Imaging della pelvi femminile :attualità oncologica e colon

proctologica

Casi clinici

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PAVIAClinica Ostetrica e Ginecologica

Direttore: Chiar.mo Prof. Arsenio Spinillo

CASO CLINICO 1

• Pz di anni 62, forte fumatrice,anamnesi patologica muta

• anamnesi ostetrica: G1, P0, menopausa fisiologica a 48 anni, Pap-test mai eseguito

• Giunge in consulenza dal PS Centrale per quadro di algie pelviche poco responsive alla terapia farmacologica e importante calo ponderale (-8 kg in 15 gg), paziente apiretica

CASO CLINICO 1

• EO: g.e. da nullipara, collo cilindrico, portio epitelizzata, OUE regolare, presenza di leucorrea mista, utero AVF di volume e consistenza aumentata dolente alla lateralizzazione, palpabile tumefazione in regione annessiale destra

• ECO TV: in regione annessiale destra formazione complessa di 10 x 7 cm in parte solida e in parte liquida non associata ad ascite né a liquido libero nel Douglas, endometrio lineare

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1

CASO CLINICO 1

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI MASSA ANNESSIALE IN PZ IN MENOPAUSA

• Formazione eteroproduttiva dell’ovaio• Cisti ovarica• Malattia infiammatoria pelvica

CASO CLINICO 1• Esami ematochimici: WBC=15,5 con 83% NEU, Hgb=9,6 MCV=

80,5, PLT=414, fibrinogeno= 554,5, HBsAg negativo, HCV negativo, Sifilide

negativo, HIV1-2 negativo GOT=16 GPT=18 GGT=91 FA=318• Markers neoplastici: CEA e CA15.3 negativi,

CA125= 48 (v.n. 0-35,0)• PCR=3,55 mg/dL (v.n. 0,0-0,8)• Elettroforesi delle siero-proteine: proteine

totali 6,7 g/dL, albumina 42,9% ; alfa1 9,7%; alfa2 13,6%; gamma 21,6%

• Tamponi cervico-vaginali completi: negativi

CASO CLINICO1• Alla luce della leucocitosi neutrofila con rialzo degli indici

infiammatori si intraprende terapia antibiotica ev con metronidazolo 500 mg 3 volte die + levofloxacina 500 mg die

• In corso di terapia antibiotica puntate febbrili (>38°C) per cui si eseguono emocolture seriate: negative

Stante il quadro ecografico (formazione annessiale complessa), del forte dimagrimento (altezza 161 cm x 43 Kg) e del rialzo del CA 125 si richiede TC TORACE ADDOME PELVI con MDCTORACE: no versamento pleuro-pericardico, ingrandita la ghiandola tiroidea con plurimi micronoduli in entrambi i lobi in quadro di possibile struma, non tumefazioni linfonodali,no noduli polmonari sospettiADDOME: epatomegalia in assenza di lesioni focali, colecisti contenenti calcoli iperdensi a pareti ispessite da rivalutare ecograficamente, in sede annessiale destra e a ridosso di plurime anse ileali dislocate e del corpo fondo uterino, senza franco piano di clivaggio, si apprezza grossolana formazione di 5 x 9 cm a contenuto fluido plruriconcamerata, di possibile pertinenza annessiale, non escludibile che in parte sia riferibile a idrosalpinge. Concomita medialmente ulteriore formazione fluida di 4 x 2,5 cm a pareti ispessite la cui natura flogistica non è escludibile. Numerosi linfonodi paraortici e lungo i vasi iliaci con asse corto fino a 1 cm. Utile correlazione con i dati ECO TV, clinico laboratoristici, e rivalutzione RMN con MDC

CASO CLINICO 1PROSECUZIONE ITER DIAGNOSTICO

Valutazione internistica: riscontro di ipertiroidismo (FT3 5,71 pg/ml v.n. 1,8-4,2 FT4 36 pg/ml v.n. 8-19 TSH 0,009 mlU/L v.n. 0,4-4) ; impostata terapia con tapazole 5 mg 3 volte die

Ecografia epatica con MDC: quadro compatibile con epatomegalia, epatopatia cronica, colecistopatia cronica e linfoadenomegalia all’ilo epatico di 11mm, non indicazioni a biopsia epatica

RMN con e senza MDC: a destra in sede annessiale si osservano 2 strutture a contenuto liquido corpuscolato a margini netti dotate di spessa capsula di 6 x 2 cm e 2 x 2,5 cm compatibili con formazione ascessuale tubo-ovarica associata a quadro di marcata flogosi dei tessuti molli circostanti e coinvolgimento infiammatorio delle anse intestinali limitrofe, falda di versamento in scavo pelvico principalmente a sinistra, no tumefazioni linfonodali patologiche

CASO CLINICO 1

T2 W assiale

CASO CLINICO 1

T1 W assiale post MDC

CASO CLINICO 1

T1 W sagittale post MDC

CASO CLINICO 1

T1 W sagittale post MDC

CASO CLINICO 1

• Alla luce del quadro RMN si sottopone la paziente ad intervento chirurgico di isterectomia totalmente laparoscopica con annessiectomia bilaterale.

• All’introduzione dell’ottica l’utero, l’annesso di destra e la sua tuba contraggono numerose aderenze con la parete addominale destra e con l’intestino e la parete posteriore dell’utero, si segnala presenza di tessuto ascessualizzato, organizzato a carico dell’annesso di destra. Ovaio di sinistra nella norma con tuba convoluta e dilatata. Eseguito prelievo colturale di frammenti di tessuto peritonelae e pelvico per ricerca microbiologica.

CASO CLINICO 1

• E.I.: quadro compatibile con ascesso tubo-ovarico dell’annesso destro con flogosi dei tessuti periannessiali, annesso sinistro con cisti sierosa para-tubarica e tumore adenomatoide para-annessiale

• Esame colturale peritoneale negativo.

CASO CLINICO 2• Paziente di 38 anni, anamnesi patologica muta• Anamnesi ostetrica: G0, P0, Pap-test annuali negativi,

flussi regolari (R: 28-30 g, D : 5 g, I: ipermenorrea), nega dismenorrea, paziente non desiderosa di prole

• Quadro noto di fibromatosi uterina con pregressa miomectomia laparotomica.

• All’eco TV di controllo presso il curante: miometrio ad ecostruttura disomogeneo sede di miomatosi a nodi multipli del diametro medio di circa 1,5 x 1,5 cm, ovaio destro prolassato nel Douglas ad ecostruttura regolare, ovaio sinistro in sede delle dimensioni di 3,7 x 1,9 cm al cui polo inferiore si reperta formazione accessoria a struttura ecografica simil-ovarica (fibroma ovarico?) delle dimensioni di 1,9 x 1,2 cm

CASO CLINICO 2

• Richiesta dal curante valutazione RMN e prelievo ematico per marcatori neoplastici

•CEA=1,6 ng/mL, CA 125=18 U/mL , CA15.3= 12,7 U/mL

•RMN senza e con MDC: in sede annessiale sinistra si apprezza formazione di 3 x 1,8 cm ipointensa nelle sequenze T2 W, con caratteristiche di segnale disomogenee per la presenza di spot iperintensi nel suo contesto ed isointensa nelle T1 W. Dopo somministrazione di MDC mostra disomogeneo e vivace arricchimento contrastografico. Si sviluppa in apparente continuità con l’utero lungo i presumibile decorso della tuba distinto dal tessuto ovarico situato anterioremnte e a monte. Reperto compatibile con formazione miomatosa a carattere benigno in corrispondenza del legamento largo.

CASO CLINICO 2

T2 W assiale

CASO CLINICO 2

T2 W coronale

CASO CLINICO 2

T1 W assiale post MDC

CASO CLINICO 2

• Stante il quadro di flussi ipermenorroici e formazione annessiale sinistra si sottopone la paziente a miomectomia multipla (4 formazioni miomatose IM-SS di cui la maggiore di 4 cm di diametro)

• All’introduzione dell’ottica…….

CASO CLINICO 2

CASO CLINICO 2

All’ISS diagnostica mancata visualizzazione dell’ostio tubarico sinistro.CONCLUSIONI: formazione annessiale sinistra compatibile con corno uterino accessorio

Grazie per l’attenzione!

Un ringraziamento particolare al Dott. La Fianza, alla Dott.ssa Babilonti e alla Dott.ssa Santamaria