L’AIPA di Padovai primi 25 anni di attività

1987- 2012

Anticoagulazione nella fibrillazione atriale(rischio trombotico e rischio emorragico)

Giovanni NanteCentro FCSA Padova

Anticoagulazione nella fibrillazione atriale:rischio trombotico e rischio emorragico

• Dati epidemiologici• Rischio trombotico• Farmaci vecchi e nuovi per la FA• Rischio emorragico• Terapie non farmacologiche

2

La prevalenza della FA aumenta con l’età

1. Go AS, et al. JAMA 2001;285:2370-2375.

pre

vale

nza

di F

A (%

)

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0Popolazione generale

Età>60 anni >80 anni

0,95%

3,8%

9,0%

2

Maschi Femmine

Incidenza di Fibrillazione Atriale e di Ictus con l’aumentare dell’età

Primi dati sul rischio

tromboembolico: ACCP 1998

CHADS2 score

2001

CHA2DS2-VASc score

2010

☺?

FA e rischio tromboembolico

Le linee guida ESC 2012 sono orientate al CHA2DS2-VASc Le linee guida ACCP 2012 sono orientate al CHADS2

Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHADS2

CInsufficienza cardiaca congestizia definita da una frazionedi eiezione del ventricolo sinistro 40% o ricovero per insuff card 1

HIpertensione arteriosa sistemica per valori costantementeal di sopra di 140/90 mmHg o per ipertensione trattata 1

AEtà >75 anni 1

DDiabete mellito 1

SPrecedente ictus/TIA/TE 2

Punteggio totale massimo 6Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1-2=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 3-6= rischio tromboembolico alto. TIA: attacco ischemico transitorio, TE: tromboembolismo

Fattori di rischio tromboembolico e punteggio CHA2DS2-VAScCInsufficienza cardiaca congestizia 1HIpertensione arteriosa sistemica 1A Età uguale o maggiore di 75 anni 2D Diabete mellito 1S Precedente ictus/TIA/TE 2

VMalattia vascolare un precedente infarto del miocardio o una malattia arteriosa periferica, o una placca aortica 1A Età 65-74 anni 1Sc Sesso femminile 1

Punteggio totale massimo 9Punteggio: 0=rischio tromboembolico basso; 1=rischio tromboembolico moderato/intermedio; 2=rischio alto

Lip GY et al. Stroke 2010,41:2731-38

L’ictus correlato a FA può essere prevenuto

• Due terzi degli ictus dovuti a FA possono essere prevenuti mediante un adeguato trattamento anticoagulante con un antagonista della vitamina K (VKA) con PT-INR= 2,0–3,01

• Una meta-analisi di 29 trials su 28.044 pazienti ha mostrato che warfarin con dosaggio ben controllato determina una riduzione del tasso di ictus ischemico e di mortalità per tutte le cause 1

• I VKA sono associati a complicanze, quali un aumentato rischio di sanguinamento

1. Hart RG, et al. Ann Intern Med 2007;146:857-867. 2. Fuster V, et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906.

Ictus ischemico Morte

Effetto di VKArispetto al placebo

-67%

-26%

TargetPT-INR

(2.0–3.0)

I VKA hanno un ristretto range terapeutico

PT-INR<1.5 1.5–1.9 2.0–2.5 2.6–3.0 3.1–3.5 3.6–4.0 4.1–4.5 >4.5

0

20

40

60

80

Even

ti /

1000

paz

ienti

-ann

o L’effetto anticoagulante è ottimale quando le dosi terapeutiche sono adeguate per il mantenimento del PT-INR entro un intervallo terapeutico (2-3)

Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003;349:1019-1026.

Ictus ischemicoEmorragia intracranica

Rischio di ictus in pazienti con fibrillazione atriale, trattaticon Clopidogrel + Aspirina (C+A) o anticoagulanti orali (OAC).(TTR: tempo trascorso con PT-INR in range terapeutico)(Connolly et al., Circulation 2008, 118: 2029)

Nuovi anticoagulanti orali (NOAC)

• Dabigatran• Rivaroxaban• Apixaban

anni

Tempo al primo ictus o embolia sistemica

RRR35%

.

RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76

Tass

i ri r

isch

io c

umul

ativi

0

0.01

0.02

0.03

0.05

0.04

0.00.5 1.0 1.5 2.0 2.5

RR 0,90(IC al 95%: 0,74–1,10)p<0,001 (non-inferiorità)p=0,30 (superiorità)

RR 0,65(IC al 95% : 0,52–0,81)p<0,001 (non-inferiorità)p<0,001 (superiorità)

WarfarinDabigatran etexilato 110 mgDabigatran etexilato 150 mg

Tasso di ictus ed embolia sistemica

183 / 6,015134 / 6,076 202 / 6,022

Tass

o an

nual

e (%

)

0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

D110 mg BIDD150 mg BID Warfarin

1,54

1,11

1,71

RRR35%

RR 0,65 (IC al 95%: 0,52–0,81)p<0,001 (superiorità) RR 0,90 (IC al 95%: 0,74–1,10)

p<0,001 (non-inferiorità)

.

RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76

Ictus ischemico

BID = twice daily; RR = relative risk; RRR = relative risk reduction; Sup = superiorityConnolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 363:1875–6

Isch

aem

ic/u

nsp

eci

fied s

troke

(%

/yr)

0.0

0.3

0.6

0.9

1.2

1.5

1.8

Events/n: 159/6015 111/6076 143/6022

Dabigatran 110 mg BID

Dabigatran 150 mg BID

Warfarin

1.34%

0.92%

1.21%

RR 0.76 (95% CI: 0.59–0.97)P=0.03 (Sup)

P=0.35RR 1.11 (95% CI: 0.89–1.39)

RRR24%

Dec 2011

ESC 2012-anticoagulant for AF

Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs25317

Yes

Atrial fibrillation

Valvular AF*

<65 years and lone AF (including females)

Assess risk of strokeCHA2DS2-VASc score

Assess bleeding risk (HAS-BLED score)

Consider patient values and preferences

No antithrombotictherapy

Oral anticoagulant therapy

NOAC VKA

0 1

No (i.e. nonvalvular)

Yes

No

≥2

rischio emorragico in corso di

AVK

1998

HAS-BLED

2010 HAEMORR2HAGES

2006

FA e rischio emorragico

☺?

Rischio emorragico:Punteggio HAS-BLED

Fattore di rischio Punti

H* Ipertensione (sistol. > 160) 1

A Disfunzione renale e/o epatica 1 o 2

S* Stroke 1

B Sanguinamento 1

L INR instabile 1

E* Età >65 1

D Farmaci(FANS, corticosteroidi) o alcool 1 o 2

HAS-BLED ≥ 3 indica un alto rischio di sanguinamento

Pisters et al. Chest 2010; 138: 1093-1100

*presenti nel CHADS2 e nel CHA2DS2-VASc

0

1

2

3

4

5

6

Fattori di rischio per eventi emorragici in pazienti molto anziani ( 80 anni) ed in terapia anticoagulante orale(Poli et al., Circulation 2011, 124: 824, centri FCSA) (* p < 0,0001)

HR

(ra

ppo

rto

di r

isch

io)

1. Connolly S for the ACTIVE Investigators. Lancet 2006;367:1903-1912.2. Mant J, et al. Lancet. 2007;370:493-503.

Emorragie maggiori con gli anticoagulanti orali vs terapia antiaggregante

Tass

o di

em

orra

gia

mag

gior

e (%

)

Tass

o di

em

orra

gia

mag

gior

e (%

all’a

nno)

4

3

0

2

Anticoagulanti oraliN=3.371

Clopidogrel + AspirinaN=3.335

Warfarin Aspirina

4

3

0

2

Studio ACTIVE-W1 Studio BAFTA2

pazienti ≥75 anni di età(N=973)p<0.53

p=0.9

72% rischio di ictus con AO vs. C+A 52% rischio di ictus, emorragia intracranica, embolia sistemica con

warfarin vs. Aspirina

1 1

Sanguinamenti pericolosi per la vita

179 / 6.076 147 / 6.015 218 / 6.022

Tass

o an

uual

e (%

)

0.0

1.5

2.0

1,241,49

1,85

RR 0,80 (IC al 95%: 0,66–0,98)p=0,03 (superiorità)

Warfarin

1.0

0.5

RRR33%

RRR20%

D110 mg BIDD150 mg BID

RR 0,67 (IC al 95% : 0,54–0,82)p<0,001 (superiorità)

RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76

Ictus emorragico

6.015 6.076 6.022

Num

ero

di e

venti

0

10

20

30

40

50

140,12%

120,10%

450,38%

RRR69%

RR 0,26 (IC al 95%: 0,14–0,49)p<0,001 (superiorità)

Warfarin

RRR74%

D110 mg BIDD150 mg BID

RR 0,31 (IC al 95%: 0,17–0,56)p<0,001 (superiorità)

RR = rischio relativo; RRR = riduzione del rischio relativo; IC = intervallo di confidenza.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2009; 361:1139-1151.Connolly SJ., et al. N Engl J Med 2010; 363 (19):1875-76

Altri approcci, non farmacologici,alla fibrillazione atriale

Chiusura percutanea dell’auricola sx( Watchman)

LS PV

LI PV

LI PV

LS PV

RS PV

RI PV

LAA

LAA

Isolamento elettrico delle VP