Post on 24-Jul-2015
L’APPROCCIO CLINICO-LABORATORISTICO E
STRUMENTALE AL MALATO REUMATICO
Sviluppo di temi utili al riconoscimento eorientamento di gestione per le principali
patologie.Condivisone e rispettivi impegni del Medico di MedicinaGenerale e dello Specialista nei percorsi di assistenza.
Associazione ARIANNA di TarantoDr Giovanni Poretti[Il Malato Reumatico al centro del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale “ PDTA”]
La Reumatologia
è la specialità che si occupadelle malattie non chirurgiche
dell’apparato locomotore edelle malattie sistemiche
del tessuto connettivo (SIR 1986).
Il dolore
inReumatologia
si pone al centro dellavalutazione clinica
Che cosa e do ore?
I do ore e una sp acevo e esper enza sensor a e ed emoz ona e assoc ata ad un danno tessuta e rea e o
potenz a e e descr tta n term n d ta e danno IASP
Non s tratta d una semp ce percez one ma d una comp essa
esper enza sensor a e che s concret zza n una "emoz one"
emozionale associata ad un danno tessutale reale o
sensoriale che si concretizza
DEFINIZIONE :Il dolore e' cio che il paziente dice
che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi l'esistenza
Il dolore e una spiacevole esperienza sensoriale ed
potenziale e descritta in termini di tale danno
Non si tratta di una semplice percezione ma di una complessa
esperienza sensoriale che si
in una "emozione"
Che cosa e' il dolore?
Do ore AcutoIl dolore acuto e’ la normale,
fisiologica risposta ad uno stimolo lesivo chimico, termico
o meccanico-. derivante da traumi, interventi chirurgici o
malattie
Dolore Acuto
COMPONENTE SENSORIALE
permette di localizzare lo stimolo doloroso:
piu veloce, preciso, violento ma transitorio:connesse con sensoriale
fibre mieliniche sottili A neotalamo e corteccia
PERCEZIONE DEL DOLORE
COMPONENTE AFFETTIVO EMOZIONALE
fibre lente C, dolore meno preciso, piu lento ma piu costante: tronco, nuclei base,
corteccia limbica.
fa parte integrante dell'esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalita spiacevole, aggressiva, penosa,
difficilmente sopportabile
Costituisce la "memoria del dolore" e quindi le modificazioni ad esso collegate
PERCEZIONE DEL DOLORE
Il “reumatismo” inteso come dolore a carico dell’apparatolocomotore, è la causa più frequente che conduce i pazienti affetti da malattie reumatiche a visita medica.
La gran parte delle affezioni ‘spontanee’ dell’apparato locomotore riguarda le articolazioni e i tessuti di sostegno.
La patologia dei tessuti connettivi condiziona anche manifestazioni sistemiche con impegno di altri organi e apparati (più frequentemente cute, occhio e rene, digerente, respiratorio e sistema nervoso) con valenze multidisciplinari per la gestione del malato.
IL DOLORE REUMATICO
I NOCICETTORI COINVOLTI SONO PRESENTI:
••
NELLA CUTE;NELLE STRUTTURE SOMATICHE PROFONDE:
••
•
•
CAPSULE E LEGAMENTI;PERIOSTIO ED ENDOSTIO DELL’OSSO SUBCONDRALE;
TENDINI, FASCE E GUAINE MUSCOLARI;
AVVENTIZIA DEI VASI SANGUIGNI.
I NOCICETTORI, CHE DANNO LUOGO ALL’ESPERIENZA DELDOLORE ARTICOLARE SONO STIMOLATI DA:••
SOSTANZE ALGOGENESTRESS MECCANICI
CLASSIFICAZIONE DELREUMATICO
DOLORE
• ARTICOLARE/PERIARTICOLARE:» INFIAMMATORIO;» MECCANICO;
• EXTRA-ARTICOLARE:»»»»
DA COMPRESSIONE NERVOSA;SINDROMI SIMPATICHE RIFLESSE; FIBROMIALGIA;POLIMIALGIA REUMATICA;
• PSICOGENO:» PRIMITIVO (IN CORSO DI PATOLOGIA
PSICHIATRICA);SECONDARIO A MALATTIE REUMATICHE ORGANICHE;
»
• OSSEO.
CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DOLOREIN REUMATOLOGIA
INFIAMMATORIO:NOTTURNO;
RIGIDITA’ MATTUTINA;
ATTENUAZIONE CONL’ATTIVITA’ FISICA
LEGGERA;
MECCANICO:••
•
••
•
•
•
DIURNO;AGGRAVATO DAL CARICO;
MODICA RIGIDITA’;
CONTRATTURE MUSCOLARI;
ASSENZA O MODICA•
INTERESSAMENTO DEI
PRESENZA DEI SEGNIFLOGOSI.
DI
TESSUTI PERIARTICOLARI;
PRESENZA DEI SEGNI DI FLOGOSI:
•
RUBOR; CALOR;TUMOR; DOLOR;ET FUNCTIO LAESA
SEGNI DI LABORATORIO.
• Il riconoscimento delle malattie non puòprescindere dalla nosografia dei quadri patologici.
• Le migliori scelte terapeutiche sono consentitedalla conoscenza approfondita della patogenesi, ma la eziopatogenesi delle malattie reumatiche risultaeterogenea e non sempre intimamente nota.
• La cronicità richiede spesso programmi terapeuticiarticolati.
• La classificazione delle malattie reumaticheconsente un preciso orientamento nella gestione diquesti quadri clinici.
LA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHESocietà Italiana di Reumatologia 1998Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi (Malattie reumatiche) Pubblicata su: Reumatismo 51, 1-12; 1999
1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMIINFIAMMATORI ARTICOLARI)
CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)ARTRITI DA AGENTI INFETTIVIARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE ARTROSI (OSTEOARTROSI)AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDEREUMATISMI EXTRAARTICOLARISINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE MALATTIE DELL’OSSOMALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVONEOPLASIE E SINDROMI CORRELATEALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHEMISCELLANEA
2.
3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.
13.
CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE
1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)
1.1. Artriti croniche primarie dell’adulto
1.2. Artriti croniche primarie giovanili *
1.3. Spondiloartriti – entesoartriti dell’adulto *
1.4. Spondiloartriti – entesoartriti giovanili
1.5. Artriti transitorie o ricorrenti2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7. REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9. MALATTIE DELL’OSSO
10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13. MISCELLANEA
1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)
1.1. Artriti croniche primarie dell’adulto1.1.1. Artrite reumatoide e forme correlate1.1.1.1. Artrite reumatoide1.1.1.2. Sindrome di Felty1.1.1.3. Sindrome di Caplan1.1.1.4. Nodulosi reumatoide1.1.2. Malattia di Still dell’adulto1.1.3. Artrite cronica indifferenziata1.2. ARTRITI CRONICHE PRIMARIE GIOVANILI *2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)
3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI
4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE
5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)
6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE
7. REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE
9. MALATTIE DELL’OSSO
10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO
11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE
12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE
13. MISCELLANEA
FREQUENZA DELLE DIVERSE FORME DI MALATTIE REUMATICHEIN ITALIA
Forme morbose Distribuzione % “stimata”sul totale delle MR
numero presumibiledei casi di malattie
Artrosi 63.61 3.500.000
Reumatismi fibrositici 12.69 698.000
Artrite reumatoide 6.36 350.000
Gotta 4.47 246.000
Reumatismi secondari 3.03 167.000
Spondilite anchilosante 1.02 56.000
Connettiviti 0.31 17.000
R.A.A. 0.01 500
Altre reumoartropatie 8.50 468.000
TOTALE 100.00 5.512.000
Da “Cronaca di malattie dimenticate” edito da LIMaR e ANMAR,a cura del Prof. Roberto Marcolongo.
Frequenza: i malati: sono almeno 5.500.000, pari a 1/10 dell’intera popolazioneitaliana.Visite mediche: sono circa 50 milioni l’anno; il 55% è costituito da ‘prime’ visite, cioè per una sintomatologia di natura reumatica accusata per la prima volta.Tipo di malattie reumatiche: nel 63% dei casi si tratta di artrosi, nel 13% di forme
fibrositiche, nel 16% di reumatismi infiammatori, nell’8% di altre forme reumatiche.Prevalenza secondo l’età: fino a 18 anni l’1%, da 19 a 60 il 18%(in questa fascia dietà rientrano le malattie reumatiche a più alto rischio invalidante), oltre i 60 annil’81%.Giorni di malattia: secondo le statistiche più recenti, su oltre 84 milioni di giornate di malattia, ben 14,5 milioni (pari al 17%) sono dovute alla patologia reumatica.Le conseguenze delle malattie reumatiche (rischio invalidante e handicap): circa il27% delle pensioni d’invalidità è determinato dalle malattie reumatiche. Nellagraduatoria delle cause d’invalidità queste patologie figurano al secondo posto,dopo le malattie cardiovascolari.La spesa per malattie reumatiche: più di 15.000 miliardi di lire l’anno per i soli costi diretti (ricoveri ospedalieri, farmaci, cure termali, indennità di malattia, invalidità); i costi indiretti a carico del singolo e della comunità sono valutabili circa il doppio dei costi diretti.
•La cura delle malattie reumatiche si deve confrontare con eziologieeterogenee.
•Raramente è possibile una prevenzione primaria (per evitarel’insorgenza delle malattie), più spesso si deve mirare alla miglioreprevenzione secondaria (diagnosi e trattamento precoce dellemalattie).
•L’importanza della riabilitazione si inserisce nei programmi di cura,sia per il recupero di funzioni compromesse (disabilità), sia per la prevenzione dell’evoluzione biomeccanica di malattia (economia articolare).
•Infine la conservazione anatomico-funzionale dell’apparatolocomotore dipende dallo stile di vita, da norme igieniche di utilizzo e dal rapporto con l’ambiente.
Da questa premessa risulta evidente come le figuremediche coinvolte nel riconoscimento e nella gestione delle malattie reumatiche risultino diverse e spesso di molteplice interazione.Nella pratica clinica quotidiana le più frequenti situazioni patologiche giungono all’osservazione del Medico di Medicina Generale, del Reumatologo e dell’Ortopedico e alla consulenza del Fisiatra.Altri operatori sanitari sono spesso coinvolti nella gestione dei malati reumatici, ma l’efficacia dei programmi terapeutici non può prescindere dalla scelta di un percorso razionale di gestione della malattia nel singolo malato.
Conseguenze economiche di una gestionenon coordinata della patologia reumatica
cronica invalidante
Spese reiterateper la diagnosticaDiagnosi tardiva
Spese inutiliper interventi non mirati
Programma terapeuticonon ottimale
Spese maggiorateper la gestione di un handicap evoluto
Evoluzione del danno
PERCORSI DEI MALATI CON PATOLOGIA OSTEO-ARTICOLAREE SINTOMI MUSCOLOSCHELETRICI
ALTRI SPECIALISTI
REUMATOLOGOPatologia medicaInvasività non chirurgica
RIABILITAZIONERecupero funzionaleMEDICO DI
MEDICINA GENERALE Gestione autonoma
FISIOTERAPISTAPODOLOGO TECNICO O.Patologia che necessita di
un confronto medico-chirurgico Prevenzione del
danno secondario
ORTOPEDICOTraumatologia (P. S.)
Chirurgia programmata
…appare necessario unostrumento che:garantisca un’assistenza integrata del malato (percorso assistenziale);
sia mirato alla soluzione del problema nella sua interezza;
con un follow-up continuo del paziente nell’arco dell’intera malattia;
•
•
•
Con una RETE DI ASSISTENZA INTEGRATAsi può evitare il sommarsi di momenti isolati diintervento terapeutico.
PIANO SANITARIO 2013-2015
REGIONE PUGLIA
(AZIONI PROGRAMMATE)
Istituzione della Rete regionale dei Centri di Assistenza Reumatologica e approvazione documento “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per le Malattie Reumatiche”
LINEE GUIDA:
Linee Guida per la diagnosi e cura
delle Malattie Reumatiche
Delibera Regionale del 24 Marzo 2009 su Linee Guida Artrite Reumatoide
Esistono dati scientifici che dimostrano come la gestione della cronicità reumatologica sistemica non effettuata dal reumatologo comporti un peggioramento sensibile degli outcomes della terapia con conseguenze gravi.
RA ALLIANCE è un progetto multistakeholder che prevede il coinvolgimento, oltre che delle suddette figure, anche di farmacisti, direttori sanitari, farmaco economisti, e si pone gli obiettivi di migliorare la gestione del percorso diagnostico assistenziale del paziente AR, di ottimizzare l’allocazione delle risorse e facilitare l’accesso alle cure
La terapia con farmaci biologici rappresenta una minima parte della spesa sostenuta per l’AR: il 26% infatti è rappresentata dalla perdita di produttività, il 28% dalle cure informali, il 39% da costi sanitari diretti e indiretti e solo il 6% dal costo dei farmaci biologici.
La terapia con farmaci biologici è piuttosto costosa, è vero ma diventa conveniente leggendo gli studi di farmacoeconomia. Il mancato trattamento ottimale dei pazienti costa 1 miliardo di euro in perdita di produttività e può condurre ad una progressiva disabilità (che in diversi casi è sinonimo di invalidità grave) e mortalità precoce. Eppure trattare con i farmaci biologici rappresenta solo il 6% della spesa per questa patologia
L’individuazione di 10-15 nodi di una rete assistenziale specialistica può fornire una risposta “normalizzatrice”, nell’auspicio che, risolta la fase della acuta carenza di offerta organica al problema sociale delle malattie reumatiche ad alto rischio di evoluzione invalidante, si possa, in seguito, completare la rete assistenziale (avendo l’obiettivo di una “densità” ottimale di 1 specialista territoriale ogni 100000 abitanti) mediante una distribuzione più capillare di ambulatori dedicati allo screening di primo livello delle patologie più comuni, sicuramente meno gravi delle forme sistemiche, ma che contribuiscono in maniera non trascurabile all’affollamento dei centri di primo intervento e di pronto soccorso, costituendo una parte importante della massa di soggetti portatori di domanda di salute insoddisfatta.
Il modello di cui sopra sarà organizzato nel seguente modo:1.N.1 Centro Hub della Rete regionale dei Centri di Assistenza Reumatologica con compiti di Centro di Riferimento Regionale;2.Centri Spoke della predetta Rete che potranno essere individuati tra:-Unità Operative di ricovero in regime ordinario o di day hospital;Servizi ambulatoriali
DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 19 marzo 2002, n. 277
L.R. n. 28/2000, art. 20, comma 8. Approvazione protocolli diagnostico terapeutici relativi alle prestazioni rese in regime di day hospital. Autorizzazione regionale. 2° provvedimento
Reumatologia: Protocolli D.H. per le Poliartriti, Connettiviti, Vasculite, Patologia del metabolismo calcio- fosforo, Patologie rare con due accessi
Stili di vita e Piramidecronicità
della
5°/o
15-20% PATOLOGIA
CONCLAMATA
FASI INIZIALI DELLAPATOLOGIA70°80o
100%
ESPOSTI AL RISCHIO
PROMOZIONE DELLA SALUTE
DE
CO
RS
O•Supporto alla auto cura
•Paziente esperto
• Follow up,• Cure primarie integrate
• ADI• Progetto personalizzato• Fondo non autosuffiffiieienza
La lotta alle malattie reumatiche, schematicamente,pone un problema di equilibrio fra due aspetti principali:1) da una parte esistono forme di malattie rare, o di alta
competenza specialistica con necessità di sviluppo di ricerca scientifica, o che richiedono complessi livelli organizzativi edila
alta tecnologia per consentire la sopravvivenza dei malatiprevenzione di gravi invalidità;
o
2) dall’altra esistono forme di malattia molto frequenti, aminore rischio salute (purché correttamente gestite), cherichiedono risorse territoriali, coordinate e capillarmente distribuite, per essere affrontate e impedire lo sviluppo di handicap.La malattia reumatica a più alto impatto sociale, per rischio invalidante e frequenza e anche per le nuove cure, tale da richiedere una revisione
delle strategie di lotta finora praticate, può essere l’artrite reumatoide (e tutti i reumatismi infiammatori articolari).
Percorsi assistenziali per lemalattie reumatiche
2) Ospedale: II livello specialistico
Area Vasta: III livello specialistico
cronicaPrevenzione del
FASI DI MALATTIA AZIONI REFERENTI ASSISTENZIALI
Esordio diagnosi - incidenza MMG, altri spec, PS → Reumatologo
Stato malattia cronica Terapia, monitoraggio Reumatologo ↔ MMG
Evoluz. e complicanze controlli e piani terap. Reumatologo ↔ altri spec, PS ↔ MMG
Malato e malattia
reumatica
RIABILITAZIONE Recupero funzionale
REUMATOLOGO
FISIATRA FISIOTERAPISTA TECNICO O.
danno secondario
REUMATOLOGODiagnosi Governo clinico Invasività non chirurgica
1) Distretto: I livello specialistico
3) Struttura di riferimento di
Riabilitazione dedicata Chronic Care Model
MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) Gestione autonoma Gestione referenziale
PRONTO SOCCORSO
ORTOPEDICO Traumatologia (PS) Chirurgia programmata
ALTRI SPECIALISTI Coinvolti nella gestione
delle complicanze sistemiche e comorbilità
APPARE NECESSARIO CHIARIRE LE COMPETENZE E GLI IMPEGNIRECIPROCI DELLE VARIE FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE NELPERCORSO ASSISTENZIALE:
• CHI FA (ATTRIBUZIONE DEI COMPITI, SECONDO ACCORDI);
• CHE COSA FARE, QUANDO E COME (AZIONI PER GRUPPI DI PATOLOGIE, SECONDO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE E LE LINEE GUIDA);
• ORGANIZZAZIONE (PROCEDURE);
• MONITORAGGIO (OUTCOME E RISK-MANAGEMENT);
• AMMINISTRAZIONE (VALUTAZIONE DEI DATI SENSIBILI);
• SOSTENIBILITA’ (GOVERNANCE).
UNA ORGANIZZAZIONE,
funzionale alla gestione dei problemi, consente di applicare capillarmente le opportunità che la ricerca
scientifica sviluppa continuamente, finalizzando i vari contributi.
-Sintomi generali-Modalità di esordio-PrecedentiANAMNESI -Familiarità-Traumatismi-Malattie infettive
-Distribuzione dell’impegno articolare-Segni di flogosi
ESAME OBIETTIVO -Manovre valutative ed evocative-Coinvolgimento di altri organi ed apparati
(cute, occhio, uretra, intestino, ecc.)ESAMI DI LABORATORIO SOSPETTO DIAGNOSTICOESAMI STRUMENTALI
DIAGNOSI
Nei pazienti con sintomi muscolo-scheletrici occorre innanzitutto discriminare se la sintomatologia è dovuta a un problema prevalentemente meccanico o infiammatorio, a un problema funzionale o a una malattia sistemica. Ciò si ottiene, in buona parte dei casi, con una anamnesi ed un esame obiettivo accurato.
SCHEMA DI INTERPRETAZIONE INIZIALE DEISINTOMI E SEGNI MUSCOLOSCHELETRICI
(American College of Rheumatology da Art. Rheum. No 1, 1996)
Patologia meccanica, funzionale
Patologia degenerativa
Patologia infiammatoria
SINTOMI
Rigidità mattutina Focale, breve Focale, breve Prolungata (>30 m)
Sintomi generali(astenia febbre)
Assenti Assenti Presenti
Esacerbazione del dolore
All’uso Dopo uso prolungato
Dopo riposo prolungato
Disfunzione, blocco, instabilità
Focale, breve Incongruenza, corpi mobili, lussazione
Nell’evoluzione delle forme erosive
Simmetria Non comune Occasionale Comune
SEGNI
dolorabilità Focale, periarticolare, tender points
Inusuale Su tutta l’articolazione
Segni di flogosi Tendini o borse Inusuale Articolazioni
Malattia multisistemica
No No Frequente
I PRINCIPALI CONCETTI DI PATOLOGIADA SOVRACCARICO FUNZIONALE
risultato di microtraumi ripetuti che agiscono con meccanismo cumulativo; conseguenza di un’azione ripetitiva
•
•che,per tempi e intensità, supera la resistenzatessuti e la possibilità di adattamento; lesione data da una alterazione della postura ideale al migliore espletamento delle funzioni motorie, per lo più dovuta a errata esecuzione dei gesti
dei
•
CAUSE:
• INTRINSECHE (difetti di assialità, dismetrie degli arti inferiori)
• ESTRINSECHE (gestualità errata, allenamento scorretto, età, attrezzi non idonei)
PATOGENESI DELLA LESIONE DASOVRACARICO
• SCARICO DEI MICROTRAUMI NEI SISTEMI OSTEO-MUSCOLO-TENDINEI;
ACCUMULO DELLE MICROLESIONI; ACCENTUAZIONE DEI FENOMENI DA ALTERATIRAPPORTI ARTICOLARI NELLE POSTURESCORRETTE.
••
Da una parte viene alterata la capacita’ della giunzione muscolotendineadi assorbire le forze di tensione che si devono trasformare in energia cinetica.
Dall’altra si altera la capacità della giunzione osteo-tendinea di ammortizzare la vibrazione che assicura resistenza e stabilità nella fase di impatto.
(Saggini, Vecchiet)
LA PATOLOGIA DA SOVRACCARICOFUNZIONALE NELLA CLASSIFICAZIONE
DELLE MALATTIE REUMATICHE DELLA S.I.R.• REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI
––––
Reumatismi extra-articolari localizzatiSindromi dolorose loco-regionali Reumatismi extra-articolari generalizzati Ecc.
• AFFEZIONI DOLOROSE NONRACHIDE
TRAUMATICHE DEL
– Lombalgie• Da alterata biomeccanica• Da cause muscolari
Cervicalgie Dorsalgie Ecc.
–––
CONSEGUENZE DELLE LESIONI DASOVRACARICO:
• L’UNITA’ MUSCOLO-TENDINEA REAGISCE CON SPASMO E ACCORCIAMENTO;RIDUZIONE DELLA CAPACITA’ DI CARICO E DI MOVIMENTO DI UNO O PIU’ DISTRETTI ARTICOLARI;PATOLOGIA DEGENERATIVA CON ALTERAZIONI ANATOMO MORFOLOGICHE DELLE STRUTTURE ARTICOLARI E MUSCOLOTENDINEE.
•
•
DA CUI DERIVANO ALTERAZIONI FUNZIONALI!
RIDUZIONE DELLE ABILITA’
• DEI MUSICISTI(Allieu);
• DELLE ARTI E MESTIERI(Medicina del Lavoro);
• DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI(Medicina Legale).
I.C.F ° Classificazione Internazionale delle Funzioni(OMS)
MENOMAZIONE(è qualsiasi mancanza o alterazione di
psicologiche,strutture o di funzionifisiologiche) FATTORI
CONTESTUALIATTIVITA’ a)
b)ambientali
personali(capacità di svolgere azioni nel modo enella misura considerata normale per unessere umano )
PARTECIPAZIONE(svolgimento di un ruolo nelle situazionidella vita)
L’handicap è uno svantaggio che risulta, per una datapersona, da menomazioni, disabilità o incapacità dipartecipazione, variabile per natura, durata o qualità.
SINTOMATOLOGIA NELLO SPORT
• STADIO I°: si avverte il dolore solo durante l’attività sportiva;STADIO II°: si avverte il dolore all’inizio dell’attività sportiva, scompare con il riscaldamento, ma condiziona la prestazione atletica;STADIO III°: si avverte il dolore durante e dopo l’attività sportiva con riduzione significativa della prestazione;STADIO IV°: si avverte dolore continuo durante l’arco della giornata con riduzione significativa della prestazione del distretto interessato.
•
•
•
(Curvin, Stanish)
MENTRE IL TRAUMA ACUTO E’ INDIVIDUABILE PER UN EVENTO DI EVIDENTE SOLLECITAZIONE MECCANICA CHE HA SUPERATO
IL “LIVELLO SOGLIA”,
IL MICROTRAUMA NECESSITA DELLA “SOMMAZIONE SUFFICIENTE”, PER ENTITA’ E FREQUENZA, DI EVENTI NON SEMPRE EVIDENTI.
PATOLOGIA SECONDARIA DEL SOVRACARICO
AMBEDUE LE SITUAZIONI SONO CONDIZIONABILI DA FATTORI PREDISPONENTI (1°-COSTITUZIONALI E 2°-DI PATOLOGIA), NEL SECONDO CASO QUESTI SONO DETERMINANTI NELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA.
NEI SOGGETTI CON MALATTIE REUMATICHE: DEGENERATIVE O INFIAMMATORIE LA PATOLOGIA DA SOVRACARICO DELL’APPARATO LOCOMOTORE ASSUME UN RUOLO DI
CONCAUSA NELLA EVOLUZIONE DI MALATTIA.
• Farmacologico (dolore, flogosi e contratture);• Trattamento della patologia concomitante;• Microinvasivo (infiltrazioni);• Chirurgico; (correttivo e ricostruttivo)• Riabilitativo (cinesi e fisioterapia);• Manipolativo; (DIM, ecc.)• Posturologia (multidisciplinare);
• Ortesico (T.O., fisioterapista, …);• Educazionale (varie figure professionali).
Può essere di vario tipo (con varie competenze):
Ortesi del rachide
OrtesiDA RIPOSO
della mano•
• DI PROTEZIONE FUNZIONALE
• DI RIEDUCAZIONE DINAMICA
Schema delle alterazioni dinamiche alla mano nell’artrite reumatoide.Il sovraccarico funzionale favorisce il danno articolare (CONCAUSA).
Ortesi dell’anca
• DELL’ETA’ EVOLUTIVA
• TUTORE PER L’ADULTO
• AUSILIO PER L’ADULTO
Ortesi del ginocchio
• DA BLOCCO FUNZIONALE
• DI PROTEZIONE VARIA
Ortesi della caviglia
Ortesi del piede
• Patologie distrettuali
• Patologie favorenti i fenomeni distrettuali
Ulcere trofichenel diabete m.
• Patologie determinanti lesioni locali
Vasculitinecrotizzanti
Ortesi del piedePiedi con artrite reumatoide
Il sovraccarico funzionale è una importante concausa di danno biomeccanicolocale, attraverso il quale può evolvere anche la malattia generale.
Piedi con artrite e artrosi secondaria (post artritica)
La malattia artrosica oggiUna definizione controversaUna malattia frequente, che accompagna l'invecchiamento della popolazioneFattori di rischio ben identificatiUn coinvolgimento profondo dell'articolazione Fisiopatologia del dolore: cause multiple Clinica: 1° tempo della diagnosiRadiografia convenzionale: 2° tempo della diagnosi Indagini diagnostiche di secondo livello: poco spazio in Medicina GeneraleQualità della vita: valutarla per preservarla meglio
12
345678
9
La gestione dell’artrosi:
• Punti di vista convergenti secondo EBM;
Trattamento da programmare negli anni.•
DEFINIZIONE E EVOLUZIONEDELL’ARTROSI
Gruppo di distinte patologie sovrapposte, con diverse eziologie, variamente combinate (costituzionali, dismetaboliche, biomeccaniche)e comuni aspetti biologici, morfologici e clinici.
L’evoluzione di malattia interessa tutti glielementi dell’articolazione:dalla cartilagine articolare, all’osso subcondrale, alla membrana sinoviale, ai legamenti, alla capsula, e ai muscoli peri- articolari.
La cartilagine articolare va incontro adegenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazione e perdita a tutto spessore della superficie articolare.
Meccanismi diversi del dolore non sempre infiammatori (1)1) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 198-199.
Clinica: 1° tempo
della diagnosi
Fattori meccanici
Intensità del doloreFattori infiammatori
Tempo
Un groviglio di fattori meccanici e infiammatori… (1)
Evoluzione principalmente meccanica (e infiammatoria?)
Episodi di esacerbazione legati a fattori infiammatori
•
•
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. 2001. W.B. Saunders Ed. p 40
Fisiopatologia del dolore:cause multiple
Il circolo vizioso deldolore
sedentarietà
dolore meccanico
e/o
sintomi infiammatori
Degenerazione della cartilagine
Fisiopatologia del dolore:cause multiple
Spezzaredolore
il circolo vizioso del
DegenXerazione
Xmobilitàgestione
globale del dolore,
riabilitazione
sedentarietà
dolore meccanico
e/o
sintomi infiammatori
cartilagine
Radiografia convenzionale:2° tempo della diagnosiSempre immagini bilaterali comparative
Radiografie da richiedere: (1,2)
Anca:• Bacino in piedi frontale con arto inferiore in rotazione
interna di 20°
Falso profilo di Lequesne(che valuti la copertura anteriore della testa femorale)
Frontale centrale e/o profilo chirurgico dell'anca
•
•
Ginocchio:•••
Incidenza assiale 30° o 60°Incidenza frontale e di profilo delle ginocchia caricateImmagine in schuss (frontale in carico, flessione 30°)per studiare il comparto posteriore
1) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. Rhumatologie. Collection Abrégé. Editions Masson. Chapitres 49, p 195-196. Mai 20022) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 205-206, 214.
Radiografia convenzionale:2° tempo della diagnosi• Artrosi femoro-patellare
Score radiograficodi Kellgren e Lawrence
Il grado di gravità radiologicanon contribuisce,in modo
indipendente, alla limitazione funzionale nell’ OA
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Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC, Rheumatology, 2000
Jordan JM, Luta G et al., Arthritis Care Res, 1996
Mc Alindon TE, Cooper C et al, Ann Rheum Dis, 1993
Lamb SE et al., Ann Rheum Dis, 2000
Jordan JM et al., Arthritis Care Res, 1996
Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano,
Dolore2000
McAlindon TE et al. Ann Rheum Dis, 1993
Slemenda C et al.Ann Intern Med, 1997
Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano,
Ipostenia delquadricipite 2000
Fattoripsicosociali
Salaffi F et al. J Rheumatol, 1991
Creamer P et al. Rheumatology, 2000
Determinanti di disabilità dell’OA (ginocchio)
Altri esami paraclinici (specialistici):
Altri esami per immagini:
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RMN (1)
TAC
Ecografia
EcoPowerColorDoppler
Artrografia con Artroscanner
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. Chap. 24 B, p530. 2001. W.B. Saunders Ed.
•
Altri esami paraclinici:
BIOLOGIA: (1,2)
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VES: normale
PCR: il valore può essere elevato
Esame del liquido sinoviale
Nessun test biologico attualmente disponibile
che permetta di valutare il grado di degenerazione della cartilagine
1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. p 273-277. 2001. W.B. Saunders Ed.2) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 214-215.
Qualità della vita:valutarla per preservarla meglioCoinvolgere il paziente nel processo terapeutico1.
Spiegare la fisiopatologia, la malattia e la sua evoluzione,trattamenti
Mettere in campo una vera e propria strategia terapeutica di supporto alla gestione del dolore e della disabilità
i
2.
AscoltoVALUTAZIONE
Dialogo Valutazione
1. Indice clinico algo-funzionale di monitoraggioLequesne
di
Valutazione accurata del disturbo funzionale del pazienteMonitoraggio del paziente
Supporto alla decisione terapeutica
Scala della qualità della vita EuroQol2.
1) K Brandt et al Management of Osteoarthritis; Introduction: The Comprehensive approachOsteoarthirtis II Edition Oxford University Press
Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:
Obiettivi della gestione terapeutica
RACCOMANDAZIONI DELL'EULAR
Obiettivi del trattamento: migliorare la funzione articolare e la qualità della vita (1)
Personalizzazione della gestione di ciascun pazienteIn funzione dell'età, della comorbilità, dell'infiammazione (1)
Considerazione del carattere cronico dell'evoluzionea volte trent'anniutilità di «ragionare in anni»Associazione di misure farmacologiche e non
farmacologicheadattate alla vita del paziente
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for InternationalClinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Hinton R. Osteoarthritis : diagnosis and therapeutic considerations. American Family Physician. 2002, 65 (5) : 841-848.
Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:Misure non farmacologiche - “una priorità“
Sostenute dall’EULAR, di efficacia comprovata recentein studi randomizzati... (1)
Riposo quotidiano (2)
Calzature e plantari (3)
che assorbano gli urti - plantari ammortizzanti o in paraOrtesi del ginocchio (3)
semplici ginocchiere od ortesi di valgizzazione in caso di artrosi femoro-tibiale internaContenzione interna della rotula (3)
Bastone (3)
sul lato controlaterale all'articolazione dolorante
di
1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for InternationalClinical StudiesIncluding Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.
2) Hosie G. and Dickson J. Managing osteoarthritits in primary care. 2000. Blackwell Science Ed. p 70.
3) Ravaud P. Traitements non pharmacologiques de l’arthrose. Journée montpellieraine de rhumatologie. Sauramps médical. 2002.
Misure terapeutiche nell’artrosi
sintomatica
del malato
non tradizionale
Terapia termaleEconomia articolare
Chinesiterapia
Terapia intrarticolare
Terapia chirurgica
Norme di vita
TerapiaCorrezione fattori di rischio
Terapia mirata dell’artrosi
Informazione Misure ortopediche
Terapia fisicaTerapia
Occupazionale
Terapia Terapia di fondo
CHI FA CHE COSA
Nel percorso assistenziale per il Paziente con artrosi appare necessario orchestrare varie competenze che consentano di acquisire tutti gli elementi utili alla valutazione clinica e funzionale e alla programmazione delle cure farmacologiche o riabilitative-educazionali.
Si propone come centrale il ruolo del medico di medicinagenerale (per le necessità poste dall’epidemiologia così ampiadell’artrosi),
Sempre in collegamento con l’ortopedico per le possibili necessità chirurgiche, è in primo piano lo specialista reumatologo per le valutazioni clinico-strumentali più approfondite e per la proposizione e gestione delle cure più impegnative, ma appare necessaria anche una figura professionale, che si faccia carico della valutazione funzionale (raccogliendo anche i dati utili a costruire gli indici clinimetrici) e degli aspetti educazionali e comportamentali nella vita quotidiana, tale figura può essere bene interpretata dal fisiatra e terapista, che sarà il responsabile del progetto riabilitativo condiviso con il medico
GRAZIEPER
L’ATTENZIONE