e.v.• Dal 3° gg post-op: Acetaminofene 500

mg + Codeina Fosfato 30 mg ogni 6 hs; Etoricoxib 120 mg x 3 gg

• Alla dimissione: FANS giornalieri e Acetaminofene per 4-6 settimane

Il mio approccio multimodale per il controllo del dolore nella PTG (2)

ESSKA 2010, Poster P19-1362

• L’approccio multimodale è fondamentale per ridurre dolore e sanguinamento nei pz operati di PTG

• Il chirurgo ha grande responsabilità nella prevenzione e nel trattamento del dolore post-op

• E’ necessario un team medico preparato per approcciare, prevenire e trattare in modo efficace il dolore post-op

Miglior functional outcome

SIGASCOT Consensus Conferencefor pain management after TKA

(P.Adravanti, R. D’Anchise, G. Danelli, 2008)

Italian Knee Surgery and Arthroscopy Society

• Multimodal approach

• Mini-invasive surgery

• It seems to reduce post-op pain due to the limited aggressivity of the musculo-skeletalstructures that minimize the phlogisticprocess (level II studies)

• Tourniquet

• its use is associated with a higher post-op pain, above all if it is removed after suture (level III studies)

ReccomendationsReccomendations in in painpain

management management

�� Indications based on EBM principle and review Indications based on EBM principle and review

of the literature (study of level I and II)of the literature (study of level I and II)

ReccomendationsReccomendations in in painpain

management management

Phases Fundamental issues

Pre-operative • Pre-existent inflammatoryprocesses

Operative (Incisional)

• Grade of surgical stimuli• Insufficient anesthesia to block impulses or to inhibit the releaseof catecholamines

Early post-operative

• Resulting inflammatory process• Duration of ischemia (amount ofthe molecules and aching factorsreleased in the tissues)• Haematomas

Late post-operative Here not treated

Pre-operative phase

Several clinical studies show that a pre-operative moderate

or severe pain can affect the post-operative pain.

� Patients have to regularly assume the right drug at the right dosage and

not just when they need

� The drugs dosage must be adapted to the specific requirements of each

patient (i.e necessity of moving, standing….)

� Tramadol, tramadol-paracetamol and oxycodone-paracetamol are very

suitable drugs before interventions (not stupefacient drugs!)

Several clinical studies show that a pre-operative moderate

or severe pain can affect the post-operative pain.

� It has been demonstrated that, in case of severe chronic pain >6

months, the use of drugs acting on the noceception at spinal synaptic

level (gabapentin, pregabalin) can reduce the post-op pain (level III

studies).

� The chronic use of NSAIDs must be replaced with paracetamol

(coagulation!!)

� Acetylsalicylic acid <300 mg can be maintained with the exception of

selected cases (level II studies)

Pre-operative phase

Providing adequate and exhaustive informations tothe patient reduce the post-operative pain

� Carefully describe to the patient the type of intervention, the different

post-op phases (awakening , catheters, drain, reductions of limb

sensitivity, forced rest) and the rehabilitation programs

� The informations collected during the talk between surgeon and

patients must be shared with the anaesthetists in order to plan an

adequate pain therapy.

� Psychological characterisics must be considered in order to predict a

particularly difficult post-operative phase

� Some studies show that younger patients feel a higher post-operative

pain (level III studies)

Pre-operative phase

Operative phase

Preventive actions to the incisional phase(in relation to the phlogistic process and the post-op pain)

� The use of analgesic drugs before the incisional phase does not seem to

affect the post-op pain

� The local infiltration of local anaesthetic and morphin before suturing is

associated to a reduced consumption of opioid in the first 18-24 hs and

to a higher grade of joint flexion (other studies are needed to confirm it)

� An intra-articular continuous perfusion of local anaesthetic is less

effective than the perineural infusion at the femural level

� The use of tourniquet is associated to a higher post-op pain (level III

studies)

Operative phase

Recommendations related to the incisional phase

� There are no evidences referring to the choice of regional or total

anaesthesia

� The regional anaesthesia is associated to less minor complications (level

II studies), to a better immediate post-operative pain control, but it

doesn’t reduce the consumption of analgesic drugs in the post-op phase

(level II).

� The regional anaesthesia can be associated to morphin (0.1-0.2 mg).

This can reduce the use of opioid drugs during the first 12-18 hs, but it is

positively related to the incidence of nausea and vomit (10-20%) (level I

studies)

Post-operative phase

A good post-op analgesia allow an early discharge

� NSAIDs, paracetamol or opioid are needed when a peridural or

perineural analgesia is absent

� The formation of a haematoma is associated to a higher post-op pain(level I studies)

� Just opioid should be assumed when needed, the other drugs shouldbe used regurarly and in the right dosage for at least 72-96 hs post-op.

� An adequate analgesic therapy have to be planned in order to supportall the rehabilitation phase

� NSAIDs assumption should be interrupted after 72 hs of treatment (level I studies)

� An adequate post-op program (rehabilitation, criotherapy…) positivelyaffects the post-op phlogosis and pain, resulting in a better functionalrecovery

GRAZIE!