Delirium

5/11/2018 Delirium - slidepdf.com

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Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura difemore

Delirium

Condizione clinica caratterizzata da una alterazione acuta efluttuante dello stato psichico, con perdita della (capacità difocalizzare, mantenere o spostare) attenzione e alterazionedello stato di coscienza.

Sinonimi : stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta,encefalopatia metabolica, sindrome tossica cerebrale,confusione mentale acuta




Caratteristiche peculiari

Disturbo dello stato di coscienza (vigilanza) e dell’attenzione

Alterazione delle funzioni cognitive o sviluppo di disturbi dipercezione in assenza di demenza

L’alterazione si sviluppa in ore o giorni e tende a fluttuare nelcorso della giornata

(Vi è evidenza di una causa medica sottostante - DSM IV)



Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nel paziente anziano fragile con frattura di femore

CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

Requires features 1 and 2 and either 3 or 4:

1. Acute change in mental status and fluctuating course

2. Inattention

3. Disorganized thinking

4. Altered level of consciousness




Delirium

Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma è moltocomune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati:

Fra i pazienti ricoverati in reparti di MG di età >= 70 anni, il10-20% h un delirium in atto all’ammissione e il 10-20%incorre in un delirium durante la degenza.

Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia,

l’incidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopoprocedure elettive e tra il 35-65% dopo interventi d’urgenza

Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoveratiin reparti intensivi




• Fattori di rischio predisponenti

– Età avanzata

– Sesso maschile – Demenza soggiacente

– Funzionalità compromessa

– Comorbidità

– Deficit sensoriali – Politerapia

– Malnutrizione




• Fattori precipitanti – Introduzione di nuovi farmaci, aggiustamenti posologici, sospensioni

– Ipoalbuminemia

– Alterazioni elettrolitiche

– Infezioni – Procedure chirurgiche

– Patologie endocraniche

– Ritenzione urinaria e fecalomi

– Problemi cardiaci

– Ricovero in reparti intensivi

– Cateteri, mezzi di contenzione, dolore, stress, deprivazione di sonno.




Sedativi/ipnotici

•Bdz

•Barbiturici

•Ipnotici

Attività Anticolinergica

•Antistaminici, antispastici, antidepressivi, neurolettici

Farmaci per incontinenza

Cardiaci

•Digitale, antiaritmici, b bloccanti

Gastrointestinali

•H2 antagonisti, inibitori di pompa, rimedi erboristici

alcool



MANAGEMENT:DRUGS TO REDUCE OR ELIMINATE

Almost any medication if time course is appropriate

Alcohol

Antibiotics

Anticholinergics

Anticonvulsants

Antidepressants

Antihistamines

Antiparkinsonian agents

Antipsychotics

Barbiturates

Benzodiazepines

Chloral hydrate

H2-blocking agents

Lithium

Opioid analgesics (esp.meperidine)




• Occurs in 10%-15% after elective noncardiac surgery

• May exceed 50% after emergent hip-fracture repair

• Increased risk with preoperative risk factors

• age, cognitive impairment, physical functional impairment, hx of

alcohol abuse, abnormal serum chemistries

• 1 or 2 factors = 10% risk of delirium

• 3 or more factors = 50% risk of delirium

INCIDENCE & RISKS FOR POSTOPERATIVE DELIRIUM




Classificazione clinica

– Delirium con iperattività

• 25% dei casi

– Delirium con ipoattività

• Più raramente riconosciuto

– Delirium con caratteristiche miste

Caratteristiche aggiuntive:

– disturbi della sfera emotiva,

– sintomi psicotici,

–

“sindrome del tramonto”




Neurofisiopatologia

Deficit colinergico

– Associazione con ↑attività anticolinergica del siero (test

SAA)• Presente anche in pazienti che non prendono farmaci

anticolinergici

Alterazioni (aumento o diminuzione) dei livelli di serotonina

Alterazioni di altri neurotrasmettitori: GABA and dopamineAumento di alcune Citochine (interleukin-2, tumor necrosis

factor)

• Come nelle neoplasie maligne o nelle infezioni




• Il picco di insorgenza è in genere al secondo giorno postintervento

• Si associa quindi al dolore postoperatorio, all'anemia postoperatoria,all'uso di benzodiazepine e di farmaci oppioidi

• Raccomandazioni conseguenti:

• Limitare la sedazione

• Controllo del dolore, attenzione ai dosaggi dei farmaci

•Supporto trasfusionale




Storia clinica

• Verificare i tempi di comparsa dei disturbi cognitivi e laloro associazione con altri sintomi e/o procedure cliniche

• Verificare la terapia

Esame fisico

• Parametri vitali compresa saturazione

• Esame obiettivo generale, neurologico, compresa unavalutazione cognitiva (CAM, test informali)



Gestione e trattamento: principi generali

• E' richiesta una collaborazione interdisciplinare checomprende medici, infermieri, familiari e “badanti”

• In genere si trattano più fattori in quanto la genesi èdi solito multifattoriale e vi sono quindi maggioriprobabilità di successo.





L'insuccesso nel riconoscimento e nella gestione delDelirium può comportare →

aumento delle risorse impiegate,

complicanze potenzialmente fatali,

perdita di autonomia e capacità funzionale consuccessiva istituzionalizzazione

(Stati Uniti: aumento di 17,5 milioni di giorni di degenzaall'anno. Hazzard et al.)



PREVENZIONE

• Provvedimenti per l'orientamento, favorire ilsonno, favorire la mobilizzazione, il sensorio,l'idratazione

• Favorire i provvedimenti non farmacologici (e.g.,“latte caldo alla sera”)

• sospendere e/o ridurre I farmaci ad alto rischio



Trattamento e gestione del Delirium

• Trattare le cause mediche sottostanti

• Favorire l'orientamento (orologio, calendario, radio)

• Favorire la socializzazione

• Favorire l'uso delle protesi (occhiali, apparecchi acustici)

• Favorire la mobilizzazione precoce

• Verificare gli aspetti nutrizionali

• Fornire adeguato supporto ai familiari e assistenti

Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nelpaziente anziano fragile con frattura di femore



Gestione dei disturbi comportamento

• Attivare una sorveglianza attiva

• Permettere ad assistenti e familiari di restare nella stanza di degenza

•

Evitare/Limitare al massimo la contenzione fisica

• Usare farmaci neurolettici in casi di assoluta necessità (aloperidolo) (antipsicotici atipici)

Farmaci di prima scelta (pari efficacia):

aloperidolo (0.25 –0.50mg os o im, ripetuto se necessario a intervalli di 4 h fino a un massimo di 10 mg dì),

risperidone (dose iniziale: 0.5 mg due volte al dì)

olanzapina ( dose iniziale: 2.5-5.0 mg una volta al dì)

• Utilizzo discutibile

l’incidenza di effetti extrapiramidali è superiore nei pazienti trattati con aloperidolo a dosi >4.5mg/die rispetto agli altrifarmaci, ma non nei pazienti trattati con aloperidolo a dosi <3.5mg.

- particolare attenzione nei pazienti con m. parkinson (quetiapina?)

- ricorda: aritmie gravi, sindrome neurolettica maligna, discinesie

Cure Mediche e Prevenzione delle Complicanze Post-Operatorie nelpaziente anziano fragile con frattura di femore

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