INDICAZIONI E RUOLO INDICAZIONI E RUOLO DIAGNOSTICO DELLA DIAGNOSTICO DELLA

LAPAROSCOPIA NELLA LAPAROSCOPIA NELLA ENDOMETRIOSIENDOMETRIOSI

Scuola di Specializzazione in Scuola di Specializzazione in Ginecologia ed Ostetricia Ginecologia ed Ostetricia Dir. Prof. F. AnticoDir. Prof. F. AnticoUNIVERSITA’ DI MESSINAUNIVERSITA’ DI MESSINA

Dr. Vittorio PalmaraDr. Vittorio Palmara

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE

• Presenza di tessuto Presenza di tessuto endometriale in sede ectopicaendometriale in sede ectopica

• Intrauterina (Adenomiosi)Intrauterina (Adenomiosi)• Extra-uterina Extra-uterina

ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI

T. MetastaticaT. Metastatica1.1. Reflusso mestrualeReflusso mestruale2.2. Impianto iatrogenoImpianto iatrogeno3.3. Via linfaticaVia linfatica4.4. Via ematicaVia ematicaT.MetaplasicaT.Metaplasica1.1. Metaplasia epitelio Metaplasia epitelio

celomaticocelomatico

Endometrio ectopicoEndometrio ectopico

MetastaticaMetastatica MetaplasicaMetaplasica

TEORIETEORIE

Fattori implicati nella Fattori implicati nella EndometriosiEndometriosi

•AngiogeneticiAngiogenetici•OrmonaliOrmonali• ImmunologiciImmunologici

Fattori AngiogeneticiFattori AngiogeneticiL’aumento della capacità L’aumento della capacità

angiogenetica, grazie anche angiogenetica, grazie anche all’azione del vascular epithelial all’azione del vascular epithelial

growth factor, determina una growth factor, determina una maggiore vascolarizzazione, con maggiore vascolarizzazione, con

conseguente maggiore conseguente maggiore irrorazione del tessuto irrorazione del tessuto

endometriale ectopico che in tal endometriale ectopico che in tal modo tende ad proliferare modo tende ad proliferare

Fattori OrmonaliFattori OrmonaliIl tessuto endometriosico risulta Il tessuto endometriosico risulta

responsivo quasi quanto quello responsivo quasi quanto quello eutopico, allo stimolo eutopico, allo stimolo

estrogenico, anche grazie estrogenico, anche grazie all’azione di modulazione all’azione di modulazione

esercitata dai fattori di crescita esercitata dai fattori di crescita che potenziano l’effetto che potenziano l’effetto

ormonale, cosicché va incontro ormonale, cosicché va incontro ad una rapida proliferazione ad una rapida proliferazione

Fattori ImmunologiciFattori Immunologici

Si realizza spesso, forse per un Si realizza spesso, forse per un fenomeno congenito, fenomeno congenito,

un’alterazione dell’immunità un’alterazione dell’immunità cellulomediata, cosicché le cellulomediata, cosicché le

cellule Natural Killer non sono in cellule Natural Killer non sono in grado di aggredire il tessuto grado di aggredire il tessuto

endometriosicoendometriosico

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE (A.F.S.)(A.F.S.)• MINIMA (punteggio 4)MINIMA (punteggio 4)• MEDIA (punteggio 9)MEDIA (punteggio 9)• MODERATA (punteggio 26-MODERATA (punteggio 26-

29)29)• SEVERA (punteggio 51-114) SEVERA (punteggio 51-114)

DIAGNOSIDIAGNOSI

ESAMI CLINICIESAMI CLINICI

ECO

GR

AFI

A

ECO

GR

AFI

A

LAPAROSCOPIA

LAPAROSCOPIA

CO

LO

RD

OP

PL

ER

CO

LO

RD

OP

PL

ER

RMNRMN

CA

125

CA

125

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

DIS

PAR

EUN

IA

DIS

PAR

EUN

IA

DISMENORREADISMENORREA

CO

ST

IPA

ZIO

NE

CO

ST

IPA

ZIO

NE

SP

OTTIN

G

SP

OTTIN

G

STERILITA’

Localizzazione Localizzazione principaleprincipale• Ovaio 50%Ovaio 50%

• Douglas 18%Douglas 18%• Plica V-U 10%Plica V-U 10%• Tube 6%Tube 6% • Leg. Largo 6%Leg. Largo 6%• Leg. Ut.-sacr.4%Leg. Ut.-sacr.4%• Peritoneo 3%Peritoneo 3%• Intestino 2%Intestino 2%• Altre 1%Altre 1%

Ovaio PeritoneoIntestino TubeDouglas Plica VUAltre Leg largoLeg.ut-sacr.

ZONE DA ISPEZIONAREZONE DA ISPEZIONARE

• ““Cul de sac” anteriore e Cul de sac” anteriore e posterioreposteriore

• Tube ed ovaieTube ed ovaie• Legamenti larghiLegamenti larghi• Peritoneo parietalePeritoneo parietale• IntestinoIntestino• Liquido libero per citologia Liquido libero per citologia

peritonealeperitoneale

CARATTERISTICHE CARATTERISTICHE ISTOLOGICHEISTOLOGICHE•Ghiandole endometrialiGhiandole endometriali•StromaStroma•Tessuto connettivo Tessuto connettivo •Cellule infiammatorieCellule infiammatorie•Macrofagi con Macrofagi con

emosiderinaemosiderina

Caratteristiche Caratteristiche macroscopichemacroscopiche

• Cisti ovariche (cioccolato)Cisti ovariche (cioccolato)• Formazioni rosso-brunastreFormazioni rosso-brunastre• Aree patecchialiAree patecchiali • Vescicole chiare Vescicole chiare • Aree biancastre cicatrizialiAree biancastre cicatriziali

LESIONI ENDOMETRIOSICHELESIONI ENDOMETRIOSICHE

TIPICHETIPICHE

Vescicole rosse che circondano Vescicole rosse che circondano un focolaio bluastroun focolaio bluastro

ATIPICHEATIPICHE

Zone di opacizzazione Zone di opacizzazione biancastra con vescicole chiarebiancastra con vescicole chiare

Anche un esperto laparoscopista può non Anche un esperto laparoscopista può non riconoscere (7%) o sottovalutare (50%), riconoscere (7%) o sottovalutare (50%),

una lesione endometriosica atipicauna lesione endometriosica atipica

S.E.M. :Endometriosi nel 25% di biopsie di S.E.M. :Endometriosi nel 25% di biopsie di tessuto peritoneale apparentemente tessuto peritoneale apparentemente indenne alla visione laparoscopicaindenne alla visione laparoscopica

CANDIANI M. 1999CANDIANI M. 1999

LIMITI DELLA LAPAROSCOPIA LIMITI DELLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICADIAGNOSTICA

IMPORTANZA DELLA IMPORTANZA DELLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

NELL’ENDOMETRIOSINELL’ENDOMETRIOSI

•Rispetto delle strutture anatomicheRispetto delle strutture anatomiche

•Visualizzazione e stadiazione della malattiaVisualizzazione e stadiazione della malattia

•Adeguata scelta dell’approccio terapeuticoAdeguata scelta dell’approccio terapeutico

GRAZIEGRAZIE