Gestione Ambulatoriale della Gestione Ambulatoriale della Dermatite AtopicaDermatite Atopica

AIF Dr. R. TroianoDicembre 2011

Tutor: Prof. L. Greco

Dermatite Atopica (DA)Dermatite Atopica (DA)Disordine cutaneo caratterizzato da lesioni altamente pruriginose con andamento cronico-recidivante e da età-dipendenza per TIPOLOGIA e per SEDE di tali lesioni

TIPO

SEDE

Irvine, NEJM 2011Nelson Textbook 18° edition

E’ il più comune disordine infiammatorio cutaneo dell’infanzia(10-20% della popolazione pediatrica nei paesi sviluppati)

Presenza di ATOPIA fino al 50-80% dei casi …“Marcia Atopica”- Storia personale/familiare di allergie IgE-mediate- Elevati livelli di IgE-Specifiche (prick/rast) NB: IgE Totali elevate suggest ma non è marker di atopia!

Dermatite Atopica (DA): PatogenesiDermatite Atopica (DA): Patogenesi

SUBSTRATO GENETICOAtopia, Alterata barriera cutanea

Filaggrina

Irvine, NEJM 2011Nelson Textbook 18° edition

Eccessiva risposta di T-Linfociti ad allergeni e microbi ambientali!!

TRIGGERS AMBIENTALIAllergeni, Irritanti, Batteri,

Stress emotivi

CRITERI ESSENZIALI Prurito

Lesioni eczematoseacute, subacute, croniche - Pattern di distribuzione età-specifico- Andamento cronico-recidivante (>2m lattanti - >6m bambino-adolescente)

CRITERI IMPORTANTI Età di insorgenza precoce (60% <1aa – 85% <5aa)

Xerosi cutanea diffusa

Presenza di Atopia (50-80% dei casi - 60% NO allergie IgE-med.)

CRITERI ASSOCIATICheratosi pilare/ iperlinearità palmare /Ittiosi Modifiche perioculari (occhi alonati, pieghe dennie-morgan)Lesioni periauricolari, perioraliDermatografismo bianco e ritardata risposta alla digitopressioneAccentuazione perifollicolare / LichenificazioneMolluschi contagiosi

ESCLUSIONE DI:D. Seborroica - DIC/DAC - D. Erpetiforme – Scabbia – Psoriasi - Ittiosi – Immunodeficit

- Linfoma cutaneo – Impetigo – Eruzioni da farmaci –

Acrodermatite enteropatica (Deficit Zn)

Diagnosi Clinica!!

Eichenfield, Consensus Conference, J. Am Ac. Dermatol, 2003Krakowski, Paediatrics, 2008Saeki, J of Dermatol, 2009

NECESSARI E SUFFICIENTIX LA DIAGNOSI!

AVVALORANO LA DIAGNOSIMA non necessari, né sufficienti!

SPESSO PRESENTI MAPRIVI DI VALORE DIAGNOSTICO

DIAGNOSI CLINICA!![Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]

FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)

X graduare evtl. approfondimenti diagnostici

Diagnosi Differenziale di BASE(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)

Diagnosi Differenziale AVANZATA

(necessario supporto laborator. – multispecialistico)

PROTOCOL

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA

SPT APT

DIETOTERAPIA MIRATA

BONIFICA AMBIENTE

TPO

Anamnesi

Diet-Trial x 4-6w

FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!

TERAPIA DI FONDOBathing, Idratanti, Emollienti,

Antistaminici II° gen ?

TERAPIA RIACUTIZZAZIONICCS topici – TCI – CCS sistemiciAntistaminici I° gen, Doxepina

Se ImpetiginizzazioneImpacchi amuchina- AB topici

AB sistemici

RiacutizzazioneRemissione

ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHEFototerapia - Immunosoppressori

FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)?(Sonno – Estensione – Decorso)

X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche

DA: Misuriamone l’intensità... DA: Misuriamone l’intensità...

SCORADSCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis index) (Severity Scoring of Atopic Dermatitis index)A) A) EstensioneEstensione B) B) IntensitàIntensità (valuta 6 items*) C) (valuta 6 items*) C) Sintomi SoggettiviSintomi Soggettivi

(*eritema, edema/papule, essudaz./croste,(*eritema, edema/papule, essudaz./croste,escoriaz., lichenificaz., secchezza)escoriaz., lichenificaz., secchezza)

EASIEASI (Eczema Area and Severity Index) (Eczema Area and Severity Index) A) A) EstensioneEstensione B) B) IntensitàIntensità (valuta 4 items) (valuta 4 items)

TISTIS (Three Item Severity score) (Three Item Severity score) B) B) IntensitàIntensità (valuta 3 items) (valuta 3 items)

Troppo semplice!

TARC TARC (Thymus and activation-regulated chemokine)(Thymus and activation-regulated chemokine)- Specifico per DASpecifico per DA- Correla con SCORADCorrela con SCORAD

Score CliniciScore Clinici

Parametri siericiParametri sierici

…il Futuro… ?

A/5 + 3,5 B + CA/5 + 3,5 B + C

Poco pratici!

Bruin Weller, Clin et Experim Allergy, 2011

DIAGNOSI CLINICA!![Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]

FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)

X graduare evtl. approfondimenti diagnostici

PROTOCOL

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA

SPT APT

DIETOTERAPIA MIRATA

BONIFICA AMBIENTE

TPO

Anamnesi

Diet-Trial x 4-6w

FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!

TERAPIA DI FONDOBathing, Idratanti, Emollienti,

Antistaminici II° gen ?

TERAPIA RIACUTIZZAZIONICCS topici – TCI – CCS sistemiciAntistaminici I° gen, Doxepina

Se ImpetiginizzazioneImpacchi amuchina- AB topici

AB sistemici

RiacutizzazioneRemissione

ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHEFototerapia - Immunosoppressori

FOCUS: QUALITY OF LIFE (QoL)?(Sonno – Estensione – Decorso)

X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche

Diagnosi Differenziale di BASE(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)

Diagnosi Differenziale AVANZATA

(necessario supporto laborator. – multispecialistico)

Diagnosi Differenziale di BASE della DAApprocciabile dal pediatra in ambulatorio

(± supporto del dermatologo)!

Nelson Textbook 18° editionScabbia

D. Irritativa da Contatto (DIC)

D. Erpetiforme DhuringD. Seborroica

PsoriasiIttiosi volgare

PRURITO SCARSO/VARIABILEPRURITO INTENSO

D. Atopica

Condizioni a PRURITO INTENSO

Eczema o Papule - Capillizio,palmo, mani,piante piedi,viso –Diagnosi Clinica!! Conferma con dermatoscopia a epiluminescenza

Papule-vescicole simmetriche, capillizio,ginocch.,gomiti,spalle,naticheDiagnosi: Celiachia 85-95% dei casi!

Dermatite Erpetiforme di Dhuring

Scabbia

D. Atopica

Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILEDermatite Seborroica Seborroica + Atopica

Diagnosi Clinica!! Eczema con squame eritemato-untuoso-giallastreSedi: Capilliizio,ascelle-inguine - Età <4m Spesso coesiste con D.Atopica Guarisce in pochi mesi

Dermatite da Contatto (DIC / DAC)

Diagnosi Clinica!! Eczema sedi esposte: nei b. prevale la DIC (da pannolino,periorale) - Spesso coesiste con D. Atopica Guarisce all’allontanam. dell’irritante/allergene

D. Atopica

Condizioni a PRURITO SCARSO/VARIABILE

Psoriasi

Papule eritematose coalescenti in placche… scaglie argentee desquamanti Sedi: capillizio,ginocchia,gomiti,piega intergluteaDiagnosi Clinica: Segno di Auspitz!!

Ittiosi volgare

Esordio I°anno, 1/300 bb, Ruvidità, desquamazione, ipercheratosi, superf. estensiorie arti (specie inferiori), con risparmio di pieghe Diagnosi clinica (Nelle forme severe esame genetico della Filaggrina!)

IMMUNODEFICIT(SCID, WA, IperIgE)

Esami I° e II° livello per ID: emocromo, Ig totali, IgE totali, isoemagglutinine, Ig specifiche, sottopopolazioni linf., C3, C4…………

LINFOMA CUTANEOISTIOCITOSI

Biopsia cutanea

E. EOSINOFILA EGDS

LES Criteri diagnostici del LES

STATI DI MALNUTRIZIONE

- Acrodermatite Enteropatica (AR - Rara) DX: dosaggio zinco sierico TX: Zinco solfato per os Guarigione!Lesioni eczematose-squame-vescicole-psoriasiformi simmetriche a sedi periorifiziale e acrale, - Primi mesi – + Alopecia, Diarrea cronica/Scarsa crescita- Scorbuto DX: trial con Vit C TX: Suppl. Vit C Guarigione!Ipercheratosi + Emorragie cute e ossa + Stomatite/Gengivite- Cattiva gestione nutrizionale di: CF, Shwachman, NPT

Diagnosi Differenziale AVANZATA della DADiagnosi Differenziali da sollevare solo quando vi sia ECZEMA in:-PZ MULTIPROBLEMATICI (Infez. gravi ricorrenti, Scarsa crescita, Altri sintomi…)-PZ GRAVI/RESISTENTI A TERAPIA x DAdopo aver escluso ALLERGIA ALIMENTARE quando l’età sia compatibile!

Nelson Textbook 18° edition

Scorbuto

Acrodermatite enteropatica (Deficit di Zinco)

Linfoma cutaneo

S. di Wiscott-Aldrich

Istiocitosi

DIAGNOSI CLINICA!![Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]

FOCUS: QUALITA’ DI VITA?(Sonno – Estensione – Decorso)

X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche

FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)

X graduare evtl. approfondimenti diagnostici

Diagnosi Differenziale di BASE(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)

Diagnosi Differenziale AVANZATA

(necessario supporto laborator. – multispecialistico)

PROTOCOL

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA

SPT APT

DIETOTERAPIA MIRATA

BONIFICA AMBIENTE

TPO

Anamnesi

Diet-Trial x 4-6w

FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!

TERAPIA DI FONDOBathing, Idratanti, Emollienti,

Antistaminici II° gen ?

+TERAPIA RIACUTIZZAZIONICCS topici – TCI – CCS sistemiciAntistaminici I° gen, Doxepina

Se ImpetiginizzazioneImpacchi amuchina- AB topici

AB sistemici

RiacutizzazioneRemissione

ALTRE OPPORTUNITA’Fototerapia - Immunosoppressori

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA

Werfel, Allergy, 2007

Incidenza di AA variabile del 20 - 80% in pz con DA <4aa di età (picco a 6-9 mesi) Circa 1/3 dei bambini con DA Severa presentano AA IgE-mediata Sensibilizzazione a pollini può identificare AA (pollen-associated food!)

Work-up allergologico nella DA… quali obiettivi?

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

2. Esplorare componente ATOPICA (specie se manca all’anamnesi)

Evidenze che i pz DA sensibilizzati a polvere o graminacee beneficiano di terapia long-term con anti-H1 di 2° generazione (cetirizina):

1) modificando la storia naturale della “marcia atopica” (RR di asma e orticaria!)2) mediante effetto CCS-sparing

Recenti evidenze mostrano migliori rapporti rischio/beneficio con levocetirizina *

Warner, J Clin Immunol, 2001DB-RCT 795 pz 1-2aa

Diepgen, Pediatr All. Imm., 2002DB-RCT: 817 pz 1-2aa

1. Escludere ALLERGIE ALIMENTARI (AA)

* Ferrer, Clin Drug Investig, 2010

ETAC STUDY GROUP

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIASCREEN PRICK-TEST (SPT)

* Bath-Hextall, Allergy 2009

Da praticare sempre, per: 1. Escludere ALLERGIA ALIM. (VPN >95% – VPP circa 40%) 2. Esplorare componente ATOPICA (egg e cat markers di atopia!)

Williams, NEJM 2005

DIET-TRIAL x4-6wNO EMPIRICI, SPT-GUIDATI!!

Systematic Review (9 RCT)*:-Scarse evidenze di efficacia x esclusione empirica di latte e uovo- Scarse evidenze di efficacia x diete empiriche oligoantigen. ed element.- Prick/Rast POS x Uovo ha max VPP x successo dieta di esclusione in DA

TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi - insuccesso diet-trial)

Diagnosi di AA!!BONIFICA

AMBIENTE!!

Trofoallergeni (<3-4 aa): latte – uovo – granosoia - riso- arachide - pomodoro – (pesce)

Indagare AA solo se LOW QoL (e quanto + è YOUNG!)Che valga la pena di restrizioni alimentari!

Selezionare pzsensibilizzati ad acaro e gramin.

ANTI-H1 2° genin Terapia di Fondo

DIETOTERAPIAMIRATA

Aereoallergeni (sempre da 1aa in poi): acaro – graminacee - gatto ep.

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIAATOPIC PATCH-TEST (APT)X ALIMENTI:NON RACCOMANDATI DI ROUTINE IN PZ con DA:Da praticare solo in pz in cui siamo orientati a praticare diet-trial (per LOW QoL e quanto+ è YOUNG) ma questi presentano: :

-SPT/RAST negativi

-SPT/RAST con sensibilizzaz. multipla senza provato correlato clinico

Williams, NEJM 2005

DIETOTERAPIAMIRATA

DIET-TRIAL x4-6wNO EMPIRICI, APT-GUIDATI!!

TPO diagnostico (non necessario se: orticaria-anafilassi insuccesso diet-trial)

Diagnosi di AA!!

DIAGNOSI CLINICA!![Criteri Essenziali ± Criteri Importanti]

FOCUS: QUALITA’ DI VITA?(Sonno – Estensione – Decorso)

X graduare le successive scelte terapeutico- dietetiche

FOCUS: QUADRO CLINICO COMPLESSO?(Infez.gravi ricorr., Scarsa crescita…)

X graduare evtl. approfondimenti diagnostici

Diagnosi Differenziale di BASE(approcciabile clinicamente in ambulatorio!)

Diagnosi Differenziale AVANZATA

(necessario supporto laborator. – multispecialistico)

PROTOCOL

ESPLORARE ATOPIA–ALLERGIA

SPT APT

DIETOTERAPIA MIRATA

BONIFICA AMBIENTE

TPO

Anamnesi

Diet-Trial x 4-6w

FORME GRAVI o RESISTENTI ALLA TERAPIA!!

TERAPIA DI FONDOBathing, Idratanti, Emollienti,

Antistaminici II° gen ?

+TERAPIA RIACUTIZZAZIONICCS topici – TCI – CCS sistemiciAntistaminici I° gen, Doxepina

Se ImpetiginizzazioneImpacchi amuchina- AB topici

AB sistemici

RiacutizzazioneRemissione

ALTRE OPPORTUNITA’Fototerapia - Immunosoppressori

TERAPIA DI FONDO Bathing con metodo “soak and seal” 1/die se mild – 2/die se severa… in acqua tiepida usare detergenti idratanti delicati; evitare fragranze forti asciugare per tamponamento entro 3 min idratanti-emollienti

per ottimizzare la ritenzione di acqua sulla cute

Idratanti / Emollienti topiciRiducono del 50% l’utilizzo dei CCS topici e ne aumentano l’efficaciaRiducono la secchezza cutanea, il prurito e la penetrazione di agenti esterniApplicare 2-3 vv/die (di cui almeno 1 volta, entro 3 min dal bagnetto)

Unguenti sono migliori di creme/lozioni!!!

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

Antistaminici II° generazione ?- Cetirizina (Zirtec – Formistin) ……da 1aa di età in poi- Levocetirizina (Xyzal) ……dai 2aa di età in poi

RR di asma in pz sensibilizzati ad acaro e graminacee(effetto osservato fino a 18mm dopo sospensione terapia x i pz sensibilizzati a graminacee!) Effetto CCS sparing

Warner et al, J Clin Immunol, 2001The ETAC Trial, Pediatr Allergy Immunol, 2002

CCS Topici (I° Linea)Azione antinfiammatoria, antiproliferativa, immunosoppressiva e vasocostrittivaRiducono l’intensità delle lesioni, il prurito, migliorando il sonno e la qualità di vita

2 gruppi principali distinti per ATTIVITA’ in base alla capacità vasocostrittrice MID-activity- Idrocortisone butirrato 0,1% (Locoidon)

HIGH-activity (MAI su VISO, COLLO, PERINEO)- Betametasone dipropionato 0,05% (Diprosone) - Mometasone furoato 0,1% (Elocon)- Clobetasolo butirrato 0,05% (Clobesol)

Applicare 1 vv/die per 2 o 3 vv/settimana dosando in FTU (“Finger Tip Unit”)

Callen, British J of Dermat, 2007 *

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

TERAPIA RIACUTIZZAZIONI

Effetti collaterali: atrofia cutanea, strie, teleangiectasie, follicoliti - glaucoma, cataratta assorbimento sistemico variabile in relazione a diversi fattori tra cui DOSE e DURATA terapia! * Documentata soppressione HPA-axis!! Dati discordanti su growth-delay e demineralizzaz.!

Start HIGH-activity sospendere as improves tapering to MID-activity as improves poi sospensione

Continous prolonged periods with minimal dose of MID-activity

Tacrolimus 0,03% Pimecrolimus 1%

Williams HC, NEJM 2005

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

Nota FDA 2006: Rischio cancerogeno? Nessun dato circa la sicurezza di uso a lungo termine!!

TERAPIA RIACUTIZZAZIONI

Inibitori della calcineurina topici – TCI (II° Linea)

Bloccano la produzione e il rilascio delle citochine proinfiammatorie da parte dei T-linfocitiRiducono il numero e la severità delle riacutizzazioni; prolungano il periodo libero da relapse(I dati disponibili non suggeriscono rischio di immunosoppressione sistemica!!)

Indicati solo per trattamenti di BREVE DURATA, qualora coesistano: CCS resistenza e/o CCS intolleranza DA severa Pz immunocompetente di età >2aa

Applicare 2 vv/die, ogni giorno, dosando in FTU (“Finger Tip Unit”) …sospenderli as improves!!

Effetti collaterali:eritema, prurito, irritazione, ↑rischio infez. cutanee

Particolarmente utili se: - Frequenti relapses che risulterebbero in uso continuo di CCS-topici - Lesioni in aree CCS-sensibili (Viso, Collo, Perineo)

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

TERAPIA RIACUTIZZAZIONI

Trattare il prurito!!Per ridurre rischio di sovrainfezione e peggioramento delle lesioni!

Per migliorare la qualità del sonno!

Combattono il prurito migliorando il sonno grazie al loro effetto sedativo!- Idrossizina (Atarax) …dai 12 mm in poi

Antistaminici I° generazione

Doxepina

Sediamo il prurito? No, sediamo il bambino!!!!!

Antidepressivo triciclico, elevata attività anti-H1 Elevato potere sedativo Solo nelle forme SEVERE!(Se Topica: sollievo temporaneo prurito x 24-48 h)

Diepgen, Padiatr Allergy Immunol, 2002

utile per cicli brevi durante le riacutizzazioni (sospendere as improves) rischio sedazione nelle ore scolastiche uso non fondato su RCT ben fatti, ma sull’esperienza

Impacchi di amuchina diluita 1:10 con garze sterili x 15 min x 2-4vv/die

AB topici: mupirocina, ac.fusidicoAB orali se sovrainfezioni estese (previo tampone!)

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

RIACUTIZZAZIONI INFETTE

Impetiginizzazione

Eczema Herpeticum

S. Aureus >90% - Croste color-miele, Follicolite, Essud.purulenta!Tampone cutaneo: utile per possibili forme meticill.-resistenti!

Misdiagnosis con Impetiginizzaz.! Se non risp ad AB

Terapia ANTIVIRALE! Vaccinare per varicella!!!!!!!!!

Herpes Virus – Vescicole/Bolle esitanti in croste emorragiche!

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

ALTRE OPPORTUNITA’ TERAPEUTICHE

CCS sistemici ??? - Uso intermittente a brevi cicli con sospensione “as improves” - Non supportati da RCT alla base… ma solo da esperienza clinica!!!!!!!

Impacchi umidi Favoriscono l’idratazione - Effetto barriera x il grattamento - ↑Penetrazione CCS topici

NO OVERUSE!! Rischio Macerazione Cute e Sovrainfezioni Secondarie!

Se “flares” particolarmente severe

Se DA severa refrattaria alla terapia topica standard

Fototerapia Scarsi RCT alla base Rischi: eritema, prurito, iperpigmentazione, invecchiamento cutaneo precoce, tumori!

Immunosoppressori (Ciclosporina – AZT - MMF) Scarsi RCT alla base Rischi: immunosoppressione, effetti coll. specifici delle singole molecole

FOLLOW-UP

Controlli ogni 2, 6 o 12 settimane- più ravvicinati in fase di riacutizzazione. - più distanziati in fase di remissione (ma non oltre i 3 mesi!)

Rinforzare compliance alla terapia di fondo anche nei periodi di relativo benessere

Valutare efficacia e tollerabilità dei prodotti usati (tipo, dose, durata)

Rinforzare il concetto di “FTU”

Accompagnare il genitore nella cura del piccolo come in una “maratona” piuttosto che uno “sprint”

1FTU: palmo, inguine 2FTU: faccia, piede3FTU: arto sup 6FTU: arto inf 14FTU: tronco

Krakowski AC et al, Pediatrics 2008

Il 50-80% dei pz allergici a latte o uovo sviluppa tolleranza per l’età scolare! Ripetere SPT ogni 6-12 mesi Valutare timing x ripetere TPO in base ad: età ed esito SPT

AMBIENTE PROTETTO: se persiste SPT pos se presente storia di reazioni gravi

Quando reintrodurre alimenti?

Grazie dell’attenzione…