Il parto – 1I meccanismi

Gianluigi Pilupilu@aosp.bo.it

Lezioni: http://www.webmed.unibo.it/didattica/

Epoca di parto37 settimane 42 settimane

10% 85% 5%

Durata della gravidanza

FIGO WHO

Termine 282 (40+2) 280 (40+0)

Pretermine <259 (37+0) <259 (37+0)

Post-termine >296 (42+2) >294 (42+0)

Perché è importante una precisa datazione della gravidanza?

• Parto pretermine e parto post-termine comportano un rischio aumentato per il feto

• Controllare la regolare evoluzione di una gravidanza è molto difficile senza una precisa datazione

• Tutte le gravidanze sono sottoposte a controlli ad epoche specifiche (es. ecografia morfologica, amnio, CVS)

Datazione della gravidanza

• Regola di Naegele

• Ruota ostetrica

• Esame obiettivo

• Ecografia

La regola di Naegele

• Ultima mestruazione + 9 mesi + 7 giorni (ultima mestruazione - 3 mesi + 7 giorni)

I meccanismi del parto

M otherFetus

EA dr

b P g

P

O x

Decidua

M yofilam ent

M LC K

C a+ +

M yosin

M yom etrium

Cervix

Cervice impreparata

Cervice matura

Stroma

Rottura del collagene

Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Giunzionefibromuscolare

(A) (B)

(C) (D)

Chiusa/Lunga

Canale endocervicale Funneling

Raccorciamento

Dilatazione completa

Vagina

Segmento uterino inferiore

Cervice

1 2

3 4

Diagnosi di travaglio di parto

1. Contrazioni uterine

2. Dilatazione della cervice

M otherFetus

Myofilament

MLCK

Ca++

Myosin

EAdr

b Pg

P

Ox

Decidua

Cervix

1

2

3a3b

Gli stadi del parto

• Primo stadio: periodo dilatativo

• Secondo stadio: periodo espulsivo

• Terzo stadio: secondamento

Gli elementi del parto

Corpo mobile

M yofilam ent

M LC K

C a+ +

M yosin

M yom etrium

forza

canale

1° stadio del travaglio

• Dall’inizio del travaglio fino alla dilatazione completa della cervice

Diagnosi di travaglio

• Dilatazione cervicale progressiva + contrazioni uterine regolari (> 1 ogni 10 minuti, percepite come dolorose)

• Contrazioni senza dilatazione cervicale non implicano travaglio (falso travaglio)

• La rottura delle membrane non implica travaglio di parto

• Una dilatazione della cervice fino a 3-4 cm è fisiologica a termine di gravidanza

Perché è importante la diagnosi di travaglio?

• Il travaglio di parto presenta spesso anomalie che possono trarre beneficio da interventi correttivi

• L’impiego di analgesia in travaglio si sta diffondendo anche in Italia

• Il travaglio di parto comporta un rischio di asfissia fetale e rende sempre necessario il controllo delle condizioni fetali

Perché è importante la diagnosi di travaglio di parto?

Valutazione della attività contrattile

mm Hg

1. Percezione paziente

2. Valutazione obiettiva

3. Catetere interno

4. Monitor esterno

tempo

mm

Hg

Intensità e percezione delle contrazioni uterine

tono

pazienteMonitor esterno/palpazione

Monitor interno

1020

35

70

mm

Hg

Danforth DN and Hendricks CH. Obstetrics and Gynecology. Harper & Row. 1977.

Giunzionefibromuscolare

(A) (B)

(C) (D)

Dilatazione completa

Vagina

Segmento uterino inferiore

Cervice

Valutazione della dilatazione cervicale10 cm 10 cm

Dilatazione 4 cm Dilatazione 10 – 3 = 7 cm

Partogrammaore

Partogramma3,35

5,35

7,35

9,35

Fase latente

Fase attiva

1,2 cm/hr (para 0)

•> 1,5 cm/hr (para +)

Le membrane: chorion e amnios

embrione

amnion

Sacco vitellino

chorion

Celoma extraembrionario

chorion

amnios

Celoma extraembrionario

> 90% urina fetale

corion

amnios

Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

Evoluzione del travaglio di parto

CONTRAZIONIDILATAZIONE CERVICALE

ROTTURA DELLE MEMBRANE

rottura delle membrane in travaglio avanzato

85%

rottura delle membrane prima del travaglio di parto

15%

Durata del periodo dilatante• Molto variabile, superiore nelle para 0 rispetto alle

pluripare• Nelle para 0 in media 5-7 ore• Il periodo latente, prima che inizi il periodo dilatante

è molto variabile e può durare anche 12-18 ore• Le membrane di solito si rompono spontaneamente

in travaglio spesso soltanto a dilatazione completa• Nella pratica corrente, le membrane vengono rotte

spesso prima della dilatazione completa per accelerare il travaglio

2° stadio del travaglio: il periodo espulsivo

• Inizia dalla dilatazione completa della cervice (o meglio con il premito) e termina con l’espulsione del feto

• La madre partecipa utilizzando il torchio addominale in concomitanza con le contrazioni

Il corpo mobile e il canale

Corpo mobile canale

Fontanella bregmatica o grande

Sutura frontaleSutura

coronale

Sutura sagittale

Sutura lambdoidea

Piccola fontanella

occipite

occipitesutura sagittale

grande fontanella

Diametri cranici

Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

Occipito-frontale 11,5 cm

Riduzione dei diametri per flessione: suboccipito-bregmatico contro occipito-frontale

Bacino femminile vs maschile

Stretto superiore del bacino

promontorio

Diametri dello stretto superiore del bacino femminile

12 cm

11 c

m

11,5

cm

Diametri pelvici: ingombro dei tessuti molli

Coniugata anatomica 11 cm

Coniugata anatomica 11 cm

Coniugata diagonale 12,5 cm

Pelvimetria nella pratica corrente

• La pelvimetria non ha una grande importanza nella pratica corrente

• Un tentativo di travaglio è in genere sempre proponibile tranne che per situazioni di franca patologia

• In tutte le pazienti una valutazione della coniuhata diagonale dovrebbe essere effettuata (normalmente non si raggiunge all’esplorazione il promontorio)

Stretto medio del bacino

Spine ischiatiche

Concavità del sacro

Il diametro bispino-ischiatico

10,5 cm

Stretto inferiore del bacino

Stretto superiore, medio e inferiore

promontorio

Spine ischiatiche

Ingresso allo stretto superiore

dx sin

Progressione allo stretto medio e rotazione interna

dx sin

Progressione allo stretto inferiore /disimpegno

dx sin

Stazione della testa in scala di 10 cm

- 5 cm

+ 5 cm

0

Spina ischiatica

‘Crowning’

L’effetto del tumore da parto sulla valutazione della stazione

Dedurre la posizione della testa fetale dalla direzione della sutura sagittale

Piano delle spine ischiatiche

Restituzione delle spalle

Posizione della testa fetale

OISA OIDA

OISP OIDP

Da che lato è il dorso del feto?

curvoretto

Il dorso del feto è di solito sul lato retto

Durata del periodo espulsivo

• Variabile

• Di solito < 2 ore

• Periodi espulsivi prolungati sono causa di preoccupazione circa le condizioni di benessere fetale

• Un periodo espulsivo > 2 ore richiede misure particolari per la valutazione del benessere fetale

Terzo stadio (secondamento)

Dalla espulsione del feto alla espulsione della placenta

Il parto non è completato fino alla completa espulsione della placenta

• L’emorragia post-partum resta una elle complicazioni più temibili del parto ed una delle cause maggiori di morbilità e mortalità materna

Struttura della placenta

Piatto fetale (coriale)

Piatto materno (basale)Arteria spirale

Setto deciduale

funicolo

Secondamento

Lato fetale

Lato materno

Distacco centrale (70% dei casi)

sangue

La placenta esce dal lato fetale, seguita da sangue

Secondamento per distacco centrale della placenta

Distacco marginale (30% dei casi)

sangue

Sangue precede la placenta

Assistenza al terzo stadio

• Attesa (the art of doing nothing well)

• Azione– Ossitocici (ossitocina 5-10 UI i.m. o e.v.)– Clampaggio e sezione precoce del cordone– Trazione controllata sul cordone

In sintesi (1)• Normalmente il parto avviene tra 37 e 42

settimane• La fisiologia dell’esordio del travaglio è ancora

incompletamente conosciuta• Clinicamente, il travaglio di parto si riconosce per

la concomitanza di contrazioni regolari e dilatazione del collo dell’utero

• Di solito, 3-5 cm di dilatazione e contrazioni ogni 2-3 minuti

In sintesi (2)• Primo stadio: dilatazione (durata variabile,

mediamente 6 ore nelle para 0)• Secondo stadio: espulsione (durata

variabile, mediante 1 ora nelle para 0)• Terzo stadio: espulsione della placenta

(durata variabile, mediamente 15 minuti)• Prima dell’esordio del travaglio è frequente

una fase preparatoria (latente) che può avere una durata fino a 12-18 ore

In sintesi (3)• Nel periodo espulsivo il feto si dispone prima con

l’asse AP del cranio orientato diagonalmente lungo il diametro obliquo del bacino (primo collo di bottiglia promontorio sacrale)

• Raggiunto il piano delle spine ischiatiche (secondo collo di bottiglia) ruota mettendo di solito l’occipite all’avanti (rotazione esterna)

• Fuoriuscita la testa avviene una seconda rotazione per consentire il passaggio delle spalle (rotazione esterna)