LA PLACENTA ACCRETA PREVIALA PLACENTA ACCRETA PREVIA

TECNICHE CHIRURGICHETECNICHE CHIRURGICHE

Marco StefanettiU.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale “Infermi” Rimini

• placenta accreta has been reported to result in a 7% mortality rate .

• The most common indication for birth related hysterectomy, accounting for 40–related hysterectomy, accounting for 40–60% of cases.

ACOG committee opinion . International Journal of Gynecology & Obstetrics 77 (2002) 77-78.

J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 33, No. 4: 431–437, August 2007 .

INDISPENSABILE UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINAREINDISPENSABILE UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

•• Equipe Equipe ostetricaostetrica--prenatalistaprenatalista

•• AnestesistiAnestesisti--rianimatoririanimatori

•• UrologoUrologo

•• Radiologo interventistaRadiologo interventista•• Radiologo interventistaRadiologo interventista

•• NeonatologoNeonatologo

•• Ginecologo oncologoGinecologo oncologo

••La cooperazione di queste figure riduce La cooperazione di queste figure riduce

il rischio di morbilità e mortalità il rischio di morbilità e mortalità

Nostra esperienzaNostra esperienza

Da Marzo 2011 a Gennaio 2012 Da Marzo 2011 a Gennaio 2012

tre casi di placenta previa tre casi di placenta previa

centrale accretacentrale accretacentrale accretacentrale accreta

Caso n.1Caso n.1

•Pz. Di 38 aa

•Tre pregressi tagli cesarei un aborto spontaneo

•Diagnosi di placenta previa centrale a 28 settimane di amenorrea

•Ricoverata presso il nostro reparto a 30 settimane + 5 gg di amenorrea per minaccia di parto pretermine

•Controllo ecografico: diagnosi di placenta previa centrale accreta

•RMN conferma la diagnosi ecografica•RMN conferma la diagnosi ecografica

•Profilassi con corticosteroidi

•Terapia tocolitca

•Nessun episodio metrorragico

•Pz. Dimessa a 32 sett. + un giorno di amenorrea

•Riammessa in reparto alla 34^ sett + 4 gg di amenorrea

•Counselling preoperatorio: in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo demolitore

Caso n.1Caso n.1

••Timing parto a 35 settimane di amenorreaTiming parto a 35 settimane di amenorrea

• singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell’intervento

••Giorno dell’intervento preparazione:Giorno dell’intervento preparazione:

•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev) ripetuto 1 gr a

tre ore dalla prima somministrazionetre ore dalla prima somministrazione

•Posizionamento catetere peridurale

• radiologia interventistica: posizionamento introduttori

femorali bilaterali da 5 fr per inserimento di guide idrofile

per l’introduzione di palloncini da emostasi a livello delle

arterie iliache comuni bilaterali

•Sala operatoria:

•Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta

integra, introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in

anestesia peridurale

•Induzione anestesia generale

Caso n.1Caso n.1

•Induzione anestesia generale

•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale

•Incisione parete uterina antero-fundica

•Estrazione podalica di feto di sesso femminile 1660 gr

•Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di

Sulprostone 500 mcg in 250 sol fis 40 gtt./min

Caso n.1Caso n.1

TECNICA CHIRURGICATECNICA CHIRURGICA

•Placenta lasciata in situ

•Sutura della breccia uterina antero-fundica

•Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a

radiofrequenza (Ligasure)

•Preparazione degli spazi retroperitoneali per l’individuazione degli ureteri e delle arterie

uterine all’origineuterine all’origine

•Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina

•Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri

•Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell’inserzione sul collo dell’utero e

completamento dell’incisione vaginale con Ligasure.

•Sutura della breccia vaginale

•Stima perdita ematica intraoperatorio 700 cc

•Hb preoperatoria 11.9, Hb introperatoria 8.2 (EGA)

•Emorecupero 227 ml reinfusi + 600 ml plasma fresco congelato

•Durata intervento 270 min

Caso n.1Caso n.1

ESAME ISTOLOGICO:ESAME ISTOLOGICO:

Placenta previa centrale accreta ed Placenta previa centrale accreta ed

incretaincreta

TECNICA CHIRURGICA

•Catetere vescicale di Foley a tre vie

•Stent ureterali bilaterale

•introduttori femorali da 5 fr per

inserimento di guide idrofile per

l’introduzione di palloncini da

emostasi a livello delle arterie

iliache comuni bilaterali

TECNICA CHIRURGICA

Sistema di recupero ematico

intraoperatorio

Intensificatore di brillanza per il controllo

del posizionamento intraoperatorio dei

cateteri arteriosi

TECNICA CHIRURGICA

Laparotomia longitudinale pubo-

sovraombelica.

Adeguata esposizione di tutta la

parete antero-fundica del viscere

uterino con possibilità di uterino con possibilità di

esteriorizzazione dello stesso

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA CHIRURGICA

•Dopo l’estrazione del feto la

placenta viene lasciata in situ

senza nessun tentativo di

secondamento

•Rapida chiusura della breccia

uterina in continua per uterina in continua per

minimizzare la perdita ematica

dalla parete uterina

TECNICA CHIRURGICA

TECNICA CHIRURGICA

•Divaricatore autostatio OMNI TRACT

•Visualizzazione ed isolamento degli

ureteri e dei vasi pelvici

•Isterectomia allargata tipo Piver I/II

TECNICA CHIRURGICA

Ligasure Impact:Ligasure Impact:

sistema che sfrutta la

combinazione tra

pressione costante e pressione costante e

radiofrequenza

dinamica per la sintesi

dei vasi

VANTAGGI

• Sicurezza: sistema automatico di calcolo dell’impedenza tissutale,

indipendente da parametri esterni (potenza e pressione)

• Affidabilità: su tutti i vasi fino a 7 mm di diametro compreso

• Semplicità di utilizzo

• Riduzione dei tempi di chiusura dei vasi

• Minima diffusione termica laterale (< 2 mm)

• Non adesività e carbonizzazione

• Standardizzazione delle procedure

•Legamenti rotondi ed utero-ovarici

• apertura delle pagine dei legamenti

larghi e preparazione degli spazi

retroperitoneali per dissezione

•Preparazione e scollamento della

plica vescicouterina

•Scheletrizzazione dei vasi uterini e

loro isolamento fino all’origine

•Sintesi e sezione dei vasi uterini

•Dopo apertura della prete vaginale

anteriore con monopolare

completamento della sezione della

vagina con Ligasure

Caso n.2Caso n.2

•Pz. Di 41 aa

•due pregressi tagli cesarei una pregressa miomectomia laparotomica

•Diagnosi di placenta previa centrale a 21 settimane di amenorrea con sospetto

accretismo

•RMN a 27 settimane di amenorrea che conferma la diagnosi di placenta previa •RMN a 27 settimane di amenorrea che conferma la diagnosi di placenta previa

centrale accreta

•Ricoverata presso il nostro reparto a 34 settimane + 3 gg di amenorrea, ricovero

preventivo

•Profilassi con corticosteroidi 2 dosi

• nessun episodio metrorragico

•Counselling preoperatorio, in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo

demolitore

Caso n.2Caso n.2

••Timing parto a 35 settimane + 6 Timing parto a 35 settimane + 6 gggg di amenorreadi amenorrea

• singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell’intervento

••Giorno dell’intervento preparazione.Giorno dell’intervento preparazione.

•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev)

•Posizionamento catetere peridurale

• radiologia interventistica:

• posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 fr per

inserimento di guide idrofile per l’introduzione di palloncini

da emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali

Caso n.2Caso n.2

••Sala operatoria:Sala operatoria:

•Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra,

introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in anestesia

peridurale

•Induzione anestesia generale

•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale

•Incisione parete uterina antero-fundica

•Estrazione podalica di feto di sesso femminile 2530 gr

•Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di Sulprostone 500

mcg in 250 sol fis 40 gtt./min

•Placenta lasciata in situ

•Sutura della breccia uterina antero-fundica

•Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a

radiofrequenza (Ligasure)

•Preparazione degli spazi retroperitoneali per l’individuazione delle arterie uterine

all’origine e degli ureteri

•Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina

Caso n.2Caso n.2

•Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina

•Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri

•Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell’inserzione sul collo dell’utero e

completamento dell’incisione vaginale con ligasure.

•Sutura della breccia vaginale

•Stima perdita ematica intraoperatorio 700 cc

•Hb preoperatoria 10.6, Hb postoperatorio 9.8

•Emorecupero non effettuato

•Stima perdita ematica < 500 cc

•Durata intervento 190 min

Caso n.2Caso n.2

ESAME ISTOLOGICO:ESAME ISTOLOGICO:

Placenta previa centrale accretaPlacenta previa centrale accreta

Caso n.3Caso n.3

•Pz. Di 37 aa

•Un pregresso taglio cesareo per placenta previa marginale accreta

•Diagnosi di placenta previa centrale a 21 settimane di amenorrea

•RMN a 26 settimane di amenorrea conferma la diagnosi ecografica

•Profilassi corticosteroidea a domicilio a 28 settimane di amenorrea

•Ricoverata presso il nostro reparto a dalla 28^ sett alla 29^ settimana di amenorrea per

metrorragiametrorragia

•Terapia progestinca per via vaginale

•Riammissione a 31 sett. + 4 gg di amenorrea per metrorragia eseguita terapia tocolitca con

Atosiban + terapia progestinica, dimessa a 32 sett + 3 gg di amenorrea

•Riammessa in reparto alla 34^ sett + 2 gg di amenorrea

•35 sett + 3 gg di amenorrea episodio metrorragico, esegue terapia tocolitica di

mantenimento con Atosiban

•Counselling preoperatorio, in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo

demolitore

••Timing parto a 35 settimane + 4 gg di amenorreaTiming parto a 35 settimane + 4 gg di amenorrea

• singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell’intervento

••Giorno prima dell’intervento dell’intervento preparazione.Giorno prima dell’intervento dell’intervento preparazione.

••LA PROCEDURA E’ STATA ANTICIPATA LA PROCEDURA E’ STATA ANTICIPATA DIDI UN GIORNO PER RISCHIO UN GIORNO PER RISCHIO DIDI TC TC

EMERGENTEEMERGENTE

•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev)

Caso n.3Caso n.3

•Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev)

•Posizionamento catetere peridurale

• radiologia interventistica:

• posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 fr per

inserimento di guide idrofile per l’introduzione di palloncini da

emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali

••Sala operatoria:Sala operatoria:

•Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra,

introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in anestesia

peridurale

•Induzione anestesia generale

•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale

Caso n.3Caso n.3

•Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale

•Incisione parete uterina antero-fundica

•Estrazione podalica di feto di sesso maschile 3450 gr

•Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di Sulprostone 500 mcg

in 250 sol fis 40 gtt./min

•Placenta lasciata in situ, parzialmente distaccata nel margine superiore con profuso

sanguinamento

•Tamponamento stipato della cavità uterina

•Sutura della breccia uterina antero-fundica

•Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a

radiofequenza (Ligasure)

•Lacerazione della parete laterale destra del’utero e dei rami ascendenti dei vasi uterini

con profuso sanguinamento

•Occlusione per 4 minuti delle arterie iliache comuni da parte del radiologo interventista

Caso n.3Caso n.3

•Occlusione per 4 minuti delle arterie iliache comuni da parte del radiologo interventista

per il controllo dell’emorragia

•Preparazione degli spazi retroperitoneali per l’individuazione delle arterie uterine

all’origine e degli ureteri

•Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri

•Scollamento della plica vescicouterina che risulta tenacemente adesa alla parete

uterina su cui si determina soluzione di continuo della parete riparata con sutura

riassorbile in duplice strato

•Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell’inserzione sul collo dell’utero e

completamento dell’incisione vaginale con Ligasure.

•Sutura della breccia vaginale

•Stima perdita ematica intraoperatorio 7000 cc

•Hb preoperatoria 10.5, Hb intraoperatoria 7.2 (EGA)

•Inizio emotrasfusione 9 sacche di emazie concentrate

•Emorecupero 1380 cc reinfuso

•1200 ml di plasma fresco concentrato

•9000 cc di cristalloidi e 1500 cc di colloidi

Caso n.3Caso n.3

•9000 cc di cristalloidi e 1500 cc di colloidi

• Hb postoperatorio 9.2

•Durata intervento 270 min

•Paziente trasferita in terapia intensiva intubata

•Estubata dopo 3 ore

•Trasferita in reparto in seconda giornata

•Mantenimento catetere e vescicale fino alla 10^ giornata postoperatoria

•Rimozione del catetere vescicale previo controllo cistografico

ESAME ISTOLOGICO:ESAME ISTOLOGICO:

Placenta previa centrale incretaPlacenta previa centrale increta

Caso n.3Caso n.3

Expectant management295 pts

UAE45 pts

MTX17 pts

Chirurgia conservativa77 pts

Isterectomia 19% 18% 6% 31%Isterectomia secondaria

19% 18% 6% 31%

Mortalità 0,3% 0 0 4%

Mestruazione 90% 62% 80% 82%

Gravidanza 67% 15% 50% 73%

Complicanze

• Sanguinamento vaginale: causa principale di

fallimento della terapia 15%

• Febbre 35%

• Endometrite 15%• Endometrite 15%

• DIC

• NB: follow-up prolungato