DOMANDA DI ISCRIZIONE a.s. 2018/2019Al Dirigente Scolastico dell'IIS “L. da Vinci” – Carate Brianza (MB)

_l_ sottoscritt_ ______________________________________________________ (cognome e nome)

padre madre tutore C H I E D E

l'iscrizione alla classe_______________ specializzazione:

□ Settore Tecnologico – Meccanica Meccatronica ed Energia articolazione Meccanica e Meccatronica

□ Settore Tecnologico – Elettronica ed Elettrotecnica □ articolazione Elettronica □ articolazione Elettrotecnica

□ Settore Tecnologico – Informatica e Telecom. □ articolazione Telecomunicazioni □ articolazione Informatica con potenziamento Comunicazione □ articolazione Informatica□ Liceo Sportivo□ Liceo Scientifico opzione Scienze Applicate□ Liceo Scientifico opzione Scienze Applicate con potenziamento sportivo

A tale fine dichiara, in base alle norme sullo snellimento dell'attività amministrativa e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di dichiarazione non corrispondente al vero, che:

l'alunn_ ________________________________________________________________ cognome e nome

CODICE FISCALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| E-MAIL________________________

è nat_ a ____________________________________________il _________________ è cittadin_ italiano altro (indicare quale)___________________________ è residente a _______________________________(prov. ____) in via____________________________________________________________ n.___

tel.abitazione ________________________ altri recapiti telefonici__________________ - _________________- _______________indirizzo e-mail _________________________

classe frequentata nell'a.s. 2017/18_______________________________________________________ proveniente dall’istituto__________________________________________________________________ che la propria famiglia convivente è composta da:__________________________ ______________________ ___________________

cognome e nome luogo e data di nascita relazione di parentela

__________________________ ______________________ ___________________cognome e nome luogo e data di nascita relazione di parentela

__________________________ ______________________ ___________________cognome e nome luogo e data di nascita relazione di parentela

__________________________ ______________________ ___________________cognome e nome luogo e data di nascita relazione di parentela

Data ___________________ ______________________________________ Firma di autocertificazione (L.15/98 - 127/97)

SOLO PER I GENITORI SEPARATIIl sottoscritto dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati

contenuti nella presente autocertificazione nell'ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica amministrazione e per attività proprie dell’istituto, nel rispetto per applicazione del D.L. 196/2003 (code della Privacy). Dichiara altresì di avere ricevuto l’informativa prevista dall’art.13 dello stesso codice.

* Firma congiunta se i genitori sono divorziati o separati; altrimenti, la firma dell’affidatario, il quale si obbliga a comunicare alla scuola eventuali variazioni dell’affido. I genitori dichiarano se concordano che la scuola effettui le comunicazioni più rilevanti, tra cui quelle relative alla valutazione, a entrambi i genitori o soltanto all’affidatario.Data________________ firma _________________________________Data________________ firma _________________________________

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