LACOLOPROCTOLOGIA:SPECIALISTIEPERCORSIDEDICATI

ChirurgiaColo-ProctologicaedelPavimentoPelvicoResponsabileDott.AngeloStuto

BOOKLETINFORMATIVOPERILPAZIENTECi sono delle particolari patologie che ancora oggi generano non poche difficoltà nel normale rapporto tra medico e paziente. A causa di retaggi che provengono dal passato e soprattutto dalle esperienze personali non certo esaltanti, sono molti i soggetti che non riescono ad avere un confronto chiaro e sereno sulle problematiche legate alle emorroidi, alle fistole e alle ragadi, senza dimenticare le difficoltà connesse alla stipsi, all’incontinenza e all’universo ampio e diversificato dei prolassi genitali e rettali. Molti di questi problemi rimangono, a tutt’oggi, ancora dei tabù. L’attività di Chirurgia ColoProctologica si svolge partendo dal presupposto che le malattie che interessano questa branca della medicina hanno bisogno di conoscenza e studi specifici. Un medico generico, seppur bravo e preparato, non potrà mai avere le nozioni di chi, a tali patologie, ha dedicato la propria vita e la propria professione. Non meno importante è la possibilità di affiancare a tale preparazione i progressi tecnologici : tecniche riabilitative ovvero tecniche chirurgiche mininvasive con utilizzo di macchinari e materiali altamente innovativi (dagli interventi condotti con tecnica Videoloaparoscopica in 3D, alla Chirurgia robotica all'utilizzo di materiali altamente biocompatibili). Tutto ciò, oltre a garantire un maggiore comfort al paziente, permette di ridurre i tempi di degenza, migliore il confort del paziente ottenendo, di conseguenza, un rapido ritorno alle abitudini di vita. LA PATOLOGIA EMORROIDARIA

La patologia emorroidaria è sicuramente il quadro clinico più conosciuto. Si tratta infatti di una patologia molto frequente nella popolazione, spesso sottovalutata dal paziente per un ingiustificato senso di vergogna o imbarazzo. Le emorroidi sono un ricco plesso di tessuto vascolare presente al disotto della mucosa del canale anale, qui formano tre cuscinetti fondamentali per la continenza ai gas e ai liquidi. Non sono ancora del tutto chiari i fattori i meccanismi della genesi della patologia emorroidaria, tuttavia esistono numerosi fattori coinvolti: dietetici, ereditari, abitudinari legati allo stile di vita, in particolar modo la sedentarietà e la stitichezza. La stipsi infatti genera elevate pressioni endorettale ed endoanali che, associate all’emissioni di feci dure rappresentano i fattori iniziali per determinare una irritazione cronica della mucosa muco-emorroidaria determinando, nel contempo, la rottura delle fibre connettivali di sostegno (fibre di Parks) che hanno il compito di ancorare i cuscinetti emorroidari alla muscolare circolare del retto inf e del canale anale. I sintomi di presentazione della patologia emorrodaria possono essere variabili: dal prolasso emorroidario stesso, al prurito, bruciore, senso di peso perianale, sanguinamento, trombosi e congestione emorroidaria. Molto frequente è il soiling o “ano umido”, si tratta della sensazione molto frequente di ano “bagnato” o di sporcare la biancheria con residui fecali. Anche le marische ( tessuto cutaneo esuberante in sede perianale a volte soggetto a fenomeni di infiammazione e flogosi recidive) sono manifestazione di patologia emorroidaria cronica La diagnosi, sempre posta dallo specialista proctologo, parte dall’esecuzione di una visita proctologica . Il paziente viene messo in decubito laterale sinistro, l’ispezione deve valutare lo stato del perineo. L’esplorazione rettale e l’anoscopia rappresentano lo step successivo: di facile esecuzione e senza necessità di particolare preparazione per il paziente, consente di esplorare fino a circa 10 cm dal margine anale, e di escludere così la presenza di altra patologia. L’esame viene preceduto da una accurato massaggio anale con crema anestetica. La Terapia Conservativa Basata su: -Norme dietetiche: al fine di mantenere regolare l’attività intestinale, privilegiando alimenti che facilitino la progressione intestinale , oppure integrando con fibre non riassorbibili come le fibre del germe dello Psyllo . -Attività fisica: aiuta a tonificare i muscoli addominali e quelli del pavimento pelvico, aiuta a combattere la stitichezza. -Igiene anale: con abbondanti lavaggi di acqua tiepida. (Mai acqua fredda o ghiaccio!!!) La terapia Medica Si avvale di: -Assunzione di flavonoidi : integratori alimentari che potenziano il tono delle pareti venose determinando una maggiore resistenza delle stesse al traumatismo dovuto al passaggio delle feci -Pomate topiche a base di antinfiammatori: particolarmente utili nelle fasi acute, permettono di contenere il dolore del paziente -Assunzione di antinfiammatori per os: FANS o cortisonici possono essere utilizzati in particolari casi di crisi e congestione emorroidaria al fine di accellerare il processo di risoluzione della flogosi. La Terapia Chirurgica Metodiche Ambulatoriali Chirurgiche 1) Legature elastiche: facili da eseguire, non richiedono anestesia lombare, permettono un immediato recupero

2) Scleroterapia con laser: facili da eseguire, non richiede anestesia lombare, permette un immediato recupero 3) Incisione e drenaggio di trombosi emorroidaria Metodiche Chirurgiche condotte in ambiente ospedaliero con modalità day hospital o con ricovero per almeno una notte 1)Pessia manuale del prolasso mucoso con conseguente lifting del plesso emorroidario : tecnica di facile esecuzione, richiede anestesia spinale. 2) Emorroidectomia Aperta Secondo Milligan-Morgan o con tecnica Chiusa Secondo Ferguson: indicata soprattutto nei paziente con singolo gavocciolo emorroidario prolasante o in caso di prolasso emorroidario non riducibile. 3) Mucoprolassectomia con STAPLER CIRCOLARE con TECNICA SECONDO LONGO E’ in assoluto la tecnica chirurgica più indolore. Prevede una resezione circolare del prolasso rettale, il confezionamento contemporaneo di un’anastomosi retto-rettale con conseguente riposizionamento all’interno del canale anale del plesso emorroidario.

LE FISTOLE PERIANALI Le fistole perianali sono comunicazioni tra la cute intorno all'ano (cute perianale ) e l'interno del canale anale. Spesso precedute dalla formazione di un ascesso (ovvero dalla suppurazione della cute perianale ) hanno cause non completamente chiare di patogenesi. L’ipotesi principale deriva dall’infiammazione delle ghiandole del canale anale che comporta una successiva ascessualizzazione nel tessuto perianale con sviluppo del tramite fistoloso quale risposta alla necessità di autodrenaggio dell’ascesso stesso. Il paziente avverte un dolore in sede anale che aumenta gradatamente. Successivamente si sviluppa , vicino all'ano, una zona arrossata, dura e molto dolente accompagnata quasi sempre da febbre alta. Altre manifestazioni cliniche possono essere rappresentate da : secrezione di sangue, pus o materiale fecalode da un piccolo orefizio nella cute perianale. La possibilità di guarigione senza intervento chirurgico risulta possibile ma altamente improbabile ( 10-15 % dei casi ). I trattamenti chirurgici proposti per le fistole perianali sono molteplici pochè, a tutt’oggi, non esiste un trattamento standard. L’utilizzo di tecniche mininvasi che che permettono l’assenza di danno ai muscoli sfinteriali ha permesso di ridurre notevolmente i tassi di complicanze nel trattamento di queste patologie. L’avvento di materiali biologici, altamente biocompatibili, è un atro vantaggio che permette guarigione associando maggior confort del paziente a tassi di dolore pressochè nulli. Terapie Chirurgiche proposte: -fistulectomia/fistulotomia -LIFT -riempimento della fistola con materiale biologico

LA RAGADE La ragade anale è una ferita del bordo anale che nelle fasi iniziali può provocare lievi fastidi come prurito o sanguinamento. È frequente in persone che soffrono di stitichezza con espulsione di feci dure. Nella fase cronica della malattia il dolore si fa sempre più intenso con esacerbazione nel periodo post-defecazione. Alla base sembra esservi uno spasmo riflesso dello sfintere dell'ano che il paziente mette in atto per difendersi dal fastidio.Il soggetto affetto da ragade procastina l’evacuazione per non scatenare le crisi dolorose. La terapia medica può essere risolutiva se effettuata precocemente. Almeno il 70% delle ragadi anali guarisce con l'ausilio di particolari creme

(l'applicazione di pomate contenenti nitroglicerina tra lo 0,2% e l'1%), o con l'uso di dilatatori anali a caldo, e sempre con il rispetto di una dieta ad alto contenuto di fibre , associati ad una ragguardevole ingestione di liquidi. Nei casi refrattari alla terapia medica l’opzione chirurgica rappresenta l’unica soluzione. Terapie chirurgiche : -escissione della ragade con ricostruzione muco-cutanea -sfinterotomia laterale di minima : indicata nei casi ove si associ un ipertono sfinteriale cronicizzato

DISTURBI DELLA DEFECAZIONE STIPSI Il 25% della popolazione riferisce un blocco dell’evacuazione, ne è colpita prevalentemente il sesso femminile e gli anziani, la stipsi è più frequente nel mondo occidentale mentre è più rara ei paesi in via di sviluppo. Per una grossa parte della popolazione occidentale la mancata evacuazione quotidiana delle feci è definita dal paziente come stipsi. Per molti medici la “necessità di premersi” per evacuare (straining), l’emissione di feci dure con ridotta frequenza del numero di defecazioni per settimana sono i parametri più importanti per definire un paziente stitico. Il volume delle feci e la loro consistenza sono invece dipendenti dal contenuto in fibre ed in acqua delle stesse e anche dal transito intestinale. I sintomi: -Sforzo della defecazione -Feci di consistenza aumentata -Sensazione di incompleta evacuazione -Sensazione di ostruzione anorettale -Manovre manuali per facilitare l’evacuazione (digitazione)

-Uso cronico di lassativi Dopo accurata valutazione clinica lo Specialista può prescrivere accertamenti radiologici al fine di ottenere un correto inquadramento. Tra questi esami richiediamo: -Defeco RMN o Perineografia -Colonscopia -Manometria ano-rettale -Ecografia transanale dell’apparato sfinteriale Una volta giunti alla diagnosi corretta le soluzioni terapeutiche variano da processi riabilitativi ( ginnastica perineale) a soluzioni chirurgiche. Per l’ostruita defecazione le proposte chirurgiche prevedono: -Interventi transanali : Sapled Transanal Rectal Resection (STARR), Delorme: indicati in caso di prolasso rettale interno o esterno, rettocele -Interventi transaddominali: Rettopessi Ventrale Videolaparoscopiaca (condotta con tecnologia 3D o robotica): tecnica sospensiva protesica eseguita con mesh sintetica o biologica indicata in caso di presenza associata di enterocele/sigmoidocele o in casi di alterata continenza del paziente.

INCONTINENZA FECALE L’incontinenza fecale viene definita come la mancata capacità di controllare volontariamente l’espulsione di gas e feci. Le sue modalità di presentazione possono essere svariate: al soiling all’incontinenza solo ai gas sino a quadri più gravi di incontineza a feci liquide o formate. Si tratta di un difetto che sovente determina vergogna nel paziente rappresentando un problema sociale

imponente e di comune riscontro di cui spesso non si parla per l’imbarazzo. Una lesione sfinteriale in corso di parto vaginale è la cause più comune di incontinenza nella sfera femminile. Queste lesioni possono causare una lacerazione da strappo o da taglio dei muscoli anali e una riduzione nella forza degli stessi. Anche i nervi che controllano i muscoli anali possono essere danneggiati. Mentre alcuni danni possono essere riconosciuti immediatamente durante il parto, molti possono andare inosservati e non divenire un problema fino a tarda età. Alla stessa stregua gli interventi chirurgici sull’ano retto o i danni al tessuto circostante la regione anale possono danneggiare i muscoli anali ed impedire il controllo delle feci. Anche l’età avanzata determina una perdita del tono muscolare delle strutture sfinteriali. Indagini Funzionali: -Defecografia -Manometria anorettale -Studio della capacità della distensione rettale -Elettromiografia -Studio latenza nervo pudendo -Ecoendosonografia anale tridimensionale La Terapia Riabilitativa Scopo della riabilitazione è il recupero della funzione nella sua complessità. La rieducazione sfinterica con biocontrollo non può essere orientata verso un semplice rinforzo muscolare sfinterico, né verso una restitutio ad integrum delle strutture lesionate o deficitarie; essa deve, invece, intervenire a livello dei vari meccanismi che regolano la funzione, privilegiando quelli che, alla luce delle indagini sembrano deficitari.

- cinesiterapia e rieducazione funzionale - biofeedback - neuromodulazione sacrale -

La Terapia Chirurgica nei casi in cui la terapia conservativa fallisca. - Sfinteroplastica anale associata a levatoplastica - Iniezione-Posizionamento di Bulking Agents (sostanze formanti massa per “aiutare” il

lavoro dell’apparato sfinteriale - Trasposizione del muscolo gracile (sfintere artificiale autologo) - Sfintere anale artificiale

IL PROLASSO COMPLESSO DEL PAVIMENTO PELVICO I disturbi del pavimento pelvico sono patologie di notevole rilevanza sociale, sia per l’incidenza nella popolazione generale, sia per il grado di disabilità che possono determinare. Le malattie funzionali della sfera colo-rettale, ginecologica e urologica, sono quasi sicuramente sottostimate. Il pavimento pelvico non è un organo, ma un concetto anatomico-funzionale, tanto che è ne è ormai caduta in disuso la classica distinzione nei tre comparti: anteriore, centrale e posteriore. Infatti la disfunzione di una di queste tre componenti determina un certo grado di anomalia anche delle altre. Studi molto recenti confermano come sia sempre più probabile che stipsi, incontinenza urinaria e prolasso genitale si associno con maggiore frequenza, non tanto perché l’uno determina o facilita l’altro, ma perché accomunati da un’unica eziopatogenesi. Inoltre in presenza di prolasso uterino, associato a cistocele o identificato quale causa extrarettale di ostruita defecazione, le moderne teorie supportano la necessità di conservare questo organo (una volta escluse patologie neoplastiche dello stesso) al fine di prevenire un peggioramento del

prolasso della pelvi. Da qui opzioni chirurgiche sospensive indicate in caso di prolasso uterino sintomatico associato o meno a prolasso di vescica (cistocele). L’indicazione chirurgica viene posta dopo adeguato studio della paziente con esami radiogici/funzionali/endoscopici dopo tentativo riabilitativo fallimentare. La valutazione del paziente con patologia complessa del pavimento pelvico viene modernamente discussa con gli altri specialisti coinvolti nel percorso di diagnosi e cura come i radiologi, urologi, ginecologi e gastroenterologi La Terapia Chirurgica -Pelvic Organ Prolapse Suspension (P.O.P.S.)videolaparoscopica: tecnica transaddominale sospensiva protesica eseguita con mesh sintetica o biologica. Tale procedura chirurgica permette in maniera veramente mininvasiva di sospendere l’apparato uro-genitale andando a riposizionare in sede fisiologica le strutture del pavimento pelvico. La filosofia che seguiamo è quella, ad esempio, di conservare l’utero quando possibile; evitando il ricorso a facili isterectomie che se da un lato risolvono indubbiamente il prolasso dell’organo dall’altra tolgono dal diaframma pelvico uno dei fisiologici mezzi di sostegno.

POLICLINICO ABANO TERME Chirurgia Colo-Proctologica e del Pavimento Pelvico Responsabile Dott. Angelo Stuto

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