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Patologia Ginecologica e Patologia Ginecologica e OstetricaOstetrica

Endometriosi

© Dott.ssa F. Di Prima

Prof. F. Grasso

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L’endometriosi è la condizione patologica nella quale il tessuto endometriale è presente in sede ectopica, al di fuori della cavità

uterina.

Distinguiamo:

• Endometriosi interna o adenomiosi

• Endometriosi esterna

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ENDOMETRIOSI ENDOMETRIOSI INTERNA O INTERNA O

ADENOMIOSIADENOMIOSI

Condizione patologica in cui le isole di tessuto endometriale si trovano nel

contesto del miometrio, talora organizzate a formare un vero e

proprio nodulo, detto adenomioma.

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Frequente nelle donne di età compresa tra i 40 ed i 50 anni

I meccanismi etiopatogenetici sono ignoti ma appaiono diversi da quelli che sostengono l’endometriosi esterna

Fattori di rischio: pluriparità, interventi diagnostici o terapeutici endouterini in anamnesi

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Generalmente asintomatica, talvolta può causare:

Menorragie dovute all’alterata contrattilità del miometrio

Dismenorrea

Dispareunia

Secondarie ad un aumento di volume dell’utero a superficie regolare, che si accentua in fase premestruale

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Clinicamente indistinguibile da altre condizioni, la diagnosi è spesso casuale.

La terapia si avvale degli stessi presidi utili nell’endometriosi esterna.

Data l’età delle pazienti, in caso di dolore cronico non responsivo ai farmaci o di menorragie recidivanti, è indicata l’isterectomia.

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ENDOMETRIOSI ESTERNAENDOMETRIOSI ESTERNACondizione patologica in cui le isole

di tessuto endometriale possono essere presenti in varie sedi, in

cavità addominale o nella parete di altri organi

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Interessa le donne in età riproduttiva, con un picco di incidenza tra i 30 ed i 40 anni.

Fattori di rischio: - nulliparità- prima gravidanza dopo i 30 anni- classi sociali più elevate (queste

donne si sottopongono più facilmente ad esami che consentono la diagnosi di endometriosi)

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ETIOPATOGENESIETIOPATOGENESI

Teorie etiopatogenetiche:

TRASPORTO RETROGRADO TUBARICO DELL’ENDOMETRIO

Gruppi di cellule endometriali sfaldate al momento della mestruazione e refluite attraverso le tube in cavità

addominale si impiantano sul peritoneo (soprattutto su tube,

ovaie, cavo del Douglas)

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DISSEMINAZIONE PER VIA EMATICA O LINFATICA

Spiega le localizzazioni al di fuori della cavità peritoneale e non raggiungibili

per trasporto retrogrado: polmoni, muscoli scheletrici, spazio

subaracnoideo, etc.

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IMPIANTO IATROGENO

Impianto di endometrio su cicatrici chirurgiche dopo taglio cesareo o

interventi isterotomici o disseminazione chirurgica in caso di rottura di un endometrioma con

fuoriuscita del suo contenuto in corso di chirurgia laparoscopica o

laparotomica

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METAPLASIA CELOMATICA

Le cellule mesoteliali peritoneali vanno incontro per cause ignote ad un

fenomeno di metaplasia trasformandosi in cellule

endometriali.

Ciò spiegherebbe la formazione di isole endometriosiche nella vescica e nella prostata di soggetti di sesso maschile; tuttavia esse potrebbero essere il risultato dell’iperplasia di cellule dell’utricolo prostatico, residuo embrionario dei dotti di Müller, in pazienti trattati con alte dosi di estrogeni per carcinoma prostatico.

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ALTERAZIONI IMMUNITARIE

Il Sistema Immunitario che normalmente elimina il tessuto endometriosico refluito, nelle pazienti con endometriosi subisce delle alterazioni:

a) Il mesotelio peritoneale risponde in maniera anomala alle cellule endometriali refluite con la produzione di molecole di adesione e di fattori favorenti l’angiogenesi e la chemiotassi

b) Le cellule endometriosiche esprimono antigeni anomali che impediscono un adeguato riconoscimento da parte del sistema immunitario

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c) La risposta immunitaria citotossica non è efficiente

Ciò comporta l’adesione delle cellule endometriali sopravvissute al mesotelio, provocando una reazione infiammatoria che porta all’attivazione dei macrofagi con rilascio abnorme di fattori immuno-soppressivi e fattori di crescita e promuoventi l’angiogenesi, responsabili della crescita dell’endometrio refluito.

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Le sedi più frequenti dove può svilupparsi il tessuto endometriosico sono:

Ovaio Salpinge Cavo del Douglas Legamenti uterini

(soprattutto gli utero-sacrali)

Setto retto-vaginale Peritoneo pelvico

ANATOMIA ED ISTOLOGIAANATOMIA ED ISTOLOGIA

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Istologicamente le aree di endometriosi sono formate da cellule endometriali che conservano la proprietà di rispondere alla stimolazione ciclica degli estrogeni e del progesterone assumendo aspetti proliferativi, secretivi e successivamente andando incontro ad uno sfaldamento emorragico.

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Macroscopicamente le lesioni endometriosiche si presentano come bottoni rossastri o bluastri…

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…retrazioni cicatriziali biancastre, briglie aderenziali…

…o veri e propri endometriomi o cisti cioccolato, cioè raccolte cistiche a contenuto denso brunastro costituite da emosiderina ed altri prodotti di decomposizione del sangue.

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E’ possibile, seppur molto rara, la

degenerazione neoplastica della cisti endometriosica, con

formazione di un carcinoma

endometrioide.

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Dismenorrea tardiva

Dovuta all’irritazione peritoneale provocata dallo stillicidio ematico proveniente dalle isole endometriosiche.

Generalmente si accentua sul finire della mestruazione ed è resistente alle terapie antidolorifiche convenzionali.

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIA

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Algie pelviche intermestruali

Dovute all’irritazione peritoneale cronica o alla presenza di una sindrome aderenziale.

Il dolore pelvico può essere acuto ed associarsi ad addome acuto in caso di rottura di un endometrioma.

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Dispareunia profonda

Determinata da aderenze pelviche che dislocano le ovaie in corrispondenza del fornice posteriore o da irritazione cronica del peritoneo del Douglas e dei legamenti utero-sacrali.

Si accentua in fase premestruale.

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Sterilità

Il 30-40% delle pazienti con endometriosi non riesce a concepire.

Non è ancora chiaro, però, se la sterilità sia una conseguenza diretta dell’endometriosi o se

quest’ultima sia solo un fattore predisponente ad essa.

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L’endometriosi di grado medio e severo può impedire il concepimento:

Alterando i rapporti anatomici tra ovaio e salpinge (aderenze);

Danneggiando direttamente le tube (occlusioni, stenosi, ecc) o l’ovaio (distruzione del parenchima da parte di un endometrioma);

Creando un ostacolo meccanico alla fecondazione .

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L’endometriosi lieve e minima potrebbe agire mediante un’esagerata produzione di citochine e fattori infiammatori nel cavo peritoneale ostacolando:

il processo ovulatorio con conseguente anovularietà o luteinizzazione di follicoli non rotti (LUF syndrome)

la funzione del corpo luteo, indispensabile per il corretto impianto dell’uovo fecondato.

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Altri sintomi

A causa di localizzazioni endometriosiche in sedi particolari:

Spotting premestruale endometriosi cervico-vaginale

Ematuria, disuria, tenesmo vescicale endometriosi vescicale

Rettorragie ricorrenti endometriosi intestinale

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Anamnesi

Esame obiettivo generale e ginecologico (presenza di tumefazioni, dolorabilità,..)

DIAGNOSIDIAGNOSI

Ecografia pelvica (cisti di ecogenicità variabile con setti e spessa capsula iperriflettente e a margini sfumati,..)

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Laparoscopia

Consente la diagnosi definitiva, permettendo l’esecuzione di biopsie mirate sulle lesioni sospette.

Consente la stadiazione, eseguita valutando le lesioni in sede ovarica, tubarica e peritoneale.

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Dosaggio plasmatico del CA 125

Il CA 125 è una proteina antigenica presente sulla superficie degli epiteli di origine celomatica e mülleriana (peritoneo, pleura, pericardio,..)ma prodotto anche dalle cellule endometriosiche.

Il suo dosaggio nel plasma è utile per il monitoraggio della terapia nelle forme gravi.

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Altre indagini

ImmunoscintigrafiaRMNDosaggio del TNF

CistoscopiaRettocolonscopia

Indagini sperimental

i

Quando si sospettano

localizzazioni vescicali o intestinali

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La scelta tra le varie opzioni si basa su:

- Grado di severità della malattia- Età della paziente- Presenza o meno di sterilità- Eventuale esistenza di altre

cause di sterilità- Gravità soggettiva dei sintomi

TERAPIATERAPIA

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Opzioni terapeutiche:

Astensione dai trattamenti (6-12 mesi)

Nelle forme minime di endometriosi, per la possibilità di una regressione spontanea delle lesioni.

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Terapia medica

Utile per il controllo della sintomatologia, ma non per raggiungere la guarigione definitiva o per migliorare la prognosi riproduttiva.

DanazoloAnaloghi del GnRHGestrinoneEstroprogestiniciProgestiniciFANSFarmaci inibitori dell’aromatasi

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Danazolo

Azione:- Antigonadotropa- Antiestrogenica- Antiprogestinica- Androgenica (parzialmente) quindi può

provocare effetti quali aumento ponderale, seborrea, cambiamento del timbro della voce, ipertricosi lieve,etc.

- Effetto immunosoppressivo

Somministrazione:Per via orale o intravaginale, alla dose di 400-

600 mg/die per un periodo ininterrotto di 6-9 mesi, iniziando in fase follicolare precoce.

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Azione:- Antigonadotropa- Ovariostatica

Somministrazione: Formulazioni deposito: TriptorelinLeuprorelinGoserelin (s. sottocutanea)

Formulazioni da somministrazione giornaliera: Buserelin, 400mcg/die per via sottocutanea

nei casi in cui le preparazioni deposito non sopprimano completamente la funzione gonadotropa (es. insorgenza di spotting)

Una fiala intramuscolo ogni

28 giorni per 6 mesi

Analoghi del GnRH

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Effetti collaterali (dovuti alla carenza estrogenica):

- Disturbi vasomotori- Secchezza vaginale- Cefalea- Insonnia- Depressione dell’umore- Perdita di massa ossea (per i trattamenti

prolungati)

Per ovviare a ciò: Associare gli Analoghi del GnRH con terapie

estroprogestiniche sequenziali a basso dosaggio estrogenico

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Gestrinone

Azione:- Antiestrogenica- Antiprogestinica- Androgenica (debolmente)

Somministrazione:2,5 mg per os due volte la settimana per 6 mesi

Effetti collaterali:Simili a quelli prodotti dal testosterone, dato che

ne provoca un aumento della quota libera nel sangue

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Estroprogestinici

Utilizzati nei casi in cui esistano controindicazioni o intolleranza ai farmaci precedentemente descritti.

Somministrazione:Giornaliera, protratta in modo continuo per 6-9 mesi

(pseudogravidanza), iniziando dal primo giorno del ciclo.

ProgestiniciImpiegati in donne isterectomizzate con funzione ovarica conservata.

Somministrazione:Medrossiprogesterone acetato 150 mg i.m. ogni tre mesi o 30 mg/die per os

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Farmaci antiinfiammatori non steroidei

Utili nei casi in cui l’uso dei farmaci di tipo ormonale sia controindicato o poco accetto.

Farmaci inibitori dell’aromatasi(Anastrazolo, Letrozolo)

Inibiscono l’aromatizzazione degli andogeni in estrogeni.

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Permette di effettuare:1. Diagnosi2. Stadiazione3. Alcuni interventi terapeutici

(lisi di aderenze, cauterizzazione di piccoli focolai,escissione di lesioni superficiali, aspirazione di raccolte cistiche, asportazione per “stripping” della pseudocapsula degli endometriomi)

Terapia chirurgica laparoscopica

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Ovaio

Tuba

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Terapia chirurgica laparotomica

Viene effettuata in caso di aderenze estese ineliminabili per via laparoscopica, endometriomi di grosse dimensioni o dolore pelvico incoercibile.

Nelle pazienti desiderose di prole:

Trattamento conservativo, che prevede unicamente lisi di aderenze, exeresi di endometriomi, asportazione o coagulazione di tutti i focolai visibili di endometriosi.

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L’efficacia di questi interventi in termini di prognosi

riproduttiva non è però significativamente maggiore rispetto alla terapia medica o alla chirurgia laparoscopica.

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In donne di età superiore ai 45 anni o non desiderose di prole:

la terapia chirurgica può essere demolitiva: isterectomia con eventuale annessectomia.

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Tecniche di fecondazione assistita

Per favorire il concepimento nelle pazienti affette da endometriosi, dato il meccanismo patogenetico della sterilità, la tecnica di fecondazione assistita d’elezione appare la FIVET.

Questa tecnica di fecondazione extracorporea consiste nel deporre gli spermatozoi e l’ovocita in un terreno di cultura avente le stesse caratteristiche chimiche, fisiche ed ormonali che normalmente si hanno a livello tubarico, e nel seguirne lo sviluppo fino allo stadio di otto-sedici cellule, per poi impiantarle nella cavità uterina opportunamente preparata con trattamento ormonale.

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