Caso Clinico

• AG. 1’ gravidanza alla 37’+2 settimana di gestazione. BMI 22.

• Gravidanza fisiologica senza problemi particolari

• Controlli ecografici routinari 13, 22 e 31 settimane senza rilievi particolari

• Non effettuata amniocentesi per NT nella norma 1.3

• Arriva in pronto soccorso alle 5.30 del mattino per dolori addominali da circa 3 ore (e’ ora?)

• Visitata in pronto soccorso: Corpo uterino come per l’epoca di amenorrea; collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta; BCF regolare.

• Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo• Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio

• La stessa mattina alle 11.30 viene riportata dai parenti in pronto soccorso. I dolori addominali sono ancora presenti

• Visita: invariata rispetto al controllo delle 5.30

• Esegue cardiotocografia: tracciato reattivo con scarse contrazioni

• Viene dimessa dal PS e inviata a domicilio

• Il pomeriggio dello stesso giorno (e’ domenica) viene riportata dai parenti in pronto soccorso: continua la sintomatologia dolorosa.

• Visita invariata: collo posteriore conservato chiuso; membrane integre; PP cefalica alta.

• Esegue CTG reattivo, con scarse contrazioni• Sta per essere rinviata a domicilio quando

qualcuno decide di ……….

• Misurare la pressione arteriosa!!

• 140 /90; 150/100

• A questo punto i due colleghi di guardia cominciano a discutere cosa fare della signora………….

• Il primo medico sostiene che non e’ necessaria terapia antiipertensiva perche’ la signora e’ al termine della gestazione e puo’ andare a casa tranquillamente perche’ non e’ in travaglio

• Il secondo medico e’ invece piu’ interventista e vuole dare la terapia antiipertensiva: l’unico farmaco che si puo’ dare con sicurezza e’ l’alfa metil dopa. Prescrive quindi Aldomet 250 mg 1 compressa tre volte al di e dimette la paziente

• Secondo voi??

• Per fortuna nessuno dei due riesce a prevalere sull’altro: mentre discutono l’ostetrica suggerisce di fare la cosa piu’ utile………..

• Cosa?

• Gli esami del sangue e delle urine per vedere lo stato generale della signora!!

• I medici accettano volentieri di posporre la loro scelta

• Dopo circa 2 ore (e’ domenica) arrivano gli esami

• Hb13.6; Ht 39.1; Plt 110.000;• Azotemia 32; creatinina 0.6; Uricemia 5.1;• SGOT 76; SGPT 85:• PT e PTT nella norma; fibrinogeno 320.

• Tutto normale? Manca qualcosa?

• LDH 620!!!• Proteinuria 2+• FDP ( non chiesti!!)

• I due medici sono finalmente d’accordo di ricoverare la paziente in osservazione

• Continuano a non essere d’accordo sulla terapia• E voi?

• Dopo le 20 c’e’ il cambio guardia

• I medici che montano prendono atto della situazione e decidono di…….

• Ripetere gli esami ematochimici

• E voi?

• Alle 24 nuove risposte degli esami:• LDH 700• SGOT 150• SGPT 180• PLT 92000• Fibrinogeno 220• FDP (finalmente) 1200• PA sempre 140/90; 150 /100 senza terapia

• Che fare? Indurre parto o taglio cesareo?

• Viene deciso per il taglio cesareo con indicazione sindrome HELLP

• Viene estratto un feto di 2100 grammi con scarso liquido amniotico in buone condizioni di salute

• Placenta viene inviata per esame istologico

• Intervento senza problemi .

• I medici vanno a riposare…..

• E voi?

• Dopo 2 ore atonia uterina con vistosa e protratta perdita ematica!

• Syntocinon 30 UI; Nalador 2 fiale in 500; Emagel, liquidi, Massaggio uterino esterno

• La situazione viene tenuta sotto controllo

• Avreste fatto qualcos’altro?

• Prelievo di sangue per esami dopo l’atonia

• Hb 7.9; Ht 27; Plt 62000; Fibrinogeno 250; FDP 1200.

• SGOT E SGPT invariate LDH in lieve discesa 610

• Viene posta diagnosi di CID e richieste sacche di sangue e pappa di piastrine

• Secondo voi?

Per fortuna l’atonia e’ dominata, la paziente non perde piu’

• Viene effettuata trasfusione di una sacca di sangue

• Le piastrine tuttavia continuano a scendere nelle ore successive: 55000; poi al mattino 50000 e nel pomeriggio successivo poco sotto le 50000.

• Cosa avreste fatto voi? Trasfusione di sangue o di piastrine?

• Nulla !

• In assenza di perdite ematiche il nadir delle piastrine nella Hellp puo’ essere fino a 72 ore dopo il parto ed il secondamento.

• Ma se la signora avesse misurato la pressione e fatto gli esami prima, il quadro sarebbe cambiato? Si poteva evitare il rischio di atonia?