Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177

6. Il parto

Gianluigi Pilu

gianluigi.pilu@unibo.it

Gli elementi del parto

Corpo mobile

M yofilam ent

M LC K

C a+ +

M yosin

M yom etrium

forzacanale

I meccanismi del parto: la forza

12

3

M otherFetus

• I meccanismi che portano all’insorgenza del travaglio di parto sono poco conosciuti

• Fattori bioumorali modulati localmente (attivazione di recettori) sono probabilmente determinanti

Fattori bioumorali implicati nel travaglio

Progesterone

placenta

INIBIZIONE

Estrogeni

ATTIVAZIONE

CRH

Citochine placenta membrane deciduaProstaglandine

Ossitocina Madre/feto

Fattori bioumorali e travaglio

quiescenza

progesterone (estrogeni)

(progesterone) estrogeni

CRH/citochineprostaglandine

attivazione travaglio

ossitocina

Membrane/ decidua

ProstaglandineOssitocina

EAdr

b Pg

P

Ox

Myofilament

MLCK

Ca++

Myosin

1. Attivazione miometrio:

contrazioni uterine

2. Attivazione cervice: rammollimento

Cervice impreparata

Cervice matura

Stroma

Rottura del collagene

Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Giunzionefibromuscolare

(A) (B)

(C) (D)

Chiusa/Lunga

Canale endocervicale Funneling

Raccorciamento

Dilatazione completa

Vagina

Segmento uterino inferiore

Cervice

Liquido amniotico

membrane

La ‘borsa delle acque’

Borsa delle acque

cervice

Travaglio di parto

Contrazioni uterine Modificazioni della cervice

M otherFetus

Myofilament

MLCK

Ca++

Myosin

EAdr

b PgP

Ox

Decidua

Cervix

1

2

3a3b

Gli stadi del parto

• (Periodo latente)

• Travaglio attivo:– Primo stadio: periodo dilatativo– Secondo stadio: periodo espulsivo– Terzo stadio: secondamento

1° stadio del travaglio

• Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

Valutazione della dilatazione cervicalesecondo Friedman

10 cm

Dilatazione 4 cm

Fase latente

Travaglio attivo

Durata del periodo dilatante(fase attiva)

• Molto variabile, più lento al primo parto (in media 5-7 ore)

• Preceduto da un periodo di contrazioni irregolari senza significativa dilatazione (periodo latente) molto variabile, anche 12-18 ore; per convenzione il travaglio attivo si definisce con una dilatazione > 3 cm

• Le membrane di solito si rompono spontaneamente in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa

2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo

• Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto

• La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni

I meccanismi del parto:il corpo mobile e il canale

Corpo mobile canale

Il problema meccanico del travaglio di parto

scimmia uomo

Il canale da parto:bacino femminile vs maschile

Le dimensioni della testa fetale sono molto simili a quelle dello scavo pelvico

occipitesutura sagittale

grande fontanella

Diametri cranici

Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

Occipito-frontale 11,5 cm

Riduzione dei diametri per flessione:suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

Presentazione cefalica di vertice

Stretto superiore

Stretto inferiore

Stretto superiore del bacino

promontorio

Stretto medio del bacino

Spine ischiatiche

Concavità del sacro

Stretto inferiore del bacino

Stretto superiore, medio e inferiore

promontorio

Spine ischiatiche

Ingresso allo stretto superiore

dx sin

Progressione allo stretto medio e rotazione interna

dx sin

Progressione allo stretto inferiore /disimpegno

dx sin

Restituzione delle spalle

Durata del periodo espulsivo

• Variabile

• Di solito < 2 ore

• Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale

• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

Terzo stadio (secondamento)

Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta

Secondamento

Lato fetale

Lato materno

placentautero

Distacco centrale (70% dei casi)

sangue

La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

Secondamento per distacco centrale della placenta

(mediamente 15’ dopo l’espulsione fetale)

I fenomeni del parto

• Fenomeni dinamici:– Modificazioni della cervice e della vagina

(appianamento, dilatazione, distensione)• Fenomeni meccanici:

– Movimenti fetali passivi (riduzione dei diametri, progressione, rotazioni, disimpegno, restituzione)

• Fenomeni plastici– Deformazioni della testa fetale (accavallamento

suture, tumore da parto)

In sintesi (1)• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42

settimane

• La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora incompletamente conosciuta

• Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero

In sintesi (2)• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,

mediamente 6-7 ore nelle para 0)• Secondo stadio: espulsione (durata variabile,

mediante 1 ora nelle para 0); • Terzo stadio: espulsione della placenta (durata

variabile, mediamente 15 minuti)• Prima dell’esordio del travaglio è frequente una

fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12-18 ore

In sintesi (3)• Nel periodo espulsivo il feto ruota attraversando il

canale da parto:• Nelle presentazioni di vertice l’asse AP del cranio

è orientato lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale)

• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) la testa ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione interna)

• Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)

In sintesi (4)

• Il parto non è completo fino alla espulsione della placenta

• Un parto che avviene spontaneamente senza difficoltà particolari viene definito ‘eutocico’

• Un parto complicato viene definito ‘distocico’

Complicazioni del travaglio di parto

• Primo e secondo stadio– Distocia (rallentamento/arresto del

travaglio di parto)

– Sofferenza fetale (ipossia/asfissia)

– Altre

• Terzo stadio e puerperio– Emorragia

– Altre

Distocia

Definizione: arresto/prolungamento del travaglio di parto

– Parto eutocico: un parto spontaneo non complicato

– Parto distocico: un parto complicato che ha richiesto un intervento

Cause:– Attività contrattile insufficiente– Sproporzione feto-pelvica– Entrambe

Il controllo del travaglio di parto

• Valutazione obiettiva preliminare/iniziale– Situazione, presentazione– Dimensioni del bacino e del feto– Dilatazione/appianamento collo dell’utero

• Valutazione obiettiva periodica (ogni due ore in periodo dilatante):– Dilatazione cervicale– Stazione e posizione della testa

• Benessere (?) fetale– Attività cardiaca fetale (sempre durante il travaglio attivo)– Liquido amniotico (ad ogni visita se membrane rotte)

Situazione, presentazioneSITUAZIONE

LONGITUDINALE TRASVERSA

cefalica podalica

Il problema della presentazione podalica

• 3-4% dei feti a termine• Il parto vaginale ha un rischio di

esiti neurologici nell’1% dei casi rispetto al TC

• In molti paesi il TC di elezione è diventato la pratica corrente

• Alternativa: versione per manovre esterne (successo 50% dei casi)

Dimensioni del bacino: stretto superiore

12 cm

11 c

m

11,5

cm

Coniugata anatomica 11 cm

Non si raggiunge il promontorio: normale

Coniugata anatomica 11 cm

Coniugata diagonale 12,5 cm

Valutazione della dilatazione cervicale

10 cm 10 cm

Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

Stazione della testa in scala di

10 cm

- 5 cm

+ 5 cm

0

Spina ischiatica

La diagnosi e il controllo del travaglio di parto

• Il travaglio attivo viene definito da dilatazione > 3 cm con contrazioni regolari

• Da questo momento le condizioni fetali vanno controllate accuratamente e la progressione del travaglio di parto verificata

• Se la progressione del travaglio è inadeguata vengono impiegati correttivi

• Se il feto dimostra segni di sofferenza (distress) è necessario un intervento

La asfissia perinatale e la ‘sofferenza’ fetale

• Asfissia perinatale: severa alterazione degli scambi respiratori

• Associata a mortalità e morbilità fetale, soprattutto neurologica

• Può manifestarsi in qualsiasi momento della gravidanza ma particolarmente in travaglio

• ‘sofferenza fetale’ (termine improprio ma molto usato traduzione di fetal distress) indica un quadro clinico suggestivo di asfissia in atto o incombente

Cause più comuni di asfissia intra-partum

In molti casi nessuna causa riconoscibile• ?Eccessiva attività contrattile uterina• ?Travagli protratti• Eventi acuti:• Distacco intempestivo di placenta• Compressione del cordone ombelicale (prolasso, giri

di cordone)Deterioramento di patologie pre-esistenti:• Insufficienza placentare

Encefalopatia ipossico-ischemica

• Interessamento cerebrale a seguito di asfissia, insufficienza respiratoria severa, shunt dx-sx, insufficienza cardio-respiratoria

• Sintomi neurologici: ipereccitabilità, torpore, come, convulsioni

• Nella forma più severa coma iniziale seguito da convulsioni

• Spesso in associazione a disordine multisistemico• Può tradursi in esiti neurologici a distanza

Esiti a distanza(paralisi cerebrale – cerebral palsy)

• Tetraparesi spastica

• Ritardo mentale

• Epilessia

• Cecità corticale

• Distonia (se interessati i nuclei della base)

Controllo benessere fetale in travaglio

Ascoltazione intermittente(ogni 30’ stadio 1, 15’ stadio 2) Cardiotocografia

Interventi chirurgici in travaglio di parto

• Episiotomia

• Interventi per l’estrazione fetale–Taglio cesareo

–Kristeller

–Ventosa

–Forcipe

Episiotomia e episioraffia

Episiotomia: pro e contro

• Originariamente ritenuta una metodica per la protezione del perineo

• Inefficace o dannosa nella prevenzione del prolasso genitale

• Medio-laterale più spesso associata a dispareunia, mediana occasionalmente complicate da lesioni al retto e incontinenza

• Conserva un margine di applicazione soltanto in situazioni estreme e in caso di sofferenza fetale

Ventosa ostetrica• Coppa di plastica

morbida applicata a pressione sul capo fetale, di solito usata insieme a Kristeller

• Meno efficace del forcipe ma (sicuramente) più semplice e (forse) meno pericolosa per feto e madre

Taglio cesareo

Frequenza dei tagli cesarei nel mondo

0

5

10

15

20

25

30

35

1965 1970 1975 1980 1985 1990

Frequenza dei tagli cesarei in Italia nel 2000

27,2

23,7

21,4

25,4

20,4

29,8

28,5

24,4

26,6

33,3

32,9

36,4

35,8

51,4

40,6

40,8

37,6

42,5

27,2

33,2

0 10 20 30 40 50 60

PIEMONTE

TRENTINO

FRIULI

EMILIA ROMAGNA

UMBRIA

LAZIO

MOLISE

PUGLIA

CALABRIA

SARDEGNA

L’epidemia dei tagli cesarei

• Incremento inarrestabile nei paesi sviluppati e in via di sviluppo per motivazioni non sempre cliniche– Incertezza del risultato del parto vaginale– Timore del dolore– Gravidanza ‘preziosa’– Convenienza del ginecologo

• Circolo vizioso: tagli cesarei iterativi• Esiste una soglia ideale (che si applichi a tutti i

paesi)?

Indicazioni al TC in alcuni ospedali italiani

Esiti feto-neonatali del travaglio di parto, Bologna 2000-2003

N. Totale di parti 14521

Tagli cesarei 30,1

Parti operativi (ventosa) 1,9

Morti intra-partum/neonatali corrette in feti a termine

0,2/1000

Encefalopatia ipossico-ischemica 1,7/1000

Secondamento

La somministrazione di ossitocina al momento della espulsione fetale riduce il rischio di emorragia

Attento esame di placenta e membrane: espulsione incompleta causa emorragie/infezioni

• Post-partum: le due ore successive al parto

• Puerperio: fino alla successiva mestruazione

• Complicazioni:– Emorragia (primaria e secondaria)– Tromboembolie– Infezioni– Depressione

Il problema delle emorragie dopo il parto

• 500 ml/min sangue all’utero prima del parto• Dopo l’espulsione della placenta emostasi garantita

dalla costrizione dei vasi uterini da parte del miometrio (‘globo di sicurezza’)

• I vasi sono chiusi in seguito da processi coagulativi• Emorragia primaria > 500 ml < 24 ore

– Lacerazioni del canale da parto– Ritenzione di membrane/placenta– Insufficienti contrazioni

• Emorragia secondaria > 24 ore– Ritenzione di membrane/placenta– Coagulopatie

0

5

10

15

20

25

85-87 88-90 91-93 94-96 97-99 00-02

Tromboembolia IpertensioneEmorragia Embolia amn.Sepsi

UK Maternal Enquiries 1985-2002

Cause di morte/1.000.000 parti

FATTORI di RISCHIO

Familiarità

Trombosi pregresse

BMI >30 kg/m3

Allettamento

Pre-eclampsia

T.C.

Età materna

Parità

Disidratazione

Trombofilie

Razza bianca

Gruppo O

Trombosi e tromboembolia: per la prevenzione considerare la

somministrazione di eparina in caso di:

Tecniche di anestesia loco-regionale in ostetricia

• Spinale

• Epidurale

• Tecnica combinata Spinale-Epidurale

(CSE)

Lo spazio epiduraleDura madre

Midollo spinale

nervi

liquor

Decubito laterale sinistro, più comodo per le pazienti

L4

Reperimento dello spazio epidurale

Tecnica della perdita di resistenza usando ago di Tuohy con siringa a bassa resistenza, con aria o soluzione fisiologica

Tecnica della analgesia epidurale

catetere

Analgesia epidurale in travaglio: pro e contro

• Ottimo controllo del dolore• Complicazioni rare (cefalea 1%,

complicazioni severe come ematomi o infezioni eccezionali)

• Nessun effetto sfavorevole sul feto• Con le tecniche correnti consente una

normale deambulazione e periodo espulsivo

• Forse prolunga la durata del travaglio e comporta un rischio aumentato di interventi di estrazione fetale (forcipi e ventosa)