L’ospedalizzazione ed i percorsi assistenziali riabilitativi degli anziani con ictus in Toscana

Paolo FrancesconiARS – Osservatorio Epidemiologia

Volterra, 17 maggio 2007

1. L’Ospedalizzazione nella fase acuta

2. Il Ricorso ai Servizi di Riabilitazione

3. Pattern riabilitativi e mortalità a

sei mesi

Attraverso un data-linkage longitudinale dei flussi informativi sanitari correnti

L’Ospedalizzazione nella fase acuta

L’ospedalizzazione per ictus* in Toscana negli ultra65enni nel 2005

• Ricoveri uomini: 3.898 (T.O. 11,3 / 1.000)• Ricoveri donne: 4.647 (T.O. 9,6 / 1.000)• Ricoveri totali: 8.545 (T.O. 10,3 / 1.000)

Degenza media: 10,5 giorni (9,1 – 12,7)

*ICD-IX 430, 431, 434, 436.

9.08

13.3

8.8

11.6

10 9.810.3

11.4

10.2

9.2

10.7

10 10.2

68

1012

1416

M.CarraraLucca

PistoiaPrato

PisaLivorno

SienaArezzo

GrossetoFirenze

EmpoliVersilia

TOSCANA

di età maggiore di 65 anni per ASL di ResidenzaTassi di Ospedalizzazione - I.C. del 95%

L’ospedalizzazione per ictus in Toscana negli ultra65enni:

i reparti, la mobilità e gli esiti

Mortalitàintraospedaliera: 16,1 %

Variabilità ASL 11,4-22,8%

il 75 % dei ricoveri avviene negli ospedali dell’ ASL di residenza e il 95 % negli ospedali della propria Area Vasta

il 17% dei ricoveri avviene nelle AOU il 40% per le emorragie subaracnoidee ed il 44% nei territori in cui esse sono situate

Il ricorso ai servizi di riabilitazione

Popolazione d riferimento: Dimessi vivi con diagnosi principale di Ictus nel periodo annuale 01/07/2002 –30/06/2003 – ultra65enni

Periodo di follow up: 6 mesi dall’evento

Azienda USL di residenza Dimessi vivi

1. M.Carrara 2822. Lucca 4773. Pistoia 4194. Prato 3835. Pisa 6826. Livorno 4477. Siena 5508. Arezzo 6729. Grosseto 40710. Firenze 152811. Empoli 34612. Versilia 297

Toscana 6.490

I servizi per i percorsi riabilitativiRiabilitazione in regime di degenza

Riabilitazione ospedaliera (cod spec. 56 e 75) in regime ordinario (SDO)

Riabilitazione extra-ospedaliera in regime residenziale (SPR)

Riabilitazione in regime diurnoRiabilitazione ospedaliera (cod spec. 56 e 75) in regime diurno (SDO)

Riabilitazione extra-ospedaliera in regime diurno (SPR)

Riabilitazione in regime distrettualeRiabilitazione ambulatoriale (SPA, SPR)

Riabilitazione domiciliare (SPA,SPR)

Riabilitazione in Regime di DegenzaOspedaliera (cod. 56 e 75)

• 744 (11,5%) nei 6 mesi

• 692 (93%) al primo nodo

• 548 (73%) entro 2g dim.

% std entro 2 gToscana 8,4%

Variabilità ASL 1,2 – 22,3%

Extraospedaliera

• 231 (3,6%) nei 6 mesi

• 161 (70%) al primo nodo

• 140 (61%) entro 4sett dim.

% std entro 4settToscana 2,2%

Variabilità ASL 0,0 – 16,8%

Riabilitazione in regime diurno

• 93 (1,4%) nei 6 mesi• 25 (27%) al primo nodo

• 13 (14%) entro 4 sett dim.

Ospedaliera Extra-Ospedaliera semires.

• 48 (0,7%) nei 6 mesi• 20 (42%) al primo nodo

• 10 (21%) entro 4 sett dim.

Riabilitazione Distrettuale

• 1050 (16,2%) nei 6 mesi

• 748 (71%) al primo nodo

• 379 (36%) entro 4sett dim.

% std entro 4sett

Toscana 5,8 %

Variabilità ASL 1,7 – 13,0%

Ambulatoriale Domiciliare

• 143 (2,2%) nei 6 mesi

• 99 (69%) al primo nodo

• 64 (45%) entro 4sett dim.

Diagramma di Flusso

dei percorsi riabilitativi intensivi

dopo ictus, 4 settimane

*Sulla falsariga del documento regionale di indirizzo sui percorsi riabilitativi (2003)

30%

Distribuzione dei soggetti che accedono ai servizi riabilitativi entro 4 settimane dalla

dimissione dal reparto per acuti nelle 12 ASL

Associazione tra pattern dei setting riabilitativi e mortalità nei 6 mesi post acuti

La popolazione di studio:ultra65enni residenti in Toscana dimessi da un Ospedale

per Acuti tra il 1/7/2001 ed il 30/6/2003 con Diagnosi Principale di Ictus

I ricoveri indice

3.0731.7731.30080-84

4.099 2.807 1.292 85+

3.223 1.619 1.604 75-79

14.242 7.764 6.478Tot. >64

2.323 9961.327 70-74

1.524 569955 65-69

TotaleDonneUominiClasse età

I data-linkage longitudinali

SDO, SPR e SPA esaminate prospetticamente per 6 mesi: identificazione servizi riabilitativi erogati dagli ospedali, dalle strutture extra-ospedaliere e dagli ambulatori specialistici

Registro Regionale di Mortalità (RMR) esaminato prospetticamente per 6 mesi: valutazione mortalità

SDO esaminate retrospettivamente per 3 anni: individuazione eventuali comorbilità (secondo Elixhauser)

La Riabilitazione – i setting riabilitativi

1. Ospedaliera – regime ordinario in reparti codice 56 e 75

2. Residenziale - regime residenziale in strutture ex art. 26

3. Ambulatoriale - ambulatoriale, extraospedaliera (ex art. 26) in regime semiresidenziale, DH in reparti cod 56 e 75

4. Domiciliare

I Setting Riabilitativi nei 6 mesi post Ictus(ricoverati tra luglio 2001 e giugno 2003 – 11 Aziende USL)

8.277

74,4 %

1.23711,1 %

Ricoverati Dimessi vivi13.354 11.121

83,3 % 2021,8 %

2.23316,7 %

Morti durante il ricovero161

1,4 %

1.24511,2 %

Nessuna riabilitazione

Ambulatoriale

Residenziale (ex art. 26)

Domiciliare

Ospedaliera (cod. 56,75)(seg. da ambulatoriale 22%)

La Mortalità a 6 mesi tra i dimessi vivi con Ictus per setting riabilitativo

Dimessi vivi

8.277 1.65920,0 %

1.237 645,2 %

202 178,4 %

161 2515,5 %

1.245 18214,6 %

Totale 11.122 1.947100 % 17,5 %

Deceduti a 6 mesi

Nessuna riabilitazione

Ambulatoriale

Domiciliare

Ospedaliera (cod. 56)

Residenziale (ex art. 26)

La riabilitazione post ictus tra i residenti di 11 ASL Toscane

La riabilitazione post ictus tra i residenti di 11 ASL Toscane

Associazione tra pattern riabilitativo e mortalità nei 6 mesi post acuti ?

Variabili Su base individuale

Hazard Ratios Decesso -Ictus-

Hazard Ratios Decesso -Frattura di femore-

Demografiche Età Meno di 75 Tra 75 e 79 Tra 80 e 84 85 e più Sesso Femmina Maschio Stato civile Coniugato Single Divorziato/separato/vedovo Mancante

Categoria di riferimento 1.52 (1.31-1.78) <0.001 2.08 (1.79-2.41) <0.001 3.76 (3.27-4.32) <0.001 Categoria di riferimento 1.04 (0.94-1.14) 0.441 Categoria di riferimento 1.12 (0.95-1.31) 0.187 1.12 (1.01-1.24) <0.05 0.96 (0.81-1.14) 0.642

Categoria di riferimento 1.62 (1.30-2.03) <0.001 2.08 (1.68-2.57) <0.001 4.13 (3.39-5.01) <0.001 Categoria di riferimento 1.85 (1.65-2.07) <0.001 Categoria di riferimento 1.24 (1.04-1.46) <0.05 1.25 (1.12-1.41) <0.001 0.98 (0.81-1.18) 0.802

Comorbidità (Elixhauser) Assenti Scompenso cardiaco Tumori …

Categoria di riferimento 1.61 (1.36-1.90) <0.001 2.17 (1.90-2.48) <0.001 …

Categoria di riferimento 1.62 (1.25-2.10) <0.001 1.70 (1.28-2.24) <0.001 …

Tipo di Ictus Ischemico Emorragico Emorragia subaracnoidea

Categoria di riferimento 1.34 (1.19-1.50) <0.00 1.36 (1.03-1.79) <0.05

Acute care Durata ricovero indice Minore o uguale 3° quartile Maggiore 3° quartile Ammissione in stroke unit No Sì Chirurgia entro 2 giorni No Sì

Categoria di riferimento 2.93 (2.68-3.20) <0.001 Categoria di riferimento 0.72 (0.55-0.94) <0.05

Categoria di riferimento 1.27 (1.14-1.42) <0.001 Categoria di riferimento 0.82 (0.72-0.93) <0.05

Su base ecologica Pattern riabilitativo Quadrante I (-riab -osp) Quadrante II (-riab +osp) Quadrante III (+riab -osp) Quadrante IV (+riab +osp)

Categoria di riferimento 1.07 (0.95-1.22) 0.272 0.73 (0.64-0.83) <0.001 0.91 (0.82-1.02) 0.121

Categoria di riferimento 1.13 (0.97-1.33) 0.122 0.99 (0.84-1.16) 0.874 1.04 (0.89-1.22) 0.614

variabile di esposizione (tipologia USL di residenza in termini di pattern riabilitativo) su base ecologica

variabile di outcome (rischio di decesso) e covariate (età, comorbilità et c.) su base individuale

Modello di Cox a due livelli:

Il rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti: i determinati noti (Cox HRs e I.C. 95%)

Età

Tipo ictus Ricovero in Stroke Unit

Comorbilità, i.e. tumore

0

1

2

3

4

<75 75-79 80-84 85+

0

0,5

1

1,5

2

Ischemico Emorragico ESA

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

No tumore Tumore

0,6

0,8

1

1,2

1,4

No Stroke Unit Stroke Unit

Pattern riabilitativi e rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione dal reparto per acuti

Cox Hazard Ratios e I.C. 95%Controllando per: Sesso, Età, Ricovero in Stroke Unit, Tipo Ictus, Comorbidità

Poca riabilitazione

– molto in ospedale

Poca riabilitazione

– poco in ospedale

Molta riabilitazione

– poco in ospedale

Molta riabilitazione

– molto in ospedale

0,60,70,80,9

11,11,21,31,4

Quadrant I Quadrant II Quadrant III Quadrant IV

Conclusioni

• Alta variabilità percentuale anziani con ictus comunque riabilitati e riabilitati in ospedale tra le Aziende USL di residenza

• Il rischio di decesso nei 6 mesi successivi alla dimissione per ictus tende ad essere più basso per i residenti in Aziende USL con percentuali più alte di pazienti riabilitati

• A parità di proporzioni di pazienti riabilitati, il rischio di decesso tende ad essere più basso per i residenti in Aziende USL con percentuali più alte di pazienti riabilitati fuori dall’Ospedale

Conclusioni

• Per la natura ecologica della variabile di trattamento, non possiamo affermare che, a livello individuale, l’erogazione di prestazioni riabilitative in ospedale non riduca il rischio di decesso nella fase post acuta

• Possiamo però affermare che, a livello di popolazione, un forte investimento nella riabilitazione ospedaliera di per sé non raggiunge l’obiettivo atteso di una riduzione del rischio di decesso nella fase post acuta dopo ictus

Conclusioni

L’inclusione di

un dato sulla gravità dell’ictus nelle SDO, e un dato sul livello funzionale nelle SDO e nei flussi informativi specifici delle prestazioni riabilitative

aggiungerebbe molto valore agli studi sui percorsi post-acuti condotti sulla base dei flussi informativi correnti

(BMC Health Serv Res, in press)

Grazie Grazie www.arsanita.toscana.it