Corso di Laurea in Medicina e ChirurgiaClinica Ostetrica e Ginecologica 00177

Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane

Gianluigi PiluGianluigi.pilu@unibo.it

Capacità di vita autonoma

ABORTO

MORTE INTRAUTERINA

PARTO PREMATURO

morte neonatale

sopravvivenza

INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA

Definizione di parto prematuro

• Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane

• Spontaneo / provocato• Tre entità cliniche principali:

1. Travaglio di parto prematuro a membrane integre2. Rottura prematura pretermine delle membrane3. Parto prematuro provocato (iatrogeno) motivato da

patologie materne e/o fetali

Epoca gestazionale al parto

37 settimane 42 settimane

10% 85% 5%

Conseguenze del parto prematuro

Insufficienza respiratoria

ipoplasia polmonarerespiratory distress

syndrome (RDS)

Emorragia cerebrale

Enterocolite necrotizzante

retinopatia

Leucomalacia periventricolare

Fasi dello sviluppo polmonare

Il surfattante polmonare

Pneumociti I tipoPneumociti II tipo

surfattante

alveoli

Normale: il surfattante riduce la tensione superficiale e

impedisce collassamento alveoli

Insufficente produzione surfattante: gli alveoli

collassano (RDS)

Conseguenze del parto prematuro

• Ipoplasia polmonare, deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria

• Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia periventricolare

• Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante• Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei

prematuri• Persistenza circolazione fetale

Morbilità in rapporto all’epoca di parton = 20680 (1982-1986)

Robertson, AJOG 166:1692, 1992

settimane

Sopravvivenza in funzione dell’epoca di partoEmilia-Romagna 2004-2010

<24 24-26 27-29 30-32 32-370

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

settimane

%

Sopravvivenza dei prematuri in funzione dell’epoca gestazionale

Neonatologia Policlinico S.Orsola 2007-2011

<23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 >340

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

settimane

%

Classificazione dei parti prematuri

PREMATURI

PRECOCI< 34 settimane

TARDIVI34-36

settimane

Frequenza relativa della prematurità

EPOCA DI PARTO %

> 37 settimane > 90

34-36 ~ 5

< 34 ~ 2

Eziologia del parto prematuro

• Le cause sono numerose e molto eterogenee• Con modalità diverse, confluiscono in una via

terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

M otherFetus

1

Cervix

3a

EAdr

b PgP

Ox

Decidua

2

MyofilamentMLCK

Ca++

Myosin

3b

Eziologia del parto prematuro (spontaneo)

LA SINDROME DEL PARTO PREMATURO

Cause sconosciute

Infiammazione• infezione• altre cause

Ischemia• Insufficienza placentare

Sovradistensione• Gemelli• Polidramnios• Malformazioni uterine

Una metafora della gravidanza

Sacco (utero)

Contenuto (feto, annessi)

Chiusura (cervice)

Troppo contenuto

Sacco piccolo

Chiusura inefficace

Gemelli Polidramnios

Malformazioni uterine

fibromi

? Incontinenza

cervice

infezioni

Agenti del parto prematuro esempio Primi mediatori

Stress materno-fetale IUGR

CRHestrogeni

Infiammazione infezione citochine

Emorragia deciduale DIPNI trombina

Sovradistensione gemelli Azione meccanica

Batteri in vagina

Attivazione decidua

Infezione fetale

Infezione materna

Infezioni e parto prematuro

• L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS)

• I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto

• Infezioni fetali e materne sono frequenti

Parto prematuro: terapia

• Tocolitici• Beta-mimetici (ritrodrina)• Antiprostaglandinici (indometacina)• Calcio-antagonisi (nifedipina)• Inibitori ossitocina (atosiban)

• Steroidi

Efficacia dei tocolitici

• Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24-48 ore

• Beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto

• In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali

• L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrane ialine) è legata alla insufficiente produzione di surfattante da parte dei pneumociti

• Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce:• distress respiratorio 50%• emorragie cerebrali

Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali

• La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa

• Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

Prevenzione del parto prematuro

• Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio

• Cerchiaggio cervicale• Progesterone parenterale/vaginale

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

Progesterone e parto prematuro

• La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio• Pazienti con precedenti parti prematuri• Pazienti con modificazioni precoci della cervice• Screening con ecografia vaginale?

Parto prematuro spontaneo: sintesi

• Definizione: parto < 37 settimane• Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%)• Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze

multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre• Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale• Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici• Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio

cervicale, progesterone

chorion amnios

Celoma extraembrionario

corion

amnios

Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

Evoluzione del travaglio di parto

CONTRAZIONI DILATAZIONE CERVICALE

ROTTURA DELLE MEMBRANE

rottura delle membrane in travaglio avanzato

85%

rottura delle membrane prima del travaglio di parto

15%

Batteri in vagina

Attivazione decidua

indebolimento membrane

Diagnosi di rottura prematura delle membrane

• Perdite di liquido amniotico:• Test di cristallizzazione• Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni

vaginali acide)• Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti

esclusivamente nel liquido amniotico• Riduzione del volume di liquido amniotico

all’ecografia

ROTTURA PREMATURA

DELLE MEMBRANE

A TERMINE PRETERMINE

Rottura prematura delle membrane a termine

• Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta)

• Il parto viene di norma indotto < 48 ore• Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

ROTTURA PREMATURA

DELLE MEMBRANE

A TERMINE PRETERMINE

DOPO LA MATURITA’ FETALE

PRIMA DELLAMATURITA’ FETALE

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità

fetale

Prematurità

Infezioni fetaliAsfissia fetale

Distacco di placentaInfezioni materne

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della

maturità fetale

• Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali

• Steroidi per accelerare la maturità polmonare• Antibiotici (eritrocina) per ridurre le

complicazioni fetali

Rottura prematura delle membrane

• Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine

• Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri

• Clinica: perdite di liquido amniotico• Trattamento: sorveglianza fetale e materna,

induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici