Knowledge management e organizzazioni

Carlo FavarettiSocietà Italiana di Health Technology Assessment Centro per la Leadership in Medicina, Università Cattolica del Sacro Cuore

RiassuntoIn un mondo caratterizzato da grande turbolenza ambientale, i professionisti e le organizzazioni devono acquisire conoscenze, abilità e atteggiamenti finalizzati a decidere con saggezza. Le organizzazioni sanitarie sono sistemi adattativi complessi che devono utilizzare sistemi integrati di governance, nei quali la gestione della conoscenza deve essere un obiettivo strategico.Queste organizzazioni dovrebbero diventare organizzazioni che imparano, costruendo e rinnovando in modo sistematico, esplicito e deliberato la propria conoscenza.

SummaryThe present scenario is characterized by a high environmental turbolence. Healthcare professionals and organizations must increase their knowledge, skills and attitudes for choosing wisely. Healthcare organizations are complex adaptive systems which should use integrated governance systems: knowledge management should be a strategic goal.These organizations sould become learning organizations: they should build and renovate their knowledge in a systematic, explicit and definite way.

Il contesto

Il momento attuale si caratterizza per un'elevata "turbolenza ambientale", nella quale importanti fermenti di natura culturale, sociale, economica e politica influenzano il presente ed il futuro della nostra società e del nostro sistema sanitario.Già alla fine degli anni ’70 del secolo scorso Ansoff (1), nel suo libro Management strategico, sosteneva che i livelli di “turbolenza ambientale” vanno da un minimo cosiddetto “stabile” a un massimo definito “creativo”. L'attuale livello di turbolenza è probabilmente di tipo creativo, caratterizzato com'è dalla necessità di agire in condizioni difficilmente prevedibili a causa di cambiamenti continui delle condizioni operative; di acquisire velocemente nuove competenze; di essere contemporaneamente in grado di identificare le fonti di turbolenza e di affrontarle anche in tempi lunghi.Come i professionisti sanitari dovrebbero reagire? Mi sembra che il punto critico sia l’acquisizione rapida di conoscenze, abilità pratiche e atteggiamenti coerenti che vadano oltre a quelli clinici e specialistici (in qualche modo tradizionali nel percorso di crescita professionale), per poter prendere decisioni. Decidere con saggezza (in termini di efficacia, costo-efficacia, sicurezza, tempestività, equità e centralità del paziente), individualmente, nel corso del ragionamento clinico diagnostico-terapeutico o, come team operativo, in quello di budget annuale o di contributo alla pianificazione e programmazione aziendale, regionale e nazionale, non è un processo intuitivo nel quale la sola esperienza e il solo buonsenso, pur essenziali, sono sufficienti.Il tema dello sviluppo di una cultura che influenzi il pensiero sistemico e che aiuti i professionisti a giocare un ruolo positivo in condizioni d’incertezza operativa, di riduzione delle risorse disponibili, di transizione epidemiologica e demografica che fa cambiare i bisogni socio-sanitari delle nostre popolazioni, è d’importanza cruciale.Nello sviluppo di una nuova cultura, il linguaggio (e le parole) e i concetti sono i cardini. Troppo spesso nel nostro Paese le parole (italiane e straniere) entrano nel linguaggio corrente con significati diversi da quelli etimologici e tecnici; talora questi significati finiscono per essere addirittura opposti a quelli originali. La distorsione del significato delle parole fa sì che, a loro volta, i modelli culturali di riferimento siano negativamente influenzati.

Governance delle organizzazioni sanitarieIl termine “governance” è entrato nel nostro linguaggio ma, come accade spesso per i termini che non vengono correttamente tradotti, rimanda a significati non sempre interpretati in modo appropriato; inoltre la specificità dei contesti nei quali il termine viene usato rischia a volte di oscurarne il significato generale. Su un punto però c’è accordo: “governance is not government and is not management”.La governance è un sistema coordinato e condiviso di politiche, strategie, regole, accordi, processi e procedure che definiscono chi assume le decisioni in un’organizzazione (a qualsiasi livello), in quali ambiti, come queste decisioni vengono prese e il modo in cui chi decide rende conto al resto degli stakeholder. Il concetto riconosce che la gestione del “potere” in una struttura complessa avviene dentro e fuori lo schema decisionale formale e che le decisioni scaturiscono dalla interazione tra i diversi stakeholder, ciascuno portatore di specifiche esigenze e aspettative, scale di priorità e capacità di percezione dei risultati ottenuti.1. La “governance” clinicaLa governance clinica è “un sistema, una struttura per mezzo della quale le organizzazioni del servizio sanitario nazionale rispondono del continuo miglioramento della qualità dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard assistenziali attraverso la creazione di un contesto nel quale l’eccellenza nell’assistenza clinica deve prosperare” (2).

Essa non è quindi “il governo sui clinici” e neppure il “governo da parte dei clinici”, ma è uno dei terreni più importanti sui quali i diversi professionisti e le organizzazioni sanitarie devono mettere a frutto le loro competenze (possibilmente evidence-based), possono sviluppare i rispettivi ambiti di autonomia e sono chiamati dagli altri stakeholder (i pazienti, i finanziatori, le comunità locali) a rispondere delle loro scelte. Essa richiede lo sviluppo di un sistema complessivo con le seguenti caratteristiche (3): i bisogni di salute dei pazienti sono al centro dell’attenzione di tutti; le informazioni relative alla qualità dei servizi sono rese disponibili ai professionisti, ai

pazienti e al pubblico; le differenze nell’accesso alle prestazioni, nei processi assistenziali e nei risultati clinici

ottenuti vengono misurate e c’è il continuo impegno a ridurle; tutte le organizzazioni del sistema collaborano alla qualità dei servizio e al suo continuo

miglioramento; i professionisti lavorano in team per erogare prestazioni sempre migliori sul piano dei

risultati clinici e della sicurezza; i rischi e i pericoli per i pazienti sono portati al più basso livello possibile; l’assistenza sanitaria è basata su prove di efficacia e su buone pratiche cliniche2. La “governance” integrataL’espressione integrated governance deriva dalla necessità di tenere insieme i diversi sistemi settoriali di governance (clinica, finanziaria, gestionale, della ricerca e dell’informazione) ed eliminare le sovrapposizioni esistenti, con l’obiettivo di riallineare i diversi processi che ne stanno alla base. La necessità di un approccio integrato parte dal riconoscimento che il lavoro svolto “a canne d’organo” è dispersivo e non più sufficiente: per questo bisogna sviluppare uno strumento unificante che aiuti le organizzazioni a realizzare la propria missione.Perché è necessario avere sistemi di governance, per di più integrati tra di loro? Perché non bastano le leggi, le deliberazioni e gli ordini di servizio per far funzionare al meglio le aziende sanitarie italiane, incardinate in una rigida struttura gerarchica al cui vertice è posto un direttore generale, organo monocratico? La teoria della complessità aiuta a dare una spiegazione (4). Le aziende sanitarie pubbliche possono essere considerate dei “sistemi adattativi complessi”; anzi, l’articolato assetto organizzativo e la dispersione geografica portano a dire che il più delle volte sono una costellazione di diversi sistemi adattativi complessi: c’è il sistema dell’assistenza ospedaliera e quello delle cure primarie, il sistema dei professionisti clinici e quello dei professionisti organizzativi, il sistema dei centri più importanti e quello delle periferie. Se poi consideriamo l’appartenenza al servizio sanitario pubblico, esse rappresentano solo una delle parti di un sistema complesso ancora più grande che comprende anche gli accreditati e le strutture regionali.A volte utilizziamo l’immagine della macchina quale metafora utile a ridurre la complessità di queste organizzazioni, per cercare di descriverle con un numero finito di variabili (controllo di gestione) e per prevederne il comportamento attraverso algoritmi di calcolo. È necessario riconoscere, invece, che un’azienda sanitaria può e deve essere vista anche come un organismo vivente che costruisce i propri percorsi di evoluzione e di adattamento ai cambiamento esterni con un mix di comportamenti non solo determinati da regole esterne (legislative, economiche, organizzative) ma anche sviluppati in modo autonomo a partire dalle competenze dei suoi membri, in modo particolare dei professionisti.Tutto ciò necessita di una gestione non deterministica, dinamica, flessibile (cioè adattativa) che governi le reazioni dell’organizzazione alle perturbazioni e consenta di far emergere in modo sostenibile, tra tutte quelle possibili, l’evoluzione organizzativa più adatta a soddisfare le esigenze e le aspettative di tutti gli stakeholder. Per fare ciò, non è più sufficiente utilizzare solo gli strumenti di governo eterodiretti (approccio top-down, budget,

controllo di gestione, ordini), ma è necessario sviluppare meccanismi che valorizzino “l’intelligenza interna” del sistema, dando a tutti l’opportunità di dimostrare, la propria competenza, autonomia e responsabilità (5,6).

La gestione della Conoscenza nelle organizzazioni sanitarieLa gestione della conoscenza è un aspetto estremamente rilevante della governance integrata delle organizzazioni sanitarie dal momento che esse sono il risultato dell’interazione tra elementi strutturali (leggi, regolamenti, sistema delle regole, organizzazione gerarchica, esercizio del potere formale, ecc.), elementi relativi al sistema organizzativo, elementi influenzati dalla cultura (7).La conoscenza è la consapevolezza e la comprensione di fatti, verità o informazioni ottenuti attraverso l’esperienza o l’apprendimento (a posteriori) ovvero tramite l’introspezione (a priori).La gestione della conoscenza è la sistematica, esplicita e deliberata costruzione, applicazione e rinnovamento della conoscenza, per massimizzare l’efficacia della base conoscitiva di un’organizzazione e i relativi benefici.Normalmente, siamo portati a pensare che la conoscenza sia un problema individuale. Sfugge a molti la dimensione sociale della conoscenza e del suo ruolo nella vita delle organizzazioni.Gli individui possono essere consapevoli della propria conoscenza o utilizzarla in modo automatico (8). Così, anche le organizzazioni sviluppano e utilizzano la conoscenza in modo esplicito (consapevole) o in modo tacito (automatico): nel primo caso si tratta di conoscenza oggettiva; nel secondo caso di conoscenza collettiva.Una moderna organizzazione sanitaria dovrebbe porsi il problema di come gestire la conoscenza con lo stesso impegno con il quale affronta la gestione dell’organizzazione, del bilancio, delle relazioni con gli stakeholder.Gestire la conoscenza significa costruire politiche e processi organizzativi per:

1. la cattura della conoscenza: identificare e impadronirsi della conoscenza esplicita e tacita;

2. il trasferimento della conoscenza: trasferire la conoscenza tra i diversi punti dell’organizzazione e tra i diversi formati;

3. il mantenimento della conoscenza: preservare la conoscenza dell’organizzazione, specialmente nel corso dei cambiamenti organizzativi;

4. la gestione dei contenuti: gestire in modo efficace la base di dati/informazioni/conoscenze;

5. la valorizzazione della conoscenza: misurare e sviluppare il capitale umano e sociale dell’organizzazione;

6. il potenziamento dell’organizzazione: promuovere e supportare un approccio diffuso basato sulla conoscenza, che connetta in modo trasversale e tra di loro le diverse parti dell’organizzazione;

7. la cultura della conoscenza: creare i cambiamenti culturali necessari a inserire la gestione della conoscenza nelle attività quotidiane;

8. le alleanze per la conoscenza: promuovere e supportare alleanze tra le diverse parti interessate;

9. il supporto alle attività trasversali: supportare le attività gestionali trasversali come la pianificazione, la gestione dei progetti, la regolazione legislativa, la pubblicazione dei report;

10. il confronto tra i modelli: confrontare i propri meccanismi di gestione della conoscenza e migliorarne le performance.

La moderna tecnologia dell’informazione e della comunicazione può essere un utile strumento gestionale.

Conclusione

Le moderne organizzazioni sanitarie devono trasformarsi in “organizzazioni che apprendono”. Esse devono, cioè, realizzare e migliorare la propria attività in modo continuo e consapevole, ideando e sviluppando i mezzi per imparare dall’esperienza propria e degli altri.Mai come oggi è valida la massima di Leonardo da Vinci: “Quelli che s'innamora di pratica senza scienza, son come il nocchiere ch'entra in porto senza timone o senza bussola, che mai ha certezza dove si vada. Sempre la pratica deve essere edificata sopra la bona teoria”.

Bibliografia

1. Ansoff H.I.: Management strategico, Etas Libri, 1979, 249

2. Scally G. e Donaldson L.J.: Clinical governance and the drive for quality improvement in the new NHS in England, BMJ, 1998, 317, 61-65

3. NHS Clinical Governance Support Team. A Vision of High Quality Care. 2004. http://www.cgsupport.nhs.uk/About_CGST/A_vision_of_high_quality_healthcare.asp

4. Plsek P. Redesigning health care with insights from complex adaptive systems. In “Crossing the quality chasm”. National Academic Press, Washington, 2001: 322-335

5. Favaretti C., De Pieri P., Fontana F., Guarrera G. M., Baldantoni E., Betta A., Debiasi F. e Dossi G.: Clinical governance o integrated governance? L’approccio dell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento, Clinical Governance: dalla gestione del rischio clinico al miglioramento continuo della qualità, 2005, 29-35

6. Favaretti C., De Pieri P., Fontana F., Guarrera G. M., Baldantoni E., Betta A., Debiasi F. e Dossi G.: Integrated governance: esempi applicativi nell’Azienda provinciale per i servizi sanitari di Trento, Clinical Governance: dalla gestione del rischio clinico al miglioramento continuo della qualità, 2005, 35-41

7. Gray J.A. Muir: How to build healthcare systems, Offox Press, 2011, 157

8. Kanheman D.: Pensieri lenti, pensieri veloci, Mondadori, 2012, 548