L’emostasi in gravidanza ed il rischio

trombotico

Marco LiberatiClinica Ostetrica e GinecologicaUniversità “ G. D’Annunzio” -

Chieti

Sistema emostatico in gravidanza

Aumento attività sistema procoagulante

Riduzione attività sistema fibrinolitico

Riduzione attività sistema anticoagulante

Emostasi del post-partum

Proteina S

Proteina sintetizzata dal fegato e dalle cellule endotelialiPer il 40% è in forma libera (attiva)Ha funzione di cofattore della proteina C e ne potenzia l’attività.La proteina S si riduce di circa il 40% in gravidanza

Livelli di Proteina S libera durante la gravidanza ed il puerperio

Weeks of gestation Weeks post-partum

(Kjellberg et al, 1999)

APC resistance during pregnancy and puerperium

Weeks of gestation Weeks post-partum

(Kjellberg et al, 1999)

Fattore di von Willebrand

Valori medi del D-dimero in gravidanza e dopo il parto

(Kjellberg et al, 1999)

weeks

ng/ml

Livelli del D-dimero durante il parto ed il post-partum

(Epiney et al . JTH, 2005)

Modifiche dell’attività fibrinolitica in gravidanza

Cambiamenti coagulativi in concomitanza con il parto

Segni di consumo per garantire l’emostasi:• Calo delle piastrine (successiva risalita dopo 2-3 gg)• Calo dell’antitrombina• Aumento dei PDF

Queste alterazioni sono più accentuate in caso di taglio cesareoSono alterazioni transitorie, con normalizzazione dopo 3-4 settimane

Circolazione placentare

Le cellule endoteliali, danneggiate al parto o in alcune patologie ostetriche:• rilasciano il fattore von Willebrand (azione aggregante sulle piastrine)• rendono disponibile materiale tromboplastino–simile

Questo rende la placenta una possibile sede iniziale di attivazione della coagulazione.

Flusso lento, rappresenta un ulteriore fattore favorente la trombosi.

Prostaciclina

Previene l’aggregazione delle piastrineDisaggrega le piastrine già agglutinatesi

Prodotta dall’endotelio vascolare

Il disturbo della normale produzione e funzione della prostaciclina all’interno dei vasi in malattie quali la preeclampsia renderà l’ambiente vascolare tendente alla formazione del trombo.

Triade di Virchow

Incidenza del TEV (Europa e USA)

(Macklon NS Scott Med J 1996; 41: 83–86)

33 casi in puerperio (56 giorni)

66 casi in gravidanza (290 giorni)

33 casi nel I°-II° trimestre 33 nel III° trim

Dimensioni del fenomeno

(Greer IA. Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. Lancet 1999; 353: 1258–265)

prime 2 settimane

20

dalla 3a all’8a settimana

13

120.000 nascite

100 Tromboembolie

Localizzazioni della TVP in gravidanza

Ginsberg JS et al. Thromb Haemost 1992; 67: 519–20 Greer IA. Lancet 1999; 353: 1258–265.Ray JG, Chan WS. Obstet Gynecol Surv 1999; 54: 265–71.

95% arti inferiori

72% iliaco femorale9% poplitea

95% arto inferiore sinistro

Fattori di rischio per TEV in gravidanza

Trombofilia ereditariaFattore V LeidenMutazione gene protrombinaDeficit di antitrombinaDeficit di proteina CDeficit di proteina SIperomocisteinemia

Trombofilia acquisita in gravidanzaTC (elettivo e d’urgenza)Chirurgia per trauma pelvicoPreeclampsiaAllettamento prolungatoMultiparitàDiabete (pregestaz. e gestazionale)OHSSDisidratazione (iperemesi –emorragia)

Trombofilia acquisita prima della gravidanzaPrecedente TVPStoria familiare di TVPEtà > 35 anniAnticorpi antifosfolipidiObesità (BMI>30)FumoRazza neraCondizioni mediche varie (anemia falciforme, rettocolite, paraplegia, cancro, diabete)

Mc Leod A., Ellis C. Prevention and treatment of venous thromboembolism in high risk situations in pregnancy Fetal and Maternal Medicine Review 2005; 16:1 51–70

Aumento di rischio di 5 volte di trombosi a seguito di TC.

Lindqvist P, 1999

Taglio cesareo e TEV

La prevalenza di TEV clinicamente significativa dopo TC è stata dello 0,9%.

Rischio maggiore per il TC d’urgenza.

Preeclampsia associata ad un aumento di 3 volte di TEV

Preeclampsia lieve

RR=4,8

RR=1,4

Preeclampsia severa

(Ros HS, 2002)

(Lindqvist P, 1999)

Preeclampsia e rischio di TEV

Tasso di ricorrenza: 2,4%

Brill-Edwards P, 2000

Precedente episodio di TEV o EP

Studio prospettico in 125 donne con un precedente singolo episodio di TEV

No ricorrenza nelle 44 donne che:• non avevano trombofilia• avevano avuto TEV correlata ad un fattore di rischio temporaneo

Pabinger I, 2002

Tasso di ricorrenza: 10,9%

La presenza di:• trombofilia• fattore di rischio temporaneonon ha differenziato tra donne ad alto o basso rischio per recidiva in gravidanza.

Studio retrospettivo su 109 donne con un precedente singolo episodio di TEV

Le donne gravide con APLA devono essere considerate a rischio sia per TEV che per complicanze ostetriche.

Diversi studi hanno osservato un aumentato tasso di trombosi in pazienti con sindrome da anticorpi antifosfolipidi

Anticorpi antifosfolipidi e rischio di TEV in gravidanza

(Lima F, 1996; Ogunyemi D, 2003; Erkan D, 2002)