Walter RicciardiWalter RicciardiIstituto di IgieneIstituto di Igiene

Università Cattolica del Sacro Cuore RomaUniversità Cattolica del Sacro Cuore Roma

Presidente European Public Health AssociationPresidente European Public Health Association

La Sanità Pubblica in Europa: quale futuro?

Il contributo dellIl contributo dell’’Igiene alla saluteIgiene alla salute Gli Igienisti e la salute in ItaliaGli Igienisti e la salute in Italia Il SSN e la prevenzioneIl SSN e la prevenzione Dalla prevenzione alla promozione Dalla prevenzione alla promozione Riflessioni sull’Europa e sul nostro Riflessioni sull’Europa e sul nostro

PaesePaese Qualche propostaQualche proposta

L. Pasteur

R. Koch

M. Von Pettenkofer

R. Virchov

Il ruolo dellIl ruolo dell’’IgieneIgiene

Le decisioni politiche, l’organizzazione e le istituzioni dei tempi riflettono e determinano il percorso della Sanità italiana, segnando e scandendo le tappe.

1865 - “sistema di sanità amministrativa”• Ministero dell’interno provvedeva ad emanare azioni di tutela della

salute, attuate dai comuni;• Medicina pubblica limitata all’assistenza ai poveri;• Assistenza ospedaliera svolta da istituti caritatevoli

1888 – Legge Crispi – Pagliani 22dicembre, n.5849• nasce un sistema di sanità pubblica organizzato e condotto da personale

qualificato;• 1890 riforma delle Opere Pie;• Sistema valido nella lotta delle epidemie e in genere contro le malattie

infettive;

0

100

200

300

400

500

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Death

s p

er

10

0.0

00

DIG

INF

ACC

EMS

Il ruolo dell’Igiene nella riduzione della mortalità per malattie infettive

S. De Flora, et al. FASEB J, 2005

ITALIA,TASSI DI MORTALITA’ GREZZI

RESP

1407

Il ruolo degli IgienistiIl ruolo degli Igienisti

1948 – Costituzione della Repubblica• art 32: “ la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto

dell’individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”.

• Art.117 118 : decentramento della medicina pubblica

1958 – istituzione del Ministero della sanità1968 – Legge Mariotti, «enti ospedalieri e assistenza ospedaliera»1970 – L 281/70 «provvedimenti finanziari per l’attuazione delle regioni a statuto ordinario»

1978 – Servizio Sanitario Nazionale (L.833/78)• Il SSN è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi

e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzioni di condizioni individuali e sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizi.

• L’attuazione del SSN compete allo Stato, alle Regioni ed agli Enti territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini.

CRESCITA ECONOMICA

DIRITTIDI

CITTADINANZA

POLITICHEDI

INCLUSIONE

WELFARE STATE

COESIONE SOCIALE

SALUTE DELLAPOPOLAZIONE

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5

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25

30

1970 1980 1990 2000 2010 2020

Italy

Infant deaths per 1000 live births

3,47

29,03

European Health for all databases WHO Europe, 2010

Italia: Tasso di Mortalità Infantile (1970-2008, ogni 1000 bambini < 1 anno)

0

4

8

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1970 1980 1990 2000 2010 2020

Italy

Neonatal deaths per 1000 live birthsItalia: Tasso di Mortalità Neonatale (1970-2008, ogni 1000 bambini di età inferiore a 28 giorni di vita)

2,43

20,39

European Health for all databases WHO Europe, 2010

70

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85

1970 1980 1990 2000 2010 2020

DenmarkFinlandFranceGermanyItalyNorwaySpainSwedenUnited KingdomEuropean Region

Life expectancy at birth, in yearsEU: Aspettativa di vita alla nascita (1970-2008, in anni )

European Health for all databases WHO Europe, 2010

ITALIA

ITALIA:ITALIA:POPOLAZIONE O-19 e >65POPOLAZIONE O-19 e >65

0%

15%

30%

45%

60%

1950 1975 2000 2025 2050

% P 0 - 19

% P 65 +

““noi non sappiamo come sarà noi non sappiamo come sarà veramente il mondo di domani, veramente il mondo di domani,

eccetto che sarà differente. eccetto che sarà differente. Questo significa che le Questo significa che le

organizzazioni ed i propri organizzazioni ed i propri leader dovranno diventare dei leader dovranno diventare dei

perpetui apprendisti.”perpetui apprendisti.”

Edgar Schein, MITEdgar Schein, MIT

IL FUTURO ?

Il futuro non è un luogo o una Il futuro non è un luogo o una destinazione, come il Tevere o il Garda, destinazione, come il Tevere o il Garda, che aspettano passivamente il nostro che aspettano passivamente il nostro

arrivoarrivo

Sir Muir Gray, Oxford

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1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Death

s p

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TUM

CARD + CER

ACC

EMS

S. De Flora, et al. FASEB J, 2005

ITALIA,TASSI DI MORTALITA’ GREZZI

RESP

1407

Fattori di rischioFattori di rischio Oltre la metà delle cause di morte più Oltre la metà delle cause di morte più

frequenti sono il risultato di 7 fattori di frequenti sono il risultato di 7 fattori di rischio:rischio: alta pressione del sanguealta pressione del sangue fumo di tabaccofumo di tabacco elevato consumo di alcolelevato consumo di alcol eccesso di colesterolo nel sangueeccesso di colesterolo nel sangue sovrappesosovrappeso scarso consumo di frutta e verdurascarso consumo di frutta e verdura scarsa attività fisicascarsa attività fisica

Fonte: WHO, European Strategy on Noncommunicable Diseases, 21.11.2005

Le aree di interventoLe aree di interventoFattori comportamentali: Attività fisica Abitudine al fumo Abitudini alimentari Consumo di alcol Fattori di rischio cardiovascolare Sicurezza stradaleInterventi ed accesso alle cure: Screening oncologici ( t. mammella,

collo dell'utero, colon) Vaccinazioni Counselling di personale sanitario

«Noi riteniamo che sia ormai indispensabile una vera e propria azione educativa che renda la popolazione consapevole dei fattori che concorrono al mantenimento ed alla promozione della salute fisica e mentale e delle cause che possono compromettere l’una e l’altra. Se la salute è un diritto fondamentale dell’uomo, come afferma la carta costitutiva dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, se è una libertà (libertà dalla malattia) premessa indispensabile all’esercizio di ogni altra libertà, essa va coscientemente conquistata dal cittadino e l’educazione sanitaria deve, pertanto, costituire un “momento insopprimibile della concezione educativa moderna”»

Alessandro Seppilli, 1954

Bisogni e domanda

Risorse (scenario ottimistico)

M. Gray, W. Ricciardi, Better value health care - Per una sanità di valore, 2007

2000 2010 2020 TEMPO

Risorse (scenario realistico)

Gli ostacoli

-1,500

12 regioni in piano di rientro o 12 regioni in piano di rientro o commissariatecommissariate

Tutte in grave difficoltà!Tutte in grave difficoltà!

Le Regioni in celeste sono quelle in Piano di rientro dal disavanzo della spesa sanitaria mentre quelle in grigio lo hanno concluso o non sono più affiancate dai Ministeri.

Disavanzo delle Regioni (da Spandonaro F. Forum RM, Arezzo 24/11/2011)

OECD Health Data 2004, 1st edition.

Source: OECD Health Data (2011)

Le risorse per la Sanità Le risorse per la Sanità Pubblica Pubblica

Spesa pro capite(US$ PPP) per le attività diPrevenzione e la Sanità Pubblica, 2007

OECD HEALTH DATA 2009, June 09

2727

E allora?E allora?

ZSUZSANNA JAKAB

DIRETTORE GENERALEORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’ REGIONE EUROPEA

SEGRETARIO DI STATOMINISTRO DELLA SALUTE UNGHERIA

FOUNDING DIRECTOR ECDC

HEALTH-2020HEALTH-2020approvato dai 53 Stati membri approvato dai 53 Stati membri

a settembre a settembre

Governance in health in the XXI Century Governance in health in the XXI Century

Kickbusch, 2011

Impatti EconomiciImpatti Economici Malattie cardiovascolari €168 miliardi all’anno in EU25; Malattie cardiovascolari €168 miliardi all’anno in EU25;

60% del costo sui sistemi sanitari (Leal 2006)60% del costo sui sistemi sanitari (Leal 2006)

Danni derivanti dall’Alcol € 125 miliardi all'anno (costi Danni derivanti dall’Alcol € 125 miliardi all'anno (costi sostanziali di perdita del lavoro, violenza e criminalità) sostanziali di perdita del lavoro, violenza e criminalità)

Depressione e disturbi d’ansia €136 milardi in EEA Depressione e disturbi d’ansia €136 milardi in EEA (McDaid 2008)(McDaid 2008)

Malattie connesse all’Obesità (tra cui il diabete e CVD-Malattie connesse all’Obesità (tra cui il diabete e CVD-oltre l'1% del PIL (Sassi, 2010). Fino al 4,5% della spesa oltre l'1% del PIL (Sassi, 2010). Fino al 4,5% della spesa sanitariasanitaria

Cancro - 6,5% di tutta la spesa sanitaria (2006 Stark)Cancro - 6,5% di tutta la spesa sanitaria (2006 Stark)

Incidenti stradali - tra il 1,5% e il 2% del PIL nei paesi a Incidenti stradali - tra il 1,5% e il 2% del PIL nei paesi a reddito medio e altoreddito medio e alto

I costi sociali delle malattie prevenibili (UK)I costi sociali delle malattie prevenibili (UK)

I potenziali vantaggi economici di prevenzione dei problemi I potenziali vantaggi economici di prevenzione dei problemi di salute in Germaniadi salute in Germania

Fattore di rischio Decessi attribuibili

(2002)

Riduzione del 25% del benefit economico pro

capite

Tabacco 61548 € 950,-

Ipertensione 39780 € 594,-

Colesterolo alto 29124 € 428,-

Alto IMC 25556 € 374,-

Alcool 16845 € 243,-

Inattività fisica 13749 € 198,-

Basso consumo di frutta e verdura

10603 € 152,-

Azioni produttiveAzioni produttive

Infect. disease

Exercise / PA

Health promotion

Screening

Vaccination

Strengthening public health capacities and Strengthening public health capacities and servicesservices

Strengthening public health

capacities and services in Europe:

a framework for action

Technical document

RC 2011: Framework for Action RC 2012: European Action Plan

EPHO 1.:Surveillance of population health and wellbeing

EPHO 2.: Monitoring and response to health hazards and

emergenciesEPHO 3.: Health protection including

environmental, occupational, food safety and othersEPHO 4.: Health promotion including action to

address social determinants and health inequityEPHO 5.: Disease prevention, including early

detection of illnessEPHO 6.: Assuring governance for health and

wellbeingEPHO 7.: Assuring a sufficient and competent

public health workforce EPHO 8.: Assuring sustainable organizational

structures and financingEPHO 9.: Advocacy, communication and social mobilization for healthEPHO 10.: Advancing public health research to

inform policy and practice

GovernanceEPHO 6

PH WorkforceEPHO 7FundingEPHO 8

CommunicationEPHO 9

ResearchEPHO 10

Clustering of Essential Public Health Clustering of Essential Public Health Operations (EPHOs) - to deliver Public Health Operations (EPHOs) - to deliver Public Health

services services

INTELLIGENCINTELLIGENCEE

EPHO 1 + 2EPHO 1 + 2SurveillanceSurveillance

MonitoringMonitoring

Informing Informing

health health assessmentassessment

s s

and plansand plans

EPHO 4

EPHO 3 EPHO 5

CORE EPHOs

Health Promotion

Disease PreventionHealth Protection

VISION: Sustainable Health & Well-Being

SERVICE DELIVERY

ENABLER EPHOs

Estimated additional costs for Estimated additional costs for WHO Europe to implement the WHO Europe to implement the

EAPEAPEPHO Total

Additional Cost until 2020 in $

1: Surveillance

0

2: Monitoring 400,000

3: Protection 0

4: Promotion 100,000

5: Prevention 650,000

6: Governance 8,200,000

7: Workforce 3,700,000

8: Financing 1,500,000

9: Communications

1,000,000

10: Research 400,000

WHO EURO Average Annual Cost $

Total additionalActivity cost

1,400,000

Total additional salary cost

2,000,000

Total additional cost

3,400,000

Governance of EAP costs for implementation - average annual cost in $

1,200,000

The European Action Plan for The European Action Plan for Strengthening Public Health: Next Strengthening Public Health: Next

Steps Steps Implementazione Implementazione 2012–2020.2012–2020. Consultazione continua ed impegno degli Stati Consultazione continua ed impegno degli Stati

membrimembri Gruppi di esperti e gruppi di lavoro verranno Gruppi di esperti e gruppi di lavoro verranno

creaticreati Verrà attivata una struttura di governanceVerrà attivata una struttura di governance Il processo verrà monitorato dal Regional Il processo verrà monitorato dal Regional

CommitteeCommittee

“le diseguaglianze crescenti che stiamo accumulando per i nostri figli e per i nostri nipoti sono semplicemente sbagliate, e sono largamente prevenibili con le conoscenze che abbiamo, se decidiamo veramente di usarle.Non abbiamo alcun diritto di usare le risorse attuali in modo così esorbitante da mettere in pericolo le basi fondamentali della salute e della giustizia per la gente di oggi o di domani.

Noi dobbiamo usare la nostra voce ed influenza per assicurare che, con la nostra vigilanza, saremo in grado di lasciare un’eredità di cui essere orgogliosi.”

David Pencheon, Sir Muir Gray (2010) 2nd edition Oxford Handbook of Public Health Practice

 

4 Proposte per la nostra Sanità 4 Proposte per la nostra Sanità PubblicaPubblica

Non ostinarsi a modificare la struttura, ma il modo di lavorare Non ostinarsi a modificare la struttura, ma il modo di lavorare e di pensare. e di pensare.

Focalizzarsi sui problemi dei cittadini e sui sistemi in grado di Focalizzarsi sui problemi dei cittadini e sui sistemi in grado di risolverli.risolverli.

Mettere la persona (sia il cittadino che l’operatore) al centro. Mettere la persona (sia il cittadino che l’operatore) al centro.

Gestire la conoscenza ed il talento con la stessa attenzione Gestire la conoscenza ed il talento con la stessa attenzione con cui si gestiscono i soldi.con cui si gestiscono i soldi.

Una voce forte ma non isolata

LA FEDERAZIONE ITALIANA PER LA SALUTE PUBBLICA E L’ORGANIZZAZIONE SANITARIA (FISPEOS)

NATA NEL SETTEMBRE 2012

CARD – SIHTA - SIMG – SIMM – SISMEC

ASPETTANDO AIE – ANMDO – SITI

GIA’ ADERITO SIP

IN CORSO DI ADESIONE SIGU E SIG

Il futuro non è un luogo o una Il futuro non è un luogo o una destinazione, come il Tevere o il Garda, destinazione, come il Tevere o il Garda, che aspettano passivamente il nostro che aspettano passivamente il nostro

arrivoarrivo

Sir Muir Gray, Oxford

E’ invece qualcosa, come un E’ invece qualcosa, come un

acquedotto o un ponte, che acquedotto o un ponte, che dobbiamo immaginare, dobbiamo immaginare, pianificare e costruire, insieme, pianificare e costruire, insieme, giorno dopo giornogiorno dopo giorno

Grazie per Grazie per ll’’attenzioneattenzione