Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna

Clinica Ostetrica e Ginecologica: lezione 7Alloimmunizzazione eritrocitaria

materna

Gianluigi PiluGianluigi.pilu@unibo.it

Terminologia

• Alloimmunizzazione eritrocitaria materna• Immunizzazione Rh

• Anche alloimmunizzazione e (imprecisamente) isoimmunizzazione Rh

• Eritroblastosi fetale• Malattia Emolitica Neonatale

Prof. Gianluigi PiluUniversità di Bologna

INCOMPATIBILITAINCOMPATIBILITA’’ MATERNO -FETALE MATERNO -FETALE antigeni eritrociti fetali trasmessi dal padre

e diversi dalla madre

Passaggio di eritrociti fetali nell’organismo materno

IMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALEIMMUNIZZAZIONE MATERNO –FETALEProduzione materna di anticorpi antieritrocitari fetali

MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN)MALATTIA EMOLITICA NEONATALE (MEN)Emolisi fetale

AnemiaIperbilirubinemia

Antigeni responsabili di alloimmunizzazione

Rischio di MEN Sistema ematico Antigeni eritrocitari

Alto RhKell

D, c, EK

Basso RhKellMsa

Duffy

E, C, Ce, cEKpa, Kpb

SFya

Molto basso MSa Duffy

Kidd

M,N, SUFyb

Jka,Jkb

Antigene Rh (D)Proteina pm 28-32 kd

Macacus Rhesus

Negatività antigene Rh (d)

Etnia

Caucasica (maggior parte) 15

Basca 35%

Asiatici < 1%

Afroamericani 6%

Cause della immunizzazione

• Pregresse gravidanze con feti incompatibili• Gravidanze a termine• Aborti spontanei e procurati

Trasfusioni di sangue incompatibileTeoria della nonna

Madre – feto +

Trasfusione al parto

Immuniz-zazione

Eritroblastosi 2° gravidanza

Immunizzazione da pregresse gravidanze

La risposta immunologica materna

• Nella maggior parte dei casi la immunizzazione è causata dal passaggio di 0.1 ml di sangue fetale

• La probabilità di immunizzazione è influenzata dalla compatibilità materno-fetale per il gruppo ABO

• La risposta immunologica primaria è in genere debole e di IgM che non attraversano la placenta (la prima gravidanza non è a rischio)

• Una seconda esposizione genera una risposta anamnestica in genere rapida ed esclusivamente di IgG

Idrope feto-placentare da anemia emolitica

Fisiopatologia della malattia emolitica fetale

eritropoiesi extramidollare

Ipoalbuminemia

IDROPE

Anemia

Diminuito trasporto di O2

Insufficienza cardiacaEpatomegalia

Malattia Emolitica Neonatale (MEN): iperbilirubinemia

All’inzio: letargia In seguito: ipertonia, crisi di apnea Kernittero: paralisi cerebraleparalisi cerebrale coreoatetosica, ritardo mentale, letargia, ipotonia (es.: paresi dello sguardo) e spasmi.

Numeri da ricordare

• Il 15% delle pazienti è Rh-, e la maggior parte ha partner Rh+, con una probabilità di avere figli Rh variabili ma nell’ordine del 75% circa

• Dopo il parto di un neonato Rh – la madre ha una probabilità di immunizzarsi nell’ordine del 15%

• Allo stato attuale, grave MEN nell’ordine di 1:1000 nati

Prevenzione MEN

Prevenzione alloimmunizzazione

Trattamento gravidanze con alloimmunizzazione

Prevenzione immunizzazione Rh

• Gruppo sanguigno, fattore Rh e test di Coombs indiretto all’inizio di ogni gravidanza

• test di Coombs ogni mese nelle gravide Rh negative• Immunoprofilassi anti-D al momento del parto di

un feto Rh+ e in tutte le occasioni di potenziale trasfusione feto-materna (previo consenso informato)

• Immunoprofilassi anti-D a 28 settimane• Nessuna possibilità di profilassi per antigeni diversi

dal D

Immunoprofilassi anti-D

• IgG anti-D ottenute dal sangue di donatori immunizzati

• Dosi variabili tra 100 e 300 mcg• Alcuni propongono di usare la dose minore

(100 mcg) e di valutare l’entità della emorragia feto-materna; se > 4 ml si somministra una dose maggiore

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Rischio di immunizzazione Rh

• Dopo il parto di un bambino Rh positivo 15%• Dopo immunoprofilassi al momento del parto

1%• Dopo immunoprofilassi a 28 settimane e al

parto 0,2%

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Altre condizioni predisponenti all’ immunizzazione che richiedono

immunoprofilassi anti-D

• Aborto• Metrorragia• Procedure invasive di diagnosi prenatale (CVS

soprattutto)• Manovre ostetriche (versione di feti podalici)

Trattamento delle gravide con alloimmunizzazione Rh

• Inquadramento del livello di rischio:• Storia ostetrica• Quantificazione degli anticorpi circolanti (titolo anticorpale)• Controlli ecografici per identificare la presenza di anemia

• Se il rischio di anemia è elevato:• Anticipazione del parto• Trasfusioni fetali

Ecografia per la diagnosi di anemia fetale

• Il dosaggio della bilirubina amniotica ottenuta mediante amniocentesi, a lungo impiegato per la valutazione delle condizioni fetali, è stato sostituito di recente dall’ecografia

• Ricerca di segni iniziali di idrope• In presenza di anemia severa la velocità di

circolo aumenta; la misurazione con Doppler pulsato della velocità del flusso ematico nei vasi fetali correla con la anemia fetale

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Doppler arteria cerebrale Doppler arteria cerebrale media (ACM)media (ACM)

Predizione anemia fetale con Doppler Predizione anemia fetale con Doppler della arteria cerebrale media fetaledella arteria cerebrale media fetale

Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000

Anemia lieve/moderataAnemia grave 1,5 MoM

1,2 MoM

settimane

Velo

cità

ACM

Trattamento delle gravidanze con alloimmunizzazione

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Titolo anticorpale

< 1:16

Ripetizione dopo 2 settimane

> 1:16

Ecografia

Non anemia

Ecografia dopo 1-2 settimane

Anemia

< 34 setttrasfusione

> 34 settparto

Trasfusione fetale Trasfusione fetale intravascolareintravascolare

Alloimmunizzazione antieritrocitaria materna

• Gruppo, Rh e test di Coombs in tutte le pazienti all’inizio della gravidanza

• Test di Coombs ogni mese nelle donne Rh- con partener Rh+

• Immunoprofilassi anti-D al parto e forse a 28 settimane

• Riferimento delle gravidanze con alloimmunizzazione in centri di riferimento

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Incompatibilità ABOIncompatibilità ABO

• Non e’ causa di idrope fetale• Alla nascita i feti presentano, nella più grave

delle situazioni, una anemia lieve o moderata• Il 25- 30% dei neonati di madri con incompatibiltà

ABO presentano Coombs diretto positivo, ma solo una piccola % presenta segni di malattia emolitica

• Il management dell’incompatibilità ABO è un problema pediatrico