Demenza persistente indotta Demenza persistente indotta da sostanze: caratteristiche da sostanze: caratteristiche

diagnostichediagnostiche

Prof.Massimo di GiannantonioProf.Massimo di Giannantonio

Università “G. D’Annunzio”Università “G. D’Annunzio”

CHIETICHIETI

L’uso prolungato di alcool e stupefacenti induce modificazioni a carico del SNC sia temporanee che permanenti

Nel DSM-III-R, i Nel DSM-III-R, i Disturbi Indotti da SostanzeDisturbi Indotti da Sostanze e i e i Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Disturbi Mentali Dovuti ad una Condizione Medica GeneraleMedica Generale erano chiamati erano chiamati disturbi disturbi “organici”,“organici”, ed erano elencati insieme in una ed erano elencati insieme in una singola sezione.singola sezione.

Il DSM-IV elimina il termine organicoIl DSM-IV elimina il termine organico e e distingue i distingue i disturbi mentali indotti da disturbi mentali indotti da sostanzesostanze da quelli da quelli dovuti ad una condizione dovuti ad una condizione medica generalemedica generale e da e da quelli che non hanno quelli che non hanno alcun’eziologia specifica.alcun’eziologia specifica.

Evoluzione nosografica dei disturbi Evoluzione nosografica dei disturbi indotti da sostanzeindotti da sostanze

I quadri clinici indotti da sostanzeI quadri clinici indotti da sostanze che si che si sviluppano sviluppano in un contesto in un contesto d’Intossicazione da Sostanzed’Intossicazione da Sostanze possono possono essere indicati usando la essere indicati usando la specificazione specificazione “Con Insorgenza “Con Insorgenza Durante l’Intossicazione”.Durante l’Intossicazione”.

Evoluzione nosografica dei disturbi Evoluzione nosografica dei disturbi indotti da sostanzeindotti da sostanze

Una diagnosi di Una diagnosi di Disturbo Indotto da Sostanze, Con Disturbo Indotto da Sostanze, Con Insorgenza Durante l’Intossicazione o l’Astinenza,Insorgenza Durante l’Intossicazione o l’Astinenza, dovrebbe essere formulata solo quando i sintomi dovrebbe essere formulata solo quando i sintomi sono quantitativamente o qualitativamente più sono quantitativamente o qualitativamente più rilevanti, rispetto a quelli solitamente associati alla rilevanti, rispetto a quelli solitamente associati alla sindrome d’intossicazione o d’astinenza, che è sindrome d’intossicazione o d’astinenza, che è caratteristica di quella particolare sostanza, e caratteristica di quella particolare sostanza, e quando essi sono sufficientemente gravi da quando essi sono sufficientemente gravi da giustificare un’attenzione clinica specifica.giustificare un’attenzione clinica specifica.

I sintomi che persistono per più di I sintomi che persistono per più di quattro settimane,quattro settimane, dalla cessazione di un’Intossicazione o Astinenza dalla cessazione di un’Intossicazione o Astinenza acuta, dovrebbero essere considerati come acuta, dovrebbero essere considerati come manifestazione di un manifestazione di un disturbo mentale non-indotto-disturbo mentale non-indotto-da-sostanzeda-sostanze o di un o di un Disturbo Persistente Indotto da Disturbo Persistente Indotto da Sostanze.Sostanze.

Evoluzione nosografica dei disturbi Evoluzione nosografica dei disturbi indotti da sostanzeindotti da sostanze

La caratteristica essenziale di un La caratteristica essenziale di un Disturbo Persistente Indotto da Disturbo Persistente Indotto da

SostanzeSostanze è la persistenza prolungata o è la persistenza prolungata o permanente di sintomi correlati a permanente di sintomi correlati a

sostanze, che perdurano a lungo, dopo sostanze, che perdurano a lungo, dopo che il decorso usuale che il decorso usuale

dell’Intossicazione o dell’Astinenza è dell’Intossicazione o dell’Astinenza è superato.superato.

Attuale inquadramento Attuale inquadramento nosografico delle TDnosografico delle TD

Nell’ambito dei Nell’ambito dei DISTURBI CORRELATI A SOSTANZEDISTURBI CORRELATI A SOSTANZE (ASSE I/DSM-IV ) vengono distinti due gruppi:(ASSE I/DSM-IV ) vengono distinti due gruppi:

quadri clinicidella dipendenza

e dell’abuso

l’intossicazione, l’astinenza

disturbi sindromici secondari.

Disturbi da uso di sostanze

Disturbi da uso di sostanze

Disturbi indotti da sostanze

Disturbi indotti da sostanze

Disturbi Mentali Indotti da Disturbi Mentali Indotti da SostanzeSostanze

(DSM IV TR)(DSM IV TR) Delirium Indotto da Sostanze;� Delirium Indotto da Sostanze;� Demenza Persistente Indotta da Sostanze;� Demenza Persistente Indotta da Sostanze;� Disturbo Amnesico Persistente Indotto da Sostanze;� Disturbo Amnesico Persistente Indotto da Sostanze;� Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze (nel DSM-III-R � Disturbo Psicotico Indotto da Sostanze (nel DSM-III-R �

questi disturbi erano classificati come “Allucinosi questi disturbi erano classificati come “Allucinosi Organica” e “Disturbo Delirante Organico”);Organica” e “Disturbo Delirante Organico”);

Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze;� Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze;� Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze;� Disturbo d’Ansia Indotto da Sostanze;� Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze;� Disfunzione Sessuale Indotta da Sostanze;� Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze;� Disturbo del Sonno Indotto da Sostanze;� Disturbo Percettivo Persistente da Allucinogeni � Disturbo Percettivo Persistente da Allucinogeni �

(Flashbacks).(Flashbacks).

Lo switch dall’azione acuta Lo switch dall’azione acuta all’addiction e ai danni all’addiction e ai danni

permanentipermanenti

Sostanzad’abuso =>

trasmissione => sinaptica

pattern di => segnale

attività => neuronale

Anormalità comportamentali persistanti

Ref: Nestler, Eric - Molecular Biology of Addiction. Am J of Addictions 10:201-217, 2001

La cocaina agisce a livello sinaptico inibendo il La cocaina agisce a livello sinaptico inibendo il reuptake della dopaminareuptake della dopamina

COCAINA

Stimolatore cerebrale Stimolatore cerebrale Anestetico analgesico Anestetico analgesico

Inibizione reuptake (D1,D2)Inibizione reuptake (D1,D2)FIRINGFIRING

Stimolatore cerebrale Stimolatore cerebrale Anestetico analgesico Anestetico analgesico

Inibizione reuptake (D1,D2)Inibizione reuptake (D1,D2)FIRINGFIRING

2 vasocostrizione:Ischemia, alt. endoteli vasali, infarti

2 vasocostrizione:Ischemia, alt. endoteli vasali, infarti

Up regulation oppioidi e serotoninaNucleo accumbensUp regulation oppioidi e serotoninaNucleo accumbens

Inib.recettori GABAInib.recettori GABA

Inib.linfociti Taumento prolattinaInib.linfociti Taumento prolattina

Inib.diacilglicerolo:aumento domanda di ossigeno: con vasocostrizione necrosiInib.diacilglicerolo:aumento domanda di ossigeno: con vasocostrizione necrosi

In vari lavori (Tucker KA e altri) è stato somministrato a pz In vari lavori (Tucker KA e altri) è stato somministrato a pz cocainomani l’ cocainomani l’ Iowa Gambling Task (IGT)Iowa Gambling Task (IGT) al fine di al fine di analizzarne le abilità di “decision-making” in situazioni analizzarne le abilità di “decision-making” in situazioni standard e, al contempo, si sono studiati (tramite standard e, al contempo, si sono studiati (tramite SPECT) i livelli di perfusione ematica delle aree cerebrali SPECT) i livelli di perfusione ematica delle aree cerebrali coinvolte in tale funzione coinvolte in tale funzione (giro cingolato anteriore, giro (giro cingolato anteriore, giro frontale mediano, giro frontale mediale e giro frontale mediano, giro frontale mediale e giro frontale superiore e corteccia prefrontale frontale superiore e corteccia prefrontale ventromediale).ventromediale).

Nei campioni di “abusers” si è riscontrato che livelli di Nei campioni di “abusers” si è riscontrato che livelli di perfusione ematica più bassi che nei controlli perfusione ematica più bassi che nei controlli correlavano positivamente con più basse prestazioni all’ correlavano positivamente con più basse prestazioni all’ IGT.IGT.

Biol Psychiatry. 2004 Oct 1;56(7):527-30. Tucker KA, Potenza MN, Beauvais JE, Browndyke JN, Biol Psychiatry. 2004 Oct 1;56(7):527-30. Tucker KA, Potenza MN, Beauvais JE, Browndyke JN, Gottschalk PC, Kosten TR. Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New Gottschalk PC, Kosten TR. Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, New

Haven, USA.Haven, USA.

Compromissioni cognitive nei Compromissioni cognitive nei cocainomanicocainomani

Normal

Cocaine Abuser (10 Days)

Cocaine Abuser (100 Days)

NIDA slide teaching packet. Photo courtesy of Nora Volkow, Ph.D. Volkow ND, Hitzemann R, Wang C-I, Fowler IS, Wolf AP, Dewey SL. Long-term frontal brain metabolic changes in cocaine abusers. Synapse 11:184-190, 1992; Volkow ND, Fowler JS, Wang G-J, Hitzemann R, Logan J, Schlyer D, Dewey 5, Wolf AP. Decreased dopamine D2 receptor availability is associated with reduced frontal metabolism in cocaine abusers. Synapse 14:169-177, 1993

Definizione di alcolismo

L’alcolismo è un “disturbo comportamentale cronico” che si manifesta dopo l’ingestione ripetuta di bevande alcoliche in misura eccedente gli usi dietetici e sociali della comunità e tale da interferire con la salute del bevitore e con le sue funzioni sociali ed economiche” (definizione secondo l’OMS)

Caratteristiche della tossicodipendenza da etanolo

1) Tolleranza2) Dipendenza fisica (sindrome d’astinenza)3) Dipendenza psichica4) Psicosi/demenza tossica

Stadi dell’alcolismo

1) Fase pretossicomanica caratterizzata dall’aumento della tolleranza

2) Fase prodromica in cui compaiono le prime amnesie da etanolo

3) Fase cruciale con perdita del controllo sul comportamento potatorio e sulla

adattabilità sociale

4) Fase cronica detta anche stadio finale o delle complicanze mediche ed eventualmente delle sindromi demenziali.

Neurobiologia dell’alcolismo

La neurobiologia dell’alcolismo è una condizione complessa e multifattoriale a cui concorrono:

1) Gli effetti della sostanza sul cervello, sia immediati che a lungo termine

2) Le “ferite” geneticamente trasmesse che predispongono il S.N.C. a specifiche e strette relazioni con la sostanza

3) Gli elementi ambientali e relazionali che possono intervenire sulla vulnerabilità del soggetto all’alcool

Danni sul SN da Etanolo

Teoria di Goldstein: gli effetti centrali dell’etanolo sono dovuti alla sua capacità di aumentare la fluidità della membrane neuronali

L’etanolo è in grado di modificare l’assetto della “porzione lipidica” delle membranecellulari e a sua volta questa alterazione provoca un disturbo funzionale a carico delle“proteine di membrana” coinvolte nella modulazione dell’attività nervosa

etanolo

disordine porzione lipidica

modificazioni delle funzioni cellulari

polarepolare

apolareapolare

A basse dosi: le monoamine cerebrali, noradrenalina, dopamina e serotonina sono coinvolte dall’alcool. A dosi più elevate: si manifesta inibizione sui recettori degli aminoacidi eccitatori (NMDA) e un incremento della azione GABAergica con un prevalere del GABA e della acetilcolina; il release di dopamina, insieme con la secrezione dei peptidi oppioidi sarebbe responsabile della azione gratificante dell’etanolo e della sua capacità di indurre dipendenza.Esposizione cronica: compromissione della trasmissione GABAergica e un prevalere di quella glutamatergica, forse responsabili della tolleranza, e un deficit dell’attività colinergica probabilmente connesso con i problemi della memoria; attivazione dei recettori oppioidi in relazione alla sua azione sulla fluidità della membrana neuronale

A basse dosi: le monoamine cerebrali, noradrenalina, dopamina e serotonina sono coinvolte dall’alcool. A dosi più elevate: si manifesta inibizione sui recettori degli aminoacidi eccitatori (NMDA) e un incremento della azione GABAergica con un prevalere del GABA e della acetilcolina; il release di dopamina, insieme con la secrezione dei peptidi oppioidi sarebbe responsabile della azione gratificante dell’etanolo e della sua capacità di indurre dipendenza.Esposizione cronica: compromissione della trasmissione GABAergica e un prevalere di quella glutamatergica, forse responsabili della tolleranza, e un deficit dell’attività colinergica probabilmente connesso con i problemi della memoria; attivazione dei recettori oppioidi in relazione alla sua azione sulla fluidità della membrana neuronale

ALCOOL ETILICO: EFFETTO BIFASICO

HPA, GH, PRLTiroide endocrino s.immunitario

Demenza alcoolicaDemenza alcoolica

Le caratteristiche diagnostiche della demenza alcolica Le caratteristiche diagnostiche della demenza alcolica (DSM-IV ) sono:(DSM-IV ) sono:

1) una prolungata ed eccessiva assunzione di alcool;1) una prolungata ed eccessiva assunzione di alcool;2) un quadro di demenza classicamente costituito da 2) un quadro di demenza classicamente costituito da

un deficit della memoria a breve e lungo termine, un deficit della memoria a breve e lungo termine, associato ad altri deficit delle funzioni corticali associato ad altri deficit delle funzioni corticali superiori e/o a modificazioni della personalità; superiori e/o a modificazioni della personalità;

3) l’ interferenza con le attività sociali e lavorative;3) l’ interferenza con le attività sociali e lavorative;4) l’integrità del sensorio; 4) l’integrità del sensorio; 5) la persistenza del quadro dopo 3 settimane dalla 5) la persistenza del quadro dopo 3 settimane dalla

sospensione dell’assunzione di alcool; sospensione dell’assunzione di alcool; 6) l’esclusione di tutte le altre cause di demenza6) l’esclusione di tutte le altre cause di demenza

Il quadro demenziale legato all’abuso di alcool Il quadro demenziale legato all’abuso di alcool ricorre in circa il 10% degli alcolisti.ricorre in circa il 10% degli alcolisti.

La demenza associata ad alcoolismo costituisce La demenza associata ad alcoolismo costituisce circa il 4,5% di tutti i casi di demenza nella circa il 4,5% di tutti i casi di demenza nella popolazione anziana; popolazione anziana;

L’abuso di alcool rappresenta la quarta condizione L’abuso di alcool rappresenta la quarta condizione dementigena dopo la malattia di Alzheimer, i dementigena dopo la malattia di Alzheimer, i disordini cerebrovascolari e le sindromi depressive.disordini cerebrovascolari e le sindromi depressive.

Non sono ancora chiari i motivi per cui non tutti i Non sono ancora chiari i motivi per cui non tutti i soggetti esposti alle medesime quantità di alcool soggetti esposti alle medesime quantità di alcool manifestino un quadro demenziale.manifestino un quadro demenziale.

Demenza alcoolicaDemenza alcoolica

Oslin D., et al., Int. J. Geriatr. Psychiatry 2003; 13:203-212

Encefalopatie con un preciso quadroanatomopatologico e sindromico che possonoevolvere in stati demenziali cronici:

Sindrome di Wernicke-KorsakoffSindrome di Marchiafava-Bignami

Demenza alcoolica primaria

Stati demenziali non preceduti da forme sindromiche specifiche e senza un quadro anatomopatologico costante

DEMENZA ALCOOLICA

Encefalopatia di Wernicke

E’ caratterizzata da:

a) Oftalmoplegiab) Nistagmoc) Atassia nella locomozione e nel

mantenimento della stazione erettad) Confusione mentalee) Apatiaf) Vertiginig) Disorientamento spazio temporale

Sindrome di Korsakoff

E’ caratterizzata da:

a) Amnesia anterograda (incapacità di apprendere nuove informazioni)b) Amnesia retrogradac) Disturbi visuo spazialid) Deficit nel ragionamento

La maggior parte dei pazienti presenta un esordio acuto della sindrome di Korsakoff insieme ai segni neurologici della encefalopatia di Wernicke (paralisi del VI paio di nervi cranici e atassia)

Sindrome di Wernicke-Korsakoff

Nell’alcolista con disturbi carenziali, l’encefalopatia di Wernicke e la psicosi di Korsakoff non sono mai separate: la sindrome di Korsakoff è la componente psichica della sindrome neurolo-gica di Wernicke

Etiologia:

La carenza di tiamina (vit. B1) è il fattore specifico responsabile della maggior parte dei sintomi della sindrome di Wernicke-Korsakoff Negli alcolisti si verifica carenza di tiamina a causa dell’interazione tra una dieta povera e l’inibizione del meccanismo di captazione della tiamina ad opera dell’etanolo

Il meccanismo attraverso il quale il deficit di tiamina causa le lesioni cerebrali “non” è noto.

Malattia di Marchiafava-BignamiMalattia di Marchiafava-Bignami

Questa forma colpisce di solito etilisti maschi di età adulta, ed è Questa forma colpisce di solito etilisti maschi di età adulta, ed è spesso associata ad epatopatia e a malnutrizione.spesso associata ad epatopatia e a malnutrizione.

I sintomi cognitivi possono essere caratterizzati da alterazioni delle I sintomi cognitivi possono essere caratterizzati da alterazioni delle funzioni frontali o presentarsi in forma di demenza progressiva che funzioni frontali o presentarsi in forma di demenza progressiva che evolve in un periodo di anni. evolve in un periodo di anni.

Le manifestazioni cliniche consistono in: irritabilità, aggressività, Le manifestazioni cliniche consistono in: irritabilità, aggressività, accessi di violenza verbale e fisica, manifestazioni psicotiche, apatia, accessi di violenza verbale e fisica, manifestazioni psicotiche, apatia, disartria, afasia, aprassia, anomalie del comportamento sessuale, disartria, afasia, aprassia, anomalie del comportamento sessuale, rallentamento motorio. rallentamento motorio.

Il danno neurologico sembra essere legato a cause metaboliche, Il danno neurologico sembra essere legato a cause metaboliche, piuttosto che alla neurotossicità diretta dell’alcool; studi con la PET piuttosto che alla neurotossicità diretta dell’alcool; studi con la PET hanno evidenziato una grave depressione metabolica a livello della hanno evidenziato una grave depressione metabolica a livello della corteccia associativa temporo-parieto-occipitalecorteccia associativa temporo-parieto-occipitale

I sintomi possono essere reversibili, nel caso vi sia astinenza I sintomi possono essere reversibili, nel caso vi sia astinenza dall’alcool ed una terapia di supporto vitaminico, ma molto spesso il dall’alcool ed una terapia di supporto vitaminico, ma molto spesso il quadro demenziale è di tipo evolutivo.quadro demenziale è di tipo evolutivo.

Se la sindrome di Se la sindrome di Wernicke-Korsakoff Wernicke-Korsakoff e e la malattia di la malattia di Marchiafava-BignamiMarchiafava-Bignami hanno una loro chiara collocazione hanno una loro chiara collocazione nosografica, non altrettanto si può dire della nosografica, non altrettanto si può dire della "demenza "demenza alcolica primaria",alcolica primaria", della quale da alcuni autori viene della quale da alcuni autori viene addirittura negata la specificità, data l'assenza di una addirittura negata la specificità, data l'assenza di una caratterizzazione anatomo-patologica, mentre altri la caratterizzazione anatomo-patologica, mentre altri la considerano un’evoluzione della sindrome di Wernicke-considerano un’evoluzione della sindrome di Wernicke-Korsakoff, dalla quale tuttavia si differenzia sul piano Korsakoff, dalla quale tuttavia si differenzia sul piano neuropsicologico.neuropsicologico.

Nella Nella demenza alcoolica primariademenza alcoolica primaria la disfunzione la disfunzione cognitiva è di tipo globale, non limitata alle funzioni cognitiva è di tipo globale, non limitata alle funzioni mnesiche, con deficit delle capacità di astrazione, del mnesiche, con deficit delle capacità di astrazione, del linguaggio, delle prassie; inoltre, il quoziente intellettivo è linguaggio, delle prassie; inoltre, il quoziente intellettivo è decisamente ridotto, mentre tende ad essere normale decisamente ridotto, mentre tende ad essere normale nella forma di Wernicke-Korsakoff nella forma di Wernicke-Korsakoff

Si distinguono due quadri psicopatologici diversi per Si distinguono due quadri psicopatologici diversi per sintomatologia e decorso:sintomatologia e decorso:

Forma a decorso cronico progressivo (Demenza alcoolica Forma a decorso cronico progressivo (Demenza alcoolica primaria):primaria): predomina “l’indebolimento etico” e il quadro demenziale predomina “l’indebolimento etico” e il quadro demenzialesi sviluppa in un intreccio di «alterazioni del carattere» e deficit si sviluppa in un intreccio di «alterazioni del carattere» e deficit neurologici che si possono frequentemente osservare,anche se in neurologici che si possono frequentemente osservare,anche se in forma meno grave, nella “alterazione organica della personalità” forma meno grave, nella “alterazione organica della personalità” dell’alcolista cronico.dell’alcolista cronico.

Forma postpsicotica (demenza secodaria ad encefalopatie Forma postpsicotica (demenza secodaria ad encefalopatie specifiche):specifiche): i sintomi deficitari esordiscono più bruscamente, i sintomi deficitari esordiscono più bruscamente, generalmente dopo uno o più episodi di Korsakoff o di delirium generalmente dopo uno o più episodi di Korsakoff o di delirium tremens e definiscono un quadro demenziale più grave sul piano tremens e definiscono un quadro demenziale più grave sul piano neurologico.neurologico.

Oltre agli esiti psichici da intossicazione Oltre agli esiti psichici da intossicazione organica, anche la progressiva organica, anche la progressiva emarginazione può in parte spiegare il emarginazione può in parte spiegare il deterioramento etico-sociale e la perdita di deterioramento etico-sociale e la perdita di validi contatti relazionali che fanno validi contatti relazionali che fanno dell’alcolista cronico una persona carente dell’alcolista cronico una persona carente sul piano affettivo e volitivo.sul piano affettivo e volitivo.