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Trapianto renale da donatorevivente

Aspetti etici e organizzativi

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Dialisi: - depurazione plasmatica- riabilitazione scarsa- alterazioni d’organo

dialisi: sopravvivenzaconvivenza con l’uremia

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Trapianto (Tx) renale:

Terapia di elezione della IRC

TX vs. dialisi:

maggior sopravvivenza migliore riabilitazione migliore qualità della vita

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CASISTICA Registro Ital.

Dialisi e trapianto (RIDT, Italia 2010)

PAZIENTI IN DIALISI > 50.000 IN LISTA D’ATTESA PER TX 9882 T’ di attesa per TX: 3,04 aa. Pazienti entrati in dialisi 8638

(162 / pma ) TX renali nell’anno: 1441

(di cui 1274 da cadavere

e 167 da donatore vivente)

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Reperimento organi

Grande squilibrio fra organi disponibili e richiesta di TX

Donazioni da cadavere (Italia) 21,3 pma elevata ma insufficiente

Incremento di pazienti in dialisi: ~ 9000/anno

E’ indispensabile ricorrere anche alla donazione da vivente

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Carenza di organi: soluzioni

La scarsità di organi e l’esistenza di un commercio clandestino ha portato alla proposta (non accolta) di legalizzare negli USA la compra-vendita

(Congr. Am. Soc. Surg. of Transplant,, Boston 2004)

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Soluzione attuale: lista di donatori non compatibili con il famigliare, ma compatibili con un altro soggetto. Scambio reciproco di organo (cross-over)

Donazione “samaritana”: verso persone ignote, non legate da vincoli di sangue o affettivi. (Consentita in Italia, Decr. Ministero della Salute n.116/ 16 Aprile 2010)

Non praticabili attualmente altre vie (xenotrapianto, organi da cellule staminali) la soluzione migliore è il Tx da donatore vivente

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Il-trapianto-da-donatore-vivente-cross-trapianto-renale.jpgIl-trapianto-da-donatore-vivente-cross-trapianto-renale.jpg

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Il TX da donatore vivente non è sostitutivo del TX da cadavere, ma aggiuntivo

TX da vivente in Italia: ± 10% (3/mln ab.)

in Europa: 20%

Norvegia: prevalente vs. cadavere Svizzera, Svezia, Usa, Canada, Paesi

latino-americani (eccetto Cuba): ~50% Corea e Giappone: TX quasi

esclusivamente da vivente

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BASI IMMUNOLOGICHE

– Principale complesso di istocompatibilità:

Sistema HLA

Loci HLA:

glicoproteine codificate da geni sul braccio corto del Cromosoma 6

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Tipizzazione HLA

Si valutano 2 classi di antigeni: A, B, C (classe I) e DP, DQ, DR

(classe II) Il soggetto viene classificato

secondo gli antigeni HLA che i suoi Leucociti presentano

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Gruppi sanguigni Per il Tx è richiesta la compatibilità del

gruppo sanguigno A, B, AB, O Indifferente l’Rh ± e i sottogruppi minori

(Duffy, Luther, ecc.)

Effettuati Tx anche in soggetti non iso-gruppo (Giappone, USA, ecc.)

La maggior sopravvivenza si ha quando non esiste incompatibilità con gli antigeni HLA-A, -B e HLA-DR

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La sopravvivenza dell’organo trapiantato dipende dalla compatibilità HLA fra donatore e ricevente

Scala di istocompatibilità:

1) gemello omozigote- 2) gemello dizigote- 3) fratello/sorella con HLA A,B e DR ident - 4) Fratello/sorella con aplotipo HLA ident. - 5) Fratello/sorella con almeno 2 Ag ident.- 6) Figli/Genitori con aplotipo HLA identico- 7) Parenti di 1° grado-

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Sopravvivenza dell’organo dopo Tx: donatore vivente vs. cadaverea parità di istocompatibilità

Dopo 1 anno: Donatore HLA aploidentico:

sopravvivenza del rene:

93,1% vs. 88,3% (United Network of Organ Sharing, 2006)

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Sopravvivenza del rene dopo Tx da donatore vivente

Dopo 8 aa. dal Tx ( casistica1985-2005): 85% da donatore HLA identico,

72% con un aplotipo in comune

(vs. 60% da cadavere) Donatore aploidentico (fratello o

genitore): sopravvivenza vs. cadavere

> 40% Donatore geneticamente non correlato:

>20% “Futil Match”: Tx con sopravvivenza

dopo 5 aa.< nel 50%

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Rigetto

Presenza di Antigeni riconosciuti estranei

produzione di Anticorpi

Rigetto

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Gratuità della donazione

La Convenzione sui Diritti umani e la Biomedicina (Conv. di Oviedo, 1997)

vieta sia l’esportazione di organi e tessuti verso Stati che ne fanno libero commercio (art. 19, comma2), sia l’importazione da Stati in cui sono permessi prelievo e vendita di organi provenienti da condannati a morte (comma 4)

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Commercio di organi

Anche se legalmente non ammesso, è tollerato in diversi Paesi: India, Pakistan, Brasile, Filippine, Sud Africa, Paesi latino-americani

È legale in Cina e Iran

La legge italiana prevede la reclusione da 3 a 12 mesi per mediatori di compra-vendita di organi

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Quanto costa un rene?

2.000 – 3.000 $ in India, Pakistan, Paesi latino-americani

Fino a 20.000 $ in Sud Africa

Negli Usa il commercio di organi è illegale, ma non è illegale pagare alla famiglia (donatore cadavere o vivente) un “rimborso spese”

In diversi siti-Internet si possono trovare reni in vendita: prezzo medio 16.000 $

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Limitazioni al prelievo di organi (Protocollo aggiuntivo alla Conv. di Oviedo, 2002)

Il prelievo di organi da vivente può essere effettuato solo nell’interesse terapeutico del ricevente a condizione che non si disponga di organi o tessuti da donatori cadavere, o terapie alternative di efficacia almeno comparabile

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Caratteristiche psico-fisiche del donatore

Possibilmente consaguineo Idoneità fisica Es. emato-chimici normali Funzionalità e morfologia renale normali Tipizzazione HLA e gruppo sanguigno

compatibili Cross-match negativo Valutazione psicologica positiva

(A Report of the Amsterdam Forum On the Care of the Kidney Donor , Transpl. 2005)

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Rischi per il donatore

Mortalità operatoria e perioperatoria: 0,02-0,03%

(Praga M. et al., Kidney Intern., 2000) Alterazioni renali, insuff. funzionale,

ipertensione, qualità della vita: donatori vs. non-donatori: n.s.

Studio Univ. Minneapolis: 57 fratelli donatori vs. 65 non- donatori dopo 25 aa.: n.s.,

Soldati nefrectomizzati guerra Corea dopo 45 aa.: ns., Unit. Network of Organ Sharing, 2006: 36 casi di

IRC - non correlata all’espianto- su 30.000 donatori

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Aspetti giuridici

Ordinamento giuridico italiano: impostazione personalistica,

tutela dell’individuo come persona

Tx renale da donatore vivente è

consentito in deroga all’art.5 del Codice Civile (Legge 458/1967)

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Legge 458/1967 “In deroga al divieto di cui all’art.5 del

Cod. Civile è ammesso di disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto fra persone. La deroga è consentita ai genitori, ai figli, ai fratelli germani e non germani del paziente che siano maggiorenni, purché siano rispettate le modalità previste dalla presente legge……Nel caso che il paziente non abbia consanguinei di cui al comma precedente o nessun consanguineo idoneo o disponibile la deroga può essere consentita anche per altri parenti o per estranei.” (Art.1)

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Donatore: Caratteristiche richieste

In Italia, Grecia e Spagna la legge specifica le caratteristiche del donatore; queste non sono specificate in Gran Bretagna

Il donatore deve essere: maggiorenne (In Norvegia può essere un

minore) in grado di intendere e di volere (in

Svezia e Portogallo l’espianto può essere effettuato anche su soggetti incapaci)

A conoscenza dei limiti del Tx e delle possibili alternative terapeutiche

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LINEE GUIDA (G.U. 21.6.02, n. 144)

La valutazione finale di idoneità del donatore deve essere effettuata da una “parte terza” e svolta indipendentemente dai medici curanti del ricevente

La parte terza è composta da esperti individuati dal Centro regionale Trapianti ed esprime un parere collegiale univoco

L’autorizzazione all’intervento deve essere concessa dal Giudice tutelare dopo valutazione della documentazione medica e psicologica presentata

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Gratuità della donazione Le Linee Guida (art.7) dicono:“…In ogni caso la donazione non dà luogo

a compensi né diretti, né indiretti, né a benefici di qualsiasi altra natura”.

Divieto del commercio di organiCarta di Nizza: divieto di “fare del corpo

umano e delle sue parti una fonte di profitto” art.3, comma 2

The Declaration of Istanbul, Int. Summit on Transplant Tourism and

Organ Trafficking, Apr. 2008

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ASPETTI BIOETICI

La donazione deve essere: gratuita, libera: informazione completa di

vantaggi/svantaggi, rischi), spontanea*, volontaria, esente da coercizione

psicologica*, coerente con i princìpi di vita del

donatore, sempre revocabile,* approvata dal magistrato (Comitato Naz.le di Bioetica, 5.11. 2008)

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ASPETTI BIOETICI II

Il Tx non può essere effettuato senza il reciproco consenso di donatore e ricevente*

Il medico ha l’obbligo morale di valutare l’effettivo giovamento per il ricevente e se non esistano valide alternative terapeutiche al Tx*

Il donatore non consanguineo deve essere affettivamente motivato (emotionally related)*

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Procedure operative(Linee guida Centro Nazionale Trapianti, 2002)

Valutazione clinica del ricevente e del donatore (es. emato-chimici e strumentali)

Gruppo sanguigno e assetto immunologico (tipizzazione HLA e cross-match) compatibili

Valutazione psicologica favorevole Firma del consenso informato

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Valutazione conclusiva Commissione Medica

Segnalazione della coppia al Centro Regionale di riferimento

Valutazione della “parte terza” Trasmissione degli atti al Giudice

competente Intervento: espianto-trapianto

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Conclusioni

Donazione d’organo: atto altamente solidale e altruistico che

supera il concetto di integrità fisica Il principio di “solidarietà” o di

“doverosità” non è tuttavia disgiunto da quello di sacrificio: la nefrectomia è una menomazione importante!

La donazione ha il solo scopo di giovare al malato: è un dono gratuito!

Dono è infatti ciò che si dà per affetto o per

solidarietà senza pretendere ricompensa