Alessandro Vicenzi

Bologna, 13 Maggio 2018

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

OLTRE I DICUMAROLICI

Il sottoscritto ………………………………….. ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………………. - ………………………. - …………………..…..

ALESSANDRO VICENZI

EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Processo continuo

integrato nell’assistenza sanitaria e infermieristica

abilità di autocura

Migliore qualità di vita

Obiettivi dell’EDUCAZIONE TERAPEUTICA

Rallentare l’evoluzione della malattia

Prevenire complicanze evitabili

Riconoscimento di fattori scatenanti e di segni/sintomi di riacutizzazione

Gestione sicura e corretta della terapia farmacologica

Assumere stili di vita sani e compatibili con il proprio stato di malattia

Garantire qualità di vita alla persona

ELEMENTI FONDAMENTALI del PROCESSO EDUCATIVO

Partire dalle conoscenze che i destinatari già possiedono

Coinvolgere il più possibile la persona

Utilizzare un linguaggio appropriato al livello di comprensione del paziente

Utilizzare strategie educative (es. immagini, opuscoli…)

Ottenere dei feedback dai destinatari e assicurarsi che abbiano compreso

OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE

PREVENZIONE

CURA

Delle malattie tromboemboliche e della patologia vascolare in genere

TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI

WARFARIN o ACENOCUMAROLO

Il Warfarin (Coumadin®) e l’Acenocumarolo (Sintrom ®) sono farmaci AVK ovvero farmaci anti-vitamina K ad uso orale che hanno un’azione anticoagulante indiretta. Questi farmaci non agiscono infatti sulla cascata coagulativa ma sulla sintesi di quattro fattori di coagulazione (fattori II, VII, IX e X) inibendo un passaggio fondamentale per il loro funzionamento: la carbossilazione vitamina K dipendente.

TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI

NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC)

Rivaroxaban (Xarelto®), Apixaban (Eliquis®), Dabigatran (Pradaxa®) e Edoxaban (Lixiana®) fanno parte dei farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) ovvero farmaci inibitori orali diretti della coagulazione. Questi farmaci, infatti, diversamente dagli AVK, agiscono in modo diretto e selettivo, inibendo un singolo fattore della cascata coagulativa. Dal punto di vista farmacodinamico si possono distinguere due classi di DOAC: 1. Gli inibitori diretti della trombina (Dabigatran)

2. Gli inibitori diretti del fattore X attivato-Fxa. (Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban).

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

Modalità di somministrazione

WARFARIN

o

ACENOCUMAROLO

Vengono assunti una volta al giorno alla stessa ora.

Preferibilmente lontano dai pasti e nelle ore centrali del pomeriggio

(16:00 – 17:00)

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

Rapidità e durata dell’effetto

WARFARIN

o

ACENOCUMAROLO

Azione lenta.

Warfarin (Coumadin®): Emivita di 36 ore. Inizio effetto entro 36-72 ore

con durata d’azione che può persistere per 4-5 giorni.

Acenocumarolo (Sintrom®): Emivita di 12 - 15 ore.

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

Interazioni con cibi/bevande e farmaci

WARFARIN

o

ACENOCUMAROLO

Interazione con cibi e bevande ricchi di vitamina K

(es. Broccoli, cavolfiori, lattuga, cavolo, spinaci, Thè verde…)

Molte interazioni farmacologiche

• Potenziamento effetto anticoagulante (es. Amiodarone, Fluconazolo,

Omeprazolo, Aspirina, Eritromicina…)

• Inibizione effetto anticoagulante (es. Rifampicina, Sucralfato,

Vitamina K, estrogeni e estroprogestinici…)

BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK

Controlli Ematici

WARFARIN

o

ACENOCUMAROLO

Frequenti

• Giornaliero: durante l’ospedalizzazione fino al raggiungimento del range terapeutico.

• Settimanale: per almeno 4-6 settimane e se valori INR instabili.

• Mensile: Per il resto della terapia, da 3-6 mesi fino a lungo termine

secondo indicazioni terapeutiche.

IL PAZIENTE IN TERAPIA CON I FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC)

• Quando iniziare l’educazione?

• Quando e come assumere le pastiglie/compresse?

• Interazioni con cibi/bevande e farmaci?

• Controlli ematici?

• Se dimentica di assumere una dose di farmaco?

• Può svolgere attività fisica?

• Quando contattare il medico o recarsi in PS?

1. QUANDO INIZIARE L’EDUCAZIONE?

Nei pazienti candidati a terapia anticoagulante orale (DOAC e AVK) è importante incominciare fin da subito

l’educazione terapeutica. In particolare per quanto riguarda la gestione sicura e corretta della terapia farmacologica, riconoscimento

precoce di segni/sintomi di complicanze e adozione di stili di vita sani e compatibili al proprio stato di salute.

MOMENTO IDEALE = SUBITO

Risulta inefficace l’educazione al paziente incominciata il giorno prima o il giorno stesso della dimissione.

2. QUANDO E COME ASSUMERE LA TERAPIA?

Piano terapeutico AIFA

TIPOLOGIA

(DOAC)

DOSI

GIORNALIERE

RICHIESTE?

FRANTUMABILE E

TRITABILE?

STOMACO PIENO O

VUOTO?

Rivaroxaban (Xarelto®)

1 o 2 volte al giorno

(a seconda del dosaggio)

SI

PIENO

Apixaban (Eliquis®)

2 volte al giorno

SI

VUOTO

Dabigatran (Pradaxa®)

2 volte al giorno

NO

VUOTO

Edoxaban (Lixiana®)

1 volta al giorno

SI

VUOTO

INTERAZIONI CON ALIMENTI?

NESSUNA

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE?

Sono potenzialmente in grado di aumentare la biodisponibilità dei DOAC, elevando le

concentrazioni ematiche di questi farmaci fino a causare un aumento del

rischio di eventi emorragici.

Inibitori

CYP3A4

Inibitori P-

gp

Induttori

CYP3A4

Induttori P-

gp

Sono potenzialmente in grado di ridurre la biodisponibilità dei

DOAC, con conseguenti bassi livelli ematici di

farmaco e aumento del rischio di eventi

tromboembolici.

STRATEGIE/CONSIGLI

SONO IN TERAPIA

ANTICOAGULANTE ORALE

INFORMA

sempre il medico, il dentista e il farmacista che sei in terapia con farmaci anticoagulanti orali.

Porta sempre con te una tessera o un braccialetto che attesti che sei in terapia anticoagulante e mostrala a tutte le persone che si curano della tua salute.

CONTROLLI EMATICI?

PRO • Non necessità di monitoraggio

routinario della coagulazione, ovvero, caratteristica migliorativa della qualità di vita del paziente.

CONTRO • Può favorire la scarsa

aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto, costituire un potenziale rischio trombotico.

I test della coagulazione (PT e PTT) non dovrebbero essere prescritti di routine ai pazienti in terapia con i

DOAC in quanto potrebbero non fornire un affidabile metodo di valutazione dell’aderenza al

trattamento.

CONTROLLI? Primo controllo a 1 mese di distanza dall’inizio della terapia coi DOAC e successivamente ogni 3-6 mesi in base alle condizioni cliniche del singolo

paziente

Eventi tromboembolici e/o emorragici

L’aderenza e persistenza alla

terapia

Possibili effetti collaterali o complicanze

Esami ematici

Funzionalià renale (CrCl)

Funzionalità epatica

Emocromo (Emoglobina e conta

piastrinica).

SE DIMENTICA DI ASSUMERE UNA DOSE?

Rivaroxaban (Xarelto®): In caso di dimenticanza di una dose, il paziente deve proseguire con la dose regolare raccomandata secondo lo schema di assunzione stabilito.

Apixaban (Eliquis®): In caso di dimenticanza di una dose, prenda la compressa non appena se ne ricorda e prenda la compressa successiva di Eliquis® alla solita ora, poi continui secondo lo schema di assunzione stabilito.

Dabigatran (Pradaxa®): La dose dimenticata può essere assunta fino a 6 ore prima della dose successiva. Se dovessero mancare meno di 6 ore alla dose successiva, la dose dimenticata deve essere saltata.

Edoxaban (Lixiana®): In caso di dimenticanza di una dose di Lixiana®, il paziente deve assumere la dose immediatamente e continuare il giorno seguente con lo schema di assunzione raccomandato una volta al giorno.

Piano terapeutico AIFA

STRATEGIE/CONSIGLI

Oppure qualsiasi ulteriore strategia adottata dal paziente che gli permetta di ricordarsi l’assunzione della terapia farmacologica

NON PRENDERE UNA DOSE DOPPIA PER

COMPENSARE LA DIMENTICANZA DELLA DOSE

E SE PRENDO UNA DOSE IN PIÚ DI QUANTO RACCOMANDATO?

POSSO SVOLGERE ATTIVITÁ FISICA?

La terapia anticoagulante orale non impedisce lo svolgimento di attività fisica

Evitare sport di contatto e altre attività che possono mettere la persona a rischio

elevato di traumi e cadute.

CONSIGLI PER LE ATTIVITÁ DI VITA QUOTIDIANA?

CAUTELA NELLA CURA PERSONALE

Per la pulizia dei denti utilizza uno spazzolino a setole morbide e passa il

filo interdentale con delicatezza.

Per la depilazione o la rasatura utilizza il rasoio

elettrico invece della lama in modo da ridurre al minimo i

traumatismi e quindi il rischio di sanguinamento

QUANDO CONTATTARE IL MEDICO O RECARSI IN PS?

Eruzioni cutanee

Epistassi e gengivorragia

Comparsa di lividi frequenti

Emoftoe

Comparsa di ematuria

Debolezza inusuale, stanchezza, pallore

Segni di emorragia digestiva

(ematemesi, rettorragia e melena)

Sanguinamento eccessivo/prolungato

Cefalea e vertigini

Dolore toracico, Angina Pectoris

IN CORSO DI EMORRAGIA?

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO

TIPOLOGIA

di DOAC

ASSUNTO DOSE di DOAC

assunta e l’ORA in cui ha assunto

l’ultima

ASSUNZIONE di altri

FARMACI

IN CORSO DI EMORRAGIA?

Nella maggior parte dei casi, grazie alla breve emivita dei DOAC, la sospensione del farmaco permette di ricostituire il fisiologico assetto coagulativo nell’arco di poche ore.

Altri provvedimenti terapeutici che possono essere presi in considerazione secondo le diverse procedure e protocolli ospedalieri: limitazione dell’assorbimento a livello intestinale con la somministrazione tempestiva (entro 2-3h dall’assunzione del DOAC) di

carbone vegetale attivo.

posticipare o interrompere la somministrazione della successiva dose di farmaco.

incremento dell’eliminazione tramite emodialisi.

somministrazione di liquidi per il ripristino della volemia e del compenso emodinamico.

emostasi meccanica con compressione diretta, intervento chirurgico o procedura di embolizzazione endovascolare.

somministrazione di emoderivati (concentrati eritrocitari, plasma fresco congelato, piastrine).

utilizzo di concentrati del complesso protrombinico (PCC) a 4 fattori.

somministrazione di fattore VII attivato ricombinante.

Complesso protrombinico attivato. ANTIDOTO

Tra tutte le molecole anticoagulanti l’unica che attualmente ha un antidoto (IDARUCIZUMAB) approvato è il Dabigatran. L’indicazione al suo utilizzo è riservata a rari casi in cui si rende necessaria una rapida inattivazione dell’effetto anticoagulante del Dabigatran in caso di interventi chirurgici in emergenza, procedure urgenti o in caso di sanguinamento potenzialmente fatale o non controllato

CONCLUSIONI…

Il ruolo dell’infermiere risulta essere fondamentale proprio per le azioni che quotidianamente compie accanto all’utente.

L’infermiere si designa, in poche parole, come counselor in quanto si ritrova coinvolto in una relazione d’aiuto dove, con consapevolezza e professionalità, accompagna il paziente nel suo percorso terapeutico.

Si può avere aderenza terapeutica solamente quando il paziente viene informato, si riesce a creare un percorso educativo in cui il paziente è partecipe e in particolare se accetta l’esistenza della malattia e le conseguenze legate alla terapia proposta.

BIBLIOGRAFIA

Position Paper ANMCO: I nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale: scenari clinici e prospettive future (G Ital Cardiol 2016, VOL. 17)

APIXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Giugno 2016.

DABIGATRAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Ottobre 2017.

RIVAROXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Novembre 2017.

EDOXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Agosto 2017.

Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 1: comparing the options. Can Fam Physicians 2014;60:989-95.

Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 2: addressing frequently asked questions. Can Fam Physicians 2014;60:997-1001.

Trattato di Cure Infermieristiche di Luisa Saiani e Anna Brugnolli, Sorbona; 2013

Alessandro Vicenzi

Bologna, 13 Maggio 2018

EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

OLTRE I DICUMAROLICI