UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA

NUCLEAR

TATIANA CHAVEZ DUQUE

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS

CARRERA BACTERIOLOGIA BOGOTA D.C

2008

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UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCARDICA EN MEDICINA

NUCLEAR

TATIANA CHAVEZ DUQUE

MONOGRAFIA DE GRADO Presentado como requisito parcial para optar al titulo de

BACTERIÓLOGA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS BASICAS

CARRERA BACTERIOLOGIA BOGOTA D.C

2008

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UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA

NUCLEAR

TATIANA CHAVEZ DUQUE

APROBADO

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UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA

NUCLEAR

TATIANA CHAVEZ DUQUE

APROBADO

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NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos

en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y

a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona

alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

6

DEDICATORIA

• A Dios por darme la vida, la sabiduría y la fortaleza para seguir adelante

• A mi hija Sara Sofia por darle sentido y felicidad a mi vida.

• A mis padres por el gran esfuerzo que hicieron para sacarme adelante, por

todo el amor que me han brindado y por tenerme tanta paciencia, estoy segura

que no los voy a defraudar nunca, a ustedes les debo lo que soy.

• A mis hermanos por todos los consejos que me han dado a lo largo de este

tiempo,

• A mi cuñada Olga Torres porque ha sido mi apoyo incondicional en esta etapa

de mi vida, gracias por tener las palabras justas en los momentos que más he

necesitado.

• A Zulma y Sonia por su gran amistad y apoyo a lo largo de este camino.

• A todas las personas que contribuyeron de alguna forma para finalizar con

esta etapa de mi vida.

7

AGRADECIMIENTOS

• Doctor Félix Acosta, médico nuclear HUSI, por la oportunidad, orientación y

apreciables contribuciones para la realización de este trabajo.

• Doctora Ángela Ma. Cerquera, Coordinadora medicina nuclear HUSI por

haberme permitido la integración y desempeño en esta magnífica área.

• Doctora Patricia pacheco, bacterióloga Medicina nuclear HUSI por su

constante apoyo e interés en contribuir con mi desarrollo académico.

• Doctora Myriam Sierra, bacterióloga Medicina Nuclear HUSI por sus aportes

durante la realización de mi práctica.

• Doctora Luz Amparo Maldonado, directora de la carrera de bacteriología por

permitirme desarrollar este trabajo.

8

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. Introducción 12

2. Justificación 15

3. Objetivos 16

3.1. Objetivo General 16

3.2. Objetivos específicos 16

4. Marco Teórico 17

4.1. Características y cinética de los radiofármacos empleados 17

4.1.1 Talio 201 18

4.1.2. 99mTc-MIBI 20

4.1.3. 99mTc-difosfinas 21

4.2. Protocolos establecidos para el estudio de perfusión miocárdica 22

4.2.1. Protocolo 99mTc-MIBI-tetrofosmin 22

4.2.2. Protocolo talio 201 25

4.3. Adquisición de las imágenes 29

4.3.1. Técnica planar 29

4.3.2. Técnica tomográfica o SPECT 29

4.3.3. Gated SPECT 30

4.4. Análisis de la información 31

4.5. Interpretación de los resultados 32

4.6. Aplicaciones clínicas de la perfusión miocárdica 46

4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica 48

4.6.2. Diagnostico de isquemia miocárdica 50

4.6.3. Estratificación de riesgo en pacientes después del infarto del miocardio 53

4.6.4. Diagnostico de re-estenosis 54

4.6.4.1. Post angioplastia 54

9

4.6.4.2. Post stent 56

4.6.5. Post revascularización 57

4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria 60

4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de

rama izquierda 61

4.6.7 Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y daño ventricular isquémico

4.6.8. Valoración pronostica 64

4.7. Perfusión miocárdica Vs Otras técnicas 67

4.7.1. Resonancia magnética 67

4.7.2. Tomografía axial computarizada 70

4.7.2.1. Detección de calcio coronario 71

4.7.2.2. Tomografía computarizada Vs gated-SPECT en la detección de calcio

4.7.3. Angiografía coronaria 72

4.7.3.1. Gated-SPECT y coronariografía por tomografía computarizada 73

5. Conclusiones y Perspectivas 74

6. Bibliografía 76

10

INDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 23

Protocolo 99m

Tc- MIBI reposo - esfuerzo

FIGURA 2 26

Protocolo 201

Talio esfuerzo - redistribución

FIGURA 3 30

Técnica planar Vs Técnica tomográfica

FIFURA 4 31

Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica

FIGURA 5 32

Mapas polares: Cedars sinai, Emory y 3D de Cequal

FIGURA 6 35

Gammagrafía de PM: imagen normal – página de resultados

FIGURA 7 36

Gammagrafía de PM: imagen normal – movimiento comparativo

FIGURA 8 37

Gammagrafía de PM: imagen normal – puntaje isquémico de riesgo

FIGURA 9 38

Gammagrafía de PM: imagen isquemia - página de resultados

FIGURA 10 39

Gammagrafía de PM: imagen isquemia - movimiento comparativo

FIGURA 11 40

Gammagrafía de PM: imagen isquemia - puntaje isquémico de riesgo

FIGURA 12 41

Gammagrafía de PM: imagen necrosis - página de resultados

FIGURA 13 42

Gammagrafía de PM: imagen necrosis - movimiento comparativo

11

FIGURA 14 43

Gammagrafía de PM: imagen necrosis- puntaje isquémico de riesgo

FIGURA 15 51

Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.

FIGURA 16. 65

Gammagrafía de PM: Miocardiopatía dilatada

INDICE DE TABLAS

TABLA 1 47

Utilidad de la SPECT según sociedad científica de ACCF

12

1. INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria constituye la principal causa de muerte en los países desarrollados

y en varios países en vías de desarrollo, un alto porcentaje de pacientes manifiesta la

enfermedad inesperadamente ya sea por infarto del miocardio o muerte súbita sin

antecedentes clínicos sugerentes. Por tanto, los esfuerzos de la comunidad médica además

de dirigirse a la prevención de la enfermedad coronaria a través del control de los factores

de riesgo, se han concentrado en su detección precoz, particularmente de su forma

asintomática o isquemia silente a fin de evitar sus potenciales consecuencias. (Castro et al.,

2002)

El diagnóstico de la mayoría de las enfermedades cardiovasculares se realiza actualmente

mediante métodos de imagen no invasivos. Se dispone de una gran cantidad de

procedimientos que pueden ser empleados para el diagnóstico de este tipo de patología.

Cada técnica tiene sus aplicaciones así como sus ventajas e inconvenientes y es necesario

conocerlas para poder aplicarlas de una forma racional.

El principal objetivo de los métodos de imagen, en la evaluación del sistema

cardiovascular, es determinar la función cardiaca. Es necesario proporcionar imágenes de

calidad adecuada del corazón y obtener datos sobre la función cardíaca, para realizar un

seguimiento adecuado de los pacientes, por ello es importante conocer qué datos sobre

morfología, tamaño, diámetros o función necesitan saber el clínico o el cirujano para poder

realizar una correcta planificación del tratamiento médico o quirúrgico.(Tardaguila et al.

2004)

El estudio de la perfusión miocárdica a través de los procedimientos de medicina nuclear se

ha convertido en la actualidad en un procedimiento bien aceptado en cardiología para el

diagnóstico y evaluación de la enfermedad coronaria. Desde su inicio, hace

13

aproximadamente dos décadas, el estudio de perfusión ha avanzado notablemente,

utilizando cada vez más un número mayor de radionúclidos, de mayor energía, menor vida

media y mayor cardioselectividad, con lo que ha mejorado la técnica de imagen.

(Alexanderson, 1994) De los primeros estudios planares con pirofosfatos y 201Tl y de las

adquisiciones dinámicas en primer paso para la evaluación de la función ventricular se pasó

a las imágenes sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), de forma que ésta fue la

primera exploración que permitió reproducir en vivo la imagen bidimensional del ciclo

cardíaco. Posteriormente, fue el primer campo donde la tomografía computarizada por

emisión de fotón único (SPECT) consiguió una rápida implantación, creando un estándar

en la reorientación espacial de las imágenes cardíacas tridimensionales que hoy es utilizado

por todo el amplio espectro de la imagenología cardiaca (Castell, 2006), introduciendo

programas de computación cada vez más sofisticados para el procesamiento y análisis de

las imágenes que permiten una valoración objetiva y cuantitativa de la información.

(Alexanderson, 1994) .

La obtención de imágenes por este procedimiento se basa en la capacidad de detectar

radiación electromagnética emitida por un material radiactivo inyectado al paciente, el cual

es captado por el miocardio viable de acuerdo con el grado de perfusión miocárdica. Los

agentes radiactivos más utilizados para medir la perfusión miocárdica son los unidos al

tecnecio (MIBI) y el Talio 201. (Alexanderson, 1993)

Los estudios de perfusión y de viabilidad miocárdica, habitualmente identificados como

tomogammagrafías miocárdicas de perfusión (TGMP), (SPECT (Single photon emission

computarizad imaging tomography)) constituyen la mayoría de las pruebas que se realizan

en Cardiología Nuclear y continúan siendo la técnica de referencia para el estudio de la

perfusión miocárdica. La información que nos aportan permite localizar y cuantificar los

defectos de la perfusión miocárdica, identificar la presencia de enfermedad coronaria,

definir la repercusión funcional de una obstrucción coronaria ya conocida y valorar la

probabilidad de futuros eventos coronarios. Además, al poder adquirir los estudios

sincronizados con el electrocardiograma (ECG) (estudios gated-SPECT), esta información

14

se complementa con el análisis de la motilidad de pared, del engrosamiento sistólico y

sobre todo con la obtención de los valores cuantitativos de los volúmenes ventriculares y de

la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Su utilidad clínica en el diagnóstico de la

enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis.

La SPECT de perfusión miocárdica ha mostrado claras ventajas a través del tiempo, como

su alta sensibilidad, su alta especificidad, su buena reproducibilidad, que es una técnica

objetiva, que dispone de cuantificación automática de las imágenes, y que puede interpretar

y procesar los estudios a distancia. (Muxí et al., 2006)

15

2. JUSTIFICACIÓN

El rápido progreso tecnológico y científico en medicina, la continua incorporación de

nuevos procedimientos y la modificación de los protocolos clásicos, obligan a una

permanente puesta al día.

La utilidad de la cardiología nuclear ya no es cuestionada por nadie, los estudios de

perfusión miocárdica han mejorado imprescindiblemente desde que se vienen realizando

adquisiciones tomográficas combinadas con el electrocardiograma, pero, no debemos

olvidar que a la par de la medicina nuclear están también otras especialidades como la

angiografía coronaria, la resonancia magnética, la ecocardiografía y otras mas, que también

despliegan protocolos muy específicos y atractivos para el estudio de la perfusión cardiaca,

dándole múltiples opciones al medico para hacer el diagnostico final de sus pacientes.

Por todo ello es que se debe disponer de buena información sobre el estudio de perfusión

miocárdica que mantenga e incremente su impacto en el diagnóstico y manejo de la

enfermedad coronaria y pueda seguir considerándose como una de las primeras opciones

por parte de los médicos, ante la sospecha diagnóstica de pacientes con probabilidad media

o alta de patologías como la cardiopatía isquemia entre otras.

16

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

Realizar una revisión de la literatura científica lo más actualizada posible sobre la utilidad

del estudio de perfusión miocárdica realizado en Medicina nuclear, beneficioso en el

diagnóstico de pacientes con enfermedades cardiacas.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Definir el concepto de gammagrafía de perfusión miocárdica

2. Detallar los tipos de radionúclidos utilizados para el estudio de la perfusión

miocárdica en medicina nuclear.

3. Revisar cuales son los protocolos de adquisición y procesamiento de las imágenes

de perfusión miocárdica.

4. Revisar los criterios que se tienen para la interpretación de las imágenes que

permiten llegar al diagnóstico del paciente cardiaco.

5. Analizar las aplicaciones clínicas que tiene la prueba de perfusión miocárdica

17

4. MARCO TEÓRICO

4.1. CARACTERÍSTICAS Y CINÉTICA DE LOS RADIOFÁRMACOS

UTILIZADOS EN PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Un Radiofármaco es una molécula o una estructura celular que presenta en su constitución

un isótopo radiactivo y es usado para diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades. En

medicina nuclear, aproximadamente el 95% de los radiofármacos son usados para fines de

diagnostico. Los radiofármacos son administrados en pequeñas cantidades, y deben ser

estériles, libres de pirógenos y requieren ser sometidos a rigurosos controles de calidad que

aseguren el uso de los mismos en seres humanos, en procedimientos clínicos en medicina

nuclear apoyando a las diversas especialidades médicas. (Carrio et al., 2006)

Un radiofármaco ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir

una serie de condiciones:

• Distribución proporcional al flujo sanguíneo regional con alto coeficiente de

extracción por parte de la célula miocárdica.

• Retención intracelular suficientemente prolongada para la obtención de imágenes,

sin cambios significativos en su distribución durante dicho lapso.

• Emisión electromagnética pura, abundante y preferentemente monoenergética en un

rango de 100 a 200 KeV, permitiendo una máxima eficiencia de detección con los

instrumentos de uso corriente en medicina nuclear.

• Aclaramiento sanguíneo rápido que posibilite la adquisición de imágenes con

adecuado contraste entre el miocardio y la radiación de fondo o "background".

• Período de semidesintegración (vida media física) y biodistribución (vida media

biológica) que resulten en una exposición radiactiva razonablemente baja para el

paciente.

• Alta pureza radioquímica y estabilidad "in vivo" e "in Vitro" de la formulación.

18

• Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.

Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado

significativos avances en tal dirección. (Mut et al., 2005)

En las exploraciones isotópicas se destacan los estudios de perfusión miocárdica con ²º¹Tl y

con 99mTc-isonitrilos.

4.1.1. Talio-201

El cloruro de ²º¹Tl se obtiene por ciclotrón y no esta disponible un modelo de generador

similar al 99Mo/99mTc que permita obtenerlo desde un radionúclido padre en el mismo

centro hospitalario, de modo que debe ser suministrado directamente por una

radiofarmacia. El 201Tl se desintegra por captura electrónica con emisión de radicación X

de 69 a 83 KeV y γ (10%) de 167 y 135KeV. Su vida media física de 73 h queda reducida

(T½ efectiva) a 56 h por el rápido aclaramiento renal, a razón de un 4-8 % día de la dosis

administrada. (Diaz et al., 2005)

El 201Tl, con unas características químicas de catión monovalente, análogo del potasio, y

con un comportamiento biológico similar al mismo, actuando como un ión intracelular

positivo (Carrio et al., 2003, penetra en el citosol de las células a través de un sistema de

bombeo presente en la membrana celular y que es utilizado fisiológicamente por el potasio

(bomba Na+/K+ ATPasa). Administrado tras haber sometido al paciente a una prueba de

esfuerzo en bicicleta ergométrica o en tapiz rodante, prácticamente el 90% de la actividad

sanguínea desaparece en solo 90s. El incremento de la actividad física provoca una

reorientación hacia la musculatura esquelética en ejercicio, en detrimento del flujo

destinado al tracto digestivo. Por eso el 201Tl se incorpora fundamentalmente al miocardio y

a la musculatura esquelética. Finalizado el ejercicio y tras un periodo de reposo, el

radionúclido no permanece en el citosol de las células, sino que es devuelto a la circulación

sanguínea. Este 201Tl recirculante procede, sobre todo, del captado por otros tejidos

distintos al miocardio y se redistribuye hacia el tracto gastrointestinal – hígado y bazo

19

preferentemente- y de nuevo hacia el miocardio, constituyendo el denominado fenómeno de

redistribución. (Diaz et al., 2005)

La redistribución del talio es de aproximadamente 30% a las dos horas de su inyección. Por

consiguiente, desde el punto de vista clínico, se pueden valorar dos diferentes aspectos con

el 201Tl, dependiendo de si se toman imágenes tempranas o tardías con la gammacámara.

Las imágenes después de la inyección reflejan el flujo sanguíneo miocárdico regional,

mientras las tomadas de cuatro a 48 horas después valoran la viabilidad miocárdica.

(Abdulla et al., 1985)

La intensidad de la incorporación del trazador al miocardio depende de dos factores:

• El caudal del flujo sanguíneo que recibe el músculo cardiaco.

• La extracción miocárdica, que requiere miocitos sanos.

A medida que disminuye la concentración sanguínea del talio el gradiente electropotencial

entre miocito y sangre favorece la salida del trazador de la célula. De 5% de la dosis

administrada, cantidad proporcional que corresponde al flujo coronario en el total del flujo

sanguíneo. La máxima concentración en los miocitos se alcanza a los 20 o 25min. (Diaz et

al., 2005)

Sin embargo, el talio 201 cuenta con algunas desventajas. La calidad de la imagen

generalmente no se considera óptima debido a que es un fotón de baja energía (68 a 80

keV), que no lo hace ideal para la mayoría de las gammacámaras que funcionan en forma

óptima con valores mayores de energía (140 keV). Además, debido a su vida media larga

(73 horas), sólo se pueden utilizar dosis bajas del radionúclido (3 a 4 mCi), lo que produce

estudios con poco número de cuentas radiactivas. (Gutman, 1983)

4.1.2 99mTc-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo)

20

En 1990 se incorporo un nuevo grupo de radiofármacos que han aportado importantes

ventajas con respecto al estudio clásico con 201Tl, en gran medida derivadas de su

accesible marcaje con 99mTc. Este grupo de radiofármacos esta integrado por los

denominados isonitrilos, cuyo elemento mas representativo es el 99mTc-MIBI y el 99mTc-

Tetrosfomina, que prácticamente presentan las mismas indicaciones e idéntico

comportamiento.

Administrados por vía intravenosa, penetran de forma pasiva las células, ya en su interior se

unen a proteínas citosólicas y, sobre todo, mitocondriales (mas del 90% de la dosis

inyectada en el caso del MIBI). La intensidad de la captación miocárdica depende del flujo

coronario (aunque la proporcionalidad captación del trazador/flujo coronario se pierde en

caso de flujos muy altos o muy bajos) y de la integridad del miocito pero, a diferencia del 201Tl, el MIBI y la tetrosfomina no se redistribuyen y la fijación inicial del trazador no se

modifica posteriormente. Esta característica los hace ser radiotrazadores muy útiles para el

estudio del síndrome isquémico agudo ya que la distribución del flujo sanguíneo

miocárdico al momento de su inyección es “congelada” en el tiempo, lo que permite tomar

imágenes varias horas después de su aplicación que representan la perfusión miocárdica en

el momento de la inyección. Debido al número elevado de cuentas que se obtienen por

estudio, permiten estudiar de manera simultánea la perfusión miocárdica y la función

ventricular al sincronizar la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del

paciente (SPECT sincronizado) o al efectuar una ventriculografía de primer paso al

momento de su inyección (Hernández et al., 2005). En el miocardio se fija alrededor de 1-

1,5% de la dosis administrada. La eliminación de ambos trazadores se produce,

fundamentalmente, por vía hepatobiliar (60%) y en menor medida por orina (30%). El 10%

restante se acumula transitoriamente en tiroides, glándulas salivares y músculo esquelético.

(Díaz et al, 2005)

4.1.3.99mTc-fosfinas

Se trata de un grupo de agentes lipofílicos catiónicos suministrados en forma liofilizada

para su marcaje con 99mTc. Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos

21

desarrollados de esta familia, estando los primeros comercialmente disponibles. (Mut et al.,

2005)

Diversos estudios demuestran su similitud con los isonitrilos (99mTc-MIBI) en cuanto a

captación y retención miocárdica, aunque exhibiendo un aclaramiento pulmonar y hepático

algo más rápido, lo que permite adquisición de imágenes más precoces y una dosimetría

más ventajosa (Nakajima et al., 1993)

Los mecanismos de incorporación celular no están absolutamente dilucidados, pero su

eficacia clínica en la enfermedad coronaria es similar a la del MIBI y, al igual que éste,

también han sido usados exitosamente en aplicaciones oncológicas pues sería un marcador

inespecífico de actividad metabólica celular, tetrofosmina es ampliamente utilizada como

agente de perfusión miocárdica en algunos países e instituciones.

Iskander et al. Realizaron una extensa revisión bibliográfica de los estudios realizados con

radiotrazadores tecneciados de perfusión miocárdica en pacientes con síntomas estables,

comprendiendo un número total mayor de 12.000 pacientes en 14 estudios. Estos autores

observaron que un estudio normal de perfusión con este tipo de radiotrazadores se asocia

con una tasa anual de eventos cardíacos de 0,6 %, en contraste con la incidencia observada

en pacientes con estudio anormal (7,4 %, es decir, 12 veces mayor), concluyendo que es

altamente improbable que una eventual revascularización coronaria en pacientes con

SPECT de perfusión normal pueda mejorar su supervivencia. (Iskander et al., 1998)

Así mismo, otro estudio multicéntrico realizado en 5 hospitales de Estados Unidos evaluó

el valor pronóstico de la SPECT de perfusión con 99mTc-tetrofosmina en una población

geográficamente diversa (4.278 pacientes en total), observando una supervivencia total que

oscilaba en un rango del 99,3 al 99,7%. Se ha comprobado que el tipo de radiofármaco

utilizado no cambia el excelente pronóstico asociado con un estudio de perfusión normal.

(Shaw et al., 2003)

22

4.2. PROTOCOLOS ESTABLECIDOS PARA EL ESTUDIO DE PERFUSIÓN

MIOCÁRDICA

4.2.1. Spect de perfusión miocárdica con 99mTc-MIBI.

Preparación del paciente:

• Ayuno mínimo de 3 horas para el estudio de esfuerzo o farmacológico, opcional

para el reposo.

• Explicar el procedimiento detalladamente.

• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo

tratante lo autoriza):

Betabloqueantes: 72 hs antes.

Digitálicos: 72 hs antes.

Nitratos: 24 hs antes.

• El paciente debe mantenerse sin comer entre la inyección del radiofármaco y la

adquisición de las imágenes, para evitar la interposición de asas intestinales que

dificultan la reconstrucción del estudio y pueden causar artefactos. Luego de

realizado el estudio el paciente debe ingerir una comida rica en grasas para

favorecer la eliminación hepatobiliar del radiofármaco y disminuir así la irradiación

de la vesícula.

Radiofármaco:

• 99mTc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.

Dosis (protocolo de 2 días):

• 20 mCi para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos.

• 30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo

Dosis (protocolo de 1 días):

• 10 mCi para 70 Kg. en el estudio de esfuerzo o sensibilizado con fármacos.

23

• 30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo. (Fig. 1)

*Las dosis de los radiofármacos pueden variar según criterio medico

Figura 1 Protocolo 99m Tc- MIBI reposo - esfuerzo

Forma de administración:

• Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún

cuidado especial.

• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergometrico se inyecta en el momento de

máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La

colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el

ejercicio.

• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber

finalizado la administración de la droga.

• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la

máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.

Adquisición de imágenes

• (esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45 min. post-inyección en

reposo o estímulo farmacológico):

24

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza

(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.

• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya

finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.

• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.

• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.

• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del

paciente.

• Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno

automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita.

Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se

efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.

• Rotación de 180° desde OAD a OPI.

• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).

• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).

• Tiempo por imagen: 20 segundos.

• Matriz: 64 x 64 word.

• Zoom: 1.5 - 2.

Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las

paredes anterior e inferior del corazón.

• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y

0.25), filtro vertical activado.

• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de

corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de

dos y tres cabezales.

• Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %)

25

• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.

• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio

de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el

filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo

que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.

Documentación del estudio:

Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y reposo de cada

corte (eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal) de modo que sean comparativas,

utilizando el software específico generalmente provisto para este tipo de presentación.

Imprimir en color ó blanco y negro según preferencia del usuario.

Observaciones:

En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada

detector, los demás parámetros se mantienen.

Tanto el estudio de esfuerzo como el de reposo pueden adquirirse en forma gatillada

(sincronizada con el ECG), para lo cual se recomienda aumentar el tiempo de adquisición a

40 seg. /paso y adquirir 8 imágenes por ciclo cardíaco, permaneciendo el resto de los

parámetros sin modificar. Esta técnica requiere software especial de adquisición y

procesamiento. (Núñez, 2000)

Según varios autores el ayuno no es fundamental para la realización del estudio, En un

estudio realizado, se le permitió a todos los pacientes la ingesta de alimentos con alto

contenido de grasa tras cada administración del radiofármaco lo cual facilito la depuración

del mismo a partir de vías biliares, evitando así su captación por tejidos extra cardíacos.

(Alexanderson, 2000)

4.2.2. Spect de perfusión miocárdica con 201Tl.

26

Preparación del paciente

• Ayuno mínimo de 3 horas.

• Explicar el procedimiento detalladamente.

• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo

tratante lo autoriza):

Betabloqueantes: 72 hs antes.

Digitálicos: 72 hs antes.

Nitratos: 24 hs antes.

Radiofármaco:

• 201Tl (en forma de cloruro de Talio).

Dosis:

• 2 - 3 mCi (74 - 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg. (Fig2)

• 1 - 1.5 mCi (37 - 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de

viabilidad miocárdica). (Fig. 2)

Figura 2 Talio. Talio esfuerzo-redistribución

Forma de administración:

• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de

máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La

colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el

ejercicio.

27

• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber

finalizado la administración de la droga.

• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la

máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.

• Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no

requiriendo ningún cuidado especial

Adquisición de imágenes

• (inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a las 4 hs para evaluar

redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las imágenes de

reinyección):

• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza

(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).

• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.

• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya

finalizado

• Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.

• Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167

KeV.

• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del

paciente.

• Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno

automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el

corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente

sin rozar al paciente ni a la camilla.

• Rotación de 180° desde OAD a OPI.

• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).

• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).

• Tiempo por imagen: 30 segundos.

28

• Matriz: 64 x 64 word.

• Zoom: 1.5 - 2.

Procesamiento:

• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las

paredes anterior e inferior del corazón.

• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y

0.25), filtro vertical activado.

• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de

corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de

dos y tres cabezales.

• Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).

• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.

• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio

de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el

filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo

que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.

Documentación del estudio:

• Seleccionar un juego de imágenes de esfuerzo ó estímulo farmacológico y

redistribución de cada corte (eje corto, eje largo horizontal y eje largo vertical)

desprovisto para este tipo de presentación. Imprimir en color ó blanco y negro según

preferencia del usuario.

• Si se dispone de un estudio de reinyección documentarlo en forma comparativa con

las imágenes de redistribución.

Observaciones:

En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada

detector, los demás parámetros se mantienen. (Núñez, 2000)

29

4.3 ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES CARDIOLÓGICAS

4.3.1 Técnica planar

La adquisición de las imágenes se puede realizar mediante técnica planar y técnica

tomográfica o SPECT. La técnica planar fue la primera utilizada. En ella se obtienen

imágenes por espacio de 8 a 10 minutos en tres diferentes proyecciones: anterior, oblicua

anterior izquierda y lateral izquierda. (Ortega et al, 2004) (Fig. 3)

Los estudios planares representan una imagen bidimensional de una realidad

tridimensional. Cada píxel de la imagen contiene la suma de la actividad total de la

profundidad, es decir, el eje Z en las clásicas coordenadas cartesianas X/Y/Z que

representan los tres ejes del espacio. Las estructuras que se encuentran en la dirección

perpendicular a la gammacámara se superponen. De este modo, la superposición de

estructuras puede ocultar una lesión profunda o en cualquier caso impide su localización

exacta. (Díaz et al., 2005).

4.3.2 Técnica Tomográfica

La técnica tomográfica o SPECT empezada a utilizar al final de la década de 1970

representa un avance en la adquisición de las imágenes. En ella, el detector gira 180 grados

alrededor del paciente, ya que el corazón solo ocupa el cuadrante anterior e izquierdo del

tórax, haciendo 32 o 64 tomas del corazón, cada una por espacio de 25 a 30 segundos.(Puey

et al., 1995) Al final de la terminación del estudio se realiza una reconstrucción

tridimensional del corazón. Tiene una mejor resolución de imagen comparada con la

técnica planar y evita la sobreposición de segmentos que ocurre habitualmente con esta otra

técnica, lo que permite aumentar la eficacia de detección de pequeñas regiones de

hipoperfusión. Por las ventajas que ofrece, es la técnica que rutinariamente se utiliza en la

actualidad. (Díaz, 2005)

30

Figura 3. Técnica planar Vs Técnica tomográfica

4.3.3. gated-SPECT

La tomogammagrafía de perfusión miocárdica sincronizada con el ECG permite obtener

imágenes representativas del movimiento de la pared ventricular durante el ciclo cardíaco.

Esta metodología tiene especial importancia en la valoración de viabilidad, ya que puede

analizarse no sólo el grado de captación de una región ventricular, sino su movimiento y si

se produce un incremento de actividad en sístole. El aumento de cuentas por unidad de área

se debe al engrosamiento sistólico de la pared miocárdica y, por tanto, su existencia es un

indicador de viabilidad. La posibilidad de obtener parámetros de función sistólica global

junto a las imágenes de perfusión incrementa sustancialmente la información que puede

obtenerse de un SPET miocárdico, sobre todo en los pacientes con cardiopatía isquémica.

Además, existen observaciones que apuntan a los beneficios que puede aportar la

valoración de la motilidad y engrosamiento sistólico en la valoración de viabilidad regional

y se ha constatado una excelente correlación entre las imágenes de reinyección de 201Tl y la

intensidad del engrosamiento sistólico regional. (González, 2005)

4.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Actualmente, la distribución del radionúclido dentro del miocardio se analiza en imágenes

tomográficas en tres orientaciones: eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal (

4). En el eje corto, las imágenes se analizan en tres grupos que corresponden a la región

apical, a la región ventricular media y a la base del corazón. En estos cortes se valoran lo

segmentos que corresponden a la región anterior, anteroseptal, inferoseptal, anterolateral,

inferolateral e inferior. El ápex es valorado mejor en los ejes largos. En el eje largo vertical

puede valorarse además la pared anterior y la inferior; en el eje

septum y la pared lateral. (Carrio et al., 2003)

Figura 4. Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica

Los estudios de perfusión miocárdica pueden valorarse de forma visual pero habitualmente

se acompaña de métodos objetivos de cuantificación. Estos métodos de cuantificación de

las imágenes tomográficas reciben el nombre genérico de mapa polar (bull´s eye) y vienen

a ser la representación en un solo plano de la actividad presente en los diferentes cortes

tomográficos. Para los estudios realizados con

los obtenidos mediante el método de Cedars Sinai y Emory, ambos diseñados para los

estudios postesfuerzo y redistribución. Para los estudios obtenidos con radiofármacos

tecneciados, se utiliza el método Cequal

31

ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN

Actualmente, la distribución del radionúclido dentro del miocardio se analiza en imágenes

orientaciones: eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal (

4). En el eje corto, las imágenes se analizan en tres grupos que corresponden a la región

apical, a la región ventricular media y a la base del corazón. En estos cortes se valoran lo

segmentos que corresponden a la región anterior, anteroseptal, inferoseptal, anterolateral,

inferolateral e inferior. El ápex es valorado mejor en los ejes largos. En el eje largo vertical

puede valorarse además la pared anterior y la inferior; en el eje largo horizontal se valora el

ateral. (Carrio et al., 2003)

Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica

Los estudios de perfusión miocárdica pueden valorarse de forma visual pero habitualmente

métodos objetivos de cuantificación. Estos métodos de cuantificación de

las imágenes tomográficas reciben el nombre genérico de mapa polar (bull´s eye) y vienen

a ser la representación en un solo plano de la actividad presente en los diferentes cortes

ográficos. Para los estudios realizados con 201Tl, los mapas polares mas utilizados son

los obtenidos mediante el método de Cedars Sinai y Emory, ambos diseñados para los

estudios postesfuerzo y redistribución. Para los estudios obtenidos con radiofármacos

tecneciados, se utiliza el método Cequal (Cedars and Emory quantitative análisis)

Actualmente, la distribución del radionúclido dentro del miocardio se analiza en imágenes

orientaciones: eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal (Fig.

4). En el eje corto, las imágenes se analizan en tres grupos que corresponden a la región

apical, a la región ventricular media y a la base del corazón. En estos cortes se valoran los

segmentos que corresponden a la región anterior, anteroseptal, inferoseptal, anterolateral,

inferolateral e inferior. El ápex es valorado mejor en los ejes largos. En el eje largo vertical

largo horizontal se valora el

Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica

Los estudios de perfusión miocárdica pueden valorarse de forma visual pero habitualmente

métodos objetivos de cuantificación. Estos métodos de cuantificación de

las imágenes tomográficas reciben el nombre genérico de mapa polar (bull´s eye) y vienen

a ser la representación en un solo plano de la actividad presente en los diferentes cortes

Tl, los mapas polares mas utilizados son

los obtenidos mediante el método de Cedars Sinai y Emory, ambos diseñados para los

estudios postesfuerzo y redistribución. Para los estudios obtenidos con radiofármacos

(Cedars and Emory quantitative análisis) diseñado

32

inicialmente para los estudios realizados según el protocolo de un solo día con 99mTc MIBI.

(Díaz, 2005)(Fig 5).

Los mapas polares son representaciones gráficas del eje corto del ventrículo izquierdo que

permiten, por un lado, observar las diferentes regiones del ventrículo izquierdo y, por el

otro, evaluar en forma semicuantitativa la severidad y extensión de la isquemia miocárdica;

están aceptados universalmente.

De ahí que el grado de reversibilidad del defecto observado en las imágenes

centelleográficas (tomogramas) se cuantifica en extensión porcentual por territorio arterial,

en base a un banco de datos internacional (UCLA). De igual manera, la extensión del

defecto se estima porcentualmente sobre la superficie ventricular izquierda total. La

diferencia porcentual entre la fase inicial y la fase final cuantifica el grado de reversibilidad

en leve, moderado y severo. (Ortega- Valenzuela, 2004)

4.5. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

De las aplicaciones clínicas en la cardiología nuclear, sin duda una de las más importantes

es en el campo de la cardiopatía isquémica. La capacidad de los diversos procedimientos de

cardiología nuclear para reconocer la presencia de isquemia depende de varios factores,

Figura 5.

33

entre ellos la técnica de adquisición de imagen utilizada (planar o tomográfica), del análisis

que se realice de las imágenes, de la capacidad del interpretador para reconocer los defectos

de perfusión reales de aquéllos condicionadas por artefactos producidos al momento de la

adquisición o del procesamiento del estudio, del nivel de ejercicio alcanzado durante la

estimulación física o farmacológica y de la severidad (porcentaje de estenosis) y extensión

(número de vasos afectados) de la lesión coronaria. Generalmente, el estudio de la

perfusión miocárdica es realizado tanto en reposo como en esfuerzo debido a que en

presencia de enfermedad coronaria aterosclerosa significativa, la perfusión en reposo puede

ser normal y sólo hacerse evidente un cambio durante la realización de ejercicio físico o

estimulación farmacológica (con dipiridamol, adenosina o dobutamina) pues en el paciente

isquémico la reserva coronaria, definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario

en respuesta a un incremento en la demanda metabólica, está habitualmente disminuida, lo

que condiciona que la perfusión empeore durante el esfuerzo. (Hernández et al., 2005).

La interpretación que se realiza de las imágenes está basada en la captación del trazador

sobre los diferentes segmentos en los que se divide al corazón para su estudio. Un

miocardio sano muestra una captación total y homogénea del trazador. La visualización en

las imágenes de las distintas cavidades cardiacas depende del grosor de su masa

miocárdica, que alcanza en el ventrículo izquierdo los 8-12mm, en contraste con los 3-4mm

del ventrículo derecho. El grosor muscular es proporcional al trabajo que debe realizar cada

cavidad para bombear la sangre a sus respectivos circuitos. Por tanto, en las imágenes el

ventrículo izquierdo es la cavidad fundamentalmente representada. El ventrículo derecho es

poco significativo y las aurículas no son visibles.

La valoración comparativa de las imágenes de estrés y de reposo permite diferenciar cuatro

patrones básicos:

Patrón normal. Un miocardio adecuadamente perfundido muestra una captación total y

homogénea del trazador. El ventrículo izquierdo aparece de tamaño normal y prácticamente

no existe captación pulmonar.

34

Defecto de tipo isquémico. El estudio de las imágenes post esfuerzo muestra una o varias

áreas hipocaptantes que recuperan la captación normal del trazador en las imágenes de

reposo, equiparándose su actividad a la del tejido miocárdico sano. Las imágenes reflejan

una isquemia inducida por el esfuerzo que no se pone de manifiesto en reposo. Una

redistribución parcial en las imágenes tardías (superior al 50% del pico de máximo contaje)

de un defecto en las imágenes post estrés es compatible con miocardio viable.

Defecto fijo. Las imágenes postesfuerzo muestran una o varias áreas hipocaptantes que

persisten así en las imágenes de reposo. Este patrón es menos específico que el de tipo

isquémico. Puede corresponder a cicatrices o zonas de necrosis (infarto) irrecuperables

incapaces de captar el radiofármaco incluso sin mediar esfuerzo físico. Un defecto fijo con

un contaje superior al 50% del pico máximo de actividad es compatible con miocardio

viable, aunque gravemente isquémico en los estudios con Tl. Con MIBI, los % que superan

el 30% son compatibles con miocardio viable.

Defecto paradójico. Se caracteriza por el empeoramiento de una anomalía de perfusión o la

aparición de nuevos defectos de captación en las imágenes de reposo en relación con la

gammagrafía postestres. El patrón paradójico es compatible con miocardio viable. (Díaz et

al., 2005).

35

FIGURA 6. ESTUDIO NORMAL (Pagina resultados). (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.

Nuclear. Bogotá).

36

FIGURA 7. ESTUDIO NORMAL (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI,

Med. Nuclear. Bogotá).

37

FIGURA 8. ESTUDIO NORMAL (Puntaje isquémico de riesgo) (Lectura: Acosta F, 2008.

HUSI, Med. Nuclear. Bogotá).

38

FIGURA 9. Isquemia anterior e inferior del 10%. (Pagina de resultados) (Lectura: Acosta F,

2008. HUSI, Med. Nuclear. Bogotá).

39

FIGURA 10. Isquemia (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.

Bogotá).

40

FIGURA 11. Isquemia (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.

Nuclear. Bogotá).

41

FIGURA 12. Necrosis anterior del 10% y anteroseptal y ápex del 5%. Necrosis ínfero

septal del 10% cada uno. (Pagina resultados) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear. Bta.).

42

FIGURA 13. Necrosis. (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.

Bogotá).

43

FIGURA 14. Necrosis. (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.

Nuclear. Bogotá).

44

Además, al poder sincronizar los estudios la con gated-SPECT la determinación de la

función ventricular izquierda es un componente esencial de la evaluación de todo paciente

con enfermedad cardiaca. Es necesaria una valoración tanto cualitativa como cuantitativa

del ventrículo izquierdo.

Los datos de función cardiaca que se evalúan en el ventrículo izquierdo son los siguientes:

1. Volumen ventricular.

2. Fracción de eyección.

3. Masa miocárdica.

4. Contractilidad del miocardio.

Volumen ventricular. El volumen del ventrículo izquierdo y su fracción de eyección

constituyen unos índices diagnósticos y pronósticos muy importantes.

Para medir el volumen ventricular es necesario obtener los datos en al menos dos fases del

ciclo cardíaco, al final de la sístole y al final de la diástole. Se debe medir en imágenes

obtenidas siguiendo los ejes cardíacos, bien utilizando el plano de dos cámaras (eje largo) o

el plano de eje corto, contorneando el borde del endocardio y el epicardio en la fase

telesistólica y telediastólica del ciclo cardíaco

Fracción de eyección. La medición que la mayoría de los cardiólogos y médicos requieren

para valorar la función sistólica global del ventrículo izquierdo es la fracción de eyección.

Constituye el principal factor predictivo de repetición de un nuevo episodio y de muerte en

pacientes con enfermedad coronaria.

Representa el porcentaje o fracción de volumen diastólico del ventrículo izquierdo que es

bombeado en la sístole, los valores normales varían entre el 50 y el 70%. Se calcula

midiendo el volumen telesistólico y telediastólico y calculando la diferencia mediante la

siguiente fórmula:

Fracción de eyección = volumen telediastólico -- volumen telesistólico/volumen

telediastólico

45

Masa cardiaca. La masa cardiaca tiene una gran importancia clínica, diagnóstica y para

evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano de eje

corto, diversos estudios han demostrado que éste es el más apropiado para medirla. La

medición puede realizarse en la fase telediastólica del ciclo cardíaco o telesistólica. El

cálculo se realiza determinando el área epicárdica y endocárdica, que se calcula

contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia corresponde al miocardio.

Contractilidad. Otro dato a valorar sobre función cardíaca es el movimiento de la pared

ventricular y el espesor de la misma. El movimiento debe ser valorado en los tres ejes del

corazón (dos cámaras, cuatro cámaras, eje corto). La medida del espesor de la pared se

realiza en fase telediastólica (espesor de la pared del ventrículo izquierdo 9 mm).

Otros conceptos que debemos conocer en relación al ventrículo izquierdo son los de

perfusión y viabilidad del miocardio.

Perfusión. La perfusión miocárdica indica la cantidad de sangre que llega e irriga el

miocardio. En los pacientes con enfermedad isquémica hay una disminución del flujo

debido a diferentes grados de estenosis de las arterias coronarias, lo que provoca una

disminución del aporte de oxígeno al miocardio. Inicialmente esa hipoperfusión ocurre en

el área subendocárdica y luego se extiende a medida que el flujo disminuye a todo el

espesor de la pared del miocardio.

Viabilidad. El término viable cuando se refiere al miocardio significa tejido que presenta

una alteración de su función (aquinesia o disquinesia) pero que es susceptible de

recuperarse. La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad

isquémica cardíaca es de gran trascendencia, desde el punto de vista clínico, para la

planificación del tratamiento. Esto es debido a que la revascularización de un tejido

miocárdico con una alteración de su función, pero viable, puede mejorar la función del

ventrículo izquierdo y con ello la supervivencia de los pacientes.

46

Una alteración de la función del miocardio puede estar producida por una disminución

aguda, subaguda o crónica de la perfusión del mismo. Los términos que se utilizan para

describir la disfunción del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado.

Ambos términos indican una alteración de la función pero que puede recuperarse, bien de

forma espontánea (miocardio aturdido) bien tras la revascularización (miocardio

hibernado).

El miocardio aturdido se produce en casos de infarto agudo, en los que hay una

revascularización espontánea del tejido afectado pero persiste la alteración de la

contractilidad; el miocardio hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la

perfusión.

En estos casos hay una alteración tanto de la perfusión como de la función miocárdica.

Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado, primero porque este dato

cambia el pronóstico y segundo porque también modifica el tratamiento. La función del

miocardio de esas áreas viables puede recuperarse empleando técnicas de

revascularización, como la angioplastia, prótesis endoluminales o derivaciones. (Tardaguila

et al., 2004)

Todos estos datos ayudan a orientar la terapéutica, la necesidad de cateterismo y la

probabilidad de infarto o muerte del paciente. La interpretación del medico a partir de las

imágenes será:

• Normal: Flujo sanguíneo homogéneo a los tres territorios vasculares (Fig. 6,7,8)

• Isquemia: Alteración en la perfusión en condiciones de estrés, que se normaliza en

reposo.(Fig. 9,10,11)

• Necrosis: Alteración en la perfusión, fija, tanto en estrés como en reposo. (Fig.

12,13,14) (Acosta F, 2001)

4.6. APLICACIONES CLÍNICAS

47

La Sociedades Científicas reconocen la utilidad de la SPECT de perfusión miocárdica. En

un estudio publicado en el 2005, elaborado por un panel de médicos, que incluía

cardiólogos clínicos, ecocardiografistas y médicos nucleares (siendo estos últimos el 58 %),

se define para las distintas técnicas, en diferentes situaciones clínicas, como apropiadas o

no. Las SPECT fueron valoradas del 1 al 9, y sólo fueron consideradas como claramente

apropiadas aquellas que alcanzaron una puntuación mayor o igual a 7 lo cual resulto de este

modo para todas las situaciones clínicas propuestas. (ACCF, 2005) (Tabla 1)

1. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Sintomático 1.1. Evaluación del dolor torácico 1.1.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio 9 1.1.2. Probabilidad pretest alta con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio 9 1.1.3. Probabilidad pretest alta con ECG interpretable y con capacidad de ejercicio 8 1.1.4. Probabilidad pretest intermedia con ECG interpretable o con capacidad de ejercicio 7 1.2. Evaluación del dolor torácico agudo (imagen en reposo) 1.2.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG sin ascenso del ST y enzimas iníciales negativas 9 2. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Asintomático 2.1. Fibrilación auricular de reciente aparición con alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 8 2.2. Taquicardia ventricular con moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 9 3. Estudios pronósticos en poblaciones específicas 3.1. Moderado o alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y trabajo alto riesgo (piloto) 8 3.2. Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 7,5 4. Estudios pronósticos con estudios previos 4.1. Asintomático o estable con SPECT previa normal 4.1.1. Alto riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) y repetir SPECT cada 2 años 7 4.2. Asintomático o estable con cateterismo o SPECT previa patológica 4.2.1. Repetir SPECT cada 2 años 7,5 4.3. Empeoramiento con cateterismo o SPECT previa patológica 9 4.4. Asintomático con contenido cálcico por TC 400 7,5 4.5. Angina inestable, infarto o síndrome coronario 9 4.6. Duke traemil score intermedio con moderado riesgo de patología coronaria (valoración Framingham) 9 5. Estudios pronósticos prequirúrgicos 5.1. Cirugía de riesgo intermedio 5.1.1. Riesgo preoperatorio intermedio o capacidad de ejercicio 4 METS 8 5.2. Cirugía de alto riesgo 5.2.1. Riesgo preoperatorio bajo con capacidad de ejercicio 4 METS 8 6. Estudios pronósticos tras síndrome coronario agudo. 6.1. Infartos con ascenso del ST hemodinámicamente estables 6.1.1. Tratamiento trombolítico sin planificación de cateterismo 8 6.2. Infartos sin ascenso del ST/angina inestable sin isquemia recurrente, sin signos de fallo cardíaco y sin planificación de cataterismo 8,5 7. Estudios pronósticos tras revascularización 7.1. Sintomático 8 7.2. Asintomático con 5 años de la revascularización 7,5 8. Estudio viabilidad/isquemia 8.1. Patología coronaria conocida por cataterismo y paciente candidato a revascularización 8,5 9. Evaluación de la función ventricular 9.1. Evaluación de la función ventricular con ecocardiograma no diagnóstico 9 9.2. En tratamientos potencialmente cardiotóxicos. Basal y seguimiento 9 Adaptada de ACCF/ASNC Appropriatenes criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT MPI). ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada.

48

4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica

“Se entiende por miocardio lesionado, pero viable, aquel que manifiesta una mejoría

funcional si se reperfunde de forma adecuada; mientras que el fibrótico, no viable, es

el que no se repone, aún tardíamente.”

Si se tienen en cuenta las pruebas de cardiología nuclear, la detección de miocardio

viable puede hacerse de muchas formas:

� Demostración de la mejoría del movimiento segmentario y de la función

miocárdica en una ventriculografía nuclear luego de la simulación de una

intervención revascularizadora efectiva.

� Demostración de la integridad de la membrana celular con gammagrafías de

perfusión miocárdica en que se objetivice la isquemia en el territorio

perinfarto.

� Demostración de la persistencia de metabolismo miocárdico.

Dado que la cuantificación de la captación del radiofármaco empleado en los estudios

de perfusión miocárdica permite determinar el porcentaje de captación en el segmento

que se analiza, en relación con aquel de máxima actividad (considerado como el 100

%). Este es el método más comúnmente empleado.

De acuerdo con lo anterior se considera que una captación ≥ 75 % es normal; entre

50 y 75 % representa un defecto moderado; mientras que < 50 % se considera un

defecto severo.

Más importante aún que la demostración de reversibilidad de un defecto de captación

del radiofármaco en una gammagrafía de perfusión miocárdica para la detección de

zonas de miocardio viable, es el hecho de objetivizar el porcentaje de captación, pues

valores por encima del 50 % se consideran como sugestivos de la presencia de tejido

viable. (Peix, Garcia, 1999)

49

Dado que los estudios de perfusión miocárdica reflejan el flujo tisular y la existencia

de células metabólicamente activas, la SPECT es una técnica eficaz para el

diagnóstico de viabilidad miocárdica (Ruiz et al., 2006) así como para valorar

aquellos tejidos miocárdicos claramente no viables. Los criterios básicos que definen

la viabilidad miocárdica incluyen: la presencia de isquemia, un grado de captación

tisular superior al 30 % y la existencia de engrosamiento sistólico en un estudio

sincronizado con el ECG. (Muxí - Aguade, 2006)

La valoración de la viabilidad miocárdica es un aspecto importante en el tratamiento

de los pacientes con enfermedad coronaria y disfunción ventricular isquémica. Las

técnicas de cardiología nuclear ocupan un lugar destacado por su fiabilidad y

accesibilidad.

Es importante el estudio de la viabilidad en los pacientes que presentan una FEVI

disminuida, ya que se ha documentado la presencia de tejido viable hasta en un 60%

de la masa miocárdica, lo que puede constituir un factor determinante en su

tratamiento posterior. Con independencia de la técnica utilizada para el estudio de la

viabilidad, se ha mostrado una mejoría de contractilidad después de una

revascularización efectiva en los segmentos que muestran tejido viable respecto a los

que no. Más relevante es la mejoría en los pacientes con presencia de tejido viable en

los que se realiza revascularización y también en los que reciben tratamiento

betabloqueante. En algunos estudios se ha observado que son necesarios valores

superiores a un 25-30% de tejido viable para poder obtener una mejoría en la FEVI >

5 %. La presencia de miocardio viable se relaciona con la evolución de la dilatación

miocárdica, el remodelado ventricular y la sintomatología. Así, en los pacientes con

miocardio viable en los que se realiza revascularización puede observarse una

disminución de los volúmenes ventriculares y la clase funcional.

Entre todos los parámetros, la mejoría del pronóstico a largo plazo es fundamental.

En múltiples estudios y metaanálisis se ha mostrado la disminución del número de

eventos y la mejoría de la supervivencia en los pacientes con cardiopatía isquémica y

50

disfunción ventricular, en los que se realiza cirugía de revascularización miocárdica

con presencia de tejido viable, respecto a los que no lo presentan.

En un metaanálisis realizado por Bax et al que incluyó 13 estudios (308 pacientes)

estudiados con 99m Tc-MIBI con un criterio de viabilidad que sitúa la actividad en

reposo entre el 50 y el 65% mostró una elevada sensibilidad del 79% (62-100%), pero

una baja especificidad del 58% (30-86%), con un valor predictivo positivo del 71% y

un valor predictivo negativo del 77%. En posteriores revisiones se estableció como

criterio de viabilidad una actividad en reposo superior al 50%. (Albert et al., 2008)

También es relevante que el cardiólogo clínico se plantee el diagnóstico de la

viabilidad miocárdica en aquellos pacientes que a priori tienen indicación de

revascularización miocárdica y en los que existe alguna región miocárdica con severo

trastorno de la contractilidad: acinesia o discinesia. Muchos autores, no obstante,

incluyen la hipocinesia severa, puesto que una región miocárdica con estas

características puede contribuir, sobre todo si es extensa, a un deterioro de la función

global del ventrículo izquierdo. Si esta disfunción ventricular está causada por

hibernación miocárdica, es decir por miocardio viable, puede ser reversible una vez

revascularizada. (Gonzalez, 2005)

4.6.2. Diagnóstico de isquemia miocárdica

La isquemia miocárdica es una entidad multifactorial en la que hay un desequilibrio

entre la oferta y la demanda de energía por el miocardio. El efecto de la isquemia es

la pérdida de la capacidad de contracción de la fibra muscular, pero en la actualidad

se sabe que este daño puede ser reversible y que incluso en caso de necrosis

establecida existen grupos musculares con capacidad de contracción si se restablece

el aporte de sangre. (Fig. 15) El corazón necesita energía para mantener sus

estructuras y funcionalidad basal y para cumplir con su función, bombear sangre a los

tejidos. El corazón debe realizar un cierto trabajo para empujar ese volumen de

sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resulta obvio que dicho trabajo está

en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que

debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe

desarrollar. (Moreu, 2007)

Fig. 15. Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.

Como ocurre con otros procedimientos diagnósticos en cardiología, la capacidad de

detección de isquemia miocárdica se mide a través de la

Estos índices dependen de muchos factores como son la técnica con la que se efectuó

el estudio, la calidad técnica del estudio, la interpretación cualitativa y cuantitativa de

las imágenes, la presencia o ausencia de infarto d

presencia de enfermedad arterial coronaria y la severidad y extensión del daño

coronario. (Hernández

Los estudios de perfusión miocárdica pueden realizarse conjuntamente con técnicas

de esfuerzo físico o de provocación farmacológica, permitiendo poner de manifiesto

isquemia inducible. (Barba J, 2005)

La capacidad de los estudios de cardiología nuclear para el diagnóstico de isquemia

miocárdica se basa en la detección de alteraciones de la perfusión miocár

51

sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resulta obvio que dicho trabajo está

en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que

debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe

Moreu, 2007)

Fig. 15. Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.

Como ocurre con otros procedimientos diagnósticos en cardiología, la capacidad de

detección de isquemia miocárdica se mide a través de la sensibilidad y especificidad.

Estos índices dependen de muchos factores como son la técnica con la que se efectuó

el estudio, la calidad técnica del estudio, la interpretación cualitativa y cuantitativa de

las imágenes, la presencia o ausencia de infarto del miocardio, el umbral para definir

presencia de enfermedad arterial coronaria y la severidad y extensión del daño

Hernández et al., 2005)

Los estudios de perfusión miocárdica pueden realizarse conjuntamente con técnicas

de provocación farmacológica, permitiendo poner de manifiesto

isquemia inducible. (Barba J, 2005)

La capacidad de los estudios de cardiología nuclear para el diagnóstico de isquemia

miocárdica se basa en la detección de alteraciones de la perfusión miocár

sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resulta obvio que dicho trabajo está

en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que

debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe

Fig. 15. Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.

Como ocurre con otros procedimientos diagnósticos en cardiología, la capacidad de

sensibilidad y especificidad.

Estos índices dependen de muchos factores como son la técnica con la que se efectuó

el estudio, la calidad técnica del estudio, la interpretación cualitativa y cuantitativa de

el miocardio, el umbral para definir

presencia de enfermedad arterial coronaria y la severidad y extensión del daño

Los estudios de perfusión miocárdica pueden realizarse conjuntamente con técnicas

de provocación farmacológica, permitiendo poner de manifiesto

La capacidad de los estudios de cardiología nuclear para el diagnóstico de isquemia

miocárdica se basa en la detección de alteraciones de la perfusión miocárdica y

52

secundariamente a trastornos en la función ventricular, que incluyen la movilidad

segmentaría y el engrosamiento de las paredes del miocardio. Generalmente, el

reconocimiento de isquemia miocárdica mediante los estudios de perfusión es

superior al obtenido por otros métodos. (Hernández et al., 2005)

La detección de isquemia residual habitualmente se lleva a cabo mediante la

realización de una prueba de esfuerzo. A grandes rasgos, los pacientes con ergometría

positiva presentan un pronóstico desfavorable, por lo que habitualmente son enviados

a la realización de coronariografía. Por el contrario, los pacientes sin signos de

isquemia presentan un pronóstico benigno, por lo cual generalmente son manejados

con tratamiento farmacológico. Sin embargo, una proporción importante de pacientes

no son capaces de realizar una prueba de esfuerzo concluyente o bien tienen

alteraciones en electrocardiograma basal que impiden una correcta valoración del

electrocardiograma de esfuerzo. Además, ha sido demostrado que la adicción de la

imagen de perfusión con 201Tl a la ergometría añade información pronostica.

Hallazgos similares han sido encontrados con 99mTc sestamibi- SPECT. (Castro,

2002)

La isquemia miocárdica silente es definida como la existencia de episodios

isquémicos documentados objetivamente, en ausencia de angina o equivalentes

anginosos. Diferentes mecanismos fisiopatológicos han sido propuestos por varios

investigadores, explicando la ausencia de dolor debido a una variación en la

sensibilidad de los pacientes.

La magnitud del miocardio isquémico (miocardio en riesgo) constituye el indicador

pronóstico primario en este grupo de pacientes y la presencia e intensidad de los

síntomas clínicos (angina) no ha mostrado correlación con la sobrevida. En la

población general, la frecuencia de los episodios de isquemia miocárdica silente es

alta, reportándose hasta un 90% en pacientes con EAC. En un estudio realizado por

Puente y col., la sensibilidad del SPECT para el diagnóstico de EAC en pacientes con

53

isquemia miocárdica silente fue del 97% (VPP de 90% y VPN del 2%), (Puente et al,

2005)

4.6.3. Estratificación de riesgo en pacientes tras infarto de miocardio

La finalidad de las pruebas cardiológicas no invasivas en el estudio de la cardiopatía

isquemia incluye no solo la detección de la enfermedad coronaria, sino, lo que es

incluso mas importante, la estratificación pronostica de los pacientes con diagnostico

clínico de enfermedad coronaria. Esto es importante para identificar los pacientes que

presentan un riesgo elevado de eventos cardiacos a medio plazo, pues son estos los

pacientes que potencialmente pueden beneficiarse más de los procedimientos de

revascularización coronaria.

Las técnicas isotópicas pueden ser útiles desde un punto de vista clínico en la

evaluación de pacientes que han tenido un infarto, tanto en determinación del tamaño

del área de necrosis, en el estudio del grado de miocardio salvado después de la

repercusión, en la identificación de miocardio viable en zonas con asinergia en reposo

y en la detección de otras regiones con isquemia y por tanto con riesgo de nuevos

eventos. Todos estos aspectos contribuyen a estratificar el riesgo de los pacientes tras

un infarto de miocardio.

En el manejo de los pacientes que han sido hospitalizados con el diagnostico de

infarto de miocardio, una vez transcurrida la fase aguda (primera semana

aproximadamente), la actitud habitual, si no ha ocurrido ninguna complicación

importante, es estratificar el riesgo futuro de eventos cardiacos. En la evaluación

pronostica de estos pacientes, los dos datos clave son la función ventricular izquierda

(fracción de eyección) y la detección de isquemia residual.

La gammagrafía de perfusión miocárdica establece una estratificación pronostica

mejor que la ergometría. Además la GPM con dipiridamol a los 2-4 días del infarto

54

ha demostrado ser segura y ofrecer una estratificación pronostica, disminuyendo así

la estancia hospitalaria. (Castro et al., 2002)

En un estudio realizado por camilletti y col. cuyo objetivo fue establecer la utilidad de

los estudios de perfusión SPECT en la estratificación del riesgo de los pacientes

postangioplastia, encontraron que la presencia de isquemia miocárdica

postangioplastia detectada por medio de estudios de perfusión es determinante del

pronóstico. (Camilletti, 2007).

4.6.4. Diagnóstico de reestenosis

La reestenosis coronaria es un proceso biológico de cicatrización que se produce

como consecuencia de la lesión que sufre la pared arterial al implantar un stent. Se

caracteriza por proliferación neointimal inicial, seguida de retracción tardía. La

duración total de este proceso es de aproximadamente 2 a 3 años. Sin embargo, luego

de los 3 años pueden desarrollarse reestenosis “muy tardías”. ( Kortsarz et al, .2007)

4.6.4.1. Valoración post-angioplastia

La incidencia de reestenosis en los pacientes sometidos a una angioplastia coronaria

transluminal percutánea (ACTP) es alta (alrededor de un 30-40% a los 3 meses, un

45% a los 6 meses y hasta casi un 50% al año) y obliga a plantearse cual es el

correcto seguimiento de estos enfermos con la finalidad de diagnosticar esta

complicación. Se sabe que hasta una cuarta parte de los pacientes con reestenosis

pueden permanecer asintomáticos y que hasta un 40% de pacientes pueden presentar

molestias torácicas sin que exista reestenosis. Parece establecido que si el paciente

presenta angina la indicación de un nuevo cateterismo es clara, pero el diagnóstico de

la reestenosis post-ACTP o post-stent en el paciente asintomático plantea algunos

cuestionamientos.

55

Las publicaciones en las que se valora la utilidad de la prueba de esfuerzo

convencional en pacientes angioplastiados han puesto de manifiesto la utilidad de esta

exploración en la valoración de la mejoría de la capacidad de esfuerzo, del umbral de

angina y de la magnitud del descenso del segmento ST cuando los resultados se

comparan con los previos a la revascularización, pero su sensibilidad (60%) y su

valor predictivo positivo (50%) son bajos. Coma et al., recomiendan que después de

la práctica de una ACTP o de la implantación de un stent se debe practicar una prueba

de esfuerzo convencional a la cuarta semana y, luego, anualmente. Después de un

seguimiento de 4 años observaron que la mitad de los pacientes presentaban una

prueba negativa, un 20% una prueba positiva y un 15% una prueba indeterminada

desde el punto de vista electrocardiográfico o no concluyente por baja capacidad de

esfuerzo. En el 15% restante la prueba no había podido realizarse por problemas de

incapacidad física del paciente. En estos dos últimos casos se indicaba una

gammagrafía miocárdica de perfusión: sólo con ejercicio cuando la prueba de

esfuerzo electrocardiográfica convencional había sido indeterminada, con esfuerzo +

dipiridamol cuando había sido insuficiente y con dipiridamol sólo si el paciente no

podía realizar ningún tipo de esfuerzo físico y no tenía antecedentes asmáticos, en

cuyo caso se empleaba la dobutamina.

La eficacia del SPECT miocárdico de esfuerzo con compuestos tecneciados para el

diagnóstico de reestenosis post-ACTP la valoraron en 71 pacientes con comprobación

coronariográfica (35 con enfermedad multivaso). A todos se les había practicado, por

motivos asistenciales, un SPECT miocárdico de esfuerzo con 99mTc entre 1 mes y 4

años después de la ACTP. A 16 pacientes se les administró dipiridamol endovenoso

simultáneo con el ejercicio puesto que éste fue insuficiente. La sensibilidad,

especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y valor global de la

tomogammagrafía fueron significativamente superiores a los de la prueba de esfuerzo

convencional. Al comparar los resultados de los pacientes con enfermedad multivaso

respecto a los de un sólo vaso observamos que fue en éstos donde la eficacia

diagnóstica de la tomogammagrafía fue significativamente superior a la de la

56

ergometría. Así pues, la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos

tecneciados es una exploración con una elevada eficacia para el diagnóstico de la

reestenosis post-ACTP, sobre todo en los pacientes con enfermedad de un sólo vaso.

(Coma et al., 2008)

4.6.4.2. Valoración post - Stent

La introducción de los stents ha conseguido reducir la tasa de reestenosis,

fundamentalmente a expensas de un mejor resultado angiográfico inicial. Asimismo,

recientes estudios valorando la reserva funcional mediante Doppler intracoronario

han demostrado que la reserva coronaria tras angioplastia con balón es patológica en

un elevado porcentaje de casos, normalizándose la mayoría de veces tras la

implantación de un stent. Hasta el momento, no existen trabajos que valoren si esta

mejoría del resultado angiográfico y de la reserva coronaria se traduce en una

reducción significativa del porcentaje de defectos isquémicos precoces. Tampoco se

ha demostrado si la presencia de isquemia precoz tras la implantación de stent es

predictiva de reestenosis.

La práctica de un SPECT miocárdico de esfuerzo (± dipiridamol) con compuestos

tecneciados durante la primera semana después de la implantación de un stent

coronario ha permitido obtener unos resultados en los que se pudo observar una

menor incidencia de patrones "isquémicos" con respecto a los descritos previamente

con el talio-201 y un mayor porcentaje de reestenosis y complicaciones isquémicas

durante el seguimiento en los enfermos que mostraban defectos de perfusión

reversibles. Se estudiaron 30 pacientes sin infarto previo en los que se había

implantado con éxito un stent intracoronario con disminución de la estenosis 68 ±

13% al 9 ± 8% y con incremento del diámetro luminal medio de 0,9 ± 0,4 mm. a 2,8

± 0,5 mm. Durante la primera semana se practicó un SPECT con 99mTc-tetrofosmina

y una prueba de esfuerzo limitada por síntomas a todos los enfermos. Sólo

detectamos defectos reversibles de perfusión en 5 casos (16,6%). Durante un

seguimiento clínico (en el 100% de los casos) y angiográfico (en el 77% de los casos)

57

de 8 ± 3 meses, 4 pacientes (2 con defectos reversibles) requirieron ser

revascularizados de nuevo. Se observaron reestenosis angiográficas en 3 de los 4

pacientes con defectos reversibles y en 3 de los 19 sin defectos (75% vs. 16%, p <

0,05). Estos resultados preliminares permiten señalar que el porcentaje de defectos

"isquémicos" precoces post-stent con compuestos tecneciados es más bajo que el

descrito con el talio, y que los pacientes que presentan estos defectos precoces

reversibles parecen presentar un porcentaje más elevado de reestenosis. (Candell et

al., 2001)

Galassi et al. Valoraron la eficacia del SPECT de esfuerzo con 99mTc-tetrofosmina

para el diagnóstico de reestenosis post-stent en 97 pacientes y observaron una

sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%, claramente superior también a las

de la prueba de esfuerzo convencional en este tipo de pacientes.

4.6.5. Evaluación post- revascularización

La revascularización coronaria es una intervención terapéutica plenamente

consolidada y, por tanto, incluida en todas las estrategias de tratamiento de los

pacientes con enfermedad coronaria. A pesar de sus más de 40 años de desarrollo, los

continuos avances técnicos, tanto de la revascularización quirúrgica como de la

percutánea, hacen que cada vez haya más grupos de pacientes en los que se ha

demostrado su utilidad. Por tanto, es necesario actualizar periódicamente sus

indicaciones y limitaciones.

El objetivo de la revascularización es mejorar el pronóstico o la sintomatología y

calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica. La revascularización

comprende 2 aspectos: 1) la indicación y selección del tipo de revascularización y 2)

la intervención revascularizadora. En el primero, la participación del cardiólogo

clínico es fundamental. Su misión consiste en detectar y seleccionar, sobre la base de

datos clínicos, funcionales y anatómicos, a los pacientes que se pueden beneficiar de

58

la revascularización, así como ayudar en la selección de la técnica. (Alonso et al.,

2005)

En la actualidad ya hay una notable experiencia en la utilización de la gated-SPECT

para predecir la recuperación funcional después de la revascularización. En la serie de

Levine et al, las imágenes de la perfusión sola mostraron una sensibilidad del 86% y

una especificidad del 55%, mientras que para el estudio con gated-SPECT los

mismos parámetros se situaban en el 95 y el 55%, respectivamente. El valor

predictivo positivo para la perfusión sola era del 95% y el negativo del 28%, frente al

96 y el 50%, respectivamente, con una precisión diagnóstica del 85 frente al 91% (p <

0,05). Stollfuss et al, en otro estudio de comparación directa entre la valoración de la

viabilidad mediante captación de tecneciados y el valor añadido del estudio con

gated-SPECT, obtuvieron una sensibilidad del 82% y un aumento de la especificidad

hasta del 54% (el 42% para el trazador tecneciado solo). Duncan et al compararon la

gated-SPECT con 99m Tc con el estudio de perfusión con Tl en protocolo reposo-

redistribución, y valoraron la recuperación funcional segmentaría. Los estudios con

talio ofrecieron una sensibilidad del 95% y una especificidad del 59%, frente al 96 y

el 55%, respectivamente, de los estudios con gated-SPECT. El valor predictivo

positivo y negativo del talio era del 88 y el 80%, respectivamente, mientras la gated-

SPECT ofrecía un 87 y un 80%. La precisión diagnóstica fue del 86% en las 2

técnicas.

En una comparación directa entre la detección de viabilidad mediante el

engrosamiento sistólico determinado por gated-SPECT y la valoración con FDG-PET

realizada por Maruyama et al se observó que añadir la valoración del engrosamiento

de pared al análisis de los segmentos que no muestran reversibilidad en el estudio de

esfuerzo/reposo con 99m Tc-tetrofosmina incrementa la sensibilidad (habitualmente

subestimada en las comparaciones SPECT con PET) desde el 79 hasta el 85%

aunque, al mismo tiempo, se observó una disminución de la especificidad del 70 al

56%. Wu et al analizaron el valor de la gated-SPECT para la detección de la

viabilidad frente a la resonancia magnética y la FDG-PET. Los resultados mostraron

59

una excelente concordancia (96,8%) entre la gated-SPECT y el realce tardío de

gadolinio en la resonancia. La valoración mediante FDG PET supuso la detección de

un 6% más de segmentos viables y la resonancia, un mayor número de segmentos con

necrosis subendocárdica.

El estudio de los segmentos septales en los pacientes con revascularización quirúrgica

muestra una tendencia hacia la subestimación de la movilidad segmentaría y una

sobrestimación de la movilidad lateral, debido a una traslación exagerada de los

segmentos anteromediales. Para un correcto análisis funcional de estos segmentos se

ha demostrado una mayor fiabilidad del estudio del engrosamiento sistólico sobre el

desplazamiento de pared.

En la utilización de la gated-SPECT para la predicción del remodelado ventricular,

Lepiecki et al estudiaron a pacientes postinfarto de miocardio que fueron sometidos a

revascularización percutánea, y compararon las imágenes de perfusión con las

adquiridas mediante gated-SPECT. La sensibilidad del estudio de perfusión para la

predicción de la aparición de remodelado fue del 100%, con una especificidad del

62%. La incorporación de los parámetros funcionales obtenidos con gated-SPECT

aumentó la especificidad hasta un 86%. El valor añadido de la valoración de la

contractilidad y el engrosamiento de pared mediante gated-SPECT, para estudiar la

mejoría de la FE posrevascularización, ha sido estudiado por distintos autores. Hida

et al estudiaron el valor añadido de la contractilidad y el engrosamiento para predecir

la mejoría de la FE posrevascularización y observaron una mejoría más significativa

de los segmentos hipocinéticos precirugía, juntamente con un mayor aumento de la

FE. En estudios recientes se ha incidido en la importancia de la determinación de los

volúmenes ventriculares para predecir la recuperación funcional tras la

revascularización. Tanto mediante PET-FDG sincronizada como mediante gated-

SPECT de perfusión se ha observado que, en los pacientes con signos de viabilidad

miocárdica, la intensidad de la remodelación ventricular y la presencia de isquemia

desempeñan un importante papel pronóstico en la miocardiopatía isquémica. (Albert

et al., 2008).

60

4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria

Actualmente, la enfermedad aguda coronaria (EAC) es la causa más frecuente e

importante de dolor torácico de características isquémicas. A modo orientativo, la

probabilidad pre-test de EAC se calcula utilizando la clasificación de Diamond y

Forrester basada en la edad, sexo y sintomatología, aunque la estimación por el

clínico de la probabilidad pre-test de EAC obstructiva se basa en la historia del

paciente (incluida la edad, sexo y características del dolor precordial), en la

exploración física y en la experiencia con este tipo de problema. Sin embargo, la

información más importante para el clínico es la probabilidad de que el paciente tenga

la enfermedad o no tras conocer el resultado de la prueba de esfuerzo (PE),

integrando el resultado de la misma con la probabilidad pre-test. El clínico suele

realizar este cálculo de forma intuitiva, de tal forma que una PE anormal en una

mujer de 30 años con angina atípica la considerará probablemente un falso positivo

(baja probabilidad pre-test), mientras que sospechará EAC en un varón de 60 años

con el mismo resultado en la PE (alta probabilidad pre-test). El uso de las imágenes

de perfusión miocárdica en combinación con la PE para el diagnóstico inicial de EAC

sigue siendo un tema controvertido en el momento actual, por lo que el Grupo de

Trabajo de Directrices Clínicas del American College of Cardiology (ACC) y la

American Heart Association (AHA) ha elaborado unas recomendaciones que intentan

unificar criterios en cuanto a la indicación de estas técnicas, basándose en el nivel de

evidencia existente en el momento actual. Este grupo recomienda la PE estándar sin

imagen como el test inicial en pacientes con un ECG interpretable y que son capaces

de realizar ejercicio, a pesar de que hay autores que han demostrado que la estrategia

de PE y SPECT seguida por AC es más costo-efectiva que la estrategia de PE

estándar seguida de AC. En este medio se ha podido comprobar que la mayoría de

pacientes que acuden al Servicio para realización de imágenes de perfusión

miocárdica presentan una PE estándar previa positiva para isquemia, y una

probabilidad pre-test intermedia o alta. Esto está en línea con lo publicado por varios

autores, que recomiendan realizar estudios de perfusión miocárdica en pacientes con

61

alto riesgo clínico pre-test, incluso en casos de PE de bajo riesgo. En el grupo a

estudio, el 53,3 % de los pacientes presentaban probabilidad pre-test intermedia y el

40 % alta, aunque un bajo porcentaje de ellos fueron finalmente diagnosticados de

probable EAC (20,8 y 27,7 % respectivamente). Por lo tanto, los resultados obtenidos

sugieren que la estrategia de realizar inicialmente un estudio de perfusión en los

pacientes con alta probabilidad pre-test supone una alternativa razonable a la

referencia directa a la AC, en consonancia con las conclusiones de otros autores.

(Ruiz et al. 2005)

La utilidad clínica del estudio de perfusión miocárdica en el diagnóstico de la

enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis. Loong

et al, en un trabajo publicado el año 2004, con 79 estudios analizados que incluían

8.964 pacientes, concluyeron que la técnica tenía una sensibilidad del 86 % y una

especificidad del 74 %. La tasa de normalidad, entendida como el porcentaje de

estudios gammagráficos normales en pacientes con baja probabilidad de padecer

enfermedad coronaria y que, por tanto, no eran cateterizados, fue del 89 %. Estas

cifras implican que ante un estudio normal, el clínico puede, razonablemente,

catalogar al paciente como de bajo riesgo y evitar estrategias más invasivas.

Al valorar la precisión del SPECT para el diagnóstico de enfermedad coronaria se ha

observado que no existen diferencias significativas en los resultados según el sexo o

la edad de los pacientes y que los valores de sensibilidad y especificidad oscilan

alrededor del 90-95%. Es necesario tener en cuenta que existen diversas causas no

ateroscleróticas que pueden dar lugar a defectos de perfusión: el s síndrome X, el

espasmo coronario, la ectasia coronaria, la fístula coronaria y las miocardiopatías

hipertróficas. (Candell J, 2003)

4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de

rama izquierda

62

La interpretación del ECG, tanto basal como de esfuerzo, en los pacientes con

bloqueo completo de rama izquierda tiene importantes limitaciones. Por ello, es una

de las principales indicaciones para realizar gated-SPECT, ante la sospecha de EC.

Hay amplia experiencia publicada con respecto a esta concreta situación clínica, pues

el estudio de perfusión miocárdica puede mostrar e n algunos casos defecto de

perfusión septal en estos pacientes, sin que haya una coronariopatía significativa en el

territorio de la arteria descendente anterior, se cree que probablemente en relación

con alteraciones en la contracción septal, lo que disminuye la especificidad de la

exploración. Estos defectos pueden ser reversibles, es decir, inducidos por el

esfuerzo, o no reversibles.

Se observó que aparecían con menor frecuencia cuando se utiliza sobrecarga

farmacológica que cuando se realiza prueba con esfuerzo físico, por lo que se ha

recomendado el uso de dipiridamol o adenosina en estos pacientes, aunque tengan

capacidad física para el esfuerzo.

Sin embargo, en otras investigaciones se señala que, aun asumiendo que pueda

aparecer un falso defecto reversible septal, en el resto del miocardio la exploración

mantiene íntegra su capacidad diagnóstica, por lo que en determinados pacientes

estaría indicado de todos modos el esfuerzo físico, que proporcionará información

relevante no sólo diagnóstica, sino también pronóstica, de la que se verían privados

pacientes por otra parte perfectamente capacitados para realizar un esfuerzo físico.

La gated-SPECT ha contribuido decisivamente al estudio de este tipo de pacientes,

pues ha podido demostrar la presencia ocasional de disminución del engrosamiento

sistólico septal que simula hipoperfusión y que puede aparecer aún con motilidad

septal normal, pero que sería más evidente en caso de motilidad asincrónica. Es una

de las situaciones en que el análisis simultáneo de perfusión y función regional que

proporciona la gated-SPECT es insustituible para la correcta interpretación

diagnóstica. Otro trabajo publicado en este sentido demuestra la capacidad de la

gated-SPECT para diferenciar entre motilidad septal paradójica real y

63

seudoparadójica provocada por cirugía cardiaca previa sobre la arteria descendente

anterior, en un grupo de 214 pacientes. (Casans – Jurado, 2008)

4.6.7. Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y el daño ventricular

isquémico

La miocardiopatía se caracteriza por la inflamación del musculo cardiaco y una

reducción en la capacidad de bombeo del corazón. Esta afección se puede atribuir a

varias causas, incluyendo las infecciones virales. La miocardiopatía dilatada es la

forma mas común, en alguien que padece esta afección hay agrandamiento de la

cavidad del corazón (dilatación cardiaca) (Fig. 16), la cual resulta en la debilitación

del corazón y una incapacidad para bombear sangre suficientemente; en la mayoría de

los casos el paciente desarrolla insuficiencia cardiaca. También pueden presentarse

anormalidades en el ritmo cardiaco (conocidas como arritmias), como trastornos de la

conducción eléctrica del corazón.

En estudio realizado por ortega y col. el diagnóstico por centelleografía cardíaca con

sestamibi marcado con Tc99m fue miocardiopatía dilatada en 18 casos (60%) y

miocardiopatía de origen isquémico en 12 (40%). La sensibilidad del gammagrama

cardíaco con sestamibi marcado con Tc99m para diagnosticar miocardiopatía dilatada

fue de 100% con una especificidad de 92%, dado que se catalogó a un enfermo como

portador de la miocardiopatía dilatada sin serlo. El valor predictivo positivo fue de

94.4% y el valor predictivo negativo de 100%.

Por otro lado, la sensibilidad del gammagrama cardíaco con sestamibi marcado con

Tc99m para diagnosticar miocardiopatía de origen isquémico fue de 92%, con una

especificidad de 100%. El valor predictivo positivo fue de 100% y el valor predictivo

negativo de 94.4%. Al evaluar el porcentaje del efecto total en el ventrículo izquierdo

mediante el mapa polar, el valor encontrado para los sujetos con daño de origen

64

isquémico fue de 41.3% en comparación con 22.3% en el grupo con miocardiopatía

dilatada.

En todos los enfermos con diagnóstico de miocardiopatía de origen isquémico se

encontraron defectos de la perfusión de la pared anterior del ventrículo izquierdo. En

siete enfermos con miocardiopatía dilatada (58.3%), se encontró isquemia del

ventrículo izquierdo. (Ortega et al,. 2004)

4.6.8. Valoración pronóstica

La utilidad pronostica de los estudios de perfusión está también totalmente aceptada.

Un metaanálisis que incluía 29 estudios analizó a 20.963 pacientes que fueron

seguidos durante 28 meses y demostró que la tasa anual de eventos cardiológicos

importantes, entendidos como muerte o infarto no fatal, era del 0,7 % en aquellos

pacientes con una SPECT normal frente a un 6,7 % en los casos en que el estudio era

patológico. Además se ha demostrado una correlación evidente entre el número de

defectos de perfusión y la tasa de mortalidad en los pacientes con angina estable y

que en los pacientes con una SPECT normal la tasa anual de muerte por causa

cardiaca era del 0,3% y de infarto del 0,5 %, frente a un 2,95 y un 4,2 %,

respectivamente, en el grupo con SPECT muy patológica. Toda esta evidencia ha

llevado a que hayan aparecido publicaciones que recomiendan la utilización de los

estudios de perfusión miocárdica para valorar incluso el efecto directo de nuevos

tratamientos. (Muxí et al., 2006)

Se ha demostrado en múltiples estudios el buen pronóstico que se asocia con un

resultado normal en el estudio de perfusión miocárdica de estrés de pacientes con

sospecha de cardiopatía isquémica (CI).

Lee et al han documentado una tasa anual de eventos cardíacos mayores (muerte

cardíaca e IM no mortal) entre el 0,5 % y el 1% para pacientes con resultado negativo

Figura 16. Miocardiopatía dilatada sin evidencia de isquemia.

65

igura 16. Miocardiopatía dilatada sin evidencia de isquemia.

66

para isquemia en el estudio de perfusión, resultando esta estrategia diagnóstica más

costo-efectiva que la ecocardiografía de estrés, a pesar de su mayor coste inicial. El

buen pronóstico asociado a un resultado normal del estudio de perfusión de estrés, en

pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica (CI), se ha demostrado en períodos

de seguimiento intermedios.

Brown et al. Observó una tasa anual de eventos cardíacos del 0,5 % para un tiempo

medio de seguimiento de 10 meses, mediante estudios de perfusión planares con

estrés farmacológico.

Soman et al. Demostró una tasa anual de eventos del 0,5 % en 207 pacientes con

SPECT de perfusión normal, durante un período de seguimiento medio de 13,5

meses. Groutars et al estudiaron a 246 pacientes con SPECT normal, durante un

período de seguimiento medio de 25 meses, objetivando una tasa anual de eventos de

0,4 %, que aumenta hasta un

0,7 % en el caso de pacientes con alta probabilidad pre-test de EAC. Más

recientemente,

Elhendy et al han publicado un estudio con un período medio de seguimiento de 7,4

años, comprobando una mortalidad anual del 0,6 % en los primeros 5 años y del 1,8

% entre el 6.º y el 8.º año tras la obtención de un estudio normal de perfusión (0,7 y

1,5 % respectivamente, si nos referimos a la tasa anual de eventos cardíacos).

Ruiz Solís S. et al observaron que el 77,8 % de los pacientes estudiados presentaron

un diagnóstico final de dolor torácico de origen no coronario, siendo la causa más

frecuente la miocardiopatía hipertensiva (51,4 %), seguida por causas funcionales o

no cardíacas (28,6 %). Asimismo, comprobaron un excelente pronóstico a medio

plazo en todos los pacientes que presentaron dolor torácico, ergometría clínica y/o

eléctricamente positiva y SPECT de perfusión miocárdica de estrés normal. Por lo

tanto, en pacientes con dolor torácico no filiado y ergometría positiva, sugieren la

67

realización de un estudio de perfusión miocárdica antes de la angiografía coronaria,

cuya indicación final creen que debe hacerse en función de la probabilidad pre-test

integrada con el resultado de la PE y del estudio de perfusión.

Estos últimos autores demuestran que el buen pronóstico que se asocia a una prueba

normal de perfusión miocárdica se observa también a largo plazo, concluyendo que

no estaría indicado repetir la prueba a menos que se observara un cambio en la

sintomatología del paciente.

4.7. Gated-SPECT de perfusión miocárdica Vs Otras técnicas

Para el diagnóstico y la evaluación pronostica de los pacientes con cardiopatía

isquémica, además de la gated-SPECT se utilizan otras técnicas de imagen como la

tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).

4.7.1. Resonancia magnética cardiaca

La RM cardiovascular presenta algunas ventajas sobre otras técnicas de imagen.

Puede generar imágenes estáticas o dinámicas con una elevada resolución espacial y

temporal en forma topográfica y en cualquier plano del espacio, sin exponer a

radiaciones ionizantes. Puede realizarse el estudio sincronizado con el ECG en reposo

y bajo sobrecarga, así como explorar la perfusión con medios de contraste. La

técnica, sin embargo, no está ampliamente disponible, es relativamente costosa y

necesita personal especializado en aplicaciones cardiovasculares. (Mut et al., 2005)

La resonancia magnética es un fenómeno físico por el cual ciertas partículas como

electrones, protones y núcleos atómicos con un numero impar de protones y/o

neutrones pueden absorber selectivamente energía electromagnética de

radiofrecuencia al ser colocadas bajo un potente campo magnético; no se basa en

radiaciones ionizantes a diferenciar de la radiología convencional y la tomografía

axial computarizada, en las que se emiten rayos x, lo que significa que no ocasiona

68

efectos biológicos mediante aplicación controlada. En el tórax puede proveer una

detallada evaluación de la anatomía mediastinal, incluyendo todo el sistema vascular,

corazón, arterias y venas, ya que posee varios atributos que la hacen muy útil en el

diagnostico cardiovascular; entre los cuales se destacan:

• Alto contraste natural de los tejidos entre la señal del torrente sanguíneo y las

estructuras cardiovasculares.

• El amplio rango de contraste de los tejidos blandos provee el potencial de

caracterización del miocardio.

• Gran capacidad multiplanar equipos, axial, coronal y sagital, sin movilización

del paciente

• Se realiza en equipos con magneto de 1,5 teslas cerrado (1 Tesla= Unidad de

inducción magnética=10.000 gauss, teniendo en cuenta que el campo

magnético terrestre es de 0,5 Gauss)

• Examen semi-invasivo

La resonancia magnética esta indicada para enfermedad isquemia cardiaca,

enfermedad miocárdica, enfermedad pericárdica, enfermedad valvular, masas

intracardiacas, malformaciones congénitas y enfermedad de la aorta torácica. (Blanco

et al., 2001)

La resonancia nuclear magnética cardiaca puede proporcionar una evaluación exacta

de la función y el flujo sanguíneo regionales y determinar los umbrales de esos

parámetros que servirán como parámetros pronósticos para discernir entre miocardio

viable o no viable. Su papel para diferenciar miocardio viable de no viable se basa en

la imagen de adelgazamiento de la pared regional y de disminución del

engrosamiento regional sistólico.

Además, la presencia de isquemia miocárdica puede ser demostrada directa o

indirectamente por la resonancia. Indirectamente, mostrando una anomalía en la

contracción regional, usualmente por medidas de engrosamiento de la pared en

69

reposo o durante estrés farmacológico. Así, la cine-resonancia en situación basal o

tras estimulo farmacológico con dobutamina o dipiridamol se ha correlacionado con

la imagen de perfusión isotópica y/o angiografía coronaria para la demostración de

segmentos isquémicos. Directamente, mediante la monitorización de la distribución

de primer paso del medio de contraste, en una imagen basal con 201Tl o vasodilatada,

es capaz de mostrar regiones con una disminución de la perfusión miocárdica en

asociación con estenosis arterial coronaria. (Castro et al., 2002)

En la actualidad, la valoración de viabilidad miocárdica es probablemente la mayor

utilidad de la RM en el estudio de enfermedad coronaria. El realce tardío con

gadolinio ofrece una elevada sensibilidad y especificidad para diferenciar entre

miocardio necrótico y viable. Su fiabilidad para detectar áreas de necrosis miocárdica

irreversible y delimitar su grado de extensión transmural se ha convertido, al

combinarla con el estudio de función ventricular segmentaría obtenido en la misma

sesión, en la técnica de referencia para viabilidad miocárdica. Tiene muy buena

correlación con la PET y es superior a la SPECT con talio.

La RM resulta muy efectiva para valorar los volúmenes de las cámaras cardiacas y la

función ventricular, así como la presencia de masas miocárdicas. Persson et al

comparan la valoración de la función ventricular con gated-SPECT-tetrofosmina y

RM en 55 pacientes con enfermedad conocida o sospechada (13 de ellos tenían

infarto de miocardio reciente). La gated-SPECT infraestima ligeramente y de forma

sistemática el volumen telediastólico, telesistólico y la fracción de eyección en

comparación con la RM. Sin embargo, los valores obtenidos son suficientemente

consistentes como guía de tratamiento clínico, excepto en corazones muy dilatados.

Tadamura el al, han comparado gated-SPECT y la RM en 20 pacientes con

enfermedad coronaria, y han observado un alto grado de correlación entre ambas

técnicas en la valoración de la motilidad regional, el engrosamiento y las cifras de

fracción de eyección. Concluyen que los datos de perfusión y función de la gated-

SPECT proporcionan una gran exactitud diagnóstica y pronostica sin el incremento

de coste que conlleva la RM. Bax et al también han observado una excelente

70

correlación entre ambas técnicas en 22 pacientes con miocardiopatía isquémica. La

limitación de estos trabajos es el escaso número de pacientes.

La RM puede valorar la perfusión y la contractilidad miocárdica, tanto en reposo

como con sobrecarga farmacológica; por tanto, es una técnica alternativa a la

ecocardiografía con sobrecarga y la gated-SPECT. Hartnell et al comparan la

capacidad de la RM y la SPECT para detectar segmentos miocárdicos dependientes

de arterias coronarias con estenosis > 70% y demuestran que ambas técnicas tienen la

misma sensibilidad (92%) y especificidad (100%). En general, los estudios de

perfusión con RM han mostrado resultados óptimos en comparación con la

coronariografía, la PET y la SPECT.

Debido a su alta resolución, la RM permite discriminar flujo subendocárdico y

subepicárdico. Esta cualidad la hace útil no sólo en estudios de viabilidad, sino

también en el síndrome X, donde puede haber isquemia difusa subendocárdica.

(Coma et al., 2008)

4.7.2. Tomografía Axial computarizada

La tomografía axial computarizada que se basa en emisión de rayos x muestra una

sección o un corte axial secuencial del paciente, elegido previamente sobre una zona

de interés; en el caso del estudio del tórax (TAC), brinda información sobre un

amplio numero de alteraciones, siguiendo protocolos escogidos que presentan algunas

variaciones de acuerdo con las instituciones y el caso particular.

Proporciona información útil del cardiomediastino, los hilos, el pulmón, la pleura y la

pared torácica, esta indicada como un complemento de los estudios diagnósticos de

cardiología y posteriores a la evaluación de un especialista cuando estos no ofrezcan

un diagnostico concluyente de la patología sospechada para: identificar calcificación

de arterias coronarias, detectar cortocircuitos intracardiacos, estudiar secuelas de

infarto, trombos y aneurismas ventriculares, valorar enfermedades que afectan al

71

pericardio, detectar tumores cardiacos, tromboelismo pulmonar, anomalías

vasculares, entre otros. (Blanco et al., 2001)

A diferencia de la gated-SPECT, la TC diagnostica lesiones coronarias anatómicas,

pero no aporta información fisiológica sobre la repercusión de esas lesiones.

4.7.2.1. Detección de calcio coronario

Hoy día se utiliza más la TC multicorte, de 4, 8, 16 o 64 cortes. Puesto que hay más

experiencia y el período de seguimiento de enfermos es mayor con la medida de

calcio en unidades Agatson, se siguen empleando estas unidades a la vez que las

proporcionadas por los nuevos equipos. Para la detección de calcio no es necesario

inyectar contraste radiológico ni que el paciente esté en ayunas. El estudio se hace en

pocos minutos y la radiación es pequeña. Además, proporciona información sobre

otras estructuras torácicas como el pulmón, el mediastino, el pericardio y la aorta.

La presencia de calcio en las coronarias indica que hay aterosclerosis avanzada, ya

que el calcio se deposita en la placa de ateroma cuando ésta tiene cierto volumen y

antigüedad. Siempre que hay calcio coronario hay placa aterosclerótica, pero puede

haber placa sin calcio. El calcio constituye la quinta parte de la carga aterosclerótica

total, de modo que a mayor cantidad de calcio, mayor cantidad de placa. Sin

embargo, no hay relación entre el calcio y el grado de obstrucción coronaria, ya que

las placas pueden crecer excéntricamente, sin producir estenosis. Tampoco hay

correlación entre la cantidad de calcio y la vulnerabilidad de la placa. En caso de que

hubiera alguna relación debería ser inversa, ya que las placas más vulnerables son

generalmente las menos calcificadas. Lo que ocurre es que los pacientes con mucho

calcio coronario, además de placas duras estables suelen tener otras muchas placas

blandas vulnerables. De hecho, hay una correlación entre la cantidad de calcio y el

pronóstico a largo plazo.

4.7.2.2. Tomografía computarizada Vs gated-SPECT en la detección de calcio

72

En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, la probabilidad pretest de

enfermedad (medida por parámetros clínicos) es la que determina la técnica inicial

elegida. Si la probabilidad de enfermedad coronaria es muy baja, no es necesario

realizar ningún estudio. Si la probabilidad es baja pero por algún motivo el paciente

debe ser estudiado, la valoración de la aterosclerosis mediante la detección y la

cuantificación de calcio coronario podría ser el test inicial más indicado. En pacientes

asintomáticos con alto contenido de calcio coronario se debe hacer algún estudio

fisiológico (gated-SPECT) antes del cateterismo cardiaco, que únicamente está

indicado si se detecta isquemia moderada-severa. Distintos autores han establecido

una concentración de calcio coronario > 400 para indicar la SPECT de perfusión. Este

umbral puede ser inferior (> 100) en pacientes con síndrome metabólico o en

diabéticos, ya que en ellos la frecuencia de estudios de perfusión anormales con

gated-SPECT es intermedia/alta.

Donde la gated-SPECT ha mostrado un mayor valor es en pacientes con probabilidad

intermedia, igual que ocurre con otras pruebas de detección de isquemia. Esta

aplicación diagnóstica tiene una indicación de clase I (usualmente apropiado y

considerado útil) en las guías American College of Cardiology/American Heart

Association/American Society of Nuclear Cardiology (ACC/AHA/ASNC). La gated-

SPECT puede ser la técnica de estudio inicial cuando se usa para la estratificación del

riesgo y como guía para el tratamiento de los pacientes con enfermedad conocida, ya

que en este caso no es necesario medir el calcio coronario.

En pacientes con una probabilidad inicial alta, la indicación de los estudios de

perfusión para el diagnóstico es de clase IIb (utilidad probable pero sin evidencia

suficiente) en las guías ACC/AHA . Sin embargo, pueden tener un importante valor

en la decisión terapéutica, ya que cuanto más patológica sea la gated-SPECT, mayor

probabilidad tiene el paciente de beneficiarse de la revascularización. (Coma et al.,

2008)

4.7.3. Angiografía por tomografía computarizada

73

La mayor aplicación de la angiografía por TC es descartar enfermedad coronaria en

sujetos con baja probabilidad, ya que un resultado negativo es altamente fiable. Esto

puede aplicarse en urgencias o solicitarlo desde la consulta. Algunos sujetos sanos

con dolor torácico no se quedan tranquilos con el resultado normal de las pruebas e

insisten en que desean «llegar hasta el final» y piden una coronariografía. En este

caso está justificado ofrecerles la angiografía por TC.

También está indicada como complemento a la prueba de esfuerzo o sobrecarga

farmacológica en pacientes con fuerte sospecha clínica de enfermedad coronaria pero

con una prueba normal o dudosa, o bien en los que tienen una marcada discordancia

entre el resultado de la prueba (electrocardiográfica o de imagen) y la respuesta

clínica al esfuerzo.

4.7.3.1. Gated-SPECT y coronariografía por tomografía computarizada

Recientemente, Hacker et al han publicado los resultados de una comparación directa

entre la TC de 64 cortes y la gated-SPECT en 38 pacientes con angina estable. En 26

de ellos (68%) había sospecha de enfermedad coronaria y los 12 restantes habían

recibido una revascularización. Se valoró la presencia de estenosis significativa (>

50%) en la TC y los resultados se compararon con la gated-SPECT. En un subgrupo

de 30 pacientes se realizó un coronariografía invasiva. Los autores concluyen que la

TC tiene un alto valor predictivo negativo en la exclusión de estenosis relevantes,

pero no proporciona información sobre la repercusión hemodinámica de estas

lesiones, lo que hace necesario realizar estudios funcionales. Estos resultados son

similares a los publicados previamente por los mismos autores en un estudio con TC

de 16 cortes. (Coma et al., 2008)

74

5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

El spect de perfusión miocárdica es un estudio de gran importancia para valorar la

suficiencia del los vasos coronarios (isquemia) como también predecir la viabilidad

del miocardio y los tejidos que no son viables, principalmente, en la mayoría de

estudios revisados muestran una elevada sensibilidad.

Puede concluirse que el estudio con isótopos radiactivos de perfusión miocárdica es

producto de una experiencia acumulada desde hace más de 25 años, y su valor en el

diagnóstico y seguimiento de la enfermedad coronaria ha sido ampliamente

demostrado en extensos grupos de pacientes. Además de ser una de las mejores

exploraciones que permite valorar el estado de la perfusión miocárdica durante la

realización de una prueba de esfuerzo físico o farmacológico.

La introducción de la sincronización con el ECG de las imágenes tomográficas o

gated-SPECT proporciona información funcional adicional, tanto de la función

ventricular global como regional y ha mejorado su capacidad diagnóstica, pronóstica

e incluso está contribuyendo a ampliar sus indicaciones recientemente.

Una de las limitaciones que presenta este estudio es que no existe una homogeneidad

total entre las gammacámaras utilizadas y el procesamiento de los estudios, esto

debido a que se utilizan diversas gamacámaras unas mas completas, que predicen de

forma más significativa los resultados y otro aspecto es el procesamiento que puede

depender en un alto porcentaje del saber del funcionario que la realice.

Ha quedado demostrado que las utilidades del estudio de perfusión miocárdica son

muy numerosas, sin embargo algunas razones específicas para hacerse este estudio

pueden incluir:

75

• Mostrar el flujo sanguíneo a los diferentes segmentos del músculo cardiaco

• Proveer información sobre la capacidad de corazón para bombear la sangre

• Determinar la cantidad de daño que ocurrió a partir de un infarto cardiaco

• Evaluar el éxito de una angioplastia o cirugía de bypass coronario

• Determinar riesgo de un infarto cardiaco

• Identificar qué áreas del músculo cardiaco tienen un inadecuado suministro de

sangre

La técnica de perfusión miocárdica aunque supone un costo adicional por la

incorporación de la técnica es de gran beneficio para reducir las hospitalizaciones en

pacientes con enfermedades coronarias y los hospitales que cuentan con la capacidad

económica y tecnológica deberían implementar este servicio.

Finalmente se puede concluir que el estudio de perfusión miocárdica es un estudio

muy valioso para pacientes con enfermedades cardiacas, ya que este tipo de medicina

aporta valor tanto diagnóstico y pronóstico, como preventivo y es un área que

debería utilizarse más en el país para beneficios de los pacientes, analizando que en

Colombia un gran porcentaje de muertes se debe a enfermedades coronarias.

76

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