Asl Lanciano-VastoRisultati di attività

(1° dicembre 2005 – 30settembre 2009)

Michele Caporossi (Direttore Generale)

Mauro De Dominicis

Luca Cindolo

Dibattito - Ureterorenoscopia flessibile: la soluzione dell’esperto di fronte ai dubbi del giovane urologo

Provokers:

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

D

igita

l O

ptic

al F

ibre

Quale ureteroscopio?

Cosa avere sul tavolo operatorio?

Cosa serve per cominciare una Ureteroscopia flessibile?

Quali accessori ?

If you haven’t the right Tools and

Accessoriesan apparently simple

procedurecan become a NIGHTMARE

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

Esegui sempre una ureteroscopia semirigida?

PERCHE’

SI

NO

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

Quale filo guida per cominciare?

PTFE

NITINOL

IDROFILICO

STIFFDUAL FLEX

EAU Guidelines 2011

Fluoroscopy

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

Quale filo guida in ureteri difficili?

STENOSI

CALCOLO IMPATTATO

Il filo guida non passa!!!!!

URETERE TORTUOSO

Quale tecnica di accessoQuale tecnica di accessocon l’ureteroscopio semi-con l’ureteroscopio semi-

rigidorigido Accesso diretto (wireless)

Accesso coassiale su filo guida (o su catetere ureterico)

Accesso coassiale su filo guida con filo guida di sicurezza pre-posizionato (Railway Access)

From Atlante diUreteroscopia E.Usai et al,1994

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

Se lo strumento progredisce con difficoltà?

Ha ancora un ruolo la dilatazione pneumatica?

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

EAU Guidelines 2011

Camicia ureterale?

• Quando è utile?

• Quale calibro e lunghezza?

• Come introdurla?

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

LARGE FRAGMENTS

SMALL FRAGMENTS

VAPORIZE “PAINTING TECHNIQUE”

Come frammentare il calcolo?La scelta è condizionata da…….

The aim of endourological intervention is to achieve complete stone removal, as ‘smash and go’ strategies leave patients with a higher risk of stone regrowth andpost-operative complications. EAU Guidelines 2011

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

• Metallo o Nitinol?

• Configurazione: Sferica / Elicoidale / Paracadute

• Numero delle spire: 2 / 3 / 4 / 5 / 6

• Senza punta (tipless)

• Manico: Fisso / Rimovibile

• Dimensioni: da 1.3 a 3 Fr

Quale basket?

Aspetti generali Cosa serve per cominciare una

Ureteroscopia flessibile?Aspetti tecnici Esegui sempre una ureteroscopia

semirigida? Quale filo guida per cominciare? Quale filo guida in ureteri difficili? Se lo strumento progredisce con

difficoltà? Quando, quale e come usare la

camicia ureterale? Come frammentare il calcolo? Quale basket? Stent pre/Stent post?

Stent pre / Stent post

EAU Guidelines 2011

Qual’è il tuo punto di vista?Quando considerare una URS

complicata?

Calcolo impattato allo sbocco

Cosa fare?

Se il filo guida non passa?

Come procedi?

Cosa fare? Colica persistente Non idronefrosi 9 mm pielica

primitiva

Cosa fare?

Colica persistente Non idronefrosi 1 trattamento ESWL 15 mm pielica + 5

mm calice inferiore

Dolore lombare ricorrente

Non idronefrosi

Calcolo a stampo calice superiore

Cosa fare?

Cosa fare?

Presenza di JJ 15 mm calice

inferiore

Litotrissia in situ o rilocazione?

Cosa consigli per ridurre il rischio di frammenti residui dopo RIRS

Cosa farei? Donna giovane Colica persistente,

microematuria Non idronefrosi

The combination of flexible ureteroscopy with atraumatic ancillary tools, such as nitinol

tipless baskets and thin holmium laser fibers (200 μm), permits

ureteroscopic treatment of renal stones when ESWL or percutaneous treatment are not an option or have failed. A 79–90% success rate has

been reported for lower pole stones treated ureteroscopically. However,

success is highly dependent on stone size and multiple procedures

are often required.

Condividiamo le conclusioni dello Smith?

EAU Guidelines 2011

EAU Guidelines 2011

Diagnostic ureteroscopy

Ureteroscopy is a better approach to diagnose Ureteroscopy is a better approach to diagnose UUT-UCCsUUT-UCCs

A flexible ureteroscope can explore the ureter macroscopically and reach renal cavities in 95% of cases, and it can assess the aspect of the tumour, obtain tumour biopsy, and determine tumour grade in 90% of cases with a low false-negative rate.

Tavora F. , Am J Surg Pathol 2009

It also facilitates performing a selective ureteral cytology and a retrograde pyelogram. Flexible ureteroscopy is especially useful when there is diagnostic uncertainty, when conservative treatment is being considered, or in patients with a solitary kidney. The possible advantages of ureteroscopy should be discussed in the preoperative assessment of any UUT-UCC patient. Combining ureteroscopic biopsy grade, ipsilateral hydronephrosis, and urinary cytology may help decision making on radical nephroureterectomy (RNU) versus endoscopicTreatment.

Brien JC., J Urol 2010

The patient is informed of the need for closer, more stringent surveillance.

EAU Guidelines 2011

UUTTCC

Cosa fare? Neoformazione pelvi

renale destra di 1.8 cm

Se l’esame istologico depone per G1pTa, qual è il tuo orientamento terapeutico?

Cosa fare?

Neoformazione pelvi renale sinistra di 2 cm in monorene

Proponi sempre un trattamento conservativo?

- TCC di 3 cm in pelvi renale sinistra- Esame istologico G1pTa.- E’ giusto eseguire un trattamento conservativo?

Cosa fare?

Aspetti metodologici e ricerca clinica

in endourologia

Ricerca clinica in endourologia Oltre i registri retrospettivi ….

E’ possibile randomizzare? E’ utile randomizzare? E’ utile una piattaforma online? Come raggiungere l’evidenza scientifica in

endourologia?