L’isterectomia vaginale nel trattamento del Prolasso e ... · • Uteri di grandi dimensioni •...
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L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del L’isterectomia vaginale nel trattamento del
Prolasso Prolasso Prolasso Prolasso Prolasso Prolasso Prolasso Prolasso
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Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2011
Daniela De PaoliDaniela De Paoli
Ospedale Maurizio Ospedale Maurizio BufaliniBufalini
U.O. Ginecologia ed OstetriciaU.O. Ginecologia ed Ostetricia
Hysterectomy ranks second only to cesareansection as the most common surgical procedure performed in reproductive age women in the US.
by age of 60 years, approximately one third of
Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2011
by age of 60 years, approximately one third of women in the US have had a hysterectomy
BabalolaBabalola AJOG 2007;AJOG 2007; 196:214e1196:214e1--214e7214e7
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Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2011
Abdominal hysterectomy : 66% of cases
Vaginal hysterectomy : 22% of cases
Laparoscopic hysterectomy: 12% of casesLaparoscopic hysterectomy: 12% of cases
Wu JM, Wechter ME, 2003. Obstet Gynecol 2007;110:1091–5.
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La prima Isterectomia Vaginale: Conrad Langenbeck in 1813.
La prima Isterectomia Addominale Subtotale (con conservazione della cervice uterina): Charles Clay of Manchester in 1863
La prima Isterectomia Vaginale Laparoscopicamente Assi stita (L AVH):
Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2011
Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease (Review)Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
La prima Isterectomia Vaginale Laparoscopicamente Assi stita (L AVH):Harry Reich in 1989
La prima Isterectomia Totalmente Laparoscopica (TLH):Harry Reich nel 1993.
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Isterectomia vaginale :è la procedura chirurgica più appropriata per la
patologia benigna dell’utero
Principali patologie benigne possibilmente
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Principali patologie benigne possibilmente soggette ad isterectomia:
• Prolasso uterino• Fibromatosi e fibromi uterini• Menometrorragie resistenti alla terapia medica
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ISTERECTOMIA E
PROLASSO DELL’UTERO
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Alcune considerazioni
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Prolasso uterino, associato o meno al prolasso della parete vaginale,
anteriore e/o posteriore
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Esistono numerose tecniche chirurgiche volte a ripristinare la normale anatomia della pelvi.
LA PROCEDURA CHIRURGICA STANDARDCOMPRENDE L’ISTERECTOMIA
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Le opinioni dei Chirurghi pro e contro l’isterectomia
• Riduce il rischio di recidiva del prolasso
• Evita il rischio di
• Determina una neuropatia causa di indebolimento delle
A Favore Contro
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• Evita il rischio di patologie uterine future quali il cancro
indebolimento delle naturali strutture di sostegno
• Favorisce la comparsa o il peggioramento della incontinenza urinaria
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Prolasso uterino
Isterectomia vaginaleè la procedura più comune
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Altre procedure chirurgiche :
- con conservazione dell’uteropazienti desiderose di prolepazienti fortemente motivate
- chirurgia obliterativapazienti debilitate 10
Prolasso uterino
Chirurgia fascialetradizionale
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Chirurgia protesicaCorrezione del prolasso con utilizzo di “mesh” (reti) di materiale utilizzo di “mesh” (reti) di materiale sintetico (polipropilene) o biologico (es. derma porcino)
a) Con isterectomia(Vantaggi/svantaggi)
b) Con conservazione dell’utero(Vantaggi/svantaggi)
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Prolasso uterinoProcedure Chirurgiche con Isterectomia
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Approccio Vaginale• Mc Call Culdoplasty• Sacrospinous Colpopexy
Procedure Laparoscopiche• Round ligament plication/suspension• Sacral Colpopexy• Sacrospinous Colpopexy
• Tension-free vaginal mesh
Approccio Addominale• Sacral Colpopexy• Uterosacral ligament plication
Procedure Combinate• Retropubic suspension
• Sacral Colpopexy
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Prolasso uterinoProcedure chirurgiche con conservazione dell’utero
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Approccio Vaginale• The Manchester procedure• Uterosacral suspension and plication• Sacrospinous hysteropexy
Procedure Laparoscopiche• Round ligament plication/suspension• Sacrohysteropexy/sacrocervicopexy
• Sacrospinous hysteropexy• Tension-free vaginal mesh
Approccio Addominale• Sacrohysteropexy/sacrocervicopexy• Pectineal ligament suspension
Procedure Combinate• Retropubic suspension
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“no proper randomized trial of hysterectomyversus non hysterectomy in uterine prolapserepair has yet been done (and certainly, willnot be easy to do)”
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Walters MD (2008) Uterovaginal prolapse in womendesiring uterine preservation. Int Urogynecol J 19(11):1465–1470
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Prolasso uterino
IsterectomiaVantaggi:• elimina patologie uterine misconosciute o future• riduce il rischio di ricorrenza del POP
Conservazione dell’uteroVantaggi:• tempi operatori più brevi • minor perdita di sangue• fertilità conservata • minor rischio di erosione nella chirurgia protesica
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Prolasso uterinoConservazione dell’utero efficacia ?
Due soli studi randomizzati in donne con Prolasso Uterino stadio >/= II°che confrontano l’isteropessi al sacrospinoso per via vaginale con l’isterectomia vaginale (con la sospensione della volta vaginale al legamento utero-sacrale o sacrospinoso) hanno prodotto risultati legamento utero-sacrale o sacrospinoso) hanno prodotto risultati consistenti
La percentuale di ricorrenza del Prolasso Uterino dopo 9-12 mesi, è stata più alta nelle donne sottoposte a isteropessi in entrambi i trials:
• Dietz V.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010;21(2):209-16 (27 versus 3 percent) statisticamente significativo
• Carram o Col Bras Cir. 2009 Feb;36(1):65-72 (25 versus 13 percent)
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- Prolasso Uterino : preferibile eseguire l’isterectomia
ISTERECTOMIA E PROLASSO DELL’UTERO
Conclusioni
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- Donne che richiedono la conservazione dell’utero :
a) considerare le motivazionib) valutare la fattibilità (stadio del prolasso)c) rendere la donna consapevole:
- del rischio di recidiva - dei risultati ostetrici incerti- della necessità di continuare controlli e “screeni ng cervicale”
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L’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale inL’isterectomia vaginale in
altre condizioni benignealtre condizioni benignealtre condizioni benignealtre condizioni benignealtre condizioni benignealtre condizioni benignealtre condizioni benignealtre condizioni benigne
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Daniela De PaoliDaniela De Paoli
Ospedale Maurizio Ospedale Maurizio BufaliniBufalini
U.O. Ginecologia ed OstetriciaU.O. Ginecologia ed Ostetricia
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• Leiomiomi sintomatici
• Perdite ematiche uterine disfunzionali
Condizioni benigne più frequentemente soggette ad Isterectomia
• Perdite ematiche uterine disfunzionali
• Endometriosi
• Iperplasia endometriale
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Isterectomia Vaginale Fattibilità:criteri di valutazione
• Nulliparità• Uteri di grandi dimensioni• Uteri di grandi dimensioni• Pregressi TC• Pregressi interventi ginecologici• Endometriosi• Pregresse PID• Patologie pelviche extrauterine
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Isterectomia VaginaleFattibilità: controindicazioni
• (Nulliparità) – vagina stretta• (“Uteri grandi”) – dimensioni/fissità dell’utero
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• (“Uteri grandi”) – dimensioni/fissità dell’utero• (Endometriosi) – endometriosi severe• (PID) – severe• (Patologie pelviche extrauterine) - ?
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I risultati degli studi documentano che:nulliparità, pregressi TC e peso dell’utero
non sono validi criteri di esclusione per l’isterectomia vaginale
Varma R,
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• Varma R, et al Obstet Gynaecol 2001; 97:613
• Sheth SS, et al Int J Ob Gyn1995; 50:165
• Unger GB, et al Am J Ob Gyn1998 ; 179:147
• Tohic Al, et al Obstet Gynaecol 2008; 111:829
• Sizzi O, et al JSLS 2004; 8:33922
l’0varosalpingectomia Profilattica
• Non è una controindicazione all’isterectomia vaginale
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all’isterectomia vaginale• Non deve influenzare la scelta della via
chirurgica
Da : Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOGCommittee Opinion No. 444. American College of Obst etricians andGynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1156–8.
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ISTERECTOMIAProcedure chirurgiche
• Vaginale
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• Addominale
• Laparoscopica: LAVH e TLH
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Caratteristiche differenziali delle tre procedure chirurgiche
Vaginale Addominale Laparoscopica
Invasività + +++ +
Tempi operatori + ++ +++
Dolore postoperatorio
++ +++ +
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postoperatorio
Complicanze + ++ ++
Durata ricovero + +++ +
Tempi ripresa attività lavorativa
++ +++ +
Anestesia loco-regionale
sì sì no
Costi + ++ +++25
Cost analysis has consistently demonstrated that
Vaginal Hysterectomyis the most cost-effective route
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Dorsey JH , N Engl J Med 1996 ; Sculpher M , BMJ 2004
From: Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOGCommittee Opinion No. 444. American College of Obstetricians andGynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1156–8
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“One vital conclusion from our review must be that VH remains a very good option when it is feasible, since we have not shown any significant disadvantages of VH versus any other approach.”
“The concept that LH allows identification of pelvic disease (such as adhesions and endometriosis) which could otherwise
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(such as adhesions and endometriosis) which could otherwise lead to complications with VH, and that the meticulous haemostasis achievable with ’finallook’ laparoscopy during LH might reduce pelvic haematomas or vaginal cuff infections, have not been borne out in the outcomes in this review”.
From:Surgical approach to hysterectomy for benign g ynaecological disease (Review) 22Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Publis hed by JohnWiley & Sons, Ltd.
34 studi con 4495 donne
“Where VH is not possible, LH has some advantages over AH (including less operative blood loss, more rapid recovery, fewer febrile episodes, and wound or abdominal wall infections) but these are offset by longer operating time and more urinary tract (bladder or ureter) injuries.”
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From:Surgical approach to hysterectomy for benign g ynaecological disease (Review) 22Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Publis hed by JohnWiley & Sons, Ltd.
34 studi con 4495 donne
Confronto delle tre tecniche nelle nullipareCesena, D. De Paoli Cesena, D. De Paoli --AOGOIAOGOI-- Marzo 2011Marzo 2011
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Confronto delle tre tecniche nei pregressi TC
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Conclusioni
• Per i vantaggi ben documentati e la bassa percentuale di complicanze, l’isterectomia
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vaginale è la via chirurgica di prima scelta ogni qual volta sia possibile effettuarla.
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Da : Choosing the route of hysterectomy for benign disea se. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obst etricians andGynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1156–8.
Conclusioni• La scelta di eseguire l’ovarosalpingectomia
profilattica al momento dell’isterectomia non dipende dalla via di accesso dell’isterectomia ma dall’età della paziente,
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dell’isterectomia ma dall’età della paziente, dai fattori di rischio e dal consenso informato.
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Da : Choosing the route of hysterectomy for benign disea se. ACOG Committee Opinion No. 444. American College of Obst etricians andGynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1156–8.
Conclusioni
L’isterectomia laparoscopica è un’alternativa all’isterectomia addominale nelle pazienti in cui l’isterectomia vaginale
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nelle pazienti in cui l’isterectomia vaginale non sia indicata o fattibile.
Da : Choosing the route of hysterectomy for benign disease. ACOGCommittee Opinion No. 444. American College of Obst etricians andGynecologists. Obstet Gynecol 2009;114:1156–8.
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Grazie per l’attenzione
Cesena, D. De Paoli -AOGOI- Marzo 2011
Grazie per l’attenzione
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Isterectomia Addominale Vs Isterectomia Vaginale
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Cochrane Database syst rev 200636
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Confronto Via Vaginale, Addominale, Laparoscopica
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Confronto delle tre tecniche nelle nullipareCesena, D. De Paoli Cesena, D. De Paoli --AOGOIAOGOI-- Marzo 2011Marzo 2011
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The supracervical approach should not be recommended by the surgeon as a superior technique for hysterectomy for benign disease.
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disease.
ACOG Committee Opinion Supracervical Hysterectomy Number 388 • November 2007
ACOG Committee Opinion Supracervical Hysterectomy Number 388 • November 2007
laparoscopic surgery also is associated with longer operating time and higher rates of urinary tract injury
Da:Number 388 • November 2007
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Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E,Garry R, et al. Surgical approach to hysterectomy for benigngynaecological disease. Cochrane Database of SystematicReviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD003677. DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub4.
Da:
LH had a number of statistically significant disadvantages compared to VH. These werelonger operating time, higher rate of substantial bleeding, greater use of oral pain tablets on day two,
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bleeding, greater use of oral pain tablets on day two, and a higher hospital cost.
Surgical approach to hysterectomy for benign gynaec ological disease (Review) 184
Copyright © 2009 The Cochrane Collaboration. Publis hed by JohnWiley & Sons, Ltd .
