Trapianto di rene da donatore vivente - GlasorKDPI 56%, KDRI 1.05 Coppia incompatibile LKDPI 17 DSA...

Trapianto di rene da donatore vivente:strategie per aumentare l’attività

Paolo RigottiDirettore UOC Chirurgia dei Trapianti di Rene e Pancreas

Azienda Ospedale – Università di Padova

20 trapianti/anno : 2 CENTRI

11-20 trapianti/anno: 8 CENTRI



LDKD: 30,4% dell’attività di

trapianto in USA

LDKD: 30% dell’attività di

trapianto in UK

KIDNEY TRANSPLANT RATES IN UK AND USA

Annual Report on Kidney Transplantation 2016-2017 NHS

SIT – Sistema Informativo Trapianti

Sopravvivenza – Organo/Paziente

Sopravvivenza organo: 96,9 %(sopravvivenza 1 anno)

Sopravvivenza paziente : 99,1%(sopravvivenza 1 anno)

RENE vivente 2001 – 2015*

SIT – Sistema Informativo Trapianti

* Dati SIT al 15 Marzo 2017

Attività di trapianto - Relazione donatore - ricevente

Consanguineo n %

Madre 889 31,4%

Fratello/Sorella 448 15,8%

Padre 375 13,3%

Fratello/Sorella non germano 82 2,9%

Altro 45 1,6%

Figlio/a 25 0,9%

Gemello/a 9 0,3%

1873 66,2%

Non consanguineo

Moglie/Marito 834 29,5%

Affine 74 2,6%

Cross-over 27 1,0%

Conoscente 13 0,5%

Samaritano 4 0,1%

Altro 3 0,1%

955 33,8%

66,2%33,8%

Consanguineo Non consanguineo

U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS – PADOVATRAPIANTI DI RENE DA DONATORE VIVENTE

1991 - 2018

0

10

20

30

40

50

60

2

6 7

3 31

57

5 57

912

5

9 9 10

15

1921 22

28

37

42

5350

5659

TOTALE TX = 507

N° totale TRAPIANTI dal 1998 al 2018= 2379

U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS – PADOVATRAPIANTI DI RENE DAL 1988 AL 2018

U.O.C. TRAPIANTI RENE E PANCREAS – PADOVATRAPIANTI DI RENE DAL 2009 AL 2018

(N.380)

Consanguineo n %

Madre 91 45,3

Fratello/Sorella 66 32,8

Padre 38 18,9

Figlio/a 3 1,5

Zio/a 1 0,5

Nipote 1 0,5

Cugino/a 1 0,5

201 52,9

Non consanguineo n %

Moglie/Compagna 115 64,2

Marito/Compagno 55 30,7

Amico/a 3 1,7

Suocero/a 1 0,6

Cognato/a 1 0,6

Madre acquisita 1 0,6

Cross-over 1 0,6

Dec-K 2 1,1

179 47,1

Donatori Maschi = 111 (29.2%)Donatori Femmine = 269 (70,8%)

1991

Nefrectomia sinistra laparoscopica Nefrectomia destra laparoscopica

hand-assisted

Trapianti di rene AB0 incompatibili e con

riceventi iperimmunizzati

Corso di formazione della regione Veneto per

l’incremento della donazione di rene da vivente

Collaborazione con

Centro Trapianti di Rene

Brescia

Primo Trapianto di rene da

donatore vivente

Primo trapianto di rene da

donatore vivente preemptive

1999 2001 2006 2008 2010 2012

IL TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE A PADOVA: LE TAPPE FONDAMENTALI

2017

Trapianto di rene da donatore vivente

in ricevente HIV positivo

CROSS-OVER

2018

DEC - K

Nefrectomia Robotica

• Attività di formazione

COME INCREMENTARE LA DONAZIONE DI RENE DA VIVENTE ?

Waterman AD et al.; Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1659-69

Living Donor Kidney Transplant:what we need to Know

Bailey P. et al.; BMJ. 2016 Sep 14;354

L’approccio laparoscopico aumenta l’ ”appeal” della donazione


OPTN/SRTR 2015 Annual Data Report: Kidney

Hart A., American Journal of Transplantation 21-116, 3 JAN 2017

>97%

Laparoscopia: Gold Standard?

NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA NEL DONATORE VIVENTE

Da Novembre 2001 a Dicembre 2018: 399 Nefrectomie laparoscopiche

LA NEFRECTOMIA NEL DONATORE VIVENTELa nostra casistica

Dal 15 Novembre 2018: 10 Nefrectomie laparoscopiche robot-assistite

ETA’ Donatori viventi di età ≥ 65 anni

PATOLOGIE TRASMISSIBILI Donatori HBsAg +Donatori Ab Anti-HCV+

COMPLESSITA’ VASCOLARE Donatori con arterie multiple

PATOLOGIE ASSOCIATE 3 Donatori con aneurisma dell’arteria splenica

Utilizzo di "Extended Criteria Donors"

UOC Trapianti Rene e Pancreas – Padova


Arteria renale

ANGIO-TC PREOPERATORIA

Arteria Polare inferiore

Arteria renale

Arteria Polare inferiore

DONATORE CON ARTERIE RENALI MULTIPLE

VENA RENALE ARTERIA RENALE

ARTERIA RENALE

POLARE INFERIORE

ARTERIA RENALE

POLARE INFERIORE

ARTERIA RENALE

VENA RENALE


BENCH SURGERY


ANASTOMOSI T-T ARTERIA POLARE INFERIORE

CON ARTERIA EPIGASTRICA NEL TRAPIANTO

Arteria epigastrica anastomizzata con

arteria polare inferiore

Uretere


30-35% dei potenziali donatori viventi non può essere utilizzato

per il trapianto

Incompatibilità di gruppo sanguigno

Barriere immunologiche

+


• Superamento delle barriere immunologiche

Incompatibilità HLA con DSA

Incompatibilità ABO e HLA

The UK National Registry of ABO and HLA Antibody Incompatible Renal Transplantation: Pretransplant Factors Associated With Outcome in 879 Transplants.

Pankhurst et al

N % Surv 95% Cl

Other LDT 5686 88 87-89

Highly sensitised compatible LD 197 87 81-92

Altruistic donor (non-directed) 149 86 79-91

Paired exchange donor 168 85 76-91

ABO incompatible LD 357 83 78-87

Other DDT 10’302 78 77-79

Highly sensitised compatible DD 778 73 70-77

HLA incompatible donor LD and DD 511 72 67--76

Quali opzioni per superare le barriere immunologiche e procedere con il trapianto?

LE BARRIERE IMMUNOLOGICHE

NEL TRAPIANTO DI RENE

Trapianto ABOi

DSA e ABOi ad elevato titolo

Protocollo di desensibilizzazione

Protocollo di desensibilizzazione

Kidney Paired Donation?

Protocolli di desensibilizzazione ABOi

Böhmig, G. A. et al. Nat. Rev. Nephrol. 11, 732–747 (2015);

I risultati più recenti delTrapianto ABOi

Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Aug 7;13(8):1234-1243

0

10

20

30

40

50

60

70

80TX ABOi= 83

46%20.7%

21.4%

20.3 %

28.5%

Attività Trapianto ABOiUOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova

ABOi renal transplant recipients anti-A/B antibody titres at transplant

Nu

mb

er

0

2

4

6

8

10

12

Startingisoagglutinin titer

Patients

1:512 1

1:256 3

1:128 15

1:64 12

1:32 9

1:16 10

1:8 8

1:4 9

1:2 3

1:1 5

Microcolumn agglutination technique (GEL CARD DIA-MED)

78 AB0 incompatible Kidney Transplants9 patients con DSA MFI:1000-5400


Initial antibody titres

<_8

PP pre+CMV IgG

No PP post-TX

≥8

Rituximab

MONITORING OF ANTI-ABO ANTIBODY TITERS BEFORE AND AFTER TRANSPLANTION

Transplant: Basiliximab/Thymoglobuline and steroids Maintenance immunosuppressive therapy: Tacrolimus e MMF


Trapianto ABOiLa nostra esperienza

UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova

Numero pazienti 83

Follow-up, media± SD (mesi) 27±21

Lost grafts:

• Trombosi arteriosa

• Rigetto acuto anticorpo mediato

• Severa infezione da CMV

Pazienti deceduti

4

1

2

1

1

PNF 0

DGF 0

Creatinina sierica, media ± SD (μmol/L)

• 6 mesi

• 1 anno

• 3 anni

• 5 anni

132 ± 55

121 ± 29

123 ± 25

145 ± 32

Numero pazienti 83

Pazienti trattati per rigetto acuto

• Steroidi

• ATG + steroidi

• PP + ATG + steroidi

• Eculizumab + ATG + steroidi

21 (25,3%)

6

7

7

2

Complicanze chirurgiche

• Linfocele

• Sanguinamento

• Trombosi vascolare

• Deiscenza di ferita

1 (1,2%)

1 (1,2%)

1 (1,2%)

0

Infezioni

• BK Virus

• CMV

• Cellulite arto inferiorie

• UTI

3 (3,6%)

16 (19.3%)

1 (1,2%)

6 (7,2%)

Patologie neoplastiche

• Adenocarcinoma prostatico 1 (1,2%)

Trapianto ABOiLa nostra esperienza

UOC Trapianti Rene-Pancreas-Padova

Montgomery RA et al; JAMA 2005 Oct 5;294(13):1655-63.

Blood type incompatibility Positive Cross-match

KIDNEY PAIRED DONATION (KPD)

B 0

Maria Antonio

Giulio Laura

0 A

Arturo Giuseppe

A B

KIDNEY PAIRED DONATION (KPD)

Trapianti eseguiti nel programma CROSS-OVER dal 2015 al 2018*

Programmi Numero di Coppie Utilizzate Trapianti eseguiti

Cross-Over Nazionale 22 29

Cross-Over Internazionale

1 1

TOTALE 23 30

* Dati al 24/10/2018

7-9 aprile 2015 – PRIMA DONAZIONE SAMARITANA IN ITALIA

Donatore

Samaritano

Coppia

incompatibile

donatore

ricevente

Coppia

incompatibile

donatore

ricevente

Coppia

incompatibile

donatore

ricevente

Coppia

incompatibile

donatore

ricevente

Coppia

incompatibile

donatore

ricevente

Ricevente

in lista

d’attesa

PAVIA SIENA SIENA NIGUARDA MI PISA PISA POLICLINICO

MI

DA UN DONATORE SAMARITANO

SEI TRAPIANTI!!!

KPD e DONAZIONE SAMARITANA

Ma in Italia dal 2015 al 2018: solo 7 donatori samaritani!!!

AnnoN. Donatori Samaritani

Coppie coinvolte nella catena

Tx effettuati

2015 1 5 6

2016 2 8 10

2017 2 3 5

2018 2 2 4

TOT 7 17 25

KPD e DONAZIONE SAMARITANA

Donatore deceduto

Coppia incompatibile

donatore

ricevente

donatore donatore donatoreRicevente

in lista

d’attesa





ricevente ricevente ricevente ricevente

donatore

DEC-K Program DECeased-Kidney paired donation

L’ utilizzo di donatore deceduto per dare inizio ad una catena di trapianti da vivente fra coppie incompatibile è stato suggerito in letteratura ma mai applicato.


53 anni, IRC da nefropatia da IgA

1°trapianto di rene da donatore deceduto nel 2003

Ricomincia emodialisi a Maggio 2017

Gruppo sanguigno A / Trasfusione pregresse: si

Ottobre 2017: la coppia viene arruolata nel programma cross-over nazionale

Moglie 53 anni, potenziale donatrice

Gruppo sanguigno A

CDC crossmatch positivo, Luminex®: DSA (anti-A2, MFI: 20.185; DQ06:03, MFI: 1.368). HLA-A2 era un repeated mismatch

DEC-K: Il primo caso

A Febbraio 2018 alla coppia viene offerto il programma DEC-K.

9 Marzo 2018: viene completato il work-up immunologico e psicologico e la coppia entra ufficialmente nel programma DEC-K

13 Marzo 2018Il primo DEC-K

Dopo solo 4 giorni…

DBDKDPI 3%, KDRI 0.61

• Cold ischemia time: 6 ore; ripresa immediata della funzionalità renale

• Creatinina sierica alla dimissione: 0.9 mg/dL.


• Cold ischemia time: 1 ora e 45 min; ripresa immediata della funzionalità renale

• Creatinina sierica alla dimissione: 1 mg/dL.

15 Marzo 2018: due giorni dopo il trapianto di suo marito, la moglie esegue nefrectomia sinistra a scopo di donazione (LKDPI 2)

Ricevente in lista da attesa, 47 anni, M, in HD da Aprile 2013Gruppo sanguigno A

Padova



3 Agosto 2018La prima vera catena DEC-K

Verona

DBDKDPI 56%, KDRI 1.05


LKDPI 17

DSA

LKDPI 53

DSA

LKDPI 24

AB0i

Padova PadovaBariRicevente in lista, 45 anni, F



21 Agosto 2018La seconda catena DEC-K

DBDKDPI 44%, KDRI 0,94


LKDPI 2

DSA

LD

DSA DSA

Padova BolognaParma

LD



Brescia

Ricevente in lista, 54 anni, M


18 Dicembre 2018Il quarto DEC-K

DBD 67 anni


Ricevente in lista a Verona

LKD

DSA

Padova


Programma Donazione Samaritana

(dal 2015 al 2018)

Programma DEC-K

(da Marzo 2018 a Gennaio 2019)

In 3 anni: 25 trapianti

In 11 mesi: 12

trapianti!!!

TRAPIANTI eseguiti nei programmi KPD

DEC-K Program Key-points

1. Efficacia

2. Priorità del ricevente

3. “ qualità” dell’ organo del donatore deceduto e del donatore vivente

4.Problematiche di tipo etico

a. Donatore deceduto sottratto alla lista d’attesa

b. Rischio che il donatore vivente si ritiri dal programma di donazione

5.Logistica

a.Trapianto “non simultaneo”

b.Tempo di ischemia fredda

DEC-K approvato come programma nazionale nella Consulta del CNT del 21 Novembre 2018


• I reni da donatore deceduto di tutte le regioni italiane potrannofar partire una catena

• Tutte le coppie inserite nel KPD nazionale avranno accesso alDEC-K

• Un’esperienza pioneristica a livello mondiale, richiede requisiti diesperienza a garanzia dei risultati, anche al fine di ridurre ilrischio di donor reneging

DEC-K…Ready for a broader implementation!!!

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