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UTILIDAD DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIAJE EN EL MANEJO DE LOS

PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO EN UN HOSPITAL DE

TERCER NIVEL. BOGOTÁ – COLOMBIA

Milton César Villada

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General

Bogotá, Colombia

2016

UTILIDAD DE LA LAPAROSCOPIA DE ESTADIAJE EN EL MANEJO DE LOS

PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO AVANZADO EN UN HOSPITAL DE

TERCER NIVEL. BOGOTÁ – COLOMBIA

Milton César Villada

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

Especialista en Cirugía General

Director:

Doctor Carlos Manuel Zapata Acevedo

Línea de Investigación:

Cáncer Gástrico

Grupo de Investigación:

Cirugía General

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General

Bogotá, Colombia

2016

Dedico

A mi madre, por el apoyo

A mis profesores, por el entrenamiento

A mis pacientes, por la experiencia

Agradecimientos

Al doctor Carlos Manuel Zapata Acevedo, cirujano general del Hospital Universitario de

La Samaritana (HUS) y gestor del proyecto, quien me permitió participar en él y llevarlo a

culminación. A Marlene Ordoñez Pereira, Gestora de Investigación del HUS por su

enorme colaboración en darle forma al producto final y lograr su aprobación.

Resumen y Abstract IX

Resumen

A pesar de estar la laparoscopia de estadiaje validada como una herramienta

indispensable en el manejo de los pacientes con cáncer gástrico avanzado, no existe

hasta ahora un análisis de la experiencia propia para el Hospital Universitario de La

Samaritana. Conocer las características de la población atendida en la institución así

como los resultados de la laparoscopia de estadiaje, permitirá determinar el impacto de

esta técnica en el manejo. Se revisaron las historias clínicas de pacientes con

diagnóstico de cáncer gástrico avanzado atendidos por el servicio de cirugía general

entre Junio de 2012 y Octubre de 2016, a quienes se realizó endoscopia digestiva alta

con toma de biopsias para confirmación histopatológica, y estudios de extensión

incluidas valoración nutricional, pre-anestésica, Tomografía Axial Contrastada de

abdomen y Laparoscopia de Estadiaje. Se obtuvo un total de 60 pacientes a quienes se

pudo realizar una revisión completa de las variables; 58.3% de estos con intención inicial

de cirugía curativa tuvieron cambio terapéutico basado en los hallazgos de la

laparoscopia y 53.3% del total al final se evitaron una laparotomía innecesaria. En una

gran proporción de pacientes se observó una baja identificación por imágenes de

metástasis y/o carcinomatosis, corroborado por la laparoscopia de estadiaje. Se obtiene

una estadística institucional propia que demuestra la importancia de la realización de la

laparoscopia de estadiaje. Los resultados son similares a los reportados en la literatura

mundial, con una frecuencia de cambio de plan terapéutico hacia el extremo superior del

rango.

Palabras clave: cáncer gástrico; avanzado, estadificación, manejo quirúrgico,

laparoscopia de estadiaje, manejo paliativo.

X Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico

Abstract

Despite of being validated as an essential tool in the management of patients with

advanced gastric cancer, up to now there is no analysis of the own experience with

staging laparoscopy for the Universitary Hospital of La Samaritana. Knowing the features

of the population dealt with in the institution as well as the results from the staging

laparoscopy carried out, will allow to determine this technique´s impact on management.

The clinical charts of the patients with diagnosis of advanced gastric cancer dealt with by

the general surgery department between June 2012 and October 2016 were reviewed, all

of whom had upper endoscopy and biopsies taken for histopathological confirmation, and

complementary studies including nutritional and anesthetic assessment, abdominal

Contrast Tomography and Staging Laparoscopy carried out. A total of 60 patients were

found to whom a full review of variables could be carried out; 58.3% of these with initial

intention of curative surgery had a therapeutic change based on the findings during

laparoscopy and 53.3% from the total at the end were spared of an unnecessary

laparotomy. In a big proportion of patients a low identification of metastases and/or

carcinomatosis by imaging was observed, confirmed by the staging laparoscopy. An own

institutional statistics was obtained which demostrates the importance of carrying out the

staging laparoscopy. The results are similar to the ones reported in the literature

worlwide, with a frequency in change of therapeutic plan towards the superior end of the

range.

Keywords: gastric cancer; avanced, staging, surgical management, staging

laparoscopy, palliative management.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ......................................................................................................................... IX

Lista de figuras ............................................................................................................. XIII

Lista de tablas ............................................................................................................. XIV

Justificación .................................................................................................................... 1

1. Objetivos ................................................................................................................... 3 1.1 Objetivo principal ............................................................................................. 3 1.2 Objetivos específicos ....................................................................................... 3

2. Marco teórico ............................................................................................................ 5 2.1 Introducción ..................................................................................................... 5 2.2 Cáncer gástrico en Colombia ........................................................................... 7 2.3 Valoración imagenológica del cáncer gástrico ............................................... 10 2.4 Laparoscopia diagnóstica (de estadiaje) en malignidad gástrica .................... 11

3. Metodología ............................................................................................................ 17 3.1 Tipo de estudio .............................................................................................. 17 3.2 Determinación de la muestra ......................................................................... 17 3.3 Criterios de inclusión ..................................................................................... 17 3.4 Criterios de exclusión..................................................................................... 17 3.5 Recolección de datos .................................................................................... 18 3.6 Aspectos técnicos .......................................................................................... 18 3.7 Técnica de laparoscopia ................................................................................ 18 3.8 Plan de análisis.............................................................................................. 19 3.9 Metodología del informe y divulgación de resultados ..................................... 20 3.10 Aspectos éticos.............................................................................................. 20

4. Resultados .............................................................................................................. 21 4.1 Características Clínicas ................................................................................. 21 4.2 Tomografía Axial Computarizada ................................................................... 23 4.3 Resultados de la Laparoscopia ...................................................................... 24

5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 27 5.1 Conclusiones ................................................................................................. 27 5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 28

Bibliografía .................................................................................................................... 29

XII Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1: Incidencia anual para hombres 2007 - 2011. ........................................... 8

Figura 2: Incidencia anual para mujeres 2007 - 2011…………………………………9

Figura 3: Hallazgos de la tomografía axial computarizada………………………….24

Figura 4: Resumen de hallazgos de la laparoscopia de estadiaje………………….25

Figura 5: Impacto de la laparoscopia de estadiaje…………………………………...26

Contenido XIV

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1: Estadificación del cáncer gástrico. ............................................................... 6

Tabla 2: Características clínicas de los pacientes…………………………………..… 22

Justificación

El Hospital Universitario de La Samaritana (HUS) de Bogotá, es una institución de tercer

nivel y de referencia del departamento de Cundinamarca, la cual atiende pacientes

procedentes tanto del departamento como de otros territorios nacionales, en su mayoría

zonas rurales, con características demográficas y de la enfermedad tumoral gástrica

propias y diferentes de las encontradas en pacientes de la capital; en su mayoría se trata

de pacientes con estadios más avanzados de la enfermedad, con múltiples

comorbilidades e importante deterioro de su función.

Se conoce solo un estudio de caracterización de estos pacientes, realizado en el año

2010 por parte del servicio de Gastroenterología, en 259 pacientes atendidos en el

hospital con diagnóstico histológico de Adenocarcinoma Gástrico, obtenido mediante

endoscopia digestiva alta y biopsia, durante los años 2004 – 20091. Los resultados

mostraron una mayor afectación de hombres con una relación 1.4:1, con rango de edad

de 22 a 94 años y promedio de edad para mujeres y hombres de 65.8 y 66.2 años,

respectivamente. La mayoría (97%) correspondió a cánceres avanzados, siendo las

clasificaciones morfológicas Borrmann III (72,2%) y Borrmann IV (16,6%) las más

frecuentes.

En cuanto a la laparoscopia de estadiaje, a pesar de estar esta ya validada a nivel

mundial como herramienta indispensable en el manejo de los pacientes con cáncer

gástrico avanzado e intención de cirugía curativa, y de existir múltiples estudios sobre el

tópico, no hay hasta ahora una experiencia o estadística propia para el HUS. Existe un

estudio compartido2, realizado en el año 2012, en el cual se caracterizaron 111 pacientes

con diagnóstico de cáncer gástrico en el Instituto Nacional de Cancerología (88 casos;

79,3%) y el Hospital Universitario de la Samaritana (23 casos; 20,7%) aplicando la

laparoscopia como herramienta para la estadificación y el enfoque terapéutico. Los

hombres fueron la mayoría (62,25%) de los pacientes, y la mayoría fueron estadios

avanzados, 32,4% estadio III y 41,4% estadio IV. De resaltar, todos los pacientes del

2 Justificación

Hospital de la Samaritana fueron sometidos a laparoscopia de estadiaje (20.7% del total).

Los demás datos son cifras compartidas, 77 pacientes (69.4%) fueron intervenidos y a 34

pacientes (30,6%) se les evitó la laparotomía, cifra que se encuentra acorde con la

estadística mundial. En el estudio no se define a cuantos pacientes del HUS se les

cambió el plan terapéutico basado en los hallazgos de la laparoscopia.

Conocer las características de la población con atendida en la institución así como los

resultados de la realización de la laparoscopia de estadificación, permitirá determinar el

impacto de esta técnica en el manejo, visto en la disminución de estancia hospitalaria,

complicaciones postquirúrgicas y uso de atenciones innecesarias, reflejado en ahorro

económico y la pronta derivación de estos pacientes al manejo siguiente más adecuado.

Aun cuando el volumen de pacientes con esta enfermedad atendidos en la institución es

mucho más bajo que el de Bogotá, como lo reflejan las estadísticas nacionales sobre

incidencia y mortalidad, esto hace que el estudio se realice en una población mejor

identificada y con una atención más adecuada. Así mismo, por tratarse de una institución

de formación de postgrado en cirugía general, se convierte en el sitio ideal para realizar

este tipo de procedimientos, y sus resultados importantes para el continuado desempeño

e instrucción de los futuros profesionales en el manejo adecuado de la patología

cancerosa gástrica.

1. Objetivos

1.1 Objetivo principal

Describir cual ha sido la utilidad de la Laparoscopia de Estadiaje en el manejo de los

pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado, atendidos en el Hospital

Universitario de La Samaritana de Bogotá, durante los años 2012 – 2016.

1.2 Objetivos específicos

Recolectar la experiencia práctica del servicio de Cirugía General del Hospital

Universitario de La Samaritana de los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico

avanzado, a quienes se les realizó laparoscopia de estadiaje.

Conocer las condiciones clínicas relevantes (estado nutricional, riesgo anestésico y

quirúrgico, estadio tumoral) para el manejo de los pacientes con cáncer gástrico

avanzado atendidos en el Hospital Universitario de la Samaritana.

Determinar las variables sociodemográficas de los pacientes con cáncer gástrico

avanzado atendidos en el Hospital Universitario de La Samaritana de Bogotá.

Determinar la frecuencia y el impacto del cambio terapéutico en base a los hallazgos

arrojados por la laparoscopia de estadiaje en pacientes con intención de cirugía

curativa.

Comparar los resultados obtenidos por laparoscopia de estadiaje con los obtenidos

por imagenología, específicamente la Tomografía Axial Computarizada (TAC), en los

pacientes con cáncer gástrico avanzado.

4 Utilidad de la laparoscopia de estadiaje en cáncer gástrico

Marco teórico 5

2. Marco teórico

2.1 Introducción

Globalmente, el cáncer gástrico permanece como la segunda causa de muerte

relacionada al cáncer. La incidencia varía sustancialmente alrededor del mundo, con las

tasas más altas (>20 por 100.000 habitantes) presentándose en Japón, China, Europa

Oriental y Sur América. En contraste, las tasas más bajas (<10 por 100.000 habitantes)

se encuentran en Norte América, Asia del Sur, África del Norte y del Este, Australia y

Nueva Zelanda3.

Cuando el diagnóstico de cáncer gástrico se hace estadio temprano, como se definió en

1962 por la Sociedad Japonesa de Endoscopia y Gastroenterología, aquél que se

encuentra confinado a la mucosa o submucosa gástrica, independiente del compromiso

ganglionar, se logra alcanzar la curación en la mayoría de los casos, con supervivencias

muy altas; en los casos avanzados, por el contrario, la supervivencia promedio es de tan

solo 6 meses4. Como se reportó en la Séptima Edición de la Clasificación TNM de la

AJCC5 (Tabla 1) la sobrevida a 5 años de los pacientes con enfermedad avanzada es

bastante pobre.

El diagnóstico de cáncer gástrico temprano varía sustancialmente entre el mundo

Occidental y el Oriental, donde el tamizaje temprano e intenso es estándar. Las tasas de

incidencia (por 100.000) varían desde 10.9 en hombres y 5.0 en mujeres en los Estados

Unidos, a 65.9 en hombres y 25.9 en mujeres en Corea. En Japón, aproximadamente el

50% de los tumores gástricos se diagnostican temprano; en contraste, sólo del 5% al

10% de casos en los Estados Unidos son diagnosticados temprano3. Colombia comparte


la no tan prestigiosa situación entre los países con las tasas de incidencia más altas de

enfermedad tumoral gástrica, junto a Japón, Corea, China, Singapur, Bielorusia, Rusia,

Costa Rica y Chile3, 4.

Estadificación

T

N

M

Supervivencia a 5 años (%)

Estadio 0 Tis N0 M0 -

Estadio IA T1 N0 M0 70.8

Estadio IB T2 N0 M0 57.4

T1 N1 M0 -

Estadio IIA T3 N0 M0 45.5

T2 N1 M0 -

T1 N2 M0 -

Estadio IIB T4a N0 M0 32.8

T3 N1 M0 -

T2 N2 M0 -

T1 N3 M0 -

Estadio IIIA T4a N1 M0 19.8

T3 N2 M0 -

T2 N3 M0 -

Estadio IIIB T4b N0 o N1 M0 14.0

T4a N2 M0 -

T3 N3 M0 -

Estadio IIIC T4b N2 o N3 M0 9.2

T4a N3 M0 -

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 4.0

Tabla 1. Estadificación del Cáncer Gástrico. Adaptado de Washington K. 7th edition of the AJCC

cancer staging manual: stomach. Ann Surg Oncol 2010;17(12):3077–9.

En nuestro país, en aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer gástrico, el

diagnóstico se realiza cuando la enfermedad se encuentra en los estadios más

avanzados4. Esta situación es similar a la de los Estados Unidos y el mundo occidental,

en donde al menos el 25% de los pacientes tienen enfermedad metastásica al momento

del diagnóstico, y más del 60% de estos se clasifican como estadios III o IV, con una

supervivencia global a 5 años de tan sólo del 14 al 20%, mientras que en Japón, con

tasas más altas de presentación, la sobrevida alcanza hasta el 45%6. Existen incluso

reportes de otros países de hasta el 73% de supervivencia en algunas instituciones7.

Marco teórico 7

La estadificación pre-quirúrgica de los pacientes con cáncer gástrico tiene como objetivo

principal identificar los pacientes con posibilidad de resecar el tumor completamente con

bordes libres de enfermedad, como método de curación definitiva, mediante la detección

de metástasis hepáticas, peritoneales o a mayor distancia8, ascitis o carcinomatosis. Los

estudios no invasivos no son tan eficaces para realizar esto, así que al momento de

realizar una laparotomía, se descubren hasta un 20 a 30% de lesiones no diagnosticadas

previamente9. Son entonces carcinomas con criterios de irresecabilidad aquellos en los

que se encuentra evidencia de tumor local o regionalmente avanzado, con ganglios

linfáticos nivel 3 o 4 altamente sospechosos de compromiso tumoral o confirmados por

biopsia, invasión de estructuras vasculares mayores, metástasis a distancia o siembras

peritoneales8 y citología peritoneal positiva para células malignas3, 10.

2.2 Cáncer gástrico en Colombia

Las estadísticas colombianas muestran un puesto notoriamente privilegiado en el

escalafón para el cáncer gástrico. Así mismo, aunque a nivel mundial ha venido en

disminución, la mortalidad global anual en Colombia por este tipo de cáncer mostró un

ligero pero sostenido incremento durante los decenios finales del siglo 20, para declinar

levemente durante el primer decenio del siglo 21 y estabilizarse en el último decenio11.

De acuerdo a las estadísticas del Instituto Nacional de Cancerología, en su reporte del

quinquenio 2007 – 2011 en Colombia12, se registró una incidencia anual de 3.613 nuevos

casos de cáncer gástrico en hombres, para una tasa de 16,3 por 100.000 habitantes, con

una mortalidad de 2.767 casos para una tasa de 12,5 por 100.000 habitantes, mientras

que las mujeres presentaron una incidencia de 2.767 en el mismo periodo, tasa de 10.3,

y mortalidad de 1.770 casos, tasa de 7.8.

Los departamentos con mayor incidencia y mortalidad fueron Bogotá, Antioquia y Valle

del Cauca, como se muestra en las Figuras 1 y 2; los departamentos no incluidos

tuvieron una incidencia menor al 1%. A nivel nacional, el cáncer gástrico fue el segundo

tumor diagnosticado en hombres, luego del de próstata, pero el primero en mortalidad.

En mujeres fue el cuarto, luego del de mama, cérvix y colon y recto, pero el segundo en

mortalidad, después del de mama. A nivel del departamento de Cundinamarca se reportó


una incidencia anual de 235 y 144 casos para hombres y mujeres, respectivamente, y

una mortalidad observada de 181 y 110 casos. Para hombres, así como a nivel nacional,

el cáncer gástrico fue también el segundo tumor en frecuencia luego del de próstata, y el

primero en mortalidad. En mujeres pasó a ser el tercero en frecuencia, después de los de

mama y cérvix, y a ser el primero en mortalidad.

Las cifras reportadas por el Instituto Nacional de Cancerología para el quinquenio 2002 a

2006, mostraron que sólo en la ciudad de Bogotá se registraron 725 casos en hombres

con una tasa de 22,4 por 100000 habitantes, mientras que para las mujeres fueron 518

casos con una tasa de 14,8. Para el resto del departamento de Cundinamarca, los

hombres afectados fueron 306 con una tasa de 27,3 y las mujeres 196 con una tasa de

17,513.

Figura 1. Incidencia anual estimada 2007 – 2011 en Colombia para hombres, por departamentos en orden descendente de frecuencia. Fuente: Incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en Colombia, 2007-2011, Instituto Nacional de Cancerología, 2015.

614 - 20%

453 - 12.5%

401 - 11%

235 - 6.5% 186 - 5% 185 - 5%

170 - 4.7%

164 - 4.5%

158 - 4.4%

138 - 3.8%

135 - 3.7%

125 - 3.5%

112 - 3.1% 92 - 2.5%

80 - 2.2%

59 - 1.6% 53 - 1.5% 38 - 1%

37 - 1%

INCIDENCIA ANUAL CÁNCER GÁSTRICO EN COLOMBIA 2007 - 2011 POR DEPARTAMENTOS (HOMBRES)

BOGOTÁANTIOQUIAVALLECUNDINAMARCANARIÑOTOLIMASANTANDERBOYACÁCAUCAHUILANORTE DE SANTANDERCALDASRISARALDAQUINDÍOMETAATLÁNTICOBOLÍVARCAQUETÁ

Marco teórico 9

Figura 2. Incidencia anual estimada 2007 – 2011 en Colombia para mujeres, por departamentos en orden descendente de frecuencia. Fuente: Incidencia, mortalidad y prevalencia de cáncer en Colombia, 2007-2011, Instituto Nacional de Cancerología, 2015.

Un estudio publicado en 201211 reportó que de un total de 196.324 defunciones

registradas en Colombia, el Cáncer Gástrico ocupó el sexto lugar con 4.549 muertes,

precedido por causas como el infarto agudo de miocardio, homicidios, enfermedad

pulmonar crónica, infecciones respiratorias agudas y complicaciones de la diabetes

mellitus. Se tuvieron 291 casos de mortalidad por cáncer gástrico en el departamento de

Cundinamarca. Este estudio analizó un total de 43.759 registros de defunción de la base

del DANE por Cáncer Gástrico, arrojando como resultado que las tasas crudas de

mortalidad por esta patología entre los años 2000 y 2009 estuvieron entre 9,72 y 10,73

casos por 100000 habitantes, con el año 2000 de mayor y el año 2009 el de menor.

Al comparar el comportamiento según el departamento de residencia habitual en el

período estudiado, se encontró que los departamentos con las tasas más altas y que

estuvieron entre los cinco primeros puestos en la mayoría de años estudiados fueron

Caldas, Boyacá, Risaralda, Cauca y Quindío. De resaltar que Nariño, Tolima, Huila, Norte

de Santander y Valle del Cauca tuvieron también altas tasas de mortalidad por cáncer

gástrico, superiores a 10 por 100000 habitantes11.

417 - 18%

322 - 14%

281 - 12%

144 - 6% 124 - 5.3%

117 - 5%

107 - 4.6%

100 - 4.3%

98 - 4.2%

92 - 4%

72 - 3%

72 - 3%

65 - 2.8%

51 - 2.2%

51 - 2.2% 40 - 1.7%

33 - 1.4%

29 - 1.2%

25 - 1%

INCIDENCIA ANUAL CÁNCER GÁSTRICO EN COLOMBIA 2007 - 2011 POR DEPARTAMENTOS (MUJERES)

BOGOTÁANTIOQUIAVALLECUNDINAMARCASANTANDERNARIÑOCAUCABOYACÁNORTE DE SANTANDERTOLIMACALDASRISARALDAHUILAQUINDÍOATLÁNTICOMETABOLÍVARMAGDALENA


Se observan en todas las publicaciones de la incidencia y mortalidad por cáncer gástrico

en Colombia unas tasas mayores en las regiones montañosas del país. Una posible

explicación para esta diferencia entre regiones en incidencia y mortalidad puede

atribuirse a la infección por H. pylori. Se ha observado que la incidencia de cáncer

gástrico es 25 veces más alta en las montañas andinas que en las costas pacífica y

caribe. La infección por H. pylori y el cáncer gástrico son muy frecuentes en las zonas

andinas, pero en las costas Atlántica y Pacífica la infección es muy frecuente pero el

cáncer gástrico es raro. Este fenómeno se ha llamado “el enigma colombiano”, similar a

lo que se observa por ejemplo en África. Para este fenómeno se propone como causal la

alta prevalencia de helmintiasis intestinal en la costa, indicando que dicha infestación

modifica la respuesta inmunitaria contra el H. pylori y puede disminuir el riesgo de cáncer.

Se ha visto a través de ensayos clínicos con quimioprevención contra H. pylori que a los

6 años de seguimiento se registra una disminución de la frecuencia de lesiones

precancerosas14.

2.3 Valoración imagenológica del cáncer gástrico

La estadificación pre-quirúrgica tiene por objetivo principal establecer las posibilidades de

operar con éxito el tumor, demostrando la ausencia de metástasis, ya sean hepáticas,

peritoneales, o a mayor distancia4.

La tomografía Axial Computarizada (TAC) es hasta el momento la modalidad

imagenológica primaria para el estudio y la estadificación de la mayoría de las

malignidades gastrointestinales y la detección de la enfermedad metastásica intra-

abdominal, con una tasa de exactitud del 85%. Sin embargo, a pesar de estar

continuamente mejorando y de ser la mejor modalidad radiológica para las metástasis

hepáticas, la TAC no tiene el poder de detectar de forma rutinaria las lesiones menores

de 0.5 cm, y es además notoriamente insensible para la detección de enfermedad

peritoneal, con una capacidad de detección de tan solo el 50%. Tiene también serias

limitaciones para la estadificación tumoral (T) y nodal (N). La TAC sub-estadifica un gran

porcentaje de tumores primarios mientras sobre-estadifica otros. No es tampoco sensible

ni específica para la enfermedad nodal. Para el estudio y estadificación de ciertos

tumores gastrointestinales, la angiografía, el ultrasonido endoscópico, la resonancia

Marco teórico 11

nuclear magnética y la tomografía por emisión de positrones pueden ser valiosos cuando

se usan en combinación con la TAC, pero como estudios imagenológicos individuales

permanecen muy inferiores a la TAC sola6, 15, 16.

Algunos reportes muestran una sensibilidad de la TAC para determinar el estado nodal

que varía del 50% al 95% y una especificidad entre el 40% y el 99%3. Otros, refieren que

la sensibilidad de la TAC para la detección de metástasis a ganglios linfáticos es muy

baja (24-48%), pero que para las metástasis hepáticas es lo suficientemente alta (52-

96%) para ser útil en el diagnóstico. Los mismos reportes indican una alta especificidad

de la TAC para metástasis tanto linfáticas (89-100%) como hepáticas (98-100)17.

Debido a lo anterior, recientemente se ha cuestionado el papel clínico de la endoscopia y

la TAC para el diagnóstico de cáncer gástrico debido a la baja exactitud de estos medios

en la estadificación clínica; la alta tasa de falsos negativos para la TAC ha sido

confirmada por estudios prospectivos y algunos autores han apuntado a que las

endoscopias y los TAC negativos no excluyen completamente la posibilidad de

malignidad peritoneal o hepática18.

2.4 Laparoscopia diagnóstica (de estadiaje) en malignidad gástrica

La observación de que aún en pacientes sin evidencia de alto riesgo quirúrgico existe

una morbilidad peri y postoperatoria de hasta el 26%, la cual se incrementa con la

presencia de múltiples factores de riesgo, y así mismo la mortalidad, reafirma la

importancia de realizar una estadificación completa y adecuada, que incluya la

laparoscopia, para identificar a los pacientes que no se beneficien de una resección,

incluso paliativa. Se reporta en la literatura la identificación de enfermedad

macrometastásica hasta en un 16% de pacientes y micrometastásica en un 7% adicional.

Así mismo, aplicando esta estadificación y la predicción de morbimortalidad, se puede

definir la secuencia terapéutica más apropiada, en el caso de pacientes con alto riesgo,

que pueden beneficiarse de una terapia adyuvante inicial, la cual se atrasaría por

presentación de una importante morbilidad postoperatoria19.


Para el cáncer gástrico, la cirugía continúa siendo el tratamiento primario cuando existe

una intención curativa, en aquellos casos que son clasificados como resecables. La

resección completa con márgenes adecuados es el principio quirúrgico, en el cual se

recomienda un margen proximal de al menos 3 cm para los tumores T2 o mayores con

un patrón de crecimiento expansivo, mientras para los de patrón infiltrativo se

recomiendan por lo menos 5 cm20. El objetivo es obtener márgenes negativos o libres de

enfermedad tumoral (R0); Sin embargo, en aproximadamente el 50% de los carcinomas

locales o regionales este objetivo no se logra4. La resección gástrica limitada, aún con

márgenes positivos, es aceptada en ciertas circunstancias para el tratamiento paliativo en

el cáncer gástrico no extirpable, así como también lo es la derivación con gastro-

yeyunostomía, cuando hay presencia de síntomas obstructivos4.

Dado que es importante e imperativo valorar el compromiso locorregional de la

enfermedad tumoral gástrica, especialmente en pacientes con enfermedad localmente

avanzada y con intención de cirugía curativa, se recomienda actualmente la realización

de la laparoscopia de estadiaje con estudio de citología del líquido peritoneal. La citología

positiva está asociada con estadios T más altos y compromiso ganglionar más extenso, y

es una de las herramientas de estadificación preoperatoria disponibles más exacta. El

muestreo de lavados peritoneales para la detección citológica de células malignas se

incorporó en el sistema de estadificación japonés en 1998. La justificación fue provista

por múltiples estudios que revelaron que la citología positiva se asociaba con

diseminación peritoneal y era un factor pronóstico independiente de pobre resultado. Un

paciente con citología positiva es ahora clasificado con enfermedad estadio IV3, 10 y con

el más reciente cambio en los criterios de la AJCC, los Estados Unidos han adoptado el

sistema japonés; la citología peritoneal positiva se considera ahora enfermedad

metastásica (M1). Por tanto, la laparoscopia de estadiaje con citología peritoneal antes

de la resección es parte del trabajo inicial y puede potencialmente evitarle al paciente una

laparotomía innecesaria en algunos casos3. Se ha reportado el hallazgo de metástasis

peritoneales en el momento de la laparotomía en el 25% al 35% de los casos, motivo por

el cual se ha tenido que cambiar el plan y la intención del tratamiento15 con las

respectivas implicaciones emocionales sobre el paciente y sus familiares.

La estadificación laparoscópica puede ofrecer la oportunidad de visualizar depósitos

metastásicos de pequeños volúmenes, de detectar siembras peritoneales, y junto a

Marco teórico 13

ayudas como el ultrasonido laparoscópico y la citología peritoneal, determinar

precisamente la resecabilidad del tumor y la curabilidad. También se pueden tomar

biopsias de lesiones hepáticas indeterminadas, ganglios linfáticos sospechosos, y en

algunas situaciones específicas, del tumor primario. En el evento de que se encuentre

con casos de enfermedad metastásica, pueden realizarse procedimientos paliativos por

la misma vía laparoscópica, en un solo tiempo. Como cualquier modalidad de estadiaje,

el uso de la laparoscopia es más apropiado cuando su resultado afectará el manejo. La

decisión de su uso estará por lo tanto afectada también por factores institucionales tales

como la disponibilidad de terapias neoadyuvantes y la calidad de las imágenes

radiológicas.

Durante la década de los 70s, los primeros estudios demostraron la habilidad y

capacidad de la laparoscopia para diagnosticar metástasis ocultas y evitar laparotomías

innecesarias16, 21, 22.

En la década de los 80s, otros estudios23, 24 continuaron analizando el impacto de la

laparoscopia en el cáncer gástrico, encontrando evidencia de irresecabilidad en alrededor

del 59% de los pacientes al aplicar esta herramienta y sólo una pequeña proporción de

estos requirieron procedimientos de derivación paliativa antes de su muerte, por tanto

evitando una laparotomía innecesaria entre el 52 y el 58% de los pacientes. La

laparoscopia fue acertada 96% del tiempo en diagnosticar enfermedad metastásica al

hígado en pacientes con cáncer esofágico y gástrico.

Durante la década de los 90s, la habilidad de la laparoscopia para identificar enfermedad

metastásica oculta no detectada por la TAC fue también revisada en un número

importante de estudios25 - 29. En ellos se identificó enfermedad metastásica entre el 24% y

el 40% de pacientes con enfermedad previamente clasificada como localizada por

estudios radiográficos. La TAC tuvo comparativamente la peor capacidad para detectar

metástasis ganglionares y peritoneales. El cambio terapéutico basado en los hallazgos

de la laparoscopia estuvo entre el 24% y el 40%. Más del 80% de los pacientes sin

evidencia de enfermedad metastásica por laparoscopia en estas series procedieron

inmediatamente a la resección, y al menos a una tercera parte de los pacientes se les

evitó la realización de una laparotomía. Aún más, para todos los pacientes estadificados

laparoscópicamente con enfermedad metastásica en estos estudios a los que no se les


realizó resección paliativa, menos del 1% llegó a requerir una laparotomía posterior para

paliación. Estos pacientes, cuya expectativa de vida es en general menor de 6 meses

aproximadamente, pueden ser paliados adecuadamente con otras modalidades, como la

quimioterapia y/o la radioterapia, y se benefician de evitar completamente una

gastrectomía con disminución significativa de la estancia hospitalaria y sus

complicaciones.

Estudios más recientes8, 18, 30 - 51, realizados en la década 2000 – 2010 y años posteriores,

algunos de ellos revisiones de la literatura y meta-análisis8, 18, 36, han corroborado los

hallazgos obtenidos previamente, exaltando el papel de la laparoscopia por sus

resultados cada vez más sorprendentes, a medida que se mejoran las técnicas

operatorias y se implementan protocolos adecuados. Es a partir de este momento

cuando se empieza a estudiar el uso de la citología de líquido peritoneal como

herramienta adjunta a la laparoscopia32, 34, 43, 48, 49 y a proponer protocolos para su

implementación. Entre los hallazgos citados, del 12.5% al 48% de los pacientes se

evitaron una laparotomía innecesaria por hallazgos de metástasis, con una exactitud

diagnóstica del 90% al 95.5%, una sensibilidad del 88% al 100% y una especificidad del

84% al 100%. Algunos estudios incluso abordaron la laparoscopia de re-estadiaje47, 51 en

pacientes a los cuales se les evitó la laparotomía inicialmente y fueron enviados a

neoadyuvancia. Los resultados fueron impresionantes: tan solo del 5.5% al 8% de estos

pacientes pudieron ser llevados a laparotomía y resección luego de la re-estadificación.

La estadificación laparoscópica tiene un mayor valor en aquellos pacientes con tumores

grandes; en el paciente asintomático con enfermedad localmente avanzada, la

identificación de enfermedad metastásica le puede permitir evitar la laparotomía del todo,

mientras que el paciente sintomático con enfermedad metastásica puede ser un

candidato a paliación laparoscópica. A los pacientes con enfermedad localmente

avanzada sin enfermedad metastásica se les puede ofrecer quimioterapia pre-quirúrgica

(neoadyuvante) o pueden ser llevados a cirugía con intención curativa inmediatamente,

según los algoritmos propuestos desde la década de 199052, 53.

La laparoscopia es un procedimiento seguro, de bajo riesgo, que puede realizarse como

intervención en una sola etapa con resección, con un mínimo riesgo añadido para el

paciente a quien se le realiza posteriormente una laparotomía, y sin riesgo adicional para

Marco teórico 15

aquellos a quienes se les practica una resección por vía completamente laparoscópica.

Mientras tanto, existen múltiples beneficios de no realizar una laparotomía, los cuales

incluyen y no están limitados a, evitar el retraso en el inicio de la quimioterapia de

pacientes con enfermedad metastásica y una expectativa de vida limitada.

Marco teórico 17

3. Metodología

3.1 Tipo de estudio

Descriptivo, de corte transversal.

3.2 Determinación de la muestra

Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico avanzado admitidos en el

Hospital Universitario de la Samaritana con plan terapéutico de cirugía con intención

curativa, durante el periodo de Junio de 2012 a Octubre de 2016.

3.3 Criterios de inclusión

Pacientes con datos de historia clínica completa y estudios de extensión como

endoscopia digestiva alta, histopatología y Tomografía Axial Computarizada de abdomen,

presentados para realización de laparoscopia de estadiaje en junta quirúrgica del

Hospital Universitario de la Samaritana, y que esta se haya autorizado y llevado a cabo.

3.4 Criterios de exclusión

Pacientes con malignidad intra-abdominal o del tracto gastrointestinal diferente a

Adenocarcinoma Gástrico; aquellos en quienes los datos de la historia clínica relevantes


no estuvieron disponibles para el estudio; pacientes a quienes no se les autorizó o en

quienes no se realizó la laparoscopia de estadiaje.

3.5 Recolección de datos

Revisión de historias clínicas electrónicas previamente identificadas y extracción de datos

relevantes para el estudio. Se implementó un formato de recolección electrónico tipo

Excel, diseñado originalmente por el gestor de la idea del estudio y asesor metodológico,

Dr. Carlos Manuel Zapata Acevedo.

3.6 Aspectos técnicos

El estudio imagenológico se realizó en su totalidad utilizando el equipo de Tomografía

Axial Computarizada Multicortes (64 cortes) General Electric Lightspeed VCT disponible

en el Hospital de la Samaritana, el cual cuenta con tecnología multitarea en tiempo real

Xtream FX, para adquirir hasta 182 cortes por segundo mediante 64 cortes contiguos por

rotación, con un espesor de corte de 0.625 mm y una resolución de 0.35 mm, para

máxima resolución isotrópica y reconstrucción en 3D. Los estudios de tórax, abdomen y

pelvis se realizan con una cobertura de 60 cm de anatomía en tan solo 4.6 s, con una

velocidad horizontal alcanzada de hasta 100 mm/s y resistencia de peso de hasta 227

Kg.

3.7 Técnica de laparoscopia

La técnica de la laparoscopia de estadiaje ha sido ampliamente descrita en textos de

cirugía general y laparoscópica y en varios ensayos publicados en la literatura18, 54 - 57,

con algunas variaciones según la época, la evolución y la disponibilidad de la tecnología

en diferentes escenarios.

Las indicaciones para su realización se resumen en: pacientes con cáncer gástrico T3 o

T4 sin evidencia de metástasis a ganglios linfáticos o a distancia en las imágenes pre-

quirúrgicas de alta calidad.

Marco teórico 19

Las contraindicaciones (absolutas y relativas) son: Cáncer Gástrico complicado por

obstrucción, hemorragia o perforación en necesidad de cirugía paliativa, pacientes con

cáncer gástrico estadio temprano (T1 o T2) quienes deberían proceder a resección

quirúrgica sin necesidad de laparoscopia, o adherencias abdominales superiores severas

de cirugía previa que puedan impedir el procedimiento.

La técnica recomendada, en términos generales, es la siguiente: El paciente se ubica en

la posición supina y se establece el neumoperitoneo. Se recomienda un laparoscopio de

30 grados a través de un puerto umbilical. La inspección completa de la cavidad

peritoneal ayuda a evaluar la presencia de metástasis hepáticas o peritoneales. Si no se

descubre enfermedad metastásica, entonces se eleva el lóbulo lateral izquierdo del

hígado para exponer el estómago entero. Los nódulos perigástricos a lo largo de las

curvaturas mayor y menor son inspeccionados y biopsiados de ser necesario.

Adicionalmente, los ligamentos porta-hepático y gastro-hepático se inspeccionan

cuidadosamente. Seguido, el mismo tumor gástrico se inspecciona para invasión extra-

serosa e infiltración a estructuras circundantes. Si el tumor es posterior, entonces debe

accederse al saco menor para ganar visualización apropiada. Si está presente, el líquido

ascítico es aspirado y enviado a citología. En ausencia de ascitis, los lavados

peritoneales se obtienen instilando 200 cc de Solución Salina en la cavidad peritoneal,

posicionando luego al paciente en Trendelenburg y removiendo el intestino delgado de la

pelvis, agitando el líquido en la pelvis y aspirándolo, recuperando al menos 30 cc para

envío a citología. Posteriormente el paciente se coloca plano y se repite el proceso en

los cuadrantes superiores derecho e izquierdo, de los espacios subdiafragmáticos

bilaterales54 - 57.

3.8 Plan de análisis

Tabulación de las variables cualitativas y cuantitativas. Comparación de resultados de

pruebas de estadiaje (TAC abdominal vs Laparoscopia). Frecuencia de cambio

terapéutico. Análisis estadístico de los resultados.


3.9 Metodología del informe y divulgación de resultados

Se presentará un informe completo por escrito y en formato electrónico al final del

estudio, el cual incluirá los aspectos más relevantes. Los resultados de este estudio se

publicarán en revista médica indexada, se presentarán en el Congreso Nacional de

Cirugía y participarán en la próxima convocatoria al premio Jorge E. Cavalier del HUS

2017.

3.10 Aspectos éticos

Por tratarse de un estudio observacional, en el que la información se obtiene en su mayoría de

los registros en las historias clínicas de los pacientes, sin intervención directa hacia ellos, se puede

clasificar como una investigación sin riesgo según los parámetros de la resolución 8430 del año

1993 del ministerio de salud. Se preservará el anonimato de la información suministrada en las

historias clínicas de cada participante en la investigación, de acuerdo con lo establecido en el

artículo 8 de dicha resolución. Dado que se utilizarán los datos de las historias clínicas y se

mantendrá el anonimato de las mismas, no se requiere el uso de consentimiento informado para

la divulgación de estos.

4. Resultados

Se revisaron los archivos electrónicos de las historias clínicas de los pacientes con

diagnóstico de cáncer gástrico avanzado atendidos por el servicio de cirugía general del

Hospital Universitario de La Samaritana, en el periodo comprendido entre Junio de 2012

y Octubre de 2016.

Se encontraron un total de 60 pacientes a quienes se pudo realizar una revisión completa

de las variables incluidas en el formato de recolección de datos. Todos los pacientes

contaron con realización de endoscopia digestiva alta y toma de biopsias para estudio

histopatológico previo, con posterior realización de estudios de extensión que incluyeron

valoración nutricional, valoración pre-anestésica, Tomografía Axial Contrastada de

abdomen y Laparoscopia de Estadiaje.

4.1 Características Clínicas

De los 60 casos analizados (ver Tabla 2), 41 (68.3%) correspondieron al sexo masculino

mientras 19 (31.7%) al sexo femenino, para una relación de 2.15:1.

La edad promedio de todos los pacientes fue de 64.4 años, con rango de edades entre

31 y 86 años. Para el sexo masculino, la edad promedio fue de 64.9 años, rango 39 a 86

años, y las mujeres 63.3 años, rango 31 a 82 años. Solo 3 pacientes tuvieron menos de

40 años (5% del total), 1 hombre y 2 mujeres.

Todos los pacientes presentaron enfermedad localmente avanzada, con una clasificación

endoscópica (Borrmann) de Tipo I: 3 pacientes (5%), Tipo II: 3 pacientes (5%), Tipo III:

40 pacientes (66.7%) y Tipo IV: 14 pacientes (23.3%).


En cuanto a la histología tumoral, 20 (33.3%) correspondieron a tipo Intestinal, 17

(28.3%) a tipo Difuso, 3 (5%) a histología Mixta y los restantes 20 (33.3%) obtuvieron un

reporte de adenocarcinoma ya fuera infiltrante, moderadamente, mal o pobremente

diferenciado sin especificar tipo intestinal o difuso. Seis pacientes (10%) presentaron

localización del tumor en la unión gastroesofágica (Siewert III).

La Valoración Global Subjetiva reportó un estado nutricional categoría A en 2 pacientes

(3.33%), categoría B en otros 2 (3.33%) pacientes, mientras la mayoría, 56 pacientes

(93.33%) presentó un grado alto de desnutrición (categoría C).

VARIABLE NÚMERO PORCENTAJE

Pacientes 60 100

Género Masculino 41 68.3

Femenino 19 31.7

Edad (años) (Promedio) (Rango)

Global 64.4 31 - 86

Hombres 64.9 39 - 86

Mujeres 63.3 31 - 82

Valoración Nutricional (VGS) A 2 3.33

B 2 3.33

C 56 93.33

Borrmann Tipo I 3 5

Tipo II 3 5

Tipo III 40 66.7

Tipo IV 14 23.3

Histología Intestinal 20 33.3

Difuso 17 28.3

Mixto 3 5

Infitrante / mal diferenciado 20 33.3

Riesgo Anestésico ASA 1 0 -

ASA 2 21 35

ASA 3 38 63.3

ASA 4 1 1.6

Tabla 2. Características clínicas de los pacientes.

Resultados 23

La valoración pre-anestésica reportó que 38 pacientes (63.3%) tenían un riesgo ASA 3,

21 pacientes (35%) un ASA 2, 1 paciente (1.6%) ASA 4 y ningún paciente ASA 1.

4.2 Tomografía Axial Computarizada

En el estudio pre-quirúrgico con Tomografía Axial Computarizada se reportó que 34 de

los 60 pacientes (56.6%) no presentaba ningún signo de extensión de la enfermedad más

allá del estómago. De estos, al ser llevados a laparoscopia, se encontró que solo 16

(26.7%) evidentemente se encontraban libres de enfermedad metastásica.

Un paciente (1.66%) tuvo un reporte de Trombosis Portal, el cual fue diagnosticado como

irresecable por presentar adherencias a páncreas y retroperitoneo.

A 4 pacientes (6.66%) se les reportó ascitis como único hallazgo en la TAC. Todos

resultaron con carcinomatosis en la laparoscopia.

A 21 pacientes (35%) solo se les reportó adenopatías en diferentes localizaciones. De

estos, 15 (71.4%) se encontraron adheridos y/o con carcinomatosis, por lo cual se

consideraron inoperables / irresecables, mientras los otros 6 (28.6%) resultaron negativos

para extensión o con solo hallazgo de ganglios aumentados perigástricos lo cual no fue

criterio de irresecabilidad y fueron llevados a cirugía (Figura 3).


Figura 3. Hallazgos de importancia reportados en TAC de los pacientes con Cáncer Gástrico.

4.3 Resultados de la Laparoscopia

Basado en los hallazgos arrojados por la laparoscopia de estadiaje (ver figuras 4 y 5),

hubo un cambio terapéutico en 35 (58.33%) de los 60 pacientes con cáncer gástrico

avanzado e intención curativa por medio de cirugía. A 19 de ellos (31.66%) se les

documentó carcinomatosis, 15 (25%) presentaron lesiones infiltrantes o adheridas

firmemente a otras estructuras vitales o vecinas lo cual los determinó irresecables y uno

de ellos (1.66%) fue técnicamente limitado por severo proceso adherencial en abdomen

superior por cirugía previas; dada la condición clínica, el estado avanzado y la dificultad,

se incluyó en el grupo no resecable. 23 pacientes (65.7%) fueron hombres y 12 (34.3%)

mujeres.

En 6 pacientes (10%) se documentaron adenomegalias principalmente perigástricas, lo

que no contraindicó la gastrectomía, y 19 pacientes (31.6%) se encontraron

completamente negativos para extensión de la enfermedad.

De los 35 pacientes a quienes se les cambió el plan terapéutico, 3 (8.57%) fueron

eventualmente llevados a cirugía paliativa para derivación, por presentar signos y

síntomas de obstrucción al tracto de salida gástrico. Los tres fueron hombres.

34 (56.6%) 21 (35%)

4 (6.6%) 1 (1.6%)

REPORTE DE HALLAZGOS DE LA TAC

NO EXTENSIÓN

ADENOMEGALIAS

ASCITIS

TROMBOSIS

Resultados 25

Así, al final, a un total de 32 pacientes (53.3%) se les evitó una laparotomía innecesaria

con sus posibles complicaciones y fueron remitidos a manejo paliativo o neoadyuvante.

De los restantes 25 pacientes (41.6%) en quienes se planteó manejo quirúrgico curativo,

tres (12%) eventualmente no fueron intervenidos, uno por presentar deterioro de su

condición general y dos más declinaron la propuesta ofrecida. Los tres fueron remitidos a

valoración oncológica.

De los 6 pacientes con tumor de la unión gastroesofágica, solo uno pudo ser llevado a

cirugía curativa. Los otros cinco presentaron enfermedad diseminada con carcinomatosis

extensa.

En cuanto a la citología del líquido peritoneal, esta se realizó en 45 pacientes (75%),

mientras que a 15 pacientes (25%) no se les tomó. Ninguno de los bloques celulares

realizados retornó positivo para células malignas. A pesar de esto, ni la realización de

muestreo de líquido peritoneal ni su resultado influyeron en la decisión de suspender o

continuar con el plan terapéutico.

Figura 4. Resumen de los hallazgos de mayor importancia en la laparoscopia de estadiaje de los

pacientes con Cáncer Gástrico.

19 (31.6%)

15 (25%)

19 (31.6%)

6 (10%) 1 (1.6%)

HALLAZGOS EN LA LAPAROSCOPIA

CARCINOMATOSIS

ADHERIDO / INFILTRANTE

NEGATIVO

ADENOMEGALIAS

LIMITADO


Figura 5. Impacto de la laparoscopia de estadiaje en los pacientes con Cáncer Gástrico avanzado

del Hospital Universitario de La Samaritana.

Comparando los resultados reportados por la TAC contra lo hallado en la laparoscopia de

estadiaje, encontramos que:

15 pacientes reportados como sin signos de extensión de la enfermedad, resultaron

inoperables o irresecables.

15 pacientes con reporte de solo adenomegalias, resultaron inoperables o

irresecables.

4 pacientes con reporte de ascitis como único hallazgo, resultaron con extensa

carcinomatosis.

1 paciente con reporte de trombosis portal se encontró firmemente adherido al

retroperitoneo.

Sólo 25 pacientes con reporte de no extensión o sólo adenomegalias resultaron

verdaderamente libres de enfermedad metastásica y pudieron ser operados.

32 (53.3%)

3 (5%)

22 (36.6%)

3 (5%)

IMPACTO DE LA LAPAROSCOPIA

NO LAPAROTOMÍA

CIRUGÍA PALIATIVA

CIRUGÍA CURATIVA

DECLINARON

5. Conclusiones y recomendaciones

5.1 Conclusiones

Los resultados del presente estudio son concordantes y similares a los obtenidos en el

estudio realizado previamente por el departamento de Gastroenterología1, donde los

hombres se ven más afectados que las mujeres, con una relación mayor de 2:1, así

como la presentación macroscópica del tumor, Borrmann tipo III en más del 65% de los

casos, seguido del tipo IV cerca al 25%. Igualmente, se observan unas características

adversas de los pacientes: adultos mayores, con múltiples comorbilidades y de mayor

riesgo anestésico / quirúrgico, enfermedad tumoral más avanzada y estado nutricional

altamente deteriorado en su mayoría.

Al comparar nuestros resultados con los reportados en la literatura mundial, podemos

observar que estos son similares a aquellos, aunque con una frecuencia de cambio de

plan terapéutico ubicada hacia el extremo superior del rango reportado. Así, el 58.3% de

nuestros pacientes con intención inicial de cirugía curativa luego de la estadificación por

los hallazgos de la TAC, tuvieron un cambio terapéutico basado en los hallazgos de la

laparoscopia y 53.3% del total de los pacientes al final se evitaron una laparotomía

innecesaria (no terapéutica) y sus posibles morbilidades asociadas.

Se observó una baja identificación por imágenes (TAC) de metástasis y/o carcinomatosis,

corroborado por la laparoscopia de estadiaje, con cambio de plan terapéutico en una

gran proporción de casos. Esto también es consistente con lo reportado en la literatura

mundial.

Por medio del presente estudio se obtiene una estadística institucional propia, aunque

reconociendo que la muestra evaluada no es del tamaño suficiente para conferirle un


poder significativo. A pesar de esto, se reconoce con los resultados obtenidos la

importancia que tiene la laparoscopia de estadiaje en el estudio de los pacientes con

cáncer gástrico avanzado e intención de cirugía curativa, cómo impactan los hallazgos

obtenidos con esta técnica y las consecuencias de la modificación de los manejos en el

bienestar de los pacientes y en la calidad del sistema de salud.

A pesar de la no realización sistemática ni la incorporación de los resultados de la

citología peritoneal en el algoritmo de manejo, se destaca su constante incorporación en

los casos más recientes, con una tendencia a continuar, lo que mejorará los resultados

en el futuro.

5.2 Recomendaciones

Firmemente apoyamos la realización de este paso en el proceso de selección de

pacientes y animamos al Hospital Universitario de La Samaritana, así como a las demás

instituciones de salud, a fomentar su uso rutinario en los protocolos de atención y a

mejorar estos cada día.

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