Post on 21-Jan-2016
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Caso Clinico
• AG. 1’ gravidanza alla 37’+2 settimana di gestazione. BMI 22.
• Gravidanza fisiologica senza problemi particolari
• Controlli ecografici routinari 13, 22 e 31 settimane senza rilievi particolari
• Non effettuata amniocentesi per NT nella norma 1.3
• Arriva in pronto soccorso alle 5.30 del mattino per dolori addominali da circa 3 ore (e’ ora?)
• Visitata in pronto soccorso: Corpo uterino come per l’epoca di amenorrea; collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta; BCF regolare.
• Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo• Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio
• La stessa mattina alle 11.30 viene riportata dai parenti in pronto soccorso. I dolori addominali sono ancora presenti
• Visita: invariata rispetto al controllo delle 5.30
• Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo con scarse contrazioni
• Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio
• Il pomeriggio dello stesso giorno (e’ domenica) viene riportata dai parenti in pronto soccorso: continua la sintomatologia dolorosa.
• Visita invariata: collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta.
• Esegue CTG reattivo, con scarse contrazioni• Sta per essere rinviata a domicilio quando
qualcuno decide di ……….
• Misurare la pressione arteriosa!!
• 140 /90; 150/100
• A questo punto i due colleghi di guardia cominciano a discutere cosa fare della signora………….
• Il primo medico sostiene che non e’ necessaria terapia antiipertensiva perche’ la signora e’ al termine della gestazione e puo’ andare a casa tranquillamente perche’ non e’ in travaglio
• Il secondo medico e’ invece piu’ interventista e vuole dare la terapia antiipertensiva: l’unico farmaco che si puo’ dare con sicurezza e’ l’alfa metil dopa. Prescrive quindi Aldomet 250 mg 1 compressa tre volte al di e dimette la paziente
• Secondo voi??
• Per fortuna nessuno dei due riesce a prevalere sull’altro: mentre discutono l’ostetrica suggerisce di fare la cosa piu’ utile………..
• Cosa?
• Gli esami del sangue e delle urine per vedere lo stato generale della signora!!
• I medici accettano volentieri di posporre la loro scelta
• Dopo circa 2 ore (e’ domenica) arrivano gli esami
• Hb13.6; Ht 39.1; Plt 110.000;• Azotemia 32; creatinina 0.6; Uricemia 5.1;• SGOT 76; SGPT 85:• PT e PTT nella norma; fibrinogeno 320.
• Tutto normale? Manca qualcosa?
• LDH 620!!!• Proteinuria 2+• FDP ( non chiesti!!)
• I due medici sono finalmente d’accordo di ricoverare la paziente in osservazione
• Continuano a non essere d’accordo sulla terapia• E voi?
• Dopo le 20 c’e’ il cambio guardia
• I medici che montano prendono atto della situazione e decidono di…….
• Ripetere gli esami ematochimici
• E voi?
• Alle 24 nuove risposte degli esami:• LDH 700• SGOT 150• SGPT 180• PLT 92000• Fibrinogeno 220• FDP (finalmente) 1200• PA sempre 140/90; 150 /100 senza terapia
• Che fare? Indurre parto o taglio cesareo?
• Viene deciso per il taglio cesareo con indicazione sindrome HELLP
• Viene estratto un feto di 2100 grammi con scarso liquido amniotico in buone condizioni di salute
• Placenta viene inviata per esame istologico
• Intervento senza problemi .
• I medici vanno a riposare…..
• E voi?
• Dopo 2 ore atonia uterina con vistosa e protratta perdita ematica!
• Syntocinon 30 UI; Nalador 2 fiale in 500; Emagel, liquidi, Massaggio uterino esterno
• La situazione viene tenuta sotto controllo
• Avreste fatto qualcos’altro?
• Prelievo di sangue per esami dopo l’atonia
• Hb 7.9; Ht 27; Plt 62000; Fibrinogeno 250; FDP 1200.
• SGOT E SGPT invariate LDH in lieve discesa 610
• Viene posta diagnosi di CID e richieste sacche di sangue e pappa di piastrine
• Secondo voi?
Per fortuna l’atonia e’ dominata, la paziente non perde piu’
• Viene effettuata trasfusione di una sacca di sangue
• Le piastrine tuttavia continuano a scendere nelle ore successive: 55000; poi al mattino 50000 e nel pomeriggio successivo poco sotto le 50000.
• Cosa avreste fatto voi? Trasfusione di sangue o di piastrine?
• Nulla !
• In assenza di perdite ematiche il nadir delle piastrine nella Hellp puo’ essere fino a 72 ore dopo il parto ed il secondamento.
• Ma se la signora avesse misurato la pressione e fatto gli esami prima, il quadro sarebbe cambiato? Si poteva evitare il rischio di atonia?