Le Infezioni nella realtà chirurgica ortopedica · – presenza di ematoma post-operatorio –...

Le Infezioni nella realtà chirurgica Le Infezioni nella realtà chirurgica ortopedica:ortopedica:

L’esperienza dell’ Ospedale Santa Corona di Pietra LigureL’esperienza dell’ Ospedale Santa Corona di Pietra Ligure

Dott.Dott. Giovanni RiccioGiovanni Riccio

Area Funzionale di Malattie Infettive e Ortopedia Settica (MIOS)Area Funzionale di Malattie Infettive e Ortopedia Settica (MIOS)A.O. Santa Corona A.O. Santa Corona -- Pietra Ligure (SV)Pietra Ligure (SV)

Savona, 24 Febbraio 2007

• la complicazione• la complicazionepiù temibilepiù temibile

• la causa più frequente• la causa più frequentedi di reinterventoreintervento precoceprecoce

La La complicanza infettivacomplicanza infettiva dopo dopo intervento di sostituzione intervento di sostituzione protesicaprotesicaarticolare rappresenta:articolare rappresenta:

Trattamento...Trattamento...

AutoriAutori

CharnleyCharnleyCharnley

EftekarEftekarEftekar

PrestonPrestonPreston

AndrewsAndrewsAndrews

HanssenHanssenHanssen

MendenhallMendenhallMendenhall

AnnoAnno

196919691969

197619761976

197819781978

198119811981

199819981998

199519951995

InterventiInterventi

190190190

800800800

494949

174617461746

306803068030680

128000128000128000

InfezioniInfezioni

9%99%%

1%11%%

4%44%%

3.8%3.83.8%%

1.7%1.71.7%%

1.1%1.11.1%%

Incidenza di infezioneIncidenza di infezione

Incidenza di infezioneIncidenza di infezione

(in ambiente dedicato)

Anca < 0,5 % (nei reimpianti 2% - 39%)

Ginocchio 1 - 2 %

Spalla 2,8 % (nei reimpianti 4%)

Fattori di rischioFattori di rischio

•• GENERALI:GENERALI:–– stato nutrizionale del pazientestato nutrizionale del paziente–– patologie patologie dismetabolichedismetaboliche

(diabete mellito)(diabete mellito)–– artrite artrite reumatoidereumatoide–– malattie neoplastichemalattie neoplastiche–– immunodeficienze (congenite, immunodeficienze (congenite,

acquisite)acquisite)–– alcolismo e tabagismoalcolismo e tabagismo

•• LOCALILOCALI–– focolai settici a livellofocolai settici a livello

•• dentariodentario•• cutaneocutaneo•• resiratorioresiratorio•• urinario urinario colecisticocolecistico

–– vasculopatievasculopatie perifericheperiferiche–– presenza di ematoma postpresenza di ematoma post--

operatoriooperatorio–– pregressi interventi chirurgici nella pregressi interventi chirurgici nella

stessa sedestessa sede

•• GENERALI:GENERALI:–– stato nutrizionale del pazientestato nutrizionale del paziente–– patologie patologie dismetabolichedismetaboliche

(diabete mellito)(diabete mellito)–– artrite artrite reumatoidereumatoide–– malattie neoplastichemalattie neoplastiche–– immunodeficienze (congenite, immunodeficienze (congenite,

acquisite)acquisite)–– alcolismo e tabagismoalcolismo e tabagismo

•• LOCALILOCALI–– focolai settici a livellofocolai settici a livello

•• dentariodentario•• cutaneocutaneo•• resiratorioresiratorio•• urinario urinario colecisticocolecistico

–– vasculopatievasculopatie perifericheperiferiche–– presenza di ematoma postpresenza di ematoma post--

operatoriooperatorio–– pregressi interventi chirurgici nella pregressi interventi chirurgici nella

stessa sedestessa sede

Fattori di rischioFattori di rischio

aumentoaumentosepsi sepsi periprotesicheperiprotesiche

•• > N° protesi impiantate pro anno> N° protesi impiantate pro anno

•• > > AntibioticoresistenzaAntibioticoresistenza

Nonostante i successi ottenutiNonostante i successi ottenuti

PatogeniPatogeni isolatiisolati in in infezioniinfezioni ortopedicheortopediche

6 (2%)6 (2%)6 (1%)6 (1%)AltriAltri GramGram--negativinegativi

--47 (8%)47 (8%)--AltroAltro ((anaerobianaerobi, , micetimiceti micobatterimicobatteri, ,

actinomycesactinomyces))

614614

43 (7%)43 (7%)

64 (10%)64 (10%)

29 (5%)29 (5%)

14 (2%)14 (2%)

27 (4%)27 (4%)

384 (63%)384 (63%)

Mayo Clinic Mayo Clinic 19921992--19971997

3 (1%)3 (1%)--AltriAltri GramGram--positivipositivi

29 (11%)29 (11%)75 (7%)75 (7%)PseudomonadaceaePseudomonadaceae

261261

20 (8%)20 (8%)

11 (4%)11 (4%)

34 (13%)34 (13%)

158 (61%)158 (61%)

82 (8%)82 (8%)EnterobatteriaceeEnterobatteriacee

10061006TotaleTotale

20 (2%)20 (2%)StreptococcusStreptococcus spsp

54 (6%)54 (6%)EnterococcusEnterococcus spsp

775 (77%)775 (77%)StaphylococcusStaphylococcus spsp

S.CoronaS.Corona20052005

Rizzoli Rizzoli 20002000--20032003

GramGram positivi 158/261 (60%)positivi 158/261 (60%)

111166669292

Ceppi (n)Ceppi (n)

1 (9%)1 (9%)--EnterococchiEnterococchi--39 (59%)39 (59%)CoNSCoNS--32 (35%)32 (35%)S.aureusS.aureus

VANVAN--R (%)R (%)METMET--R (%)R (%)

GramGram negativi 103/261 (40%)negativi 103/261 (40%)

12122929

Ceppi (n)Ceppi (n)

2 (17%)2 (17%)2 (17%)2 (17%)KESKES11 (38%)11 (38%)10 (34%)10 (34%)PseudomonasPseudomonas

CIPCIP--R (%)R (%)CAZCAZ--R (%)R (%)

3%3%AltriAltri

5%5%EnterococchiEnterococchi

--Streptococchi Streptococchi

22%22%GramGram--negativinegativi

69%69%56%56%

Stafilococco Stafilococco MetMet RR

Infezioni Infezioni ProtesicheProtesiche

Specie battericheSpecie batterichegrandi produttrici di grandi produttrici di GlicocaliceGlicocalice sono:sono:

gli stafilococchi coagulasi negativigli stafilococchi coagulasi negativi

-- stst. . epidermidisepidermidis-- stst. . capitiscapitis-- stst. . haemolyticushaemolyticus-- stst. . simulanssimulans

enterobacteriaceeenterobacteriaceepseudomonaspseudomonasacinetobacteracinetobacter

TERAPIATERAPIA

•• AntibioticoterapiaAntibioticoterapia ((soppressivasoppressiva o associata)o associata)

•• Terapia chirurgica Terapia chirurgica (dalla “semplice” (dalla “semplice” incisione all’amputazione e alla disarticolazione)incisione all’amputazione e alla disarticolazione)

ChoiceChoice of of antibioticantibiotic therapytherapy

drug

•Bone diffusion•Toxicity•Way of

administration

Diffusibilità degli antibiotici nell’ossoDiffusibilità degli antibiotici nell’osso

Molto buona:Molto buona:

•• RifampicinaRifampicina•• FluorchinoloniciFluorchinolonici•• CotrimossazoloCotrimossazolo•• ClindamicinaClindamicina•• TeicoplaninaTeicoplanina•• LinezolidLinezolid

Adeguata:Adeguata:

•• CefamandoloCefamandolo, , cefuroximecefuroxime•• CeftriaxoneCeftriaxone, , ceftazidimeceftazidime•• AminoglucosidiciAminoglucosidici•• VancomicinaVancomicina

Bassa:Bassa:

•• AmoxicillinaAmoxicillina•• AmpicillinaAmpicillina•• CefazolinaCefazolina

AmpicillinaAmpicillina

AmoxicillinaAmoxicillina

VancomicinaVancomicina

CeftriaxoneCeftriaxone

CefalosporineCefalosporine IIII--III III gener.gener.

LinezolidLinezolid

TeicoplaninaTeicoplanina

ClindamicinaClindamicina

CotrimossazoloCotrimossazolo

FluorochinoloniciFluorochinolonici

RifampicinaRifampicina

PraticitPraticitàà di di somministrazionesomministrazione

TossicitTossicitààDiffusibilitDiffusibilitàà a a livello delllivello dell’’ossoosso

AntibioticoAntibiotico

Terapia delle osteomielitiTerapia delle osteomielitirevisione dei dati della letteraturarevisione dei dati della letteratura

•• Dal 1968 al 2000: 93 Dal 1968 al 2000: 93 clinicalclinical trial trial •• 17 studi 17 studi randomizzatirandomizzati•• 2500 casi esaminati in totale2500 casi esaminati in totale

Fonte: L. Lazzarini Fonte: L. Lazzarini etet al. al. Int.J.Infect.Dis.Int.J.Infect.Dis. (2005)9,127(2005)9,127--138138

DiscussioneDiscussione

•• Pochi Pochi trialstrials comparativicomparativi•• Quando comparativi orientati a dimostrare Quando comparativi orientati a dimostrare

l’equivalenzal’equivalenza•• Basati generalmente su pochi casiBasati generalmente su pochi casi•• Spesso non sono distinte infezioni ossee ed articolariSpesso non sono distinte infezioni ossee ed articolari•• Non sono uniformi le definizioni di guarigione, Non sono uniformi le definizioni di guarigione,

miglioramento, miglioramento, eradicazioneeradicazione, fallimento e recidiva, fallimento e recidiva

•• Differenti durate di trattamentoDifferenti durate di trattamento•• FollowFollow up spesso insufficienteup spesso insufficiente•• Spesso non distinte forme acute e cronicheSpesso non distinte forme acute e croniche•• Mancanza nell’uniformità della classificazioneMancanza nell’uniformità della classificazione•• Scarsa definizione dell’agente Scarsa definizione dell’agente eziologicoeziologico

e soprattutto….e soprattutto….

•• Differenti durate di trattamentoDifferenti durate di trattamento•• FollowFollow up spesso insufficienteup spesso insufficiente•• Spesso non distinte forme acute e cronicheSpesso non distinte forme acute e croniche•• Mancanza nell’uniformità della classificazioneMancanza nell’uniformità della classificazione•• Scarsa definizione dell’agente Scarsa definizione dell’agente eziologicoeziologico

e soprattutto….e soprattutto….

Qual’Qual’è il ruolo della chirurgia?è il ruolo della chirurgia?


drug microrganism


administration

•Antibioticsusceptibility

L’L’isolamento in colturaisolamento in coltura dell’agente patogenodell’agente patogenorappresenta l’rappresenta l’esame indispensabileesame indispensabile

per effettuare “in vitro” le prove di sensibilità per effettuare “in vitro” le prove di sensibilità ai diversi farmaci (ai diversi farmaci (antibiogrammaantibiogramma) )

TerapiaTerapiamiratamirata

Isolamento Isolamento dell’agente patogenodell’agente patogeno

•• ArtrocentesiArtrocentesi (o aspirato da sede (o aspirato da sede protesicaprotesica))

•• DebridementDebridement (materiale di prelievo chirurgico) (materiale di prelievo chirurgico)

•• EmocoltureEmocolture

•• Tampone da fistolaTampone da fistola

“La coltura effettuata su tamponi dei tramiti “La coltura effettuata su tamponi dei tramiti fistolosi è poco affidabile in quanto i microbi isolati fistolosi è poco affidabile in quanto i microbi isolati possono:possono:• rappresentare contaminazioni “opportuniste” della • rappresentare contaminazioni “opportuniste” della fistolafistola• non corrispondere a quelli presenti negli spazi • non corrispondere a quelli presenti negli spazi periprotesiciperiprotesici e responsabili dell’infezione”.e responsabili dell’infezione”.

MackowiackMackowiack P.A. P.A. JonesJones S.R. S.R. SmithSmith J.W.J.W.

DiagnosticDiagnostic valuevalue of of sinussinus tracttract culturescultures in in chronichchronich osteomyelitisosteomyelitis..

JAMA 1978JAMA 1978


drug patientmicrorganism


administration

•Liver function•Kidney function

•Allergy•Compliance



drug patientmicrorganism


administration

•Liver function•Kidney function

•Allergy•Compliance


•Removal withreimplantation

(one or two stage)•Removalwithout

Reimplantation•Debridement

•None

Surgicalstrategy

Strategie di trattamento delle infezioni Strategie di trattamento delle infezioni protesicheprotesiche

PROTESI INFETTA

DEBRIDMENT PRECOCE

TERAPIA SOPPRESSIVA

RIMOZIONE

TERAPIA CONSERVATIVA

CON DEBRIDMENT

SENZA DEBRIDMENT

AMPUTAZIONE

REIMPIANTO

ARTRODESI ARTROPLASTICA

ONE STAGE TWO STAGE

TERAPIA SOPPRESSIVA

Rimozione/Rimozione/riprotesizzazioneriprotesizzazione twotwo stagesstages

•• Germi ad elevata virulenzaGermi ad elevata virulenza•• Infezioni tardiveInfezioni tardive•• Protesi di ginocchioProtesi di ginocchio•• Mancato isolamentoMancato isolamento

ConCon impiego di impiego di blocco spaziatoreblocco spaziatore di di cemento addizionato di antibioticicemento addizionato di antibiotici

SenzaSenza blocco spaziatoreblocco spaziatore

RimozioneRimozione

Terapia Terapia antibioticaantibiotica per 8 sett.per 8 sett.

Osservazione 1 meseOsservazione 1 mese

ReimpiantoReimpianto

Funzioni del blocco spaziatoreFunzioni del blocco spaziatore

• meccanica• meccanica

-- impedisce l’avvicinamento dei capiimpedisce l’avvicinamento dei capiarticolariarticolari

-- mantiene la corretta lunghezza dell’artomantiene la corretta lunghezza dell’arto

-- riduce lo spazio morto articolareriduce lo spazio morto articolare

• biologica• biologica

-- permette la lenta dismissionepermette la lenta dismissionedell’antibiotico (sterilizzazione dei capi articolaridell’antibiotico (sterilizzazione dei capi articolari


PROTESI INFETTA

DEBRIDMENT PRECOCE

TERAPIA SOPPRESSIVA

RIMOZIONE


CON DEBRIDMENT

SENZA DEBRIDMENT

AMPUTAZIONE

REIMPIANTO


ONE STAGE TWO STAGE

TERAPIA SOPPRESSIVA

•Germi a bassa virulenza•Infezioni precoci•Protesi d’anca•Isolamento dell’agente eziologico prima dell’ intervento

Rimozione/Rimozione/riprotesizzazioneriprotesizzazione one one stagesstages

Terapia Terapia antibioticaantibiotica

Rimozione/reimpiantoRimozione/reimpianto

Terapia Terapia antibioticaantibiotica44--6 sett. (?)6 sett. (?)

•• ConCon impiego di impiego di cemento cemento addizionato di antibioticoaddizionato di antibiotico

•• SenzaSenza impiego di impiego di cementocemento


PROTESI INFETTA

DEBRIDMENT PRECOCE

TERAPIA SOPPRESSIVA

RIMOZIONE


CON DEBRIDMENT

SENZA DEBRIDMENT

AMPUTAZIONE

REIMPIANTO


ONE STAGE TWO STAGE

TERAPIA SOPPRESSIVA

Rimozione senza sostituzione + terapia Rimozione senza sostituzione + terapia antibioticaantibiotica

•• Asportazione completa della Asportazione completa della protesi e del cemento, dell’osso protesi e del cemento, dell’osso infetto e della sinoviainfetto e della sinovia

•• Prelievo di campioni (5Prelievo di campioni (5--6) di 6) di tessuto tessuto periprotesicoperiprotesico

ArtroplasticaArtroplastica//artrodesiartrodesi

Terapia Terapia antibioticaantibiotica per almeno 6 per almeno 6 settimanesettimane

Indicazioni:Indicazioni:•• recidiva setticarecidiva settica

dopo un precedente dopo un precedente reimpiantoreimpianto

•• cattiva qualità dell’ossocattiva qualità dell’osso•• Isolamento di germi Isolamento di germi

multiresistentimultiresistenti

• accorciamento dell’arto• accorciamento dell’arto

• funzionalità deludente• funzionalità deludente

Possibilità diPossibilità dieradicazioneeradicazione dell’infezione:dell’infezione:

58% 58% -- 100%100%

Resezione Resezione -- artroplasticaartroplastica

comporta:comporta:

ArtrodesiArtrodesi di ginocchiodi ginocchio

•• rimozione della protesirimozione della protesi•• bonifica chirurgica dai bonifica chirurgica dai

tessuti infettitessuti infetti•• compattazione dei compattazione dei

monconi osseimonconi ossei•• blocco in estensione blocco in estensione

dell’articolazionedell’articolazionecon fissatore esternocon fissatore esterno


PROTESI INFETTA

DEBRIDMENT PRECOCE

TERAPIA SOPPRESSIVA

RIMOZIONE


CON DEBRIDMENT

SENZA DEBRIDMENT

AMPUTAZIONE

REIMPIANTO


ONE STAGE TWO STAGE

TERAPIA SOPPRESSIVA

Amputazione/disarticolazioneAmputazione/disarticolazione

•• Infezioni sistemiche la cui gravità mette in immediato Infezioni sistemiche la cui gravità mette in immediato rischio la vita del pazienterischio la vita del paziente

•• Sintomatologia dolorosa grave, non dominabileSintomatologia dolorosa grave, non dominabile

•• Gravi perdite di tessuto o Gravi perdite di tessuto o compromissionicompromissioni vascolarivascolari

NB: viene sempre eseguita una attenta valutazione sulla prognoNB: viene sempre eseguita una attenta valutazione sulla prognosi si funzionale del distretto affetto?funzionale del distretto affetto?


PROTESI INFETTA

DEBRIDMENT PRECOCE

TERAPIA SOPPRESSIVA

RIMOZIONE


CON DEBRIDMENT

SENZA DEBRIDMENT

AMPUTAZIONE

REIMPIANTO


ONE STAGE TWO STAGE

TERAPIA SOPPRESSIVA

Terapia conservativaTerapia conservativa

•• Intendiamo per terapia conservativa un trattamento Intendiamo per terapia conservativa un trattamento antibiotico a lungo termine(> 6 mesi) associato o meno antibiotico a lungo termine(> 6 mesi) associato o meno a a debridmentdebridment chirurgico che chirurgico che nonnon prevede la rimozione prevede la rimozione della protesidella protesi

Trattamento dell’ infezione precoceTrattamento dell’ infezione precoce

L’infezione viene considerata precoce, secondo le L’infezione viene considerata precoce, secondo le diverse classificazioni, quando si manifesta entro 1diverse classificazioni, quando si manifesta entro 1--3 3 mesi dall’intervento.mesi dall’intervento.

Preferiamo considerare infezioni precoci, secondo la Preferiamo considerare infezioni precoci, secondo la classificazione di classificazione di WidmarWidmar, quelle che si manifestano , quelle che si manifestano entro un mese dall’interventoentro un mese dall’intervento

Terapia conservativaTerapia conservativa

Dati della letteraturaDati della letteratura

NolanNolan, Coventry , Coventry etet alalJ. J. BoneBone JointJoint SurgSurg. 57. 57--A:977A:977--981, 981, OctOct 19751975

•• 6 infezioni di protesi d’anca comparse entro 2 6 infezioni di protesi d’anca comparse entro 2 sett. dall’impiantosett. dall’impianto

•• Trattate con Trattate con debridmentdebridment chirurgico e ABTchirurgico e ABT

•• 6/6 6/6 eradicateeradicate

““Diverse esperienze di trattamento Diverse esperienze di trattamento conservativo conservativo

((DebridmentDebridment e ritenzione della protesi)e ritenzione della protesi)suggeriscono un minor rischio di suggeriscono un minor rischio di

fallimenti in caso di infezioni insorte fallimenti in caso di infezioni insorte entro 4 sett. dall’impianto”entro 4 sett. dall’impianto”

•• Borden Borden J. J. ArthroplasyArthroplasy 1987; 2:271987; 2:27--3636

•• Hartman Hartman ClCl. . OrthopOrthop. 1991; 273: 113. 1991; 273: 113--88

•• KramhoftKramhoft J. J. ArthroplasyArthroplasy 1994;9:6171994;9:617--2121

•• Murray Murray Orthopaedics Transactions 1992Orthopaedics Transactions 1992--93;16:67293;16:672

•• RasulRasul ClCl. . OrthopOrthop. 1991;73:98. 1991;73:98--104104

•• Teeny Teeny J. J. ArthroplasyArthroplasy 1990;5:351990;5:35--99

“L’altro fattore che sembra influenzare la “L’altro fattore che sembra influenzare la prognosi è la precocità con cui viene prognosi è la precocità con cui viene

eseguito il eseguito il debridmentdebridment rispetto rispetto all’insorgenza dei sintomi”all’insorgenza dei sintomi”

•• Bliss Bliss Clin.OrthopClin.Orthop. 1985;199:207. 1985;199:207--1414

•• BurgerBurger Clin.OrthopClin.Orthop. 1991;273:105. 1991;273:105--1212

•• Grogan Grogan J. Bone Joint J. Bone Joint SurgSurg. Am. 1986;68:226. Am. 1986;68:226--3434

•• Rand Rand ClinClin. . OrthopOrthop. 1986;205:75. 1986;205:75--8585

•• SchoifetSchoifet J. Bone Joint J. Bone Joint SurgSurg. Am. 1990;72:1383. Am. 1990;72:1383--9090

Altri fattori che influenzano la prognosiAltri fattori che influenzano la prognosi

•• Assenza di tramiti fistolosiAssenza di tramiti fistolosi•• Segni radiologici di mobilizzazioneSegni radiologici di mobilizzazione•• Tipo, durata e via di somministrazione della Tipo, durata e via di somministrazione della

terapia terapia antibioticaantibiotica•• Uso di terapia Uso di terapia antibioticaantibiotica soppressivasoppressiva

DrancourtDrancourt AnitmicobAnitmicob. . AgentsAgents ChemotherChemother. 1993;37:1214. 1993;37:1214--88WidmerWidmer CID 1992;14:1251CID 1992;14:1251--33Goulet J. Goulet J. ArthroplastyArthroplasty 1988;3:1091988;3:109--1616

Un aumentato rischio di fallimento è Un aumentato rischio di fallimento è stato inoltre correlato con:stato inoltre correlato con:

•• Età avanzataEtà avanzata

•• Infezione causata da Infezione causata da GramGram negativi aerobi o S. negativi aerobi o S. aureusaureusWilson Wilson J.BoneJ.Bone JointJoint. . SurgSurg. . AmAm. 1990;72:878. 1990;72:878--8383SchoifetSchoifet J. Bone Joint J. Bone Joint SurgSurg. Am. 1990;72:1383. Am. 1990;72:1383--9090TsukayamaTsukayama OrthopaedicsOrthopaedics 1991;14:8411991;14:841--4 4

•• Precedente revisionePrecedente revisione

TsukayamaTsukayama, Estrada, , Estrada, GustiloGustiloJ J BoneBone JointJoint Surg.vol.Surg.vol. 78°, n°4 78°, n°4 AprilApril 19961996

•• 35 casi di infezione precoce (4 sett.) di anca35 casi di infezione precoce (4 sett.) di anca

•• Trattamento: Trattamento: debridmentdebridment (con rimozione della (con rimozione della componente componente acetabolareacetabolare in polietilene) + ABT per 4 in polietilene) + ABT per 4 sett.sett.

•• In 25 (71%) si è ottenuta In 25 (71%) si è ottenuta eradicazioneeradicazione dell’infezione dell’infezione senza rimozionesenza rimozione

CiernyCierny III III etet. al.. al.Cl. Cl. Orthop.Rel.Res.Orthop.Rel.Res. 2002;403:232002;403:23--2828

•• Studio retrospettivo su 43 infezioni Studio retrospettivo su 43 infezioni protesicheprotesiche•• 6 infezioni precoci (cure rate: 66%)6 infezioni precoci (cure rate: 66%)

Correlazione con: Correlazione con: •• condizioni dell’ospitecondizioni dell’ospite•• durata dell’infezionedurata dell’infezione

pz.pz. nei quali la nei quali la morbilità indotta dal morbilità indotta dal trattamento eccede i trattamento eccede i rischi della malattia rischi della malattia

stessastessa

C C hosthost

pz.pz. compromessi da 1 compromessi da 1 o + fattori locali e/o o + fattori locali e/o

sistemicisistemiciB B hosthost

pz.pz. sani senza fattori sani senza fattori che influenzano che influenzano negativamente la negativamente la

guarigioneguarigioneA A hosthost

Due studi mettono definitivamente a Due studi mettono definitivamente a fuoco l’importanza di 2 fattori fuoco l’importanza di 2 fattori

fondamentali:fondamentali:

•• La precocità del La precocità del debridmentdebridment rispetto alla rispetto alla comparsa dei sintomicomparsa dei sintomi

•• L’impiego di terapie antibiotiche L’impiego di terapie antibiotiche soppressivesoppressive di di associazione comprendenti associazione comprendenti rifampicinarifampicina nel caso nel caso di infezioni da di infezioni da GramGram positivipositivi

C. C. BrandtBrandt, D. , D. OsmondOsmond etet al.al.CID 1997; 24:914CID 1997; 24:914--99

•• Studio retrospettivoStudio retrospettivo•• Pazienti trattati presso la Pazienti trattati presso la MayoMayo Clinic tra il 1980 Clinic tra il 1980

e il 1991 per infezione e il 1991 per infezione protesicaprotesica da da S.aureusS.aureustrattati con trattati con debridmentdebridment e ritenzione della protesie ritenzione della protesi

•• 33 infezioni (anca e ginocchio) in 30 pazienti33 infezioni (anca e ginocchio) in 30 pazienti•• I ceppi isolati erano I ceppi isolati erano penicillinopenicillino sensibili nel 12% sensibili nel 12%

dei casi e dei casi e meticillinometicillino sensibili nel 97% dei casisensibili nel 97% dei casi

FallimentiFallimenti

•• 54% a 1 anno54% a 1 anno•• 69% a 2 anni69% a 2 anni

Inserire fig 2

La probabilità di fallimento La probabilità di fallimento nonnoncorrela con:correla con:

•• età o sesso del pazienteetà o sesso del paziente•• sede della protesisede della protesi•• artrite artrite reumatoidereumatoide o uso di steroidio uso di steroidi•• età della protesietà della protesi•• segni di mobilizzazionesegni di mobilizzazione•• evidenza di raccolte purulente o fistoleevidenza di raccolte purulente o fistole•• durata della terapia durata della terapia antibioticaantibiotica

TattevinTattevin etet alalCID 1999;29:292CID 1999;29:292--55

•• 69 infezioni 69 infezioni protesicheprotesiche trattate al trattate al BichatBichat--ClaudeClaudeBernardBernard tra il 1980 e il 1996tra il 1980 e il 1996

Anche in questo studio l’unica variabile che correla con Anche in questo studio l’unica variabile che correla con un migliore un migliore uotcomeuotcome è la precocità dell’intervento è la precocità dell’intervento rispetto all’insorgenza dei sintomi.rispetto all’insorgenza dei sintomi.Anche in questo caso appaiono ininfluenti gli altri Anche in questo caso appaiono ininfluenti gli altri parametriparametri

ZimmerliZimmerli etet al.al.JAMA JAMA maymay 20, 199820, 1998--vol 279.n° 19vol 279.n° 19

•• Studio Studio randomizzatorandomizzato, controllato, controllato•• 33 pazienti con infezioni da stafilococco aureo o 33 pazienti con infezioni da stafilococco aureo o

CNS CNS •• Impianto stabileImpianto stabile•• Breve durata dei sintomi (< 1 anno)Breve durata dei sintomi (< 1 anno)•• Non allergie a chinolonici o Non allergie a chinolonici o rifampicinarifampicina•• Isolamento di microrganismi sensibili a Isolamento di microrganismi sensibili a

chinolonicichinolonici e e rifampicinarifampicina

Tutti i pazienti erano sottoposti a Tutti i pazienti erano sottoposti a debridmentdebridmentchirurgico con diverse metodiche chirurgico con diverse metodiche purchèpurchè con con risparmio della protesirisparmio della protesiTutti i pazienti assumevano terapia endovenosa per Tutti i pazienti assumevano terapia endovenosa per le prime 2 settimane di trattamentole prime 2 settimane di trattamento

33--6 mesi6 mesi2 sett.2 sett.

CipofloxacinaCipofloxacina 750 mg x 2 p.o.750 mg x 2 p.o.++

Placebo x 2 p.o.Placebo x 2 p.o.

FlucloxacillinaFlucloxacillina 2 2 grgr x 4 e.vx 4 e.voo

vancomicinavancomicina 1 1 grgr x 2 e.v.x 2 e.v.++

Placebo x 2 p.oPlacebo x 2 p.o

GrGr. B. B

CipofloxacinaCipofloxacina 750 mg x 2 p.o.750 mg x 2 p.o.++

RifampicinaRifampicina 450 mg x 2 p.o.450 mg x 2 p.o.

FlucloxacillinaFlucloxacillina 2 2 grgr x 4 e.vx 4 e.voo

vancomicinavancomicina 1 1 grgr x 2 e.v.x 2 e.v.++

RifampicinaRifampicina 450 mg x 2 p.o.450 mg x 2 p.o.

GrGr. A. A

RisultatiRisultati

Braccio A: rate cure 100%

Braccio B: rate cure 58%

C. E. C. E. MarculescuMarculescu, D. , D. OsmondOsmond etet al.al.CID 2006; 42 (15 CID 2006; 42 (15 februaryfebruary):471):471--88

•• Studio retrospettivo di coorte, non Studio retrospettivo di coorte, non randomizzatorandomizzato•• Pazienti trattati presso la Mayo Clinic tra il 1995 e il Pazienti trattati presso la Mayo Clinic tra il 1995 e il

1999 per infezione protesica trattati con debridment e 1999 per infezione protesica trattati con debridment e ritenzione della protesiritenzione della protesi

•• 99 infezioni (anca e ginocchio) in 91 pazienti99 infezioni (anca e ginocchio) in 91 pazienti•• ABT e.v. in media per 28 giorniABT e.v. in media per 28 giorni•• Terapia Terapia soppressivasoppressiva cronica nel 89% dei casi (durata cronica nel 89% dei casi (durata

media 541 giorni)media 541 giorni)•• Nessun paziente trattato con Nessun paziente trattato con rifampicinarifampicina

RisultatiRisultati

•• Non falliti a 2 anni: 60%Non falliti a 2 anni: 60%•• Fattori di rischio per fallimentoFattori di rischio per fallimento

-- infezione da S. aureo (infezione da S. aureo (analanal. . univariataunivariata))-- durata dei sintomi (durata dei sintomi (analanal. . multivariatamultivariata))-- presenza di fistole o sofferenza dei tessuti presenza di fistole o sofferenza dei tessuti molli (molli (analanal. . multivariatamultivariata))

Non è possibile un giudizio sull’efficacia della terapia Non è possibile un giudizio sull’efficacia della terapia soppressivasoppressiva. . Comunque ben tollerata. Essa appare particolarmente indicata in Comunque ben tollerata. Essa appare particolarmente indicata in pazienti anziani e ad alto rischio chirurgico.pazienti anziani e ad alto rischio chirurgico.

Le principali indicazioni al trattamento Le principali indicazioni al trattamento conservativo possono essere così riassunte:conservativo possono essere così riassunte:

•• Possibilità di eseguire un Possibilità di eseguire un debridmentdebridment molto precocementemolto precocemente•• Protesi impiantata recentemente (<1 mese)Protesi impiantata recentemente (<1 mese)•• Stabilità dell’impiantoStabilità dell’impianto•• Assenza di tramiti fistolosi o raccolteAssenza di tramiti fistolosi o raccolte•• Possibilità di eseguire terapie prolungatePossibilità di eseguire terapie prolungate•• Età, condizioni generali (diabete, AR, Età, condizioni generali (diabete, AR, immunosoppressoriimmunosoppressori, fumo, , fumo,

alcool)alcool)•• Presenza di agenti poco patogeni (CNS)Presenza di agenti poco patogeni (CNS)•• Assenza di precedenti revisioni chirurgiche o reimpiantiAssenza di precedenti revisioni chirurgiche o reimpianti•• Possibilità di utilizzare Possibilità di utilizzare rifampicinarifampicina

Indicazioni o fattori prognostici?Indicazioni o fattori prognostici?

Terapia conservativa nelle Terapia conservativa nelle infezioni infezioni protesicheprotesiche

articolariarticolariG. RiccioG. Riccio , G. , G. CasalinoCasalino Finocchio, G. Finocchio, G. CarregaCarrega, L. Santoriello, C. , L. Santoriello, C. SandroneSandrone

Area Funzionale di Malattie Infettive e Ortopedia Settica (MIOS)Area Funzionale di Malattie Infettive e Ortopedia Settica (MIOS)A.O. Santa Corona A.O. Santa Corona -- Pietra Ligure (SV)Pietra Ligure (SV)

IBAT 2005

CasisticaCasistica25 infezioni 25 infezioni protesicheprotesiche trattate conservativamentetrattate conservativamente

•• 11 maschi e 14 femmine11 maschi e 14 femmine

•• età compresa tra 43 ed 89 età compresa tra 43 ed 89 aaaa (media 67,5)(media 67,5)

•• sede: anca 16, ginocchio 9sede: anca 16, ginocchio 9

•• 1° impianto: 10 casi1° impianto: 10 casi•• reimpianto: 15 casireimpianto: 15 casi

EZIOLOGIAEZIOLOGIA

11P.aeruginosaP.aeruginosa11EE.cloacae.cloacae11StSt. . viridansviridans55MRCNMRCN33MSCNMSCN33MRSAMRSA55MSSAMSSA

TrattamentoTrattamento

Terapia chirurgicaTerapia chirurgica

•• Bonifica chirurgica in 18/21 Bonifica chirurgica in 18/21 casi di infezione tardivacasi di infezione tardiva

•• in 4/4 casi di infezione in 4/4 casi di infezione precoceprecoce

TrattamentoTrattamento

teicoamoxi/clav.

levorifa

doxi

linezolid

cotrim

cipro

Terapia Terapia antibioticaantibiotica::

•• monoterapiamonoterapia: : 7 casi7 casi

•• terapia di associazione: 18 terapia di associazione: 18 casicasi(14/18 con (14/18 con rifampicinarifampicina))

Indicazioni alla terapia conservativaIndicazioni alla terapia conservativa

Rifiuto del pazienteRifiuto del pazientePossibilità di terapia oralePossibilità di terapia oraleScarsa virulenza del germeScarsa virulenza del germeASA elevatoASA elevatoDifficoltà all’espiantoDifficoltà all’espiantoAssenza di segni sistemici di infezioneAssenza di segni sistemici di infezioneStabilità della protesiStabilità della protesiInfezione precoceInfezione precoce

Indicazioni alla terapia conservativaIndicazioni alla terapia conservativa

33Rifiuto del pazienteRifiuto del paziente1717Possibilità di terapia oralePossibilità di terapia orale77Scarsa virulenza del germeScarsa virulenza del germe99ASA elevatoASA elevato1313Difficoltà all’espiantoDifficoltà all’espianto??Assenza di segni sistemici di infezioneAssenza di segni sistemici di infezione

2525Stabilità della protesiStabilità della protesi44Infezione precoceInfezione precoce

ConclusioniConclusioni•• Lo studio non consente valutazioni di efficacia per l’insufficieLo studio non consente valutazioni di efficacia per l’insufficiente nte

followfollow upup

•• La decisione di rimuovere o meno una protesi articolare infetta La decisione di rimuovere o meno una protesi articolare infetta è è complessa e richiede una attenta valutazione prognostica volta acomplessa e richiede una attenta valutazione prognostica volta avalutare l’esito funzionale finale in modo da garantire al pazievalutare l’esito funzionale finale in modo da garantire al paziente nte il miglior bilancio rischio/beneficio in relazione, anche, alle il miglior bilancio rischio/beneficio in relazione, anche, alle sue sue aspettativeaspettative

•• Una valutazione multidisciplinare appare lo strumento più Una valutazione multidisciplinare appare lo strumento più idoneo a garantire risultati soddisfacentiidoneo a garantire risultati soddisfacenti

•• il massimo sforzo deve essere rivolto alla diagnosi delle infeziil massimo sforzo deve essere rivolto alla diagnosi delle infezioni oni precoci che, se correttamente trattate, possono garantire precoci che, se correttamente trattate, possono garantire verosimilmente i migliori risultativerosimilmente i migliori risultati

16 pazienti valutabili16 pazienti valutabiliFollowFollow up medio 21,8 mesi (10up medio 21,8 mesi (10--36 mesi)36 mesi)

•• 2 pazienti deceduti 2 pazienti deceduti

•• 7 pazienti persi al f.u.7 pazienti persi al f.u.33EspiantatiEspiantati

9 (1)9 (1)Stabili ma infettiStabili ma infetti

4 (3)4 (3)GuaritiGuariti

Paz. guarito: senza dolore, senza segni di flogosi locale, senza febbre, con indici di flogosi negativi, senza segni radiologici o clinici di mobilizzazione, con scintigrafia con GB marcati negativa

Il Protocollo operativo Il Protocollo operativo del Santa Coronadel Santa Corona

Infezione precoce (<4 sett.)Infezione precoce (<4 sett.)Tardiva Tardiva ematogenaematogena

••VES, PCR, Fibrinogeno, elettroforesiVES, PCR, Fibrinogeno, elettroforesi••Monitoraggio tossicità Monitoraggio tossicità ••RxRx generalmente al 3 e 6 mesegeneralmente al 3 e 6 mese••Leucociti marcati generalmente al 6 Leucociti marcati generalmente al 6 mesemese

Controlli periodiciControlli periodici

••per 6 mesiper 6 mesi••preferibilmente preferibilmente evev per 2 sett. per 2 sett. ••rifampicinarifampicina sempre sempre

(in caso di germi suscettibili)(in caso di germi suscettibili)

Terapia Terapia soppressivasoppressiva

••obbligatorioobbligatorio••urgente urgente ••accuratoaccurato

DebridmentDebridment

InfezioneInfezione tardivatardiva

••VES, PCR, Fibrinogeno, elettroforesiVES, PCR, Fibrinogeno, elettroforesi••Monitoraggio tossicità Monitoraggio tossicità ••RxRx generalmente al 3 e 6 mesegeneralmente al 3 e 6 mese••Leucociti marcati generalmente al 6 Leucociti marcati generalmente al 6 mesemese

••In genere si tenta una sospensione a In genere si tenta una sospensione a 66--12 mesi12 mesi

Controlli periodiciControlli periodici

••per almeno 6 mesiper almeno 6 mesi••talora talora quoadquoad vitamvitam••rifampicinarifampicina sempre sempre


Terapia Terapia soppressivasoppressiva

••FacoltativoFacoltativo••Preferibile in presenza di fistole Preferibile in presenza di fistole e/o raccoltee/o raccolte

DebridmentDebridment

Reimpianto dopo terapiaReimpianto dopo terapia

••Si prosegue ABT sino a quando sono disponibili Si prosegue ABT sino a quando sono disponibili i referti colturali ed istologicii referti colturali ed istologici

Esami negativiEsami negativi sospende tuttosospende tuttoEsami positiviEsami positivi prosegue come nell’ infezione prosegue come nell’ infezione precoce precoce

Dopo l’interventoDopo l’intervento

••Non si esegue antibiotico Non si esegue antibiotico preoperatoriopreoperatorio••Si eseguono multipli prelievi Si eseguono multipli prelievi intraoperatoriintraoperatori per es. per es.

colturali ed istologici colturali ed istologici ••Si inizia ABT (in S.O. appena prelevati i campioni)Si inizia ABT (in S.O. appena prelevati i campioni)••rifampicinarifampicina sempre sempre


Durante l’interventoDurante l’intervento

••Indici di flogosi persistentemente negativiIndici di flogosi persistentemente negativi••Leucociti marcati negativiLeucociti marcati negativi••RM negativa (facoltativa)RM negativa (facoltativa)

Prima dell’interventoPrima dell’intervento

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Le Infezioni nella realtà chirurgica ortopedica · – presenza di ematoma post-operatorio –...

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