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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
Delirium
Condizione clinica caratterizzata da una alterazione acuta efluttuante dello stato psichico, con perdita della (capacità difocalizzare, mantenere o spostare) attenzione e alterazionedello stato di coscienza.
Sinonimi : stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta,encefalopatia metabolica, sindrome tossica cerebrale,confusione mentale acuta
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
Caratteristiche peculiari
Disturbo dello stato di coscienza (vigilanza) e dell’attenzione
Alterazione delle funzioni cognitive o sviluppo di disturbi dipercezione in assenza di demenza
L’alterazione si sviluppa in ore o giorni e tende a fluttuare nelcorso della giornata
(Vi è evidenza di una causa medica sottostante - DSM IV)
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura di femore
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
Requires features 1 and 2 and either 3 or 4:
1. Acute change in mental status and fluctuating course
2. Inattention
3. Disorganized thinking
4. Altered level of consciousness
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
Delirium
Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma è moltocomune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati:
Fra i pazienti ricoverati in reparti di MG di età >= 70 anni, il10-20% h un delirium in atto all’ammissione e il 10-20%incorre in un delirium durante la degenza.
Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia,
l’incidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopoprocedure elettive e tra il 35-65% dopo interventi d’urgenza
Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoveratiin reparti intensivi
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
• Fattori di rischio predisponenti
– Età avanzata
– Sesso maschile – Demenza soggiacente
– Funzionalità compromessa
– Comorbidità
– Deficit sensoriali – Politerapia
– Malnutrizione
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
• Fattori precipitanti – Introduzione di nuovi farmaci, aggiustamenti posologici, sospensioni
– Ipoalbuminemia
– Alterazioni elettrolitiche
– Infezioni – Procedure chirurgiche
– Patologie endocraniche
– Ritenzione urinaria e fecalomi
– Problemi cardiaci
– Ricovero in reparti intensivi
– Cateteri, mezzi di contenzione, dolore, stress, deprivazione di sonno.
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Sedativi/ipnotici
•Bdz
•Barbiturici
•Ipnotici
Attività Anticolinergica
•Antistaminici, antispastici, antidepressivi, neurolettici
Farmaci per incontinenza
Cardiaci
•Digitale, antiaritmici, b bloccanti
Gastrointestinali
•H2 antagonisti, inibitori di pompa, rimedi erboristici
alcool
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MANAGEMENT:DRUGS TO REDUCE OR ELIMINATE
Almost any medication if time course is appropriate
Alcohol
Antibiotics
Anticholinergics
Anticonvulsants
Antidepressants
Antihistamines
Antiparkinsonian agents
Antipsychotics
Barbiturates
Benzodiazepines
Chloral hydrate
H2-blocking agents
Lithium
Opioid analgesics (esp.meperidine)
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• Occurs in 10%-15% after elective noncardiac surgery
• May exceed 50% after emergent hip-fracture repair
• Increased risk with preoperative risk factors
• age, cognitive impairment, physical functional impairment, hx of
alcohol abuse, abnormal serum chemistries
• 1 or 2 factors = 10% risk of delirium
• 3 or more factors = 50% risk of delirium
INCIDENCE & RISKS FOR POSTOPERATIVE DELIRIUM
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
Classificazione clinica
– Delirium con iperattività
• 25% dei casi
– Delirium con ipoattività
• Più raramente riconosciuto
– Delirium con caratteristiche miste
Caratteristiche aggiuntive:
– disturbi della sfera emotiva,
– sintomi psicotici,
–
“sindrome del tramonto”
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Neurofisiopatologia
Deficit colinergico
– Associazione con ↑attività anticolinergica del siero (test
SAA)• Presente anche in pazienti che non prendono farmaci
anticolinergici
Alterazioni (aumento o diminuzione) dei livelli di serotonina
Alterazioni di altri neurotrasmettitori: GABA and dopamineAumento di alcune Citochine (interleukin-2, tumor necrosis
factor)
• Come nelle neoplasie maligne o nelle infezioni
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
• Il picco di insorgenza è in genere al secondo giorno postintervento
• Si associa quindi al dolore postoperatorio, all'anemia postoperatoria,all'uso di benzodiazepine e di farmaci oppioidi
• Raccomandazioni conseguenti:
• Limitare la sedazione
• Controllo del dolore, attenzione ai dosaggi dei farmaci
•Supporto trasfusionale
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
Storia clinica
• Verificare i tempi di comparsa dei disturbi cognitivi e laloro associazione con altri sintomi e/o procedure cliniche
• Verificare la terapia
Esame fisico
• Parametri vitali compresa saturazione
• Esame obiettivo generale, neurologico, compresa unavalutazione cognitiva (CAM, test informali)
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Gestione e trattamento: principi generali
• E' richiesta una collaborazione interdisciplinare checomprende medici, infermieri, familiari e “badanti”
• In genere si trattano più fattori in quanto la genesi èdi solito multifattoriale e vi sono quindi maggioriprobabilità di successo.
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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore
L'insuccesso nel riconoscimento e nella gestione delDelirium può comportare →
aumento delle risorse impiegate,
complicanze potenzialmente fatali,
perdita di autonomia e capacità funzionale consuccessiva istituzionalizzazione
(Stati Uniti: aumento di 17,5 milioni di giorni di degenzaall'anno. Hazzard et al.)
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PREVENZIONE
• Provvedimenti per l'orientamento, favorire ilsonno, favorire la mobilizzazione, il sensorio,l'idratazione
• Favorire i provvedimenti non farmacologici (e.g.,“latte caldo alla sera”)
• sospendere e/o ridurre I farmaci ad alto rischio
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Trattamento e gestione del Delirium
• Trattare le cause mediche sottostanti
• Favorire l'orientamento (orologio, calendario, radio)
• Favorire la socializzazione
• Favorire l'uso delle protesi (occhiali, apparecchi acustici)
• Favorire la mobilizzazione precoce
• Verificare gli aspetti nutrizionali
• Fornire adeguato supporto ai familiari e assistenti
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Gestione dei disturbi comportamento
• Attivare una sorveglianza attiva
• Permettere ad assistenti e familiari di restare nella stanza di degenza
•
Evitare/Limitare al massimo la contenzione fisica
• Usare farmaci neurolettici in casi di assoluta necessità (aloperidolo) (antipsicotici atipici)
Farmaci di prima scelta (pari efficacia):
aloperidolo (0.25 –0.50mg os o im, ripetuto se necessario a intervalli di 4 h fino a un massimo di 10 mg dì),
risperidone (dose iniziale: 0.5 mg due volte al dì)
olanzapina ( dose iniziale: 2.5-5.0 mg una volta al dì)
• Utilizzo discutibile
l’incidenza di effetti extrapiramidali è superiore nei pazienti trattati con aloperidolo a dosi >4.5mg/die rispetto agli altrifarmaci, ma non nei pazienti trattati con aloperidolo a dosi <3.5mg.
- particolare attenzione nei pazienti con m. parkinson (quetiapina?)
- ricorda: aritmie gravi, sindrome neurolettica maligna, discinesie
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