L’APPROCCIO CLINICO-LABORATORISTICO E

STRUMENTALE AL MALATO REUMATICO

Sviluppo di temi utili al riconoscimento eorientamento di gestione per le principali

patologie.Condivisone e rispettivi impegni del Medico di MedicinaGenerale e dello Specialista nei percorsi di assistenza.

Associazione ARIANNA di TarantoDr Giovanni Poretti[Il Malato Reumatico al centro del Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale “ PDTA”]

La Reumatologia

è la specialità che si occupadelle malattie non chirurgiche

dell’apparato locomotore edelle malattie sistemiche

del tessuto connettivo (SIR 1986).

Il dolore

inReumatologia

si pone al centro dellavalutazione clinica

Che cosa e do ore?

I do ore e una sp acevo e esper enza sensor a e ed emoz ona e assoc ata ad un danno tessuta e rea e o

potenz a e e descr tta n term n d ta e danno IASP

Non s tratta d una semp ce percez one ma d una comp essa

esper enza sensor a e che s concret zza n una "emoz one"

emozionale associata ad un danno tessutale reale o

sensoriale che si concretizza

DEFINIZIONE :Il dolore e' cio che il paziente dice

che esso sia ed esiste ogniqualvolta egli ne affermi l'esistenza

Il dolore e una spiacevole esperienza sensoriale ed

potenziale e descritta in termini di tale danno

Non si tratta di una semplice percezione ma di una complessa

esperienza sensoriale che si

in una "emozione"

Che cosa e' il dolore?

Do ore AcutoIl dolore acuto e’ la normale,

fisiologica risposta ad uno stimolo lesivo chimico, termico

o meccanico-. derivante da traumi, interventi chirurgici o

malattie

Dolore Acuto

COMPONENTE SENSORIALE

permette di localizzare lo stimolo doloroso:

piu veloce, preciso, violento ma transitorio:connesse con sensoriale

fibre mieliniche sottili A neotalamo e corteccia

PERCEZIONE DEL DOLORE

COMPONENTE AFFETTIVO EMOZIONALE

fibre lente C, dolore meno preciso, piu lento ma piu costante: tronco, nuclei base,

corteccia limbica.

fa parte integrante dell'esperienza dolorosa e le conferisce la sua tonalita spiacevole, aggressiva, penosa,

difficilmente sopportabile

Costituisce la "memoria del dolore" e quindi le modificazioni ad esso collegate

PERCEZIONE DEL DOLORE

Il “reumatismo” inteso come dolore a carico dell’apparatolocomotore, è la causa più frequente che conduce i pazienti affetti da malattie reumatiche a visita medica.

La gran parte delle affezioni ‘spontanee’ dell’apparato locomotore riguarda le articolazioni e i tessuti di sostegno.

La patologia dei tessuti connettivi condiziona anche manifestazioni sistemiche con impegno di altri organi e apparati (più frequentemente cute, occhio e rene, digerente, respiratorio e sistema nervoso) con valenze multidisciplinari per la gestione del malato.

IL DOLORE REUMATICO

I NOCICETTORI COINVOLTI SONO PRESENTI:

••

NELLA CUTE;NELLE STRUTTURE SOMATICHE PROFONDE:

••

•

•

CAPSULE E LEGAMENTI;PERIOSTIO ED ENDOSTIO DELL’OSSO SUBCONDRALE;

TENDINI, FASCE E GUAINE MUSCOLARI;

AVVENTIZIA DEI VASI SANGUIGNI.

I NOCICETTORI, CHE DANNO LUOGO ALL’ESPERIENZA DELDOLORE ARTICOLARE SONO STIMOLATI DA:••

SOSTANZE ALGOGENESTRESS MECCANICI

CLASSIFICAZIONE DELREUMATICO

DOLORE

• ARTICOLARE/PERIARTICOLARE:» INFIAMMATORIO;» MECCANICO;

• EXTRA-ARTICOLARE:»»»»

DA COMPRESSIONE NERVOSA;SINDROMI SIMPATICHE RIFLESSE; FIBROMIALGIA;POLIMIALGIA REUMATICA;

• PSICOGENO:» PRIMITIVO (IN CORSO DI PATOLOGIA

PSICHIATRICA);SECONDARIO A MALATTIE REUMATICHE ORGANICHE;

»

• OSSEO.

CARATTERISTICHE CLINICHE DEL DOLOREIN REUMATOLOGIA

INFIAMMATORIO:NOTTURNO;

RIGIDITA’ MATTUTINA;

ATTENUAZIONE CONL’ATTIVITA’ FISICA

LEGGERA;

MECCANICO:••

•

••

•

•

•

DIURNO;AGGRAVATO DAL CARICO;

MODICA RIGIDITA’;

CONTRATTURE MUSCOLARI;

ASSENZA O MODICA•

INTERESSAMENTO DEI

PRESENZA DEI SEGNIFLOGOSI.

DI

TESSUTI PERIARTICOLARI;

PRESENZA DEI SEGNI DI FLOGOSI:

•

RUBOR; CALOR;TUMOR; DOLOR;ET FUNCTIO LAESA

SEGNI DI LABORATORIO.

• Il riconoscimento delle malattie non puòprescindere dalla nosografia dei quadri patologici.

• Le migliori scelte terapeutiche sono consentitedalla conoscenza approfondita della patogenesi, ma la eziopatogenesi delle malattie reumatiche risultaeterogenea e non sempre intimamente nota.

• La cronicità richiede spesso programmi terapeuticiarticolati.

• La classificazione delle malattie reumaticheconsente un preciso orientamento nella gestione diquesti quadri clinici.

LA CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHESocietà Italiana di Reumatologia 1998Malattie osteoarticolari e dei tessuti connettivi (Malattie reumatiche) Pubblicata su: Reumatismo 51, 1-12; 1999

1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMIINFIAMMATORI ARTICOLARI)

CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)ARTRITI DA AGENTI INFETTIVIARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE ARTROSI (OSTEOARTROSI)AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDEREUMATISMI EXTRAARTICOLARISINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE MALATTIE DELL’OSSOMALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVONEOPLASIE E SINDROMI CORRELATEALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHEMISCELLANEA

2.

3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.

13.

CLASSIFICAZIONE DELLE MALATTIE REUMATICHE

1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)

1.1. Artriti croniche primarie dell’adulto

1.2. Artriti croniche primarie giovanili *

1.3. Spondiloartriti – entesoartriti dell’adulto *

1.4. Spondiloartriti – entesoartriti giovanili

1.5. Artriti transitorie o ricorrenti2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)

3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI

4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE

5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)

6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE

7. REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI

8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE

9. MALATTIE DELL’OSSO

10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO

11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE

12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE

13. MISCELLANEA

1. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-ENTESOARTRITI (REUMATISMI INFIAMMATORI ARTICOLARI)

1.1. Artriti croniche primarie dell’adulto1.1.1. Artrite reumatoide e forme correlate1.1.1.1. Artrite reumatoide1.1.1.2. Sindrome di Felty1.1.1.3. Sindrome di Caplan1.1.1.4. Nodulosi reumatoide1.1.2. Malattia di Still dell’adulto1.1.3. Artrite cronica indifferenziata1.2. ARTRITI CRONICHE PRIMARIE GIOVANILI *2. CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE)

3. ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI

4. ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE

5. ARTROSI (OSTEOARTROSI)

6. AFFEZIONI DOLOROSE NON TRAUMATICHE DEL RACHIDE

7. REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI

8. SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE

9. MALATTIE DELL’OSSO

10. MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO

11. NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE

12. ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE

13. MISCELLANEA

FREQUENZA DELLE DIVERSE FORME DI MALATTIE REUMATICHEIN ITALIA

Forme morbose Distribuzione % “stimata”sul totale delle MR

numero presumibiledei casi di malattie

Artrosi 63.61 3.500.000

Reumatismi fibrositici 12.69 698.000

Artrite reumatoide 6.36 350.000

Gotta 4.47 246.000

Reumatismi secondari 3.03 167.000

Spondilite anchilosante 1.02 56.000

Connettiviti 0.31 17.000

R.A.A. 0.01 500

Altre reumoartropatie 8.50 468.000

TOTALE 100.00 5.512.000

Da “Cronaca di malattie dimenticate” edito da LIMaR e ANMAR,a cura del Prof. Roberto Marcolongo.

Frequenza: i malati: sono almeno 5.500.000, pari a 1/10 dell’intera popolazioneitaliana.Visite mediche: sono circa 50 milioni l’anno; il 55% è costituito da ‘prime’ visite, cioè per una sintomatologia di natura reumatica accusata per la prima volta.Tipo di malattie reumatiche: nel 63% dei casi si tratta di artrosi, nel 13% di forme

fibrositiche, nel 16% di reumatismi infiammatori, nell’8% di altre forme reumatiche.Prevalenza secondo l’età: fino a 18 anni l’1%, da 19 a 60 il 18%(in questa fascia dietà rientrano le malattie reumatiche a più alto rischio invalidante), oltre i 60 annil’81%.Giorni di malattia: secondo le statistiche più recenti, su oltre 84 milioni di giornate di malattia, ben 14,5 milioni (pari al 17%) sono dovute alla patologia reumatica.Le conseguenze delle malattie reumatiche (rischio invalidante e handicap): circa il27% delle pensioni d’invalidità è determinato dalle malattie reumatiche. Nellagraduatoria delle cause d’invalidità queste patologie figurano al secondo posto,dopo le malattie cardiovascolari.La spesa per malattie reumatiche: più di 15.000 miliardi di lire l’anno per i soli costi diretti (ricoveri ospedalieri, farmaci, cure termali, indennità di malattia, invalidità); i costi indiretti a carico del singolo e della comunità sono valutabili circa il doppio dei costi diretti.

•La cura delle malattie reumatiche si deve confrontare con eziologieeterogenee.

•Raramente è possibile una prevenzione primaria (per evitarel’insorgenza delle malattie), più spesso si deve mirare alla miglioreprevenzione secondaria (diagnosi e trattamento precoce dellemalattie).

•L’importanza della riabilitazione si inserisce nei programmi di cura,sia per il recupero di funzioni compromesse (disabilità), sia per la prevenzione dell’evoluzione biomeccanica di malattia (economia articolare).

•Infine la conservazione anatomico-funzionale dell’apparatolocomotore dipende dallo stile di vita, da norme igieniche di utilizzo e dal rapporto con l’ambiente.

Da questa premessa risulta evidente come le figuremediche coinvolte nel riconoscimento e nella gestione delle malattie reumatiche risultino diverse e spesso di molteplice interazione.Nella pratica clinica quotidiana le più frequenti situazioni patologiche giungono all’osservazione del Medico di Medicina Generale, del Reumatologo e dell’Ortopedico e alla consulenza del Fisiatra.Altri operatori sanitari sono spesso coinvolti nella gestione dei malati reumatici, ma l’efficacia dei programmi terapeutici non può prescindere dalla scelta di un percorso razionale di gestione della malattia nel singolo malato.

Conseguenze economiche di una gestionenon coordinata della patologia reumatica

cronica invalidante

Spese reiterateper la diagnosticaDiagnosi tardiva

Spese inutiliper interventi non mirati

Programma terapeuticonon ottimale

Spese maggiorateper la gestione di un handicap evoluto

Evoluzione del danno

PERCORSI DEI MALATI CON PATOLOGIA OSTEO-ARTICOLAREE SINTOMI MUSCOLOSCHELETRICI

ALTRI SPECIALISTI

REUMATOLOGOPatologia medicaInvasività non chirurgica

RIABILITAZIONERecupero funzionaleMEDICO DI

MEDICINA GENERALE Gestione autonoma

FISIOTERAPISTAPODOLOGO TECNICO O.Patologia che necessita di

un confronto medico-chirurgico Prevenzione del

danno secondario

ORTOPEDICOTraumatologia (P. S.)

Chirurgia programmata

…appare necessario unostrumento che:garantisca un’assistenza integrata del malato (percorso assistenziale);

sia mirato alla soluzione del problema nella sua interezza;

con un follow-up continuo del paziente nell’arco dell’intera malattia;

•

•

•

Con una RETE DI ASSISTENZA INTEGRATAsi può evitare il sommarsi di momenti isolati diintervento terapeutico.

PIANO SANITARIO 2013-2015

REGIONE PUGLIA

(AZIONI PROGRAMMATE)

Istituzione della Rete regionale dei Centri di Assistenza Reumatologica e approvazione documento “Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) per le Malattie Reumatiche”

LINEE GUIDA:

Linee Guida per la diagnosi e cura

delle Malattie Reumatiche

Delibera Regionale del 24 Marzo 2009 su Linee Guida Artrite Reumatoide

Esistono dati scientifici che dimostrano come la gestione della cronicità reumatologica sistemica non effettuata dal reumatologo comporti un peggioramento sensibile degli outcomes della terapia con conseguenze gravi.

RA ALLIANCE è un progetto multistakeholder che prevede il coinvolgimento, oltre che delle suddette figure, anche di farmacisti, direttori sanitari, farmaco economisti, e si pone gli obiettivi di migliorare la gestione del percorso diagnostico assistenziale del paziente AR, di ottimizzare l’allocazione delle risorse e facilitare l’accesso alle cure

La terapia con farmaci biologici rappresenta una minima parte della spesa sostenuta per l’AR: il 26% infatti è rappresentata dalla perdita di produttività, il 28% dalle cure informali, il 39% da costi sanitari diretti e indiretti e solo il 6% dal costo dei farmaci biologici.

La terapia con farmaci biologici è piuttosto costosa, è vero ma diventa conveniente leggendo gli studi di farmacoeconomia. Il mancato trattamento ottimale dei pazienti costa 1 miliardo di euro in perdita di produttività e può condurre ad una progressiva disabilità (che in diversi casi è sinonimo di invalidità grave) e mortalità precoce. Eppure trattare con i farmaci biologici rappresenta solo il 6% della spesa per questa patologia

L’individuazione di 10-15 nodi di una rete assistenziale specialistica può fornire una risposta “normalizzatrice”, nell’auspicio che, risolta la fase della acuta carenza di offerta organica al problema sociale delle malattie reumatiche ad alto rischio di evoluzione invalidante, si possa, in seguito, completare la rete assistenziale (avendo l’obiettivo di una “densità” ottimale di 1 specialista territoriale ogni 100000 abitanti) mediante una distribuzione più capillare di ambulatori dedicati allo screening di primo livello delle patologie più comuni, sicuramente meno gravi delle forme sistemiche, ma che contribuiscono in maniera non trascurabile all’affollamento dei centri di primo intervento e di pronto soccorso, costituendo una parte importante della massa di soggetti portatori di domanda di salute insoddisfatta.

Il modello di cui sopra sarà organizzato nel seguente modo:1.N.1 Centro Hub della Rete regionale dei Centri di Assistenza Reumatologica con compiti di Centro di Riferimento Regionale;2.Centri Spoke della predetta Rete che potranno essere individuati tra:-Unità Operative di ricovero in regime ordinario o di day hospital;Servizi ambulatoriali

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 19 marzo 2002, n. 277 

L.R. n. 28/2000, art. 20, comma 8. Approvazione protocolli diagnostico terapeutici relativi alle prestazioni rese in regime di day hospital. Autorizzazione regionale. 2° provvedimento

Reumatologia: Protocolli D.H. per le Poliartriti, Connettiviti, Vasculite, Patologia del metabolismo calcio- fosforo, Patologie rare con due accessi

Stili di vita e Piramidecronicità

della

5°/o

15-20% PATOLOGIA

CONCLAMATA

FASI INIZIALI DELLAPATOLOGIA70°80o

100%

ESPOSTI AL RISCHIO

PROMOZIONE DELLA SALUTE

DE

CO

RS

O•Supporto alla auto cura

•Paziente esperto

• Follow up,• Cure primarie integrate

• ADI• Progetto personalizzato• Fondo non autosuffiffiieienza

La lotta alle malattie reumatiche, schematicamente,pone un problema di equilibrio fra due aspetti principali:1) da una parte esistono forme di malattie rare, o di alta

competenza specialistica con necessità di sviluppo di ricerca scientifica, o che richiedono complessi livelli organizzativi edila

alta tecnologia per consentire la sopravvivenza dei malatiprevenzione di gravi invalidità;

o

2) dall’altra esistono forme di malattia molto frequenti, aminore rischio salute (purché correttamente gestite), cherichiedono risorse territoriali, coordinate e capillarmente distribuite, per essere affrontate e impedire lo sviluppo di handicap.La malattia reumatica a più alto impatto sociale, per rischio invalidante e frequenza e anche per le nuove cure, tale da richiedere una revisione

delle strategie di lotta finora praticate, può essere l’artrite reumatoide (e tutti i reumatismi infiammatori articolari).

Percorsi assistenziali per lemalattie reumatiche

2) Ospedale: II livello specialistico

Area Vasta: III livello specialistico

cronicaPrevenzione del

FASI DI MALATTIA AZIONI REFERENTI ASSISTENZIALI

Esordio diagnosi - incidenza MMG, altri spec, PS → Reumatologo

Stato malattia cronica Terapia, monitoraggio Reumatologo ↔ MMG

Evoluz. e complicanze controlli e piani terap. Reumatologo ↔ altri spec, PS ↔ MMG

Malato e malattia

reumatica

RIABILITAZIONE Recupero funzionale

REUMATOLOGO

FISIATRA FISIOTERAPISTA TECNICO O.

danno secondario

REUMATOLOGODiagnosi Governo clinico Invasività non chirurgica

1) Distretto: I livello specialistico

3) Struttura di riferimento di

Riabilitazione dedicata Chronic Care Model

MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) Gestione autonoma Gestione referenziale

PRONTO SOCCORSO

ORTOPEDICO Traumatologia (PS) Chirurgia programmata

ALTRI SPECIALISTI Coinvolti nella gestione

delle complicanze sistemiche e comorbilità

APPARE NECESSARIO CHIARIRE LE COMPETENZE E GLI IMPEGNIRECIPROCI DELLE VARIE FIGURE PROFESSIONALI COINVOLTE NELPERCORSO ASSISTENZIALE:

• CHI FA (ATTRIBUZIONE DEI COMPITI, SECONDO ACCORDI);

• CHE COSA FARE, QUANDO E COME (AZIONI PER GRUPPI DI PATOLOGIE, SECONDO LE EVIDENZE SCIENTIFICHE E LE LINEE GUIDA);

• ORGANIZZAZIONE (PROCEDURE);

• MONITORAGGIO (OUTCOME E RISK-MANAGEMENT);

• AMMINISTRAZIONE (VALUTAZIONE DEI DATI SENSIBILI);

• SOSTENIBILITA’ (GOVERNANCE).

UNA ORGANIZZAZIONE,

funzionale alla gestione dei problemi, consente di applicare capillarmente le opportunità che la ricerca

scientifica sviluppa continuamente, finalizzando i vari contributi.

-Sintomi generali-Modalità di esordio-PrecedentiANAMNESI -Familiarità-Traumatismi-Malattie infettive

-Distribuzione dell’impegno articolare-Segni di flogosi

ESAME OBIETTIVO -Manovre valutative ed evocative-Coinvolgimento di altri organi ed apparati

(cute, occhio, uretra, intestino, ecc.)ESAMI DI LABORATORIO SOSPETTO DIAGNOSTICOESAMI STRUMENTALI

DIAGNOSI

Nei pazienti con sintomi muscolo-scheletrici occorre innanzitutto discriminare se la sintomatologia è dovuta a un problema prevalentemente meccanico o infiammatorio, a un problema funzionale o a una malattia sistemica. Ciò si ottiene, in buona parte dei casi, con una anamnesi ed un esame obiettivo accurato.

SCHEMA DI INTERPRETAZIONE INIZIALE DEISINTOMI E SEGNI MUSCOLOSCHELETRICI

(American College of Rheumatology da Art. Rheum. No 1, 1996)

Patologia meccanica, funzionale

Patologia degenerativa

Patologia infiammatoria

SINTOMI

Rigidità mattutina Focale, breve Focale, breve Prolungata (>30 m)

Sintomi generali(astenia febbre)

Assenti Assenti Presenti

Esacerbazione del dolore

All’uso Dopo uso prolungato

Dopo riposo prolungato

Disfunzione, blocco, instabilità

Focale, breve Incongruenza, corpi mobili, lussazione

Nell’evoluzione delle forme erosive

Simmetria Non comune Occasionale Comune

SEGNI

dolorabilità Focale, periarticolare, tender points

Inusuale Su tutta l’articolazione

Segni di flogosi Tendini o borse Inusuale Articolazioni

Malattia multisistemica

No No Frequente

I PRINCIPALI CONCETTI DI PATOLOGIADA SOVRACCARICO FUNZIONALE

risultato di microtraumi ripetuti che agiscono con meccanismo cumulativo; conseguenza di un’azione ripetitiva

•

•che,per tempi e intensità, supera la resistenzatessuti e la possibilità di adattamento; lesione data da una alterazione della postura ideale al migliore espletamento delle funzioni motorie, per lo più dovuta a errata esecuzione dei gesti

dei

•

CAUSE:

• INTRINSECHE (difetti di assialità, dismetrie degli arti inferiori)

• ESTRINSECHE (gestualità errata, allenamento scorretto, età, attrezzi non idonei)

PATOGENESI DELLA LESIONE DASOVRACARICO

• SCARICO DEI MICROTRAUMI NEI SISTEMI OSTEO-MUSCOLO-TENDINEI;

ACCUMULO DELLE MICROLESIONI; ACCENTUAZIONE DEI FENOMENI DA ALTERATIRAPPORTI ARTICOLARI NELLE POSTURESCORRETTE.

••

Da una parte viene alterata la capacita’ della giunzione muscolotendineadi assorbire le forze di tensione che si devono trasformare in energia cinetica.

Dall’altra si altera la capacità della giunzione osteo-tendinea di ammortizzare la vibrazione che assicura resistenza e stabilità nella fase di impatto.

(Saggini, Vecchiet)

LA PATOLOGIA DA SOVRACCARICOFUNZIONALE NELLA CLASSIFICAZIONE

DELLE MALATTIE REUMATICHE DELLA S.I.R.• REUMATISMI EXTRA-ARTICOLARI

––––

Reumatismi extra-articolari localizzatiSindromi dolorose loco-regionali Reumatismi extra-articolari generalizzati Ecc.

• AFFEZIONI DOLOROSE NONRACHIDE

TRAUMATICHE DEL

– Lombalgie• Da alterata biomeccanica• Da cause muscolari

Cervicalgie Dorsalgie Ecc.

–––

CONSEGUENZE DELLE LESIONI DASOVRACARICO:

• L’UNITA’ MUSCOLO-TENDINEA REAGISCE CON SPASMO E ACCORCIAMENTO;RIDUZIONE DELLA CAPACITA’ DI CARICO E DI MOVIMENTO DI UNO O PIU’ DISTRETTI ARTICOLARI;PATOLOGIA DEGENERATIVA CON ALTERAZIONI ANATOMO MORFOLOGICHE DELLE STRUTTURE ARTICOLARI E MUSCOLOTENDINEE.

•

•

DA CUI DERIVANO ALTERAZIONI FUNZIONALI!

RIDUZIONE DELLE ABILITA’

• DEI MUSICISTI(Allieu);

• DELLE ARTI E MESTIERI(Medicina del Lavoro);

• DELLE CAPACITA’ FUNZIONALI(Medicina Legale).

I.C.F ° Classificazione Internazionale delle Funzioni(OMS)

MENOMAZIONE(è qualsiasi mancanza o alterazione di

psicologiche,strutture o di funzionifisiologiche) FATTORI

CONTESTUALIATTIVITA’ a)

b)ambientali

personali(capacità di svolgere azioni nel modo enella misura considerata normale per unessere umano )

PARTECIPAZIONE(svolgimento di un ruolo nelle situazionidella vita)

L’handicap è uno svantaggio che risulta, per una datapersona, da menomazioni, disabilità o incapacità dipartecipazione, variabile per natura, durata o qualità.

SINTOMATOLOGIA NELLO SPORT

• STADIO I°: si avverte il dolore solo durante l’attività sportiva;STADIO II°: si avverte il dolore all’inizio dell’attività sportiva, scompare con il riscaldamento, ma condiziona la prestazione atletica;STADIO III°: si avverte il dolore durante e dopo l’attività sportiva con riduzione significativa della prestazione;STADIO IV°: si avverte dolore continuo durante l’arco della giornata con riduzione significativa della prestazione del distretto interessato.

•

•

•

(Curvin, Stanish)

MENTRE IL TRAUMA ACUTO E’ INDIVIDUABILE PER UN EVENTO DI EVIDENTE SOLLECITAZIONE MECCANICA CHE HA SUPERATO

IL “LIVELLO SOGLIA”,

IL MICROTRAUMA NECESSITA DELLA “SOMMAZIONE SUFFICIENTE”, PER ENTITA’ E FREQUENZA, DI EVENTI NON SEMPRE EVIDENTI.

PATOLOGIA SECONDARIA DEL SOVRACARICO

AMBEDUE LE SITUAZIONI SONO CONDIZIONABILI DA FATTORI PREDISPONENTI (1°-COSTITUZIONALI E 2°-DI PATOLOGIA), NEL SECONDO CASO QUESTI SONO DETERMINANTI NELLA PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA.

NEI SOGGETTI CON MALATTIE REUMATICHE: DEGENERATIVE O INFIAMMATORIE LA PATOLOGIA DA SOVRACARICO DELL’APPARATO LOCOMOTORE ASSUME UN RUOLO DI

CONCAUSA NELLA EVOLUZIONE DI MALATTIA.

• Farmacologico (dolore, flogosi e contratture);• Trattamento della patologia concomitante;• Microinvasivo (infiltrazioni);• Chirurgico; (correttivo e ricostruttivo)• Riabilitativo (cinesi e fisioterapia);• Manipolativo; (DIM, ecc.)• Posturologia (multidisciplinare);

• Ortesico (T.O., fisioterapista, …);• Educazionale (varie figure professionali).

Può essere di vario tipo (con varie competenze):

Ortesi del rachide

OrtesiDA RIPOSO

della mano•

• DI PROTEZIONE FUNZIONALE

• DI RIEDUCAZIONE DINAMICA

Schema delle alterazioni dinamiche alla mano nell’artrite reumatoide.Il sovraccarico funzionale favorisce il danno articolare (CONCAUSA).

Ortesi dell’anca

• DELL’ETA’ EVOLUTIVA

• TUTORE PER L’ADULTO

• AUSILIO PER L’ADULTO

Ortesi del ginocchio

• DA BLOCCO FUNZIONALE

• DI PROTEZIONE VARIA

Ortesi della caviglia

Ortesi del piede

• Patologie distrettuali

• Patologie favorenti i fenomeni distrettuali

Ulcere trofichenel diabete m.

• Patologie determinanti lesioni locali

Vasculitinecrotizzanti

Ortesi del piedePiedi con artrite reumatoide

Il sovraccarico funzionale è una importante concausa di danno biomeccanicolocale, attraverso il quale può evolvere anche la malattia generale.

Piedi con artrite e artrosi secondaria (post artritica)

La malattia artrosica oggiUna definizione controversaUna malattia frequente, che accompagna l'invecchiamento della popolazioneFattori di rischio ben identificatiUn coinvolgimento profondo dell'articolazione Fisiopatologia del dolore: cause multiple Clinica: 1° tempo della diagnosiRadiografia convenzionale: 2° tempo della diagnosi Indagini diagnostiche di secondo livello: poco spazio in Medicina GeneraleQualità della vita: valutarla per preservarla meglio

12

345678

9

La gestione dell’artrosi:

• Punti di vista convergenti secondo EBM;

Trattamento da programmare negli anni.•

DEFINIZIONE E EVOLUZIONEDELL’ARTROSI

Gruppo di distinte patologie sovrapposte, con diverse eziologie, variamente combinate (costituzionali, dismetaboliche, biomeccaniche)e comuni aspetti biologici, morfologici e clinici.

L’evoluzione di malattia interessa tutti glielementi dell’articolazione:dalla cartilagine articolare, all’osso subcondrale, alla membrana sinoviale, ai legamenti, alla capsula, e ai muscoli peri- articolari.

La cartilagine articolare va incontro adegenerazione con fibrillazione, fissurazione, ulcerazione e perdita a tutto spessore della superficie articolare.

Meccanismi diversi del dolore non sempre infiammatori (1)1) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 198-199.

Clinica: 1° tempo

della diagnosi

Fattori meccanici

Intensità del doloreFattori infiammatori

Tempo

Un groviglio di fattori meccanici e infiammatori… (1)

Evoluzione principalmente meccanica (e infiammatoria?)

Episodi di esacerbazione legati a fattori infiammatori

•

•

1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. 2001. W.B. Saunders Ed. p 40

Fisiopatologia del dolore:cause multiple

Il circolo vizioso deldolore

sedentarietà

dolore meccanico

e/o

sintomi infiammatori

Degenerazione della cartilagine

Fisiopatologia del dolore:cause multiple

Spezzaredolore

il circolo vizioso del

DegenXerazione

Xmobilitàgestione

globale del dolore,

riabilitazione

sedentarietà

dolore meccanico

e/o

sintomi infiammatori

cartilagine

Radiografia convenzionale:2° tempo della diagnosiSempre immagini bilaterali comparative

Radiografie da richiedere: (1,2)

Anca:• Bacino in piedi frontale con arto inferiore in rotazione

interna di 20°

Falso profilo di Lequesne(che valuti la copertura anteriore della testa femorale)

Frontale centrale e/o profilo chirurgico dell'anca

•

•

Ginocchio:•••

Incidenza assiale 30° o 60°Incidenza frontale e di profilo delle ginocchia caricateImmagine in schuss (frontale in carico, flessione 30°)per studiare il comparto posteriore

1) Collège Français des Enseignants en Rhumatologie. Rhumatologie. Collection Abrégé. Editions Masson. Chapitres 49, p 195-196. Mai 20022) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 205-206, 214.

Radiografia convenzionale:2° tempo della diagnosi• Artrosi femoro-patellare

Score radiograficodi Kellgren e Lawrence

Il grado di gravità radiologicanon contribuisce,in modo

indipendente, alla limitazione funzionale nell’ OA

•

•

•

Creamer P, Lethbridge-Cejku M, Hochberg MC, Rheumatology, 2000

Jordan JM, Luta G et al., Arthritis Care Res, 1996

Mc Alindon TE, Cooper C et al, Ann Rheum Dis, 1993

Lamb SE et al., Ann Rheum Dis, 2000

Jordan JM et al., Arthritis Care Res, 1996

Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano,

Dolore2000

McAlindon TE et al. Ann Rheum Dis, 1993

Slemenda C et al.Ann Intern Med, 1997

Briganti MP et al., Studio ICARe Dicomano,

Ipostenia delquadricipite 2000

Fattoripsicosociali

Salaffi F et al. J Rheumatol, 1991

Creamer P et al. Rheumatology, 2000

Determinanti di disabilità dell’OA (ginocchio)

Altri esami paraclinici (specialistici):

Altri esami per immagini:

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•

RMN (1)

TAC

Ecografia

EcoPowerColorDoppler

Artrografia con Artroscanner

1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. Chap. 24 B, p530. 2001. W.B. Saunders Ed.

•

Altri esami paraclinici:

BIOLOGIA: (1,2)

•

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•

•

VES: normale

PCR: il valore può essere elevato

Esame del liquido sinoviale

Nessun test biologico attualmente disponibile

che permetta di valutare il grado di degenerazione della cartilagine

1) Moskowitz RW and al. Osteoarthritis. Diagnosis and medical/surgical management. 3rd edition. p 273-277. 2001. W.B. Saunders Ed.2) O’Reilly S. et coll. Clinical features of osteoarthritis and standard approaches to the diagnosis. Pages 214-215.

Qualità della vita:valutarla per preservarla meglioCoinvolgere il paziente nel processo terapeutico1.

Spiegare la fisiopatologia, la malattia e la sua evoluzione,trattamenti

Mettere in campo una vera e propria strategia terapeutica di supporto alla gestione del dolore e della disabilità

i

2.

AscoltoVALUTAZIONE

Dialogo Valutazione

1. Indice clinico algo-funzionale di monitoraggioLequesne

di

Valutazione accurata del disturbo funzionale del pazienteMonitoraggio del paziente

Supporto alla decisione terapeutica

Scala della qualità della vita EuroQol2.

1) K Brandt et al Management of Osteoarthritis; Introduction: The Comprehensive approachOsteoarthirtis II Edition Oxford University Press

Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:

Obiettivi della gestione terapeutica

RACCOMANDAZIONI DELL'EULAR

Obiettivi del trattamento: migliorare la funzione articolare e la qualità della vita (1)

Personalizzazione della gestione di ciascun pazienteIn funzione dell'età, della comorbilità, dell'infiammazione (1)

Considerazione del carattere cronico dell'evoluzionea volte trent'anniutilità di «ragionare in anni»Associazione di misure farmacologiche e non

farmacologicheadattate alla vita del paziente

1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for InternationalClinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.

2) Hinton R. Osteoarthritis : diagnosis and therapeutic considerations. American Family Physician. 2002, 65 (5) : 841-848.

Misure terapeutiche nella prassi quotidiana:Misure non farmacologiche - “una priorità“

Sostenute dall’EULAR, di efficacia comprovata recentein studi randomizzati... (1)

Riposo quotidiano (2)

Calzature e plantari (3)

che assorbano gli urti - plantari ammortizzanti o in paraOrtesi del ginocchio (3)

semplici ginocchiere od ortesi di valgizzazione in caso di artrosi femoro-tibiale internaContenzione interna della rotula (3)

Bastone (3)

sul lato controlaterale all'articolazione dolorante

di

1) EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis : report of a task force of the Standing Committee for InternationalClinical StudiesIncluding Therapeutic Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases, 2000. 59 (12) : 936-944.

2) Hosie G. and Dickson J. Managing osteoarthritits in primary care. 2000. Blackwell Science Ed. p 70.

3) Ravaud P. Traitements non pharmacologiques de l’arthrose. Journée montpellieraine de rhumatologie. Sauramps médical. 2002.

Misure terapeutiche nell’artrosi

sintomatica

del malato

non tradizionale

Terapia termaleEconomia articolare

Chinesiterapia

Terapia intrarticolare

Terapia chirurgica

Norme di vita

TerapiaCorrezione fattori di rischio

Terapia mirata dell’artrosi

Informazione Misure ortopediche

Terapia fisicaTerapia

Occupazionale

Terapia Terapia di fondo

CHI FA CHE COSA

Nel percorso assistenziale per il Paziente con artrosi appare necessario orchestrare varie competenze che consentano di acquisire tutti gli elementi utili alla valutazione clinica e funzionale e alla programmazione delle cure farmacologiche o riabilitative-educazionali.

Si propone come centrale il ruolo del medico di medicinagenerale (per le necessità poste dall’epidemiologia così ampiadell’artrosi),

Sempre in collegamento con l’ortopedico per le possibili necessità chirurgiche, è in primo piano lo specialista reumatologo per le valutazioni clinico-strumentali più approfondite e per la proposizione e gestione delle cure più impegnative, ma appare necessaria anche una figura professionale, che si faccia carico della valutazione funzionale (raccogliendo anche i dati utili a costruire gli indici clinimetrici) e degli aspetti educazionali e comportamentali nella vita quotidiana, tale figura può essere bene interpretata dal fisiatra e terapista, che sarà il responsabile del progetto riabilitativo condiviso con il medico

GRAZIEPER

L’ATTENZIONE