APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E

APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE

MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI

RIABILITATIVI

Dott.Renzo ScolasticiDott.Renzo Scolastici

Aumento delle

liste di attesa

nei Centri

Ambulatoriali

Aumento delle

liste di attesa

nei Centri

Ambulatoriali

Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale

Crescita della domanda di riabilitazione ambulatoriale

Insufficiente appropriatezza

della prescrizione

PROBLEMA

RISOLUZIONI POSSIBILI

Razionalizzazione dell’offerta dei servizi

Definizione dei criteri di accesso

Definizione tempi e modi di erogazione delle prestazioni

Fornire il trattamento riabilitativo

appropriato al soggetto assistito

Fornire il trattamento riabilitativo

appropriato al soggetto assistito

Razionalizzare Razionalizzare l’offerta dei servizil’offerta dei servizi

COSA E’ L’APPROPRIATEZZA?

L’appropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese

ESISTONO DIVERSE DEFINIZIONI DI

APPROPRIATEZZA CHE SI SONO EVOLUTE NEL CORSO DEL TEMPO

1^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA

“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute”

Donabedian (1973)

Questa definizione limita però il campo all’appropriatezza clinica e non include l’appropriatezza organizzativa ( o assistenziale)

A. CLINICA: utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno

A. ORGANIZZATIVA: utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione ( più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso)

A. TEMPORALE: tempestività

2^ DEFINIZIONE DI APPROPRIATEZZA

Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente ( o per i problemi) per cui sono indicati ( i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale ( accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).

DEFINIZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA

Una prestazione è appropriata se oltre ad essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche di tempestività e di continuità, necessarie a garantirne effettivamente l’utilità.

DISTINZIONE ATTUALE DI APPROPRIATEZZA

• Appropriatezza clinica: riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi

• Appropriatezza organizzativa: si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale, ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

QUALE E’ L’UTILIZZO DELL’APPROPRIATEZZA?

la domanda espressa (necessità ) + l’offerta resa disponibile = l’utilizzo

L’appropriatezza sta proprio qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dell’offerta resa disponibile

In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi

Per attuare tutto questo è necessario stabilire

RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E

APPROPRIATEZZA

RAPPORTO DI EFFICACIA, EFFICIENZA E

APPROPRIATEZZA

• EFFICACIA: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute

• EFFICIENZA: modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi

• APPROPRIATEZZA: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda

EFFICACIA • È in generale, la misura della corrispondenza

tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati.• In sanità l’efficacia è la probabilità di

modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo.

Può essere:• Teorica in contesti sperimentali e selezionati • Pratica in contesti reali e operativi

EFFICIENZAÈ la misura del rapporto tra prodotti

ottenuti e risorse impegnate

Può essere: • Allocativa migliore distribuzione

delle risorse tra impieghi alternativi

• Tecnica o operativa migliore combinazione dei fattori produttivi a livello operativo

EFFICIENZA E APPROPRIATEZZA:

Distanza tra l’ideale e il realeLA REALTA’

Il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico l’abbia assunta

L’IDEALEIl medico fornisce al

paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta

L’IDEALEIl medico fornisce al

paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente l’abbia assunta(A. Williams, cit. da N. Dirindin)(A. Williams, cit. da N. Dirindin)

QUAL’E’ IL GIUSTO USO?• In fisioterapia, come in ogni altra branca

della medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente

• È importante quindi fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dell’assistenza sanitaria

• Inoltre, nella prima fase di applicazione, l’appropriatezza mette a rischio di conflitti, perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo

QUALI SONO I CRITERI DI

APPROPRIATEZZA?

1°criterio :1°criterio :Distinzione tra Presidi e Distinzione tra Presidi e

CentriCentri

Diversi standard

organizzativi

Diversi standard

organizzativi

Diverse Tariffe

Diverse Tariffe

PRESIDI AMBULATORIALI

CENTRIAMBULATORIALI

Caratteristiche distintive dei Presidi e dei

Centri Caratteristiche del pz e dell’ intervento riabilitativo

Presidi ambulatoriali Centri ambulatoriali

Grado di disabilità del soggetto assistito

Disabilità transitorie e/o minimali

Disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple

Modalità dell’intervento

Prestazioni in seduta singola raggruppabili in uno o più cicli, anche per piccoli gruppi di utenti

Presa in carico globale del soggetto

Metodologia dell’intervento

Singolo programma terapeutico riabilitativo

Progetto riabilitativopersonalizzato

Figure professionali coinvolte

Medico specialista fisiatra e fisioterapista

Equipe multidisciplinare

Rivolti al trattamento di disabilità

importanti con possibili esiti

permanenti, spesso multiple, che

richiedono una presa in carico nel

lungo termine e quindi un

“progetto riabilitativo”.

Le prestazioni erogate, si

differenziano dalle attività

ambulatoriali specialistiche, di cui

al DM 22 luglio 1996, per la presa

in carico multiprofessionale del

soggetto disabile, tramite il

“progetto riabilitativo individuale”

DPR 14/1/1997 Linee Guida 7 Maggio 1998

Rivolti al trattamento di

Disabilità transitorie e/o

minimali, che richiedono un

semplice e breve programma

terapeutico-riabilitativo

attuabile attraverso il

ricorso alle prestazioni previste

dal DM 22 luglio 1996

DM 22/7/1996

DGR 2200/2000

DPCM 29/11/2001

CENTRIAMBULATORIALI

PRESIDI AMBULATORIALICriteri di accessoCriteri di accesso

Criteri di accessoCriteri di accesso

Disabilità di entità contenuta, di recente insorgenza ed

a rapida soluzione;

Disabilità croniche stabilizzate di entità contenuta, per le quali possono essere necessari interventi riabilitativi di “mantenimento” o di prevenzione del degrado motorio-funzionale acquisito;

Disabilità minimali croniche che richiedono interventi caratterizzati prevalentemente da prestazioni di terapia fisica strumentale.

Quali sono le disabilità afferenti ai nostri presidi ambulatoriali ?

2° criterio:

LA CONDIZIONE PATOLOGICA

(causa di diverse tipologie didisabilità)

LA CONDIZIONE PATOLOGICA

(causa di diverse tipologie didisabilità)

Lesioni del SNC-SNPLesioni del SNC-SNP Patologie ortopedico-traumatologichePatologie ortopedico-traumatologiche Patologie oncologichePatologie oncologiche Patologie cardio-respiratoriePatologie cardio-respiratorie Patologie vascolari periferiche Patologie vascolari periferiche Patologie urogenitaliPatologie urogenitaliArtropatieArtropatie

QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE

accedono al Centro ambulatoriale?

QUALI CONDIZIONI PATOLOGICHE

accedono al Centro ambulatoriale?

Quali condizioni patologiche accedono al Presidio

ambulatoriale?

• Lesioni del SNC e SNP• Patologie ortopedico

traumatologiche

Di entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzioneDi entità contenuta,di recente insorgenza ed a rapida soluzione

• Artropatie• Artropatie

Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale

Che richiedono prevalentemente prestazioni di terapia fisica strumentale

Ad una stessa patologia possono corrispondere a seconda della gravità :

disabilità complesse disabilità minimali

IN REALTA’IN REALTA’

COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME COSA ALTRO VIENE VALUTATO INSIEME

ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ALLA CONDIZIONE PATOLOGICA ??

Specifica tipologia di disabilità

Fase del processo morboso

Gravità della disabilità

Acuto

Subacuto

Cronico

Acuto

Subacuto

Cronico

3° criterio: Tempi di attesa Tempi di attesa

La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero

La definizione dei tempi di erogazione delle prestazioni ambulatoriali si basano sull’utilizzo dei codici di priorità (acuto, sub-acuto, cronico) e sulle fasi biologiche del processo di recupero

Codice 2 (paziente Codice 2 (paziente subacuto)subacuto)indicante media priorità.

Codice 1 (paziente acuto)indicante massima priorità, volto a garantire unintervento tempestivo e precoce nelle fasi di malattia in cui è maggiore il potenziale di ripristinodell’autonomia.

Tempi di Tempi di attesaattesa

Codice 3Codice 3 (paziente cronico)per individuare l’ assenza di priorità, nelle disabilitànon modificabili in cui l’obiettivo dell’interventoambulatoriale è dato prevalentemente dal migliorutilizzo possibile delle abilità residue e dalmiglioramento della partecipazione ancheattraverso interventi sull’ambiente (TEMPI DI ATTESA MOLTO ESTENSIVI).

La regolazione dell’accesso e le priorità di trattamento nei

Centri/Presidi ambulatoriali di fisioterapia

si basano su ben definiti criteri di appropriatezza prescrittiva appropriatezza prescrittiva

ed erogativa ed erogativa

IN SINTESIIN SINTESI

Grazie … per la vostra attenzione

APPROPRIATEZZA DI PRESCRIZIONE E

APPROPRIATEZZA DI EROGAZIONE

MODALITA’ DI ACCESSO AI SERVIZI

RIABILITATIVI

Dott.Renzo ScolasticiDott.Renzo Scolastici

D.L. vo 299/1999, art. 1 c.2

“ Il SSN assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”

Appropriatezza Erogativa

E’ la componente della qualità di una prestazione sanitaria che si riferisce alla:

- validità tecnico scientifica- accettabilità- accessibilitàrispetto allo stato corrente delle conoscenze

Appropriatezza Erogativa

Si determina mediante la selezione, tra gli interventi di provata efficacia, di quello che più facilmente produce gli esiti desiderati per un individuo

Validità tecnico-scientifica:prima componente dell’appropriatezza

erogativa

LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA

Nuovo approccio all’assistenza sanitaria

LA MEDICINA BASATA SULLE PROVE DI EFFICACIA

Le decisioni cliniche devono risultare dall’applicazione delle migliori evidenze scientifiche in quel campo partendo dalla revisione critica della letteratura biomedica

accettabilità:seconda componente

dell’appropriatezza erogativa

le prestazioni sono “accettabili” se essenziali ed appropriate secondo i criteri periodicamente verificati dalle Regioni

Livelli Essenziali di Assistenza

• I LEA sono il frutto dell’accordo stipulato tra Governo e Regioni in materia sanitaria l’8/8/2001, dell’accordo del 11/11/2001 e recepito con il DPCM del 29/11/2001

• Il compito dei LEA è di garantire su tutto il territorio nazionale uguali prestazioni ai cittadini

Le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA rappresentano il livello “essenziale” garantito a tutti i cittadini dello Stato ma le Regioni possono utilizzare proprie risorse per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei LEA

• I LEA includono per la prima volta il concetto di garanzia dell’assistenza erogata e di appropriatezza

(sia clinica che organizzativa)

Appropriatezza clinica

Riguarda l’indicazione o l’effettuazione di un intervento sanitario in condizioni tali che le probabilità di trarne beneficio superano i rischi

Appropriatezza organizzativa

Si riferisce al livello assistenziale (medicina di base, ambulatoriale,

ricovero) che deve essere adeguato all’intervento sanitario e clinicamente appropriato in termini

di sicurezza e di economicità nel consumo di risorse

Prestazioni escluse dai LEA

Prestazioni

ed

attività che

il S.S.N.

non fornisce

• Quelle che non hanno come fine

diretto la tutela della salute

• Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza

• Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole

• Quelle che non hanno come fine

diretto la tutela della salute

• Quelle di cui l’efficacia non è sufficientemente provata in ambito scientifico e che non soddisfano il principio di appropriatezza

• Quelle in cui il bilancio complessivo dei loro benefici in rapporto al costo risulta sfavorevole

Prestazioni totalmente escluse dai LEA( allegato 2

A )Prestazioni di medicina fisica, riabilitativa

ambulatoriale:

• massoterapia distrettuale riflessogena,• pressoterapia,• elettroterapia antalgica,• ultrasuonoterapia, • trazione scheletrica, • ionoforesi, • laserterapia antalgica

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B)

Il DPCM elenca una serie di prestazioni che potranno essere fornite ai cittadini solo a condizione che venga rispettato il principio dell’appropriatezza clinica e organizzativa

Prestazioni parzialmente escluse dai LEA ( allegato 2B)

Sulla base di questo principio il decreto prevede che vengano individuate, con provvedimenti successivi delle Regioni, quali prestazioni continueranno ad essere assicurate da parte del SSN

Accessibilità: terza componente dell’ appropriatezza

erogativa

E’ la possibilità per l’utenza di fruire tempestivamente del servizio necessario garantito dal SSN in relazione alle risorse disponibili e alla definizione dei livelli essenziali di assistenza (LEA)

ACCESSIBILITA’Criteri

Prescrizione medica

Prescrizione medica

L.E.A. L.E.A.

L’accesso alle prestazioni è diretto, su prescrizione dei MMG o dei MPLS sul ricettario unico regionale.

1° criterio di accessibilità:

PRESCRIZIONE MEDICA

1° criterio di accessibilità:

PRESCRIZIONE MEDICA

È raccomandabile prevedere la visita specialistica al fine di garantire la globale presa in carico dell’utente per tutto il percorso diagnostico-terapeutico con la formulazione di un progetto riabilitativo individualizzato.

2° criterio di accessibilità : I LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

Le prestazioni incluse nei LEA vengono garantite su tutto il territorio nazionale a tutti i cittadini

gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket)

La accessibilità deve essere garantita anche

attraverso una moderna, razionale, corretta e

trasparente gestione delle liste di attesa.

Un intervento sanitario può essere definito appropriato

• se è di efficacia provata per le indicazioni cliniche riconosciute

• se viene erogato in condizioni tali da “consumare” un’appropriata quantità di risorse

In sintesi:In sintesi:

Riflessioni:

• Scarsi gruppi multidisciplinari che con metodologia evidence-based producono linee guida cliniche che rappresentano lo strumento di riferimento per definire i criteri di appropriatezza professionale e organizzativa

• Prove di efficacia limitate e difficilmente trasferibili tra i vari contesti che non supportano sufficientemente l’efficienza delle modalità organizzative

Conclusioni:

• Noi professionisti dovremmo per primi riconoscere nella fisioterapia una branca della medicina che come tale necessita di essere basata sull’evidenza scientifica

• Le regioni e le Aziende dovrebbero mettere a punto strumenti integrativi

Con decreto 23aprile2010 ,la Regione Lazio detta le indicazioni per i prescrittori di prestazioni di Medicina Fisica e Riabilitazione: obbligo della indicazione del Determinante Clinico/Quesito Diagnostico attraverso la classificazione ICD-9 sulle ricette del SSR

CONCLUSIONI:

“ Le prestazioni che fanno parte dell’assistenza erogata, non possono essere considerate

essenziali, se non sono appropriate”

PSN 2003-2005

Grazie … per la vostra attenzione