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Il bambino con sanguinamento GI

Roberto Berni CananiDipartimento di Pediatria

Laboratorio Europeo per lo Studio delle Malattie Indotte da Alimenti Università degli Studi di Napoli “Federico II”

Quali appronfondimenti ?

Definizione del sintomo Diagnostica differenziale Suggerimenti per ottimizzare risorse e

razionalizzare l’approccio Cosa fare sul territorio e quando inviare

al Centro

Università degli Studidi Napoli “Federico II”

Definizione del sintomo

RE"OR!GIA

EMATEMESI

Legamento del Treitz Valvola Ileocecale

ALTO MEDIO BASSO

MELENA

EMATOCHEZIA



RE"OR!GIA

EMATEMESI

Legamento del Treitz Valvola Ileocecale

ALTO MEDIO BASSO

MELENA

EMATOCHEZIA

Grave emorragia prossimale



Sanguinamento GI acuto: <3 gg, spesso severa anemia, sintomi clinici, trasfusione, spesso a partenza dal tratto superiore

Sanguinamento GI cronico: perdita intermittente e/o scarsa per >3 gg, sangue occulto +, a.sideropenica, melena, ematochezia


Approccio

Il punto chiave è individuare quale paziente necessita di un approccio

diagnostico “aggressivo” e quale no: severità del sanguinamento.

Importanza dell’anamnesi (valutazione fattori di rischio) e della valutazione

clinica.


E’ sangue ?

Sangue rosso vivo Coloranti Gelatine Bevande colorate Caramelle Barababietole Pomodoro Sciroppi antibiotici

Melena Preparati di ferro Spinaci Liquerizia Uva Mirtilli


Hemoccult Test immunologico

reagente: resina di guaiaco reidratato o non reidratato

Attività perossidasica dell’Hb

ricerca quantitativa dell’emoglobina nelle feci

con metodica immunocromatografica

influenzato dall’assunzione di alcuni alimenti, ferro,

FANS e vitamina C

non richiede restrizioni dietetiche o farmacologiche

è positivo anche per sanguinamenti sopraduodenali

è positivo solo per sanguinamenti

sottoduodenali, anche modesti


Valutazione clinicaDefinire il tipo di sanguinamento:

Colore , Quantità e durata, Rapporto con feci: riveste (ano), misto (prox), da solo (polipi, Meckel) Assunzione di farmaci (antibiotici, FANS)

Caratteristiche delle feci: Dure (fissure, ragadi) Muco e sangue (colite) Diarrea (infezioni, AA, MICI),

Sintomi associati: Dolori addominali (infezioni, MICI) Vomito, pianto, distensione addominale (inveginazione, complicanza di colite) Manifestazioni extraintestinali:arterite, uveite, e.nodoso, episclerite=MICI;

epatite, colangite, pancreatite=MICI; teleangectasie=S.Rendu Osler; petecchie=S.Shoenlein Henoch; melanosi cutanee= S. Peutz Jegers; S.di Turner= teleangectasie intestinalki; coagulopatie, terapia anticoagulanti, collagenopatie S.Ehlkers Danlos.


Cosa valutare all’EO

Stato nutrizionale e accrescimento Lesioni cutanee Ispezione bocca e naso Aree di dolorabilità alla palpazione addominale Organi ipocondriaci Ispezione della regione ano-rettale Ricerca fecalomi Parametri vitali (FC, PA, FR)


Determinare la severità del sanguinamento GI

Spostando il paziente da una posizione supina ad una seduta variazione di:

FC > 20 bpm P.A. > 100 mmHg

Perdita >20% del volume ematico circolante.


Quando ricoverare

Neonati: sempre

Lattanti e bambini più grandi, se: rettorragia abbondante, con diarrea e vomito profusi e difficoltà per

ORS, forti dolori addominali, compomissione sensorio, condizione nota


SCORE SHOCK EMORRAGICO ( AAP)

Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4

Perdita sangue % < 15 15-25 25-40 40

Riempimento cap,are (sec)

< 3 > 3 5 > 5

Sensorio normale Irritabile Letargico non reattivo

FC normale aumentata aumentata aumentata

P.sistolica normale normale normale/diminuita

diminuita

Diuresi normale normale/diminuita

diminuita diminuita

Stadio 1: Valutazione perditeStadio 2: Ripristino volemiaStadio 3: Ripristino volemia + emazieStadio 4: Intensiva, intubazione

Ematemesi (o ematochezia/melana con aspirato gastrico +)

Sangue ingerito: epistassi, flogosi AVR,LM, dentizione, tonsillectomia.

Lesioni mucosali: esofagite, Mallory-Weiss, m.ulceroso-peptica, varici.


Quando l’EGDS?


Fattori prognostici negativi


MODIFICA DELLA PRESSIONE SISTOLICA < 20 mmHg RISPETTO ALLA BASALE E/O CALO

DELL’Hb IN < 12 ORE DI OLTRE 2 gr/dL

Sanguinamento GI severo


Correggere coagulopatia e squilibrio indroelettrolitico e anemia

Antibiotici ev (celalosporine III, chinolonici)

Inibitori acidità gastrica (IPP)

Vasocostrittori splancnici (octrotide)

Presidi terapeutici

Stabilizzazione

Condizioni Stabili se ABRI > 0.75


Timing dell’EGDS

Entro 12-24 ore In emergenza se: Instabilità emodinamica Shock ipovolemico Sangue rosso vivo

abbondante dal sondino NG Sospetta emorragia da varici

esofagee


Intestino tenue

• DM E’ LA CAUSA PIU’ FREQUENTE DI SANGUINAMENTO DELL’INTESTINO TENUE

• RETTORRAGIA O MELENA COME PRESENTAZIONE CLINICA

• DIAGNOSI CON SCINTIGRAFIA CON TC 99 NEL 88% DEI CASI

• LAPAROSCOPIA ESPLORATIVA

- Bisogna pensarci se SG acuto ( rettorragia o melena) con dolori addominali e importante anemizzazione


Sanguinamento oscuro-occulto

Prevalenza: 5% dei SG Sanguinamento severo in oltre 10 % dei casi Rischio di risanguinamento > 70% entro i 6

mesi in caso di mancata diagnosi Possono assumere carattere d’urgenza e

rappresentare un emergenza (1. Meckel, 2. Malformazioni Vascolari)


Perdite GI e bilancio del ferro

Anemia sideropenica > 5 ml di sangue/die

Sanguinamento oscuro-occulto

Sierologia per celiachia EGDS (H.pylori) Ileocolonscopia Scintigrafia Videocapsula Enteroscopia (intraoperatoria) Laparoscopia


S.Rendu-Osler


• MC• Poliposi• Malformazioni vascolari• Sanguinamento da cause ignote

INDICAZIONI (età > 5aa, peso > 17 Kg)

AA del neonato/lattante - Proctocolite -

Età media 2 mm Sangue macroscopico nelle feci con

muco Assenza sintomi sistemici Piastrinosi > 450 x 109/L PLV/soia/LM SPT e RAST -/APT + Meccanismo cellulo -mediato Risoluzione entro 1-2 aa


Proctocolite


DIETARY PROTEIN-INDUCED PROCTOCOLITIS IN CHILDHOOD


6 yr study period: 96 patients31 chronic constipation with anal fissures

28 IBD (16 CD, 11UC)

20 allergic eosinophilic proctocolitis

7 infectious colitis

4 unexplained

3 juvenile polyps

1 solitary rectal ulcer

1 rectal angiodysplasia

1 Heiner’s syndrome

DIAGNOSIS PER YEAR

0

10

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

74

79

80 81

82

83

84

85

86

87

88

89

90 91

92

93

94

95

96

97

98

99

20

00

20

01

20

02

UC

CD

IC

ITALIAN PAEDIATRIC IBD REGISTER -SIGENP


SINTOMI ALL’ESORDIO CIMCRCUSINTOMI

44.8%29.7%59.4%Diarrea e sangue54.3%67.7%47.5%Dol. addominali16.4%5.2%22.5%Rettorragia

50.2%20.3%Perdita di peso19.8%8.3%18.4%Feci con sangue12.9%24.3%15.9%Anemia13.8% 37.7% 15%0.9%2.7%11.5%Tenesmo

5.1%41.7%11.4%Astenia6.9%22.9%6%Artralgia

18.2%5.5%Febbre

Diarrea cronica

16.4%

12.9%

CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP

CIMCRCUSINTOMI

2%0.4%Subocclusione6.9%0.4%Fistola2.4%0.7%Addome acuto1.6%1.2%Stipsi2.6%1.3%Appendicectomia

1.7%8.1%1.5%Ulcero orali4.3%14.2%1.9%Malattia perianale5.1%5.9%2%Sangue occulto nelle feci4.3%8.7%2%Vomito4.3%1.2%2.3%Enterorragia4.3%2.9%2.3%Distensione addominale4.3%21.9%4.6%Anoressia

0.8%

0.8%

0.2%

SINTOMI ALL’ESORDIO

CASISTICA NAZIONALE DEL REGISTRO MICI SIGENP

UveiteEpiscleriteIrite

Colangite SclerosanteMalattie Epatobiliari

Ulcere Aftoidi

Spondilite

Nefrolitiasi

Sacroiliite

Artrite

Eritema NodosoPiod.gangrenoso

Perdita di peso, ritardo di crescita, ritardo puberale

Febbre

Anemia, ipoalbum., trombocitopenia

Episclerite, uveite, cheratite

Osteoporosi, artrite-artralgie, necrosi asettica

Eritema nodoso, pioderma gangrenoso

Glomerulonefrite, nefrolitiasi, amiloidosi, idronefrosi, fistole enterovescicali

Trombosi, tromboflebite, vasculite, ipercoagulabilità

Steatosi epatica, epatite, colelitiasi, amiloidosi, colangite sclerosante

Pancreatite

MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI: 25-35%


Esordio subdolo

Calo ponderale: 58% dei casi; genesi multifattoriale: ↓ apporto di nutrienti; attività della malattia con rilascio di citochine pro-infiammatorie, aumento delle perdite di proteine

Rallentamento della crescita staturale: il 35% dei pz con MC e il 10% dei pz. con RCU presenta rallentamento della crescita

Febbre di lunga durata, nausea, vomito, letargia, ritardo dello sviluppo puberale


Marker infiammatori: VES, proteina C-reattiva

Indagini nutrizionali: Albumina, PT, Quick, Fe, Ca, ALP

Altri es. laboratorio: Emocromo, funz. epatica e pancreatica, ASCA, pANCA, test permeabilità intest.

Esami su feci: Indagini microbiologiche Sangue occulto

Calprotectina

Radiologia: Ecografia, tenue seriato

ESAMI DIAGNOSTICI


EFFICACIA DIAGNOSTICA DEI TEST NON EFFICACIA DIAGNOSTICA DEI TEST NON INVASIVIINVASIVI

Calprotectina

ASCA o pANCA

Permeabilità intestinaleEcografia ultima ansa ileale

Scintigrafia con granulociti marcatiCalprotectina e/o ecografia ultima ansa ileale e/o ASCA o pANCA

Calprotectina +ecografia ultima ansa ileale +ASCA o pANCA

V.P.P.(%)

SPECIFICITA’ (%)

SENSIBILITA’(%)

927046

74

87

100

56

80

8963

78

64

67

100

85 8991 6763 46

83 67

76 78

82 100

100 60

V.P.N.(%)

Berni Canani R. et al JPGN 2004

99.7 %

• Positività di calprotectina fecale, esame ecografico e ASCA/pANCA

• Tre Indagini positive

• Probabilità stimata di avere una MICI

USO INTEGRATO DI TEST NON-INVASIVIUSO INTEGRATO DI TEST NON-INVASIVI

3.5 %

• Negatività di tutte e tre le indagini

• Tre Indagini negative

• Probabilità stimata di avere MICI

Berni Canani R. et al JPGN 2004

M2ACapsuleEndoscopyM2ACapsuleEndoscopy®®

Dimensioni:Dimensioni: 11x27mmPeso:3.5gr11x27mmPeso:3.5grDurataesame:Durataesame: 8ore8oreAnalisiimmagini:Analisiimmagini: 1.5ore1.5ore

Limiti:Limiti:NobiopsieVisuale140°Costi:500€adesameecirca30.000€perilSoftware

Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali

EMORRAGIA DIGESTIVA (ICD 9 578)

Da 0 a 14 aa

Da 15 a >75 aa

Anno 2003Anno 2003

(5%)879

18275

Emorragia digestiva superiore non varicosaEmorragia digestiva superiore non varicosa

RianimazioneRianimazione

PPIPPI

Endoscopia Endoscopia Non diagnostica Non diagnostica DiagnosticaDiagnostica

Non stop Non stop Stop Stop

Endoscopia di controlloEndoscopia di controllo

Chirurgia Chirurgia

Terapia endoscopicaTerapia endoscopica

StopStop Non stop Non stop

Terapia medicaTerapia medica

angioTC angioTC

TEST NON INVASIVI

Marcatori Sierologici: ASCA, pANCA

Marcatori flogosi mucosale: calprotectina fecale,

studio ecografico dello spessore parietale,

scintigrafia

Marcatori integrità intestinale: Test di permeabilità


AA nel neonato/lattante- Iperplasia linfoide -

Infiltrato di linfociti γδ Università degli Studidi Napoli “Federico II”

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