INTRODUZIONE

Il progetto di seguito presentato, rappresenta il momento di sintesi e di applicazione dell’esperienza di

Tirocinio del primo anno del corso di Laurea Magistrale in Scienze Riabilitative delle Professioni Sanitarie.

Attraverso quest' analisi è stato esaminato l’utilizzo di scale di valutazione utilizzate attualmente dai

fisioterapisti in alcune SOD o AAD dell'Azienda Ospedaliera - Universitaria Careggi, con il tentativo di

rilevare eventuali criticità e proporre nuove scale basate sull’ evidence.

Le aree di interesse di suddetta analisi sono state :

AAD Fisioterapia e Riabilitazione Ortopedica (padiglione CTO)

AAD Servizio Fisioterapia interdipartimentale (padiglioni intramurali Careggi)

Per comprendere al meglio l’ambito lavorativo la prima parte del lavoro si è orientata sull’ analisi sistemica

del contesto generale dell’AOUC e dei dipartimenti presi in esame ; quindi è stata dedicata una parte del

tempo  alla rilevazione e raccolta dei dati necessari alla stesura del Project Work.

I dati relativi all’organizzazione oggetto di analisi sono stati ricavati mediante:

Sistema informativo aziendale (intranet)

Colloqui con intervista guidata

Consultazione della cartella informatizzata "ArchiMed"

Consultazione della scheda fisioterapica cartacea

Osservazione diretta dell’ambiente di lavoro

Presa visione delle normative in vigore

OBIETTIVO GENERALE

L'obiettivo generale è quello di verificare l'appropriatezza del sistema di valutazione nell'ambito riabilitativo

AOU Careggi, in particolare nelle 2 Aree di Attività Dipartimentali da noi analizzate.

OBIETTIVO SPECIFICO

L'analisi sistemica del contesto dell'AOU Careggi

Descrizione organizzativa e strutturale del Padiglione CTO e dell'area interdipartimentale.

Individuare, per ogni SOD, il percorso riabilitativo del singolo paziente.

Conoscere la gestione delle singole S.O.D., in riferimento alla distribuzione delle diverse unità

professionali e loro mansioni/ruoli

Individuare se il sistema di valutazione utilizzato risponde ai criteri di EVIDENCE BASE

PRACTICE e se viene correttamente applicato

Formulare una diagnosi delle criticità al fine di poter realizzare un progetto di miglioramento, sia per

quanto riguarda l'assetto organizzativo che per quello che riguarda l'eventuale proposta di utilizzo di

nuove e più efficaci scale di valutazione secondo l' EBM.

METODI

Per il raggiungimento degli obiettivi specifici abbiamo utilizzato più canali informativi.

Innanzitutto per capire com’è strutturata l’AOUC di Careggi, abbiamo avuto degli incontri con la

Responsabile Professionale dell’area della Riabilitazione, la quale ci ha illustrato l’organizzazione strutturale

dell’ospedale, con i vari dipartimenti e le diverse figure professionali e ci ha fornito del materiale utile per

l’analisi del contesto.

In seguito abbiamo fatto una divisione delle varie SOD afferenti al padiglione CTO e all’area

interdipartimentale. La nostra analisi ovviamente si è soffermata sulle SOD dove viene svolto il servizio di

riabilitazione.

Abbiamo intervistato i coordinatori e i fisioterapisti circa la loro attività e il sistema di valutazione in uso, per

rendere più omogeneo il lavoro abbiamo realizzato una griglia di domande che ci potessero fare da guida.

L’analisi è stata completata dalla frequentazione dei diversi reparti per avere il riscontro di quanto appreso

durante i colloqui.

DOMANDE-GUIDA

1. Chi è il Coordinatore dell’area riabilitativa?

2. Quanti fisioterapisti lavorano in quest’area?

3. Quanti pazienti in media vengono trattati al giorno?

4. Quali patologie?

5. Qual è la durata media della degenza?

6. Qual è l’età media del paziente?

7. Che cartella riabilitativa utilizzate?

8. Quali scale di valutazione (internazionali e non) utilizzate? Perché? (lo prevedono le direttive dell’ospedale o lo scegliete in autonomia?)

9. Avete un database dove raccogliete i dati all’inizio e alla fine del trattamento, al fine di fare ricerca scientifica?

10. Se sciegliete voi, vi basate su linee guida/EBM?

11. Ci sono delle regole/istruzioni nella somministrazione di scale?

12. Fate delle riunioni di equipe?

13. C’è collaborazione fra le varie figure professionali?

14. Ogni quanto vi aggiornate?In base a quale criterio scegliete un corso rispetto ad un altro?

Dalla rielaborazione dei dati ricavati attraverso l’intervista semi-strutturata, per ognuna delle S.O.D.,

abbiamo poi scritto una relazione, che riportiamo nelle pagine seguenti.

L’intervista doveva servire soprattutto, a comprendere quale fosse il sistema di valutazione utilizzato, in base

alla tipologia di paziente , ai suoi bisogni di salute, e conseguentemente al tipo di intervento fisioterapico.

L’obiettivo era capire quali fossero le criticità dall’esperienza diretta dei fisioterapisti per progettare un

intervento di miglioramento. Non per tutte le S.O.D. è stato possibile ricavare i dati attesi; forse perché molte

delle domande fuorviavano dall’obiettivo principale o non consentivano di reperire il dato in maniera

immediata. In molti casi, l’intervista intralciava o rallentava il lavoro dei fisioterapisti. Per tanto abbiamo

riportato tutti i dati solo per le S.O.D. dove è stato possibile; per le restanti ci siamo concentrati solo sugli

aspetti più salienti della nostra ricerca.

La parte finale del lavoro è stata quella di ricercare la letteratura scientifica a sostegno delle scale di

valutazione utilizzate dai fisioterapisti nelle varie S.O.D. ma anche ricercare nuove scale di valutazione

specifiche, richiesteci da loro.

La ricerca è stata condotta su banche dati (Medline, PEDro, Cochrane) secondo l’ Evidence Based Practice.

ANALISI DEL CONTESTO CAREGGI

L’Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi (AOUC) è un ‘azienda ospedaliera integrata con l’Università

degli Studi di Firenze e si caratterizza per l’attività assistenziale di ricovero, per prestazioni ambulatoriali,

specialistiche ed attività d’emergenza urgenza. Svolge in modo unitario funzioni d’assistenza, didattica e

ricerca, costituendo al tempo stesso elemento strutturale del Servizio Sanitario Nazionale, ed in particolare

del Servizio Sanitario della Regione Toscana.

Nasce agli inizi del 1900, con una struttura a padiglioni. È un' ospedale di alta specializzazione e basato sul

modello organizzativo per intensità di cura.

OBIETTIVO: il raggiungimento del più elevato livello di risposta alla domanda di salute, intesa come

recupero e mantenimento della salute fisica, psichica e sociale, in un processo che includa la didattica, intesa

come strumento di costruzione e miglioramento delle competenze degli operatori e dei soggetti in

formazione, e la ricerca volta al continuo progresso delle risorse cliniche e biomediche. Al raggiungimento di

tale obiettivo concorrono tutte le competenze scientifiche e cliniche della Facoltà di Medicina e Chirurgia e

quelle del Servizio Sanitario.

L’azienda adotta come modello di gestione operativa delle attività assistenziali il Dipartimento ad Attività

Integrata (D.A.I.), al fine di perseguire l’ottimale realizzazione del percorso diagnostico terapeutico e

riabilitativo ed esercitare, in forma unitaria e coordinata, le attività assistenziali. Fornisce al cittadino un

percorso assistenziale caratterizzato da omogeneità nella gestione degli aspetti diagnostici, terapeutici e

riabilitativi.

I Dipartimenti ad attività integrata sono:

1. ORTOPEDIA

2. NEROSCIENZE

3. LABORATORIO

4. DEL CUORE E DEI VASI

5. SPECIALITA MEDICHE - CHIRURGICHE

6. MATERNO INFANTILE

7. ORGANI DI SENSO

8. DEA E MEDICINA E CHIRURGIA GENERALE E DI URGENZA

9. BIOMEDICINA

10. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

11. ONCOLOGIA

12. AGENZIA REGIONALE PER LA CURA DEL MEDULLOLESO

In ogni D.A.I. è nominato dal Direttore Generale un responsabile Infermieristico di D.A.I (R.I.D.), ovvero un

responsabile tecnico-sanitario (R.T.D.), con funzione di coordinamento e gestione del personale d’assistenza

e delle infrastrutture di ricovero avvalendosi dei capi sala e dei coordinatori. Gestiscono le attività tipiche

delle figure professionali di pertinenza, in conformità con le linee guida ed i protocolli operativi delle relative

U.PR.

In ogni dipartimento operano le strutture organizzative dipartimentali (SOD),costituite da equipe mediche

specialistiche, che prendono in carico il paziente, seguendolo nel percorso assistenziale sotto tutti gli aspetti

(diagnostici, terapeutici e riabilitativi), in collaborazione con le altre professioni sanitarie.

Le Unità Professionali (U.PR.), sono individuate e classificate in funzione delle specifiche competenze

tecnico-scientifiche possedute. L’Unità Professionale ha il compito di attivare i processi tesi a definire gli

standard ed i protocolli tecnico-scientifici e le linee guida, da utilizzare nel processo di produzione,

ottimizzando e migliorando gli standard di riferimento e definendo la «migliore pratica» da applicare.

Assetto istituzionale :

1. Organi d’ Indirizzo

2. Organi Paritetici

3. Direttore Generale

4. Collegio Sindacale

Direzione Aziendale:

Direttore Generale

Direttore Amministrativo

Direttore Sanitario

La funzione assistenziale nell’A.O.U.C. è organizzata su due distinti livelli di responsabilità con distinte

funzioni e organigrammi:

Servizio Infermieristico e Ostetrico Aziendale (S.I.O.A.)

Servizio Infermieristico Dipartimentale

Le funzioni tecnico-sanitarie nell’A.O.U.C. sono organizzate su due distinti livelli:

Servizio Tecnico-sanitario Dipartimentale: opera in staff al direttore di Dipartimento col quale

collabora direttamente nella definizione dei percorsi diagnostici, terapeutici, riabilitativi e

assistenziali, nella negoziazione del budget e nella pianificazione operativa. Ha la responsabilità

dell’organizzazione integrata dell’attività tecnico-sanitaria del Dipartimento e del personale di

supporto all’attività diagnostica, terapeutica, riabilitativa e assistenziale. E’integrato, ove necessario,

da referenti delle specifiche professionalità tecnico-sanitarie.

Servizio Tecnico-Sanitario Aziendale (S.T.A.): supporta la Direzione Aziendale, opera in staff al

Direttore Sanitario, gestisce le U.PR. tecnico-sanitarie appartenenti alle specifiche professionalità.

Ha responsabilità e compiti di tipo professionale riferiti a tutto il personale afferente a questa area.

All' interno del S.T.A. è compresa l' area della riabilitazione(Logopedisti, ortottisti/ tec. Oftalmologici e

fisioterapisti) coordinata da un responsabile professionale.

Nell' area della riabilitazione ci sono 4 AAD(area di attività dipartimentali):

1. Fisioterapia e riabilitazione ortopedica neurochirurgica:

Comprende 2 aree di attività, ambulatorio e degenza, ha 26 fisioterapisti e 2 coordinatori.

2. Fisioterapia e riabilitazione cardiologica:

Fa parte del D.A.I. Cuore e Vasi, ci sono 7 Fisioterapisti di cui 1 Coordinatore

3. Riabilitazione del medulloleso, e sono 12 Fisioterapisti di cui 1 Coordinatore

4. Servizio Fisioterapia Interdipartimentale:

Composto da 18 fisioterapisti di cui un Coordinatore, che si sppostano nei 7 D.A.I.

NORMATIVE:

1. Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001: definizione dei LEA

(livelli essenziali di assistenza)

2. Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n°196 in materia di protezione dei dati personali.

3. Delibera N°595 del 30.05.2005 della Regione Toscana:definizione dei LEA nell’ambito delle

prestazioni specialistiche della branca di medicina fisica e riabilitazione, con l'individuazione di tre

percorsi assistenziali.

4. Atto Aziendale (D.G. 116/2007)

5. Provvedimento Direttore Generale n°280 del 30 maggio 2011: Progetto di riorganizzazione e

riqualificazione del polo ortopedico e traumatologico che ha definito il nuovo assetto DAI ortopedia

dal 20 giugno 2011.

6. D.P.R. del 29 gennaio del 1992 (?)

Il nostro studio si concentra sull'analisi di due aree di attività:

1. Area di attività CTO

2. Area di attività multipartimentale di Careggi

AREA DI ATTIVITA' CTO

All'interno del CTO, operano le S.O.D., afferenti a 5 D.A.I.

Si trovano nel padiglione del CTO:

D.A.I. di Ortopedia (8 S.O.D.).

parte del D.A.I. Organi di senso (5 S.O.D. )

parte del D.A.I. di neuroscienze (5 S.O.D.)

DEA e medicina generale e d'urgenza (1 S.O.D.)

Oncologia (1 S.O.D.)

Noi abbiamo analizzato sia le degenze che i pazienti ambulatoriali.

D.A.I. ORTOPEDIA

MISSION

Soddisfare i bisogni assistenziali dell’Area Vasta Centro per quanto attiene alle specialità di ortopedia sia per

la traumatologia sia per tutta la chirurgia di ortopedia elettiva con riferimento particolare alle patologie

complesse che sono adeguatamente trattate con approccio interdisciplinare. Vengono inoltre erogate

prestazioni nei campi della chirurgia maxillo-facciale, chirurgia della mano, ortopedia oncologica e malattie

del metabolismo minerale ed osseo.

Il dipartimento utilizza, in processi intra e inter-dipartimentali improntati alla massima efficienza ed

efficacia, le risorse assegnate per fini assistenziali e di ricerca e contribuisce all’insegnamento delle

discipline proprio delle aree specialistiche del DAI attraverso la didattica frontale ed il training sperimentale.

AAD FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONE ORTOPEDICA-DEGENZA

Coordinatore: Oriani Marinella

Fisioterapisti: 8

Quest’area di attività si occupa del D.A.I Ortopedia, del D.A.I. Oncologia (1 SOD) e del D.A.I. Organi di

senso (5 SOD)

1. CHIRURGIA E MICROCHIRURGIA DELLA MANO (6° piano)

Direttore Dr. Massimo Ceruso

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa di:

Chirurgia della mano e microchirurgia ricostruttiva correlata

Chirurgia e microchirurgia ricostruttiva dell’arto superiore e del sistema nervoso periferico.

In quest’area afferiscono due fisioterapisti, i quali si occupano di pazienti in regime di degenza e

ambulatoriale.

Le patologie trattate sono di tipo ortopedico, traumatologico e reumatologico della mano e degli arti

superiori. In particolare si occupano di lesioni complesse (coinvolgimento di almeno 3 strutture anatomiche),

in seguito ad eventi traumatici ma anche interventi programmati su lesioni o patologie particolari (es. artrite

reumatoide). Altre patologie/interventi sono:

Lesioni tendinee della mano

Osteosintesi e protesi (gomito, polso e metacarpo falangee)

Chirurgia e microchirurgia ricostruttiva degli esiti traumatici ossei, articolari e dei tessuti molli

(lesioni complesse)

Reimpianti

Nel piano di lavoro del paziente trattato in chirurgia della mano rientrano la valutazione, le modalità e i

tempi di trattamento ma anche lo splinting i cui obiettivi sono:

proteggere l'impianto e i tessuti molli

assicurare una azione di supporto, protettiva, correttiva

permettere un' azione equilibrata dei muscoli sani

permettere la massima mobilità pur garantendo la stabilità ottimale

sostituire temporaneamente o in modo indeterminato una funzione

facilitare la funzione

Il fisioterapista durante la valutazione iniziale utilizza una “scheda di valutazione fisioterapica della mano”

per i pazienti ambulatoriali (non validata) dove prende in considerazione diversi items:

dolore (scala VAS)

presenza/assenza di edema

presenza di infezioni

stato della ferita chirurgica/cicatrice

presenza di mezzi di sintesi o altri apparecchi da segnalare

valutazione della sensibilità (deficit nervi periferici)

valutazione del movimento (TAM e TPM)

prese e pinze funzionali

forza muscolare

Queste variabili sono analizzate in tempi differenti, infatti alcune di queste non sono valutabili

nell’immediato post-operatorio (es la forza muscolare). Gli items considerati inoltre non danno una

quantificazione precisa ma rispondono alla domanda presenza/assenza, solo la VAS ha un valore da 0 a 10.

Infine il fisioterapista allega una documentazione di foto e video.

Per i pazienti in regime di degenza la valutazione prevede l’utilizzo di una scheda informatizzata

(Archimed), mentre per quelli ambulatoriali c‘è un sistema informatizzato che però è accessibile solo ai

fisioterapisti.

Raramente vengono utilizzate delle scale di valutazione specifiche in quanto i pazienti vengono trattati in

fase acuta (durata della degenza 3-4 giorni) o nel caso di pazienti ambulatoriali perchè la funzionalità

dell'arto è limitata dall'intervento e dalle indicazioni del chirurgo.

Le scale quindi vengono utilizzate quando il paziente termina il percorso riabilitativo e lo prosegue in altre

strutture oppure quando si osservano dei miglioramenti funzionali. Si utilizzano:

Scala Dash

MayoElbow score

Constant

La domanda che si pongono i fisioterapisti è : esistono delle scale validate per l'immediato post-chirurgico?ci

sono scale specifiche per le cicatrici?ci sono scale quantitative?

2. ORTOPEDIA GENERALE 1 (6°piano)

Direttore Dr. Massimo Innocenti

ATTIVITà

L’equipe di questi professionisti si occupa del trattamento delle patologie di spalla, del gomito, del rachide,

dell’anca, del ginocchio, del piede e trattamento delle fratture degli arti, del rachide e del bacino.

Attività clinica di:

degenza ordinaria(traumatologia,lesioni dei legamenti,lussazioni di spalla ecc)

one day surgery (alluce valgo, cisti ossee, artroscopia spalla, ginocchio , caviglia)

day hospital(epicondilite, morbo dupuytree,dita a martello, dita a scatto)

ambulatorio (sindrome del tunnel carpale)

3. ORTOPEDIA GENERALE 3

Direttore Dr. Renzo Angeloni

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa di: trattamento delle patologie della

spalla e del gomito e chirurgia del plesso brachiale e dei nervi periferici.

Attività clinica di:

Degenza ordinaria( patologia traumatica e non della spalla e del gomito e traumatologia generale)

Day hospital(patologia AASS)

Ambulatorio(tunnel carpale,prime visite ortopediche e visite di controllo post intervento)

4. ORTOPEDIA ONCOLOGICA E RICOSTRUTTIVA (7°piano)

Direttore Dr. Rodolfo Capanna

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa di:

Trattamento delle patologie oncologiche dell’apparato muscolo scheletrico (tumori dell’osso e delle

parti molli)

Trattamento delle perdite di sostanza post-traumatiche e oncologiche, mediante trapianti ossei

massivi e vascolarizzati, trapianti muscolari

Tecniche di rigenerazione ossea

Protesi da ricostruzioni modulari

Trattamento delle revisioni di protesi

Attività clinica di:

Degenza ordinaria

Day surgery

Ambulatorio

5. TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA GENERALE (3° piano)

Direttore Dr. Roberto Buzzi

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa del trattamento delle patologie

ortopediche e traumatologiche.

Attività clinica di:

Degenza ordinaria(patologie del piede, patologie degenerative dell’anca e del ginocchio)

Day hospital (patologie del menisco, del carpo, rimozione mezzi di sintesi)

Ambulatorio (del piede, pediatrico e visite di controllo post-operatorio)

6. TRAUMATOLOGIA MAXILLO-FACCIALE (3°piano)

Direttore Dr. Giuseppe Spinelli

ATTIVITà

L’equipe di professionisti si occupa di:

Oncologia cranio-maxillo-facciale

Malformazioni cranio-maxillo-facciali

Traumatologia cranio-maxillo-facciale

Chirurgia disfunzionale/infiammatoria

Chirurgia oro-maxillo-facciale

Chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale

D.A.I. ORGANI DI SENSO

MISSION

Le strutture del Dipartimento Organi di Senso soddisfano la domanda di prestazioni per la diagnosi ed il

trattamento delle patologie oculari, otorinolaringoiatriche, audiologiche ed odontostomatologiche, oltre che

per il trattamento delle patologie, benigne e maligne, della cute ed interventi ricostruttivi di chirurgia

plastica. Il dipartimento utilizza, in processi intra- ed inter- dipartimentali, le risorse assegnate per fini

assistenziali e di ricerca e contribuisce all’insegnamento delle discipline proprio delle aree specialistiche del

D.A.I. attraverso la didattica frontale ed il training sperimentale.

1. CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE

Direttore Prof. Roberto Bertolai

ATTIVITà

L’equipe si occupa del trattamento delle patologie traumatiche, neoplastiche, mal formative e flogistiche del

distretto maxillo-facciale.

Attività clinica in regime di:

Degenza ordinaria (traumatologia seguita a interventi di urgenza in regime di priorità, neoplasie

benigne e maligne)

Day surgery (chirurgia minore)

Ambulatoriale (chirurgia minore)

2. CHIRURGIA PLASTICA

Direttore Dr.Marco Innocenti

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa del trattamento delle patologie cutanee

chirurgiche, delle problematiche ricostruttive post-oncologiche e post-traumatiche, esiti di obesità e della

lipodistrofia nei pazienti HIV positivi.

Attività clinica in regime di

Degenza ordinaria (chirurgia ricostruttiva mammaria, della testa e del collo, degli arti,chirurgia

tumori cutanei, del melanoma e dei tumori dei tessuti molli)

Day surgery (chirurgia dei tumori cutanei benigni e maligni e chirurgia degli esiti di traumi dei

tessuti molli)

Ambulatoriale (chirurgia dei tumori cutanei benigni e maligni e chirurgia degli esiti di traumi dei

tessuti molli)

3. ANESTESIA

Direttore Dr.ssa Chiara Adembri

ATTIVITà

L’equipe di professionisti svolge attività anestesiologico-rianimatoria di elezione e di urgenza e di gestione

delle emergenze cliniche per le SOD di Audiologia, Otorinolaringoiatria, Oculistica ,Chirurgia Plastica ,

Odontoiatria.

Attività clinica in regime di:

Degenza ordinaria

Day Surgery- week surgery

Regime ambulatoriale

Consulenza

ATTIVITà RIABILITATIVA

I fisioterapisti che afferiscono a questi reparti (escluso chirurgia e microchirurgia della mano) sono 6.

Le maggiori richieste arrivano dal reparto di traumatologia (3°piano), soprattutto per pazienti con fratture di

femore ma anche fratture di tibia, rotula, bacino, arti superiori e politraumi. L’èta media dei pazienti è alta, si

parla infatti di reparto “orto-geriatrico” dove quindi la gestione del paziente è molto più complessa, sia per la

presenza di comorbidità ma anche per problemi di tipo sociale. Molte richieste arrivano anche dall’ortopedia

elettiva del 6° piano, la quale si occupa soprattutto di PTA e PTG.

I fisioterapisti si occupano di:

Progetto dimissione in continuità assistenziale

Richieste di trattamento

Nel primo caso il fisioterapista, entro le 48 ore dalla richiesta, deve fare la valutazione, la quale insieme a

quella clinica ed infermieristica, formano un algoritmo il quale serve all’ ASF per definire il percorso

assistenziale e riabilitativo del paziente dopo la dimissione. Importante è anche verificare lo stato sociale del

paziente, quindi se vive solo, se ha dei familiari e se ha barriere architettoniche in casa.

Ci possono essere diversi tipi di percorso:

Territoriale (domiciliare, counseling o ambulatoriale)

Codice 56 – riabilitazione intensiva

Strutture intermedie

Strutture di lungodegenza

La scala di valutazione funzionale FIM modificata è suddivisa in 3 parti:

1. Cura della persona

2. Capacità relazionali e cognitive

3. Scheda mobilità (valutare la deambulazione, l’equilibrio, i trasferimenti letto-sedia)

La valutazione viene poi riportata su scheda informatizzata CARIBEL.

Nel secondo caso il fisioterapista prende in carico il paziente, facendo una valutazione iniziale

(osservazionale, senza utilizzo di scale di valutazione funzionali) e imposta il piano di trattamento. Il tutto è

riportato su ArchiMed, una cartella informatizzata che comprende la valutazione iniziale, le note in diaria e

la relazione finale. Nell’opinione dei fisioterapisti , le scale di valutazione funzionale non vengono utilizzate

perché non sensibili per la fase clinica acuta trattata in questi reparti ma anche perché vista l’età avanzata dei

pazienti si ritiene più oppropriato fare un’attenta valutazione dello stato sociale e familiare del paziente.

Quindi l’obiettivo del fisioterapista è:

evitare complicanze secondarie dovute all’immobilità a letto (piaghe, retrazioni muscolari, trombosi)

istruire il paziente nei passaggi posturali

insegnarli esercizi specifici per l’articolarità e il tono muscolare

addestrarlo all’utilizzo di ausili (deambulatore, canadesi)

educazione dei familiari

strategie per trasferimenti per il personale di reparto

D.A.I. NEUROSCIENZE

MISSION

Soddisfare i bisogni assistenziali dell’Area vasta Centro per quanto attiene alle specialità di neurochirurgia.

Neuro rianimazione, e alle attività strumentali di alta specializzazione collegate (neuro fisiopatologia).

Il Dipartimento (D.A.I.) svolge e promuove efficacemente nel proprio ambito le attività di assistenza,

didattica e di ricerca in modo coordinato e interconnesso; presenta un’elevata omogeneità della casistica e

tramite le strutture organizzative dipartimentali (S.O.D.) ad esso afferenti svolge le seguenti attività in

elezione e in urgenza:

Attività di neuroanestesia e neurorianimazione e diagnosi,cura ed eventuale trattamento

neurochirurgico di patologie traumatiche, tumorali, degenerative, malformative ed infiammatorie e

funzionali del sistema nervoso centrale.

1. NEUROCHIRURGIA 1 (4° piano)

Direttore Dr. Franco Ammannati

2. NEUROCHIRURGIA 2 (4°piano)

Direttore responsabile Prof. Renato Conti

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa del trattamento chirurgico delle

seguenti patologie neurochirurgiche:

Patologie malformative

Patologie degenerative

Patologie traumatiche

Patologie tumorali

Patologie vascolari del sistema nervoso centrale e periferico

3. NEUROANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA E SUB INTENSIVA (1°piano)

Direttore Dr. Chieregato

ATTIVITà

L’equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa di anestesia e rianimazione per le

attività chirurgiche di elezione e urgenza di neurochirurgia, ortopedia.

Questa struttura garantisce cure di elevato livello alle persone in condizioni critiche che, a causa di malattie ,

eventi accidentali o traumatici o importanti eventi chirurgici hanno bisogno di monitoraggio clinico continuo

e di tecnologie avanzate per la diagnostica e il supporto vitale.

L’assistenza sanitaria è altamente specializzata e garantita da un’ equipe di infermieri, fisioterapisti, operatori

socio sanitari e tecnici.

Nel reparto viene svolto anche il tutoraggio di studenti delle facoltà di medicina, scienze infermieristiche,

riabilitative e master di specializzazione.

L’ATTIVITà RIABILITATIVA

All’area neurochirurgica afferiscono due fisioterapisti del Dipartimento Neuroscienze. Le patologie

principalmente trattate sono lesioni cerebrovascolari, patologie tumorali, patologie degenerative vertebro-

midollari e traumi. L’età media dei pazienti è 50 anni e la loro degenza varia dai 10 ai 20 giorni a seconda

dell’età ma sopratutto del quadro clinico e se il loro percorso post-operatorio prevede anche la rianimazione.

Di conseguenza l’obiettivo del fisioterapista è :

In rianimazione e in sub-intensiva, principalmente quello di monitorare lo stato di coscienza, lo stato

della cute, il tono muscolare e l’articolarità e prevenire complicanze secondarie (esempio retrazioni muscolo-

tendinee, complicanze respiratorie, trombosi, piaghe da decubito) . Importante è anche l’educazione dei

familiari.

In reparto valutazione dell’attenzione e dell’orientamento, del tono muscolare, della sensibilità,

dell’equilibrio, dei cambi di posizione,della deambulazione e delle attività di vita quotidiana.

Le valutazioni fatte dai fisioterapisti, in questi reparti, sono più di tipo “osservazionale”,ciò è dovuto al fatto

che la degenza dei pazienti è breve e appena le loro condizioni cliniche sono stabilizzate vengono inviati in

strutture territoriali o a domicilio.

In alcuni casi,invece, vengono somministrate:

la scala Asworth per valutare il tono muscolare

la valutazione funzionale CARIBEL utilizzata nella valutazione finale dei cod.56

Glasgow Coma Scale per il coma

Delle scale è riportato soltanto il punteggio sulla cartella del paziente in ArchiMed, poiché questo

programma non prevede le scale di valutazione come file allegati.

D.A.I. DEA E MEDICINA E CHIRURGIA GENERALE E DI URGENZA

Direttore Dr. Carlo Nozzoli

MISSION

Garantire la gestione dei processi diagnostico-terapeutici e il trattamento di eccellenza in regime di urgenza-

emergenza dei pazienti che presentano quadri clinici acuti con grave compromissione delle funzioni vitali.

Il dipartimento in particolare si occupa della gestione della presa in carico del paziente dall’accesso in

ospedale fino alla sua dimissione.

1. AGENZIA RIABILITAZIONE (1° piano)

Direttore Dr. Pietro Pasquetti

ATTIVITà

L'equipe di professionisti di questa struttura dipartimentale si occupa del trattamento riabilitativo delle

patologie muscolo-scheletriche e dei tessuti molli, attraverso la stesura di progetti riabilitativi individuali e

utilizzando protocolli interni e Linee Guida nazionali e internazionali.

La struttura svolge:

attività clinica in regime di degenza ordinaria

Degenza per riabilitazione intensiva intra-ospedaliera (cod.56),

Trattamento riabilitativo di pazienti acuti (politraumatizzati, PTA, PTG nell’immediato post-

operatorio)

Trattamento pre e post operatorio per pazienti emofilici (cod 56)

Attività clinica in regime ambulatoriale

Visite mediche specialistiche fisiatriche

Prestazioni mediche specialistiche fisiatriche (manipolazioni,infiltrazioni, valutazioni posturali e

stabilometriche, valutazioni di pazienti con osteoporosi)

Trattamenti fisioterapici di rieducazione motoria in palestra o in piscina (ciclo di 10 sedute)

Ambulatorio lesioni cutanee

L’ATTIVITà RIABILITATIVA

AAD FISIOTERAPIA E RIABILITAZIONE ORTOPEDICA AMBULATORIALE

Coordinatore: Magnelli Ilaria

Fisioterapisti: 16

Le patologie più frequenti che vengono trattate sono:

Fratture del femore, bacino,AASS, AAII, colonna vertebrale

Amputazioni AASS/AAII

Interventi complessi per lesioni dei tessuti molli

Poli-traumi complessi

Interventi chirurgici: PTA, PTG, PT della spalla

Acromio-plastica aperta, artroscopica

Riparazione della Cuffia dei Rotatori

Ricostruzione del legamento crociato anteriore

Algie

L' attivazione del servizio fisioterapico avviene solo dopo la visita dello specialista (Fisiatra) che individua la

patologia e il percorso riabilitativo di tipo 2 o di tipo 3, secondo Delibera n° 595 del 30.05.2005 della

Regione Toscana.

Il percorso 2 (percorso assistenziale specialistico di medicina fisica) prevede 10 prestazioni (2-3

settimane),con un massimo di 2 percorsi annui. Il medico prescrittore è tenuto ad indicare con un codice

specifico, la condizione di disabilità relativa alla patologia, indicata in alcune tabelle presenti nella delibera

sopracitata. Nella tabella sono riportate le patologie con il corrispettivo codice e per ognuna sono indicate

una serie di prestazioni più appropriate (rieducazione funzionale, terapia strumentale, kinesiterapia)

indicando anche la durata del trattamento. L’esecuzione del trattamento appropriato tra quelli indicati è

responsabilità degli operatori dedicati al trattamento stesso.

Il percorso 3 è indicato per pazienti con patologie più complesse (politraumi) o che fanno un percorso che

comprende idrokinesiterapia, fisiokinesiterapia e terapia fisica con durata di 3 settimane circa.

Il fisioterapista valuta il paziente nella sua globalità all'inizio e alla fine, con :

misurazioni goniometriche

esame muscolare

valutando i trasferimenti in sicurezza e autonomia

scala VAS per il dolore

presenza di edema, lesioni cutanee

la deambulazione

la postura e l'equilibrio

La valutazione viene riportata in una scheda riabilitativa cartacea. Se il paziente presenta delle limitazioni

funzionali, allora vengono utilizzate delle specifiche scale di valutazione:

Constant

Barthel Index

Asworth

Borg

DASH

Indice di Norton extended ADL Index

ODI (Oswestry Disability Index)

I pazienti con sindromi algiche (lombalgie, cervicalgie) vengono trattati nella palestra delle algie dove

lavorano 4 fisioterapisti, i quali utilizzano il trattamento McKenzie. Durante il primo incontro è prevista una

valutazione iniziale, la quale comprende:

la somministrazione di una scala di valutazione soggettiva, la Quebec Back Pain Disability Scale

l’utilizzo di una scheda specifica, la McKenzie Institute, che varia a seconda se la valutazione è della

colonna lombare, della colonna cervicale o degli arti.

La scale Quebec Back Pain Disability e la Mckenzie Institute vengono somministrate nuovamente alla fine,

per la valutazione finale.

Il Cod. 56 è previsto soltanto per persone con instabilità clinica (Parkinson, problematiche cardio-vascolari,

piaghe, comorbidità). Generalmente rientrano nel cod. 56 gli interventi programmati di PTA e PTG. Qui la

valutazione viene fatta in equipe dal fisiatra, dal fisioterapista e dall’infermiere su cartella informatizzata

(Archimed). Il fisioterapista fa una valutazione osservazionale (forza muscolare, goniometria, trasferimenti,

VAS e stato della cute),valutando il paziente nella sua globalità ma non utilizzano scale di valutazione

specifiche. La degenza è di circa 2 settimane e il trattamento è giornaliero con durata di 3 ore. I pazienti sono

ricoverati al 6° piano ma vengono trattati nella palestra di riabilitazione (1° piano e piano T), in alcuni casi se

richiesto e se possibile questi pazienti seguono anche un programma di idrochinesiterapia.

ELENCO DELLE SCALE DI VALUTAZIONE UTILIZZATE

SCALA DI VALUTAZIONE

REPARTI IN CUI è UTILIZZATA

BIBLIOGRAFIA VALIDAZIONE

1. VAS In tutti i reparti DD, McGrath PA, Rafii A, Buckingham B. The validation of visual analogue scales as ratio scale measures for chronic and experimental pain. Pain. 1983 Sep;17(1):45-56. PubMed PMID: 6226917

Per il dolore

2. DASH Ch. della mano Hudak P, Amadio PC, Bombardier Pz. con disordini

Agenzia riab. C, and the Upper Extremity Collaborative Group. Development of an Upper Extremity Outcome Measure: The DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). American Journal of Industrial Medicine 1996; 29:602-608

muscolo-scheletrici dell’ arto superiore

3. MAYO ELBOW SCORE

Ch. Della mano Morrey BF,An KN,Chao EYS. Functional evaluation of the elbow. In: Morrey BF, editor. The Elbow and Its Disorders. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1993. p.86-89

Valuta le limitazioni del gomito nelle ADL in seguito a patologia specifica.

4. CONSTANT Ch. Della mano Agenzia riab.

Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987 Jan;(214):160-4. PubMed PMID: 3791738

Per valutare gli outcomes dopo trattamento di patologia di spalla

5. GLASGOW COMA SCALE

Neurochirurgia Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. Jul 13 1974;2(7872):81-84.

Per valutare la profondità e la durata della perdita della conoscenza e della coma

6. BARTHEL Agenzia riab. Mahoney Fi, Barthel DW. Functional evaluation: the barthel index. Md State Med J. 1965 Feb;14:61-5. PubMed PMID: 14258950

Per pazienti dopo stroke

7. ASWORTH Neurochirurgia Agenzia riab.

Ashworth B. Preliminary trial of carisoprodol in multiple sclerosis. Practitioner 1964;192:540-542.

Pz. con spasticità

8. BORG CR10 Agenzia riab. Borg, G (1982). Psychophysical bases of perceived exertion. Medicine and Science in Sports and Exercise, 5, 377-381

Per valutare la percezione soggettiva dello sforzo durante attività fisica, utilizzata anche per sensazioni come dolore, difficoltà e pesantezza.

9. OSWESTRY DISABILITY INDEX

Agenzia riab. Fairbank JC, Couper J, Davies JB, O'Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980 Aug;66(8):271-3. PubMed PMID:6450426.

Utilizzato in pazienti con dolore alla colonna vertebrale (mal di schiena)

10. INDICE NORTHON

Agenzia riab. Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. (1962) An Investigation of Geriatric Nursing Problems in Hospital.Churchill Livingstone, Edinburgh

Valutazione del rischio di insorgenza di lesioni da decubito

11. QUEBEC Agenzia riab. Stratford PW, Binkley J. The Quebec Back Pain Disability Scale: measurement properties. Spine (Phila Pa 1976). 1995 Oct 1;20(19):2169-70. PubMed PMID:8588178

Pazienti con mal di schiena

Dai colloqui con i fisioterapisti, in particolare in chirurgia della mano, sono emerse alcune richieste: ricercare delle scale di valutazione specifiche.

Scala per l’edema:

Scala per cicatrici o Vancouver Scar Scale : la prima scala di valutazione validata e ancora molto utilizzata ;

o Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS)

Scala lesioni da decubito

o l’indice di Norton

o scala di Braden

o la scala di Waterlow (per i soggetti più a rischio)

Scala per la valutazione del cammino

o Timed 25 Foot Walk (T25FW)

o six-minute walking test

CONCLUSIONI

Dall’analisi effettuata possiamo concludere che:

L’AOUC ha un bacino di utenza vario sia per la patologia che per il periodo di degenza, che nella

maggior parte dei casi è breve poiché trattasi di una struttura di 3° livello.

Per il motivo di cui sopra, nei pazienti in fase acuta riteniamo sia indispensabile più che una

valutazione quantitativa delle funzioni, una valutazione qualitativa, che ci consenta di progettare un

intervento fisioterapico volto al raggiungimento della massima autonomia possibile, anche con la

prescrizione di ausili e l’educazione dei caregiver

Il sistema di valutazione di tutti i D.A.I. della AOUC non è omogeneo e informatizzato in tutti i

reparti. Infatti nella maggior parte delle S.O.D. viene ancora utilizzata la scheda di valutazione

cartacea in dotazione dalla AOUC, in alcuni reparti una scheda di valutazione specifica e in anestesia

e rianimazione (D.A.E e Medicina Generale e d’Urgenza) un database di reparto.

Attualmente poiche è il sistema Archimed è in fase di programmazione ,non prevede né scale di

valutazione né una valutazione finale predefinita (viene fatta una relazione finale).

ALLEGATI

DASH

Timed 25 Foot Walk (T25FW)

The Quebec Back Pain Disability Scale Source: Kopec JA, Esdaile JM, Abrahamowicz M, Abenhaim L, Wood-Dauphinee S, Lamping DL, et al. The Quebec Back Pain Disability Scale. Measurement properties. Spine. 1995 Feb 1;20(3):341-52.

The Quebec Back Pain Disability Scale is a 20-item self-administered instrument designed to assess the level of functional disability in individuals with back pain. The scale is a reliable and valid measure used for monitoring the progress of individual patients participating in treatment or rehabilitation programs.

Scoring instructions The patient is instructed to answer each question on a scale. Add up the selected numbers for a total score.

Interpretation of scores The minimum score is 20 and the maximum score is 100. Higher scores correlate to greater disability.

% of maximal disability = (score) – 20) / 80 * 100%

Minimum detectable change (90% confidence) 15 points.

The Quebec Back Pain Disability Scale This questionnaire is about the way your back pain is affecting your daily life. People with back problems may find it difficult to perform some of their daily activities. We would like to know if you find it difficult to perform any of the activities listed below, because of your back. For each activity there is a scale of 0 to 5. Please choose one response option for each activity (do not skip any activities) and circle the corresponding number.

Today, do you find it difficult to perform the following activities because of your back?