Ospedale Papa Giovanni XXIII - FROM 7 maggio 2014 ... · TECNICA CHIRURGICA SPLENECTOMIA:...

Ospedale Papa Giovanni XXIII - FROM

7 maggio 2014

Splenomegalia febbrile: una diagnosi difficile

Con il contributo di:�USC Anatomia Patologia�USC Chirurgia 3�USC Ematologia�USC Malattie Infettive�USC Microbiologia�USC Medicina Interna

Splenomegalia & Febbre

• T >38,3 °C (= 101 °F)

Splenomegalia febbrile 2

• Diametro massimo

nell’adulto:

– US > 13 cm

(o spessore > 5 cm)

– TC > 10 cm

• Peso nell’adulto:

– femmina > 180 g

– maschio > 200 g

Matacia-Murphy GM, Sacher RA.

Splenomegaly differential diagnosis

Medscape, 20/12/2012

• Leishmaniasis

• Malaria

• Myeloproliferative disease

• Portal vein obstruction

• Schistosomiasis

• Bacterial sepsis

• Sickle cell anemia

• Hereditary spherocytosis

• Splenic abscess

• Systemic lupus erythematosus

• Alpha thalassemia

• Beta thalassemia

• Tuberculosis

• Angioimmunoblastic lymphadenopathy

• Banti disease

• Congestive heart failure

• Serum sickness syndromes

• Gaucher disease

• Histiocytosis X

• Hyperlipidemias

• Idiopathic splenomegaly

• Immune hemolytic anemias

• Leukocyte disorders

• Lymphomas

• Mucopolysaccharidosis

• Niemann-Pick disease

• Ovalocytosis

• Splenic vein obstruction

• HIV infection

• Trypanosomiasis


Splenomegalia

massiva

• Chronic myeloid leukemia

• Myelofibrosis, primary or secondary to polycythemiavera or essential thrombocytosis

• Gaucher disease

• Lymphoma, usually indolent, including hairy cellleukemia

• Beta thalassemia major

• Hyperreactive malarial splenomegaly syndrome, alsocalled tropical splenomegaly syndrome

• AIDS with Mycobacterium avium complex

• Istoplasmosi

• Leishmaniasis


• oltre la linea mediana• sino allo scavo pelvico• >8 cm sotto il margine costale• >1,000 g

O'Reilly RA

Splenomegaly in 2,505 patients at a large university medical center from 1913 to

1995. 1963 to 1995: 449 patients.

West J Med. 1998;169(2):88.


* At SFGH AIDS x4 UCSF (MAC 73%)

Bedu-Addo G, Bates I

Causes of massive tropical splenomegaly in Ghana

Lancet 2002;360(9331):44.

221 pts with spleen size >10 cm•Hyper-reactive malaria splenomegaly 91 (41%)

•B-lymphoproliferative disorders 48 (22%)

•Other haematological disorders 32 (14%)

•Undiagnosed 50 (23%)


7

Donna nata nel 1952, di origine danese, lavora come impiegata inditta famigliare (mangimi per cani); risiede in piccolo comune dellabassa Bergamasca.- Tonsillectomia.- Safenectomia destra.- Nel 2005 quadrantectomia mammaria sx+RT e tamoxifene.- Nell’aprile 2011 valvuloplastica mitralica per insufficienza valvolare

Da ottobre 2012 asteniaEsegue esami per f.u. ca mammario:- splenomegalia (diametro 20 cm)- pancitopenia moderata

Valutazione ematologica:- agoaspirato midollare: non diagnostico- PET (23/1/13): splenomegalia tenuemente e diffusamentecaptante il tracciante.

Splenomegalia

8

Ricovero complicato da desaturazione per versamento pleurico sx(toracentesi), iperpiressia secondaria a raccolta in ipocondrio sx ��posizionato drenaggio con risoluzione della febbre; su liquido dadrenaggio amilasi elevate (4000 U/L), rare colonie di CoNS incoltura. Controllo ecografico: non più raccolte.Dimessa con drenaggio in sede (circa 50 cc giornalieri).

Valutazione collegiale ematologica: indicazione a splenectomia

Ricoverata dal 26/2 al 9/3/13 presso la Chirurgia III�� il 26/02/13 splenectomia laparotomica

EI milza: parenchima splenico a struttura conservata con lievefibrosi sottocapsulare, espansione reticolo-endoteliale della polparossa, lieve atrofia della polpa bianca con follicoli linfaticinormostrutturati, mantello mantenuto; non evidenza di linfoma.

Splenomegalia

Peripheral blood smear06/05/2014


FROM - Ospedale Papa Giovanni XXIII - 7 maggio 2014

Splenomegalia febbrile: una diagnosi difficile

La splenectomia (il punto di vista del chirurgo)

D.Pinelli - 3 Chirurgia generale - HPG 23

CHIRURGIA delle MILZE PATOLOGICHE

STUDIO PREOPERATORIO

�Indicazione

�Vaccinazioni

�Profilassi antibiotica/antitrombotica

TECNICA CHIRURGICA

�Tipo di accesso chirurgico

SEQUELE POSTOPERATORIE

�Complicanze

�Mortalità

�Long term risk

SEQUELE POSTOPERATORIE - FONTI BIBLIOGRAFICHE

Morbidity- and mortality-related prognostic factors of nontraumatic splenectomiesRajesh Gianchandani Moorjani* Asian Journal of Surgery 37, 73-79 (2014)

Management of Postoperative Complications Following SplenectomyYikun Qu* Int Surg;98:55–60 (2013)

High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a

prospective study with contrast – enhanced CT scanIkeda M* Ann Surg241:208-16 (2005)

Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for

Endoscopic Surgery (EAES)Habermalz B* Surg Endosc 22:821-48 (2008)

Overwelming post-splenectomy infection (OPSI) : a case report and review of the litteratureMorgan TL* The Journal of Emergency Medicine 43,758–763 (2012)

SEQUELE POSTOPERATORIE

TECNICA CHIRURGICA

World J Surg 2012

LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA

38 studi (2914 pazienti) selezionati : 1 solo randomizzato

SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA vs LAPATOROMICA

= MortalitàPerdite ematicheNecessità di resezione di milze accessorie

PRO: Minori complicanze chirurgicheMinore dolore postoperatorioMinore degenza ospedalieraMigliore cosmesi

CONS: Maggiore Tempo Chirugico

(*) Splenomegalia > tasso di conversione, lungo tempo chirurgico, > degenza, > perdite ematiche, > complicanze

(*) Maggiori complicanze tromboemboliche

*La meta-analisi non conferma tali tendenze anche se ha chiari limiti metodologici (solo 7 studi– 342 pazienti consplenomegalia)

World J Surg 2012

TECNICA CHIRURGICA

SPLENECTOMIA: LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA

� Splenectomia laparoscopica : riferimento in caso di milze piccole

� Obiettivi: Morbilità <10% e Mortalità < 3%

� I risultati ematologici sono identici (diverso accesso…)

� Non si devono lasciare milze accessorie

� Non si deve rompere la milza in addome

� Splenectomia laparotomica: riferimento in splenomegalie maggiori (possibile utilizzo di tecnichehand-assisted)

SPLENOMEGALIA: Definizione

• The “normal spleen size” is up to 12 cm

• Anything larger than that is classified as splenomegaly

Moderate Splenomegaly : 11-20 cm

Severe Splenomegaly : > 20 cm

• Splenomegaly = long axis exceeding 15 cm (*)

• Splenomegaly = weight > 1000 g

R. Gianchandani Moorjani et al. Asian Journal of Surgery 2014

(*) EAES - Habermalz B et al. Surg Endosc. 2008

SPLENOMEGALIE:

Possono essere operate in laparoscopia?

Oltre quale volume non si deve proporre la laparoscopia?

Rischio chirurgico aumentato?

� Con la tecnica Hand-assisted anche le splenomegalie massive possono essere approcciate con lachirurgia mininvasiva� Outcome è simile alla convenzionale laparoscopia� Gli Autori considerano indicata questa tecnica rispetto alla laparoscopia convenzionale per milze didiametro superiore a 20 cm

Pietrabissa, Arch Surg. 2011

TROMBOSI SPLENO-PORTALE POST SPLENECTOMIA

Relationship Between Splenic Weight and Portal System Thrombosis

Con l’aumento delle dimensioni della milza aumentano i rischi di sviluppare una trombosisplenoportale postchirurgica

Pietrabissa Arch Surg. 2011

RISCHIO TROMBOTICO POST-SPLENECTOMIA

•Generico = chirurgia addominale (DVT arti inferiori ed EP)

2) Specifico = chirurgia milza (Trombosi spleno/portale)

FATTORI FAVORENTI

�Patologia ematologica sottostante (+/- pro-coagulante)

�Riduzione flusso venoso portale (>Splenomegalia)

�Attivazione piastrinica

�Mancata funzione di filtro dei sinusoidi splenici di materiale particolato e globuli rossidanneggiati (pro-coagulante)

�Tecnica chirurgica

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ED EVENTITROMBOEMBOLICI

Posizione Pneumoperitoneo >Tempo chirurgico

Rallentato flusso ematico venoso

Attivazione sistema emostatico

> complicanze tromboemboliche

European Ass. Endoscopic Surgery - Habermalz B et al. Surg Endosc. 2008

Secondo alcuni autori la tecnica chirurgica non influisce nell’incidenza della trombosi spleno portale,

mentre altri riportano una incidenza significativamente maggiore di complicanze dopo chirurgia

laparoscopica .

No RCT

Prospective or retrospective cohort studies

Case reports

Haematologica 2008

Incidence of splenic/portal vein thrombosis after splenectomy

Krautk. Haematologica 2008

Prospective studies (all adults)

Incidence of splenic/portal vein thrombosis after splenectomy

Krauth. Haematologica 2008

Retropective studies

Prospective studies

Incidence of “symptomatic “ splenic/portal vein thrombosis aftersplenectomy according to the underlying disease (prospective and

retrospective studies)

Krauth: Haematologica 2008

Time points of “symptomatic “ splenic/portal vein thrombosis after splenectomy

Mediana : 11 giorni

Krauth. Haematologica 2008

Follow-up (n=90)

63.3 % Complete Resolution13.3 % Partial resolution of the thrombus7.7 % Thrombus persisted15.5 % Cavernoma or portal hypertension

Long-term risks of splenectomy

Largest follow-up study to date of cancer-free splenectomized subjects

8,149 male veterans

1,831 trauma patients

1,094 (13%) were diagnosed with cancer during the follow-up

Relative risk estimates (RR) and 95% confidence intervals were calculated using time-dependentPoisson regression methods for cohort data

Kristinsson -Haematologica 2014

2-5y 5-10y >10y RR RR RR RR RR


Risk of dyingRisk of beinghospitalized

Risk of being hospitalized (by latency)

RR: relative risk

“Selected disease”



Risk of beinghospitalized

Risk of dying Risk of being hospitalized (by latency)

RR: relative risk

“ Cancer”




Risk of dying Risk of being hospitalized (by latency)

Selected “hematologic” tumors

RR: relative risk




Risk of dyingRisk of being hospitalized (by latency)

“Solid tumors”

RR: relative risk


“In summary, we found that cancer-free splenectomized patients have an

increased risk of infections, thromboembolism, and possibly cancer.

Risks were increased after a long latency period (>10 years) underscoring the

importance of life-long follow-up including vaccination and thromboprophylaxis”

Long-term risks of splenectomy

CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHE

OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE

PERIODO: 2006-2013

Splenectomie Non Traumatiche (n=109)

•Milze Patologiche•Spleno-pancreasectomie

1 2



PERIODO: 2006-2013

Tecnica chirurgica

VLS OPEN CONVERSIONI

LAPAROTOMICHE (6,1%)

Durata intervento (min) 118 127



PERIODO: 2006-2013

Tecnica chirurgica



PERIODO: 2006 - 2013

Risultati Precoci

Mortalità 1/68 1,5 %

Degenza (gg) media mediana range

Totale 11 5 2-95VLS 5 3 2-27Open 15 8 2-95

CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHEOSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE

PERIODO : 2006-2013

Complicanze chirurgiche

NORMALE DECORSO totale (< 7gta p.o.) 44 65% 4 mediana

NORMALE DECORSO VLS (n=33) 27 (82%) 3 mediana

NORMALE DECORSO OPEN (n=35) 17 (48%) 6 mediana

COMPLICANZA N° % Dimissione

EMORRAGIA (1 decesso p.o. 15 °) 2 3% 27 p.o.d

Trombosi portale (sintomatica) 3 (1) 4,4% 27-10-37 p.o.d

Infezioni (polmoniti, versamento pl) 3 4,5% 8-8-37 p.o.d.

Infezione ferita 2 3% 15-17 p.o.d

Pancreatite (1 res.coda pancreas di necessità) 2 3% (15+39) ; 17 p.o.d.

Ascite refrattaria 1 1,5% 10

CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHEOSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE

PERIODO: 2006-2013

Risultati a distanza

Successivo ricovero (HPG23) 40 (40/68 = 58,8%)

Mortalità per ricoveri successivi 7 (7/40 = 17,5%)

PATOLOGIA N° % Latenza

(mediana)

Decesso (*)

INFEZIONI 13 32,5 476 3

PAT. VASCOLARE 2 5 760 -

GASTROENTEROLOGICA 4 10 324 -

Trombosi portale (sintomatica) 1 2,5 21 -

Nuova Neoplasia 5 12,5 463 -

Decesso per nota neoplasia ematologica 4 10 77 4

(*) Pazienti deceduti durante un successivo ricovero c/o HPG 23

Splenomegalia - cause infettive

• Mononucleosi infettiva

• Endocardite infettiva

• Infezioni piogeniche gravi

• Febbre tifoide

• Tubercolosi

• Sifilide

• MAC in AIDS

• Brucellosi

• Malaria

• Leishmaniosi

• Istoplasmosi

• Tripanosomiasi africana

• Schistosomiasi

• Sierologia

• Emocolture, Ecocardiogramma

• Emocolture, Imaging

• Emocolture

• PPD/IGRA, Microb., Imaging, Sierol.

• EPID., Sierologia

• HIVAb, emocolture per micobatteri

• EPID., Sierologia, Coltura

• EPID., Esame emoscopico + Ag

• EPID., Sierol, BOM, Coltura, PCR

• EPID., Es. microscopico, Coltura

• EPID., Es. microscopico (lnf, sangue)

• EPID., Coproparassit., Sierologia

Splenomegalia - cause infettive

• Mononucleosi infettiva

• Endocardite infettiva

• Infezioni piogeniche gravi

• Febbre tifoide

• Tubercolosi

• Sifilide

• Brucellosi

• MAC in AIDS

• Istoplasmosi

• Malaria

• Leishmaniosi

• Tripanosomiasi africana

• Schistosomiasi

Splenomegalia massiva:

•oltre la linea mediana

•sino allo scavo pelvico

•>8 cm sotto il margine costale

•>1,000 g

Splenomegalia massiva – cause infettive

• (Infezioni a trasmissione verticale: lue, CMV, …)

• Leishmaniosi

• Malaria

• Istoplasmosi

• Schistosomiasi (S. mansoni e S. japonicum)

VOLUME 10 - NUMBER 1 / January - March 2008

Multicentric Castleman’s Disease in HIV Infection: a Systematic Review of the Literature Eleni E. Mylona, Ioannis G. Baraboutis, Lazaros J. Lekakis, Ourania Georgiou, Vasilios Papastamopoulos

and Athanasios Skoutelis

Carbone A, De Apoli P, Gloghini A, Vaccher E.

KSHV-associated multicentric Castleman disease: A tangle of

different entities requiring multitarget treatment strategiesInt J Cancer 2014 Apr 27. doi: 10.1002/ijc.28923. [Epub ahead of print]

Nessun risultato conclusivo

Negativi:

• mieloaspirato

• BOM

• esame istologico milza

* eseguiti:

•Rx torace

•Eco addome

•PET total body

* non eseguito:

•Ecocardiogramma

Quali esami ora?

45

Caso clinico: Splenomegalia febbrileparte seconda

Splenectomia: tutto risolto?

46

Splenomegalia febbrile

15/3/2013: torna in PS per puntata febbrile con brivido, dispnea

Ricovero dal 16/3 al 23/4/2013

- esami ematici: GB 10420/mmc, PCR 1.3 mg/dL, AST 80 U/L, amilasi/lipasi 216/189 U/L

- emocolture

- Rx torace: minimo versamento pleurico dx

- Ecografia addome: epatomegalia, colecisti con sedimento biliare, esiti di splenectomia, non versamento addominale

- TTE: esiti di plastica mitralica con ispessimento dei lembi mixomatosi e rimaneggiamento post chirurgico, valvola continente, non evidenti immagini sospette per vegetazioni (se clinicamente indicato TEE)

47

Terapia con piperacillina/tazobactam, octreotide, idratazione,enoxaparina

Esegue:

Emocolture, urinocoltura, coltura liquido drenaggio

TC torace con mdc: non embolie

Colture negative (solo 2 isolamenti diversi di CoNS a bassa caricada liquido addominale)

•febbre in riduzione (febbricola)•drenaggio liquido addominale costante (circa 150-200 cc/die, conamilasi su liquido a valori elevati)•PCR tendenzialmente bassa (<2 mg/dL)


48

al primo esame “esiti di recente splenectomia, sottile falda fluida e piccolebolle aeree attorno all'estremità della coda del pancreas dove è la puntadel drenaggio addominale; versamento peritoneale di entità non elevatanella scavo pelvico; fegato, pancreas, surrene dx e reni nei limiti; invariati ilinfonodi dell'ilo epatico di dimensioni superiori alla norma (diametri delpiù grande 23 x 14 mm); nodulo (diametro 18 mm) con omogeneoenhancement del surrene dx, senza componenti di densità del grasso epertanto non tipizzabile con certezza come adenoma, reperto invariatorispetto a TC del 15/1/13; aorta regolare, non significative alterazionidelle arterie renali; versamento pleurico basale bilaterale (spessore 2 cmcirca)”

TC addome (19/3/13 e 28/3/13): non franche raccolte e/o ascessi


49

Dopo 10 giorni riduzione output drenaggio addominale (10 cc)

Remissione della febbre dopo la ripresa di fuoriuscita di materialeda drenaggio addominale (circa 600 cc di materiale corpuscolato,poi circa 200 cc al giorno)

- ripresa di puntate febbrili con nausea e vomito- �� PCR (13 mg/dL)- toracentesi esplorativa sx: liquido di tipo essudatizio concaratteristiche simili a quelle del liquido addominale, coltura negativa- emocolture negative

Modificata empiricamente terapia antibiotica con meropenem eclindamicina


50

Discussione collegiale

parenchima epatico con architettura lobulare conservata, sede di discretaquantità di infiltrato infiammatorio prevalentemente portale costituito dalinfociti, istiociti e rare plasmacellule, minima fibrosi portale, epatocitilievemente polimorfi con steatosi mista macrovescicolare (5%) emicrovescicolare (5%), focolai di necrosi confluente di tipo ischemico insede pericentrale, iperplasia delle cellule di Kupffer, proliferazioneduttulare biliare ed evidenzia di lesioni flogistiche dei dotti biliariinterlobulari, in sede lobulare evidenza di microgranulomi senza necrosi:quadro riferibile a processo flogistico epatico con aspettimicrogranulomatosi; inoltre necrosi ischemico-emorragica centrolobulare.

parenchima epatico con architettura lobulare conservata, sede di discretaquantità di infiltrato infiammatorio prevalentemente portale costituito dalinfociti, istiociti e rare plasmacellule, minima fibrosi portale, epatocitilievemente polimorfi con steatosi mista macrovescicolare (5%) emicrovescicolare (5%), focolai di necrosi confluente di tipo ischemico insede pericentrale, iperplasia delle cellule di Kupffer, proliferazioneduttulare biliare ed evidenzia di lesioni flogistiche dei dotti biliariinterlobulari, in sede lobulare evidenza di microgranulomi senza necrosi:quadro riferibile a processo flogistico epatico con aspettimicrogranulomatosi; inoltre necrosi ischemico-emorragica centrolobulare.

- Terapia antiinfiammatoria steroidea

- Approfondire causa splenomegalia e incremento indici colestasiepatica

BIOPSIA EPATICA

(9/4/2013)


51


INFEZIONE?

MALATTIA SISTEMICA?NEOPLASIA?

FARMACI?

EPATITE GRANULOMATOSA+

SPLENOMEGALIA

52


EPATITE GRANULOMATOSA?

Infettive: micobatteri (tubercolosi, lebbra, micobatteriosi atipiche, BCG)

batteri (brucellosi, m. da graffio di gatto, febbre Q,

m. di Whipple, febbre tifoidea, m. di Lyme, lue, inf. da

Chlamydia e Yersinia, actinomicosi, nocardiosi)

virus (CMV, EBV, HCV)

miceti (candidosi, aspergillosi, istoplasmosi)

parassiti (giardiasi, toxoplasmosi, leishmaniosi, infestazioni

es. schistosomiasi, Larva migrans viscerale)

Malattie sistemiche: granulomatosi (sarcoidosi, m. di Crohn, m. diWegener, m. di Horton)

LES

53


EPATITE GRANULOMATOSA?

Farmaci: allopurinolo, sulfamidici, sulfaniluree, penicilline,fenitoina, carbamazepina, alfametildopa, metamizolo

Neoplasie: m. di Hodgkin, linfomi, carcinomi

Danni epatici o biliari di altra natura: cirrosi biliare primitiva,colangite sclerosante, ostruzioni biliari extraepatiche,epatopatia alcolica, diabete mellito, obesità

post trapianto (rigetto acuto)

Granulomatosi idiopaticheValla DC, 2005; Lagana SM et al, 2010;

Geri G, Cacoub P, 2011; Coash M et al. 2012

Granulomatosi da corpo estraneo

54

IgG/IgA/IgM 1440/311/159 mg/dL

Immunofissazione sierica e urinaria neg

ANA, ASMA, ANCA neg

Fattore reumatoide 28.6 UI

C3/C4 107/34 mg/dL

ACE 109 U/L

Beta2microglobulina 5589 ng/mL

Calcemia 8.6 mg/dL

Sierologia per B. henselae neg

Sierologia per B. burgdorferi neg

Reaz. Widal Wright neg

Ab incompleti per Brucella neg

Emocolture per micobatteri neg

Test IGRA (T-spot) per M. tuberculosis neg

Ricerca di micobatteri (esame diretto, in coltura e con PCR) su liquido ascitico neg

Sierologia per Leishmania neg

Striscio per malaria e ricerca di Ag neg

HBsAg, HCVAb neg

HIVAb neg

sierologia per C. burnetii :

IgG 1/4096, IgM <1/16

(anticorpi diretti contro Ag di fase I)


55

Dopo steroide:

- non febbre

- indici di flogosi completamente normalizzati

- riduzione leucociti e di amilasi su liquido da drenaggio

- riduzione output da drenaggio addominale �� rimosso (18/4/13)

Ecocardiogramma transtoracico pre-dimissione: FE 40-45%, peripocinesia diffusa e discinesia settale post chirurgica, esiti di plasticamitralica in assenza di insufficienza residua, non segni di endocarditesu valvola mitrale, valvola aorta tricuspide

Dimessa il 23/04/2013


56

Dopo la dimissione:

- sospensione a scalare dello steroide in 1 mese

- controllo TC addome

- esami ematici

TC addome (7/5/13): esiti di splenectomia, raccolta fluida in loggia splenica(43x46 mm) che prende rapporti con le clips chirurgiche ed è indissociabiledalla coda pancreatica, tumefazione surrenalica sx (16 mm), fegato di aspettoregolare, vena porta pervia, non adenopatie

Il 20/5/13: Gb 8400/mmc, N40%, Hb 11.1 g/dL, PLT 451000/mmc, AST 59U/L, ALT 35 U/L, FA 94 U/L, gGT 57 U/L, amilasi 139 U/L, PCR 3.7 mg/dL


57

Benessere fino a settembre 2013 poi 3 episodi febbrili di brevedurata, regrediti con sintomatici.

Il 30/9/13: Gb 7080/mmc, N25%, L63%, Hb 10.5 g/dL, PLT 310000/mmc,AST/ALT 173/131 U/L, amilasi 102 U/L, PCR 0.7 mg/dL

sierologia per Coxiella burnetiiIgG 1/16384, IgM <1/16.

sierologia per Coxiella burnetiiIgG 1/16384, IgM <1/16.


58

parenchima epatico con architettura lobulare conservata, caratterizzatoda severo infiltrato infiammatorio costituito da linfociti, plasmacellule egranulociti eosinofili, con interessamento portale e lobulare; a livellolobulare l'infiltrato assume la tendenza a formare microgranulomiepitelioidei; epatociti lievemente polimorfi con focali aspetti didegenerazione idropica del citoplasma; immagini di necrosi confluente.Iperplasia delle cellule di Kupffer che mostrano accumulointracitoplasmatico di pigmento di necrosi; minima fibrosi portaleassociata ad edema; le indagini immunoistochimiche mostrano uninfiltrato flogistico linfocitario costituito pressoché completamente dalinfociti T CD3 positivi (quadro di flogosi epatica diffusa con aspettigranulomatosi)

ecocardiogramma transtoracico: non vegetazioni endocarditiche

PET: non accumuli di tracciante

Biopsia epatica (17/10/2013)


59

Infezione cronica da Coxiella burnetii:causa infrequente di epatite

granulomatosa e splenomegalia


60

TERAPIA con DOXICICLINA e IDROSSICLOROCHINATERAPIA con DOXICICLINA e IDROSSICLOROCHINA

Dal 15/11/2013

Febb. 2014 ecocardiogramma transesofageo: non vegetazioni

17/12/2013: Sierologia per Coxiella IgG 1/16384 e IgM<1/16

11/3/2014: Sierologia per Coxiella IgG 1/8192 e IgM <1/16


61


62


Peripheral blood smear06/05/2014


Mourad O, Palda V, Detsky AS.

A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin

Arch Intern Med 2003;163:545-551 (review; 11 studi)

Q fever serology (if exposure factors exist)

Definition of terms used in the proposed modified Duke criteria for the diagnosis of infectiveendocarditis (IE). Li J S et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638

single positive blood culture for Coxiella burnetii

or antiphase I IgG antibody titer >1:800


• Fenollar F et al

Risk factors and prevention of Q fever endocarditis

Clinical Infectious Diseases 2001

• Raoult et al

Natural history and pathophysiology of Q fever

Lancet Infectious Diseases 2005

• Parker NL et al

Q fever

Lancet 2006

• Million M et al

Fievre Q: actualités diagnostiques et thérapeutiques

Médecine et Maladies Infectieuses 2008

• Hartzell JD et al

Q fever epidemiology, diagnosis, and treatment

Mayo Clinic Proceedings 2008

• Tissot-Dupont H et al

Q fever

Infectious diseases Clinics of North America 2008

• Delsing CE et al

Q fever: still more queries than answers

Advances in Experimental Medicine and Biology 2011

Febbre Q

Febbre Q

• Coxiella burnetii è un coccobacillo Gram negativo,intracellulare obbligato; si moltiplica nei fagolisosomi dellecellule infette (nei vertebrati: macrofagi).

• Tra gli ospiti: ruminanti (bovini, ovini, caprini), ma anche cani,gatti, uccelli, rettili, zecche.

• Sopravvive a lungo nell’ambiente esterno.

• La malattia da C. burnetii è una zoonosi ubiquitaria;usualmente acquisita per via respiratoria, digestiva,percutanea, a seguito del contatto con feci, urine, latte, edannessi fetali di animali gravidi o dei loro nati.


da Raoult et al, 2005


Febbre Q• Infezione acuta

– asintomatica 60%

– sindrome febbrile indifferenziata 8%

– polmonite «atipica» 15%

– epatite granulomatosa 25%

– meningite, encefalite 1%

– pericardite, miocardite 1%


• Infezione cronica (1-5%; latenza: 1 mese - alcuni anni)

– endocardite infettiva* (preesistente valvulopatia, immunod.) 73%

– arterite, infezione protesi vascolari 8%

– complicanze ostetriche 6%

– epatite* 3%

– osteomielite, artrite 2%

SEI (Studio Italiano Endocarditi): 1.722 episodi EI: C. burnetii 7 casi (0,41%)* N = 8/313

OORRBG / HPG23

Malattie Infettive ed altri reparti

giugno 2012 – maggio 2014

• ? 62aa: splenectomia (fistola pancreatica)

�� febbre Q

• ? 50aa: iter di 6 mesi; BOM, biopsia linfonodale

�� LES

• ? 39aa, allevatore (brucella?): BOM, biopsia splenica, biopsia epatica

�� NHL

• ? 62aa: exitus (autopsia)

��?

• ? 50aa, burkinabè: biopsia epatica (emoperitoneo), BOM; exitus (autopsia )

�� HIV (1° risc.) + KSHV + EBV + linfoistiocitosi emofagocitica + asperg. polm.

• ? 40aa, senegalese: BOM, biopsia epatica, exeresi lnf ascellare, splenectomia

(milza 1006 g, Ø 20 cm); exitus in 15°g per emoperitoneo (autopsia)

�� CMV + linfoistiocitosi emofagocitica Splenomegalia febbrile 70

Linfoistiocitosi emofagocitica

• Henter J-I et al

2004


Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH

The spleen as a diagnostic specimenA review of 10 years’ experience at two tertiary care institutions

Cancer 2001;91:2001-2009.

1.280 splenectomie (St Louis & Boston) – indicazioni:

•diagnosi 122 ( 9,5%)

•stadiazione 258 (20,2%)

•terapia 564 (44,1%)

•secondaria ad altre procedure 336 (26,3%)


segue Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH

122 diagnostic splenectomies:

•Lymphoma/leukemia 57%

•Metastatic carcinoma/sarcoma 11%

•Cyst/pseudocyst 9%

•Benign/malignant vascular neoplasm 7%

•Undiagnosed 5%


segue Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH

Subgroup of 41 patients without a splenic mass

lesion or evidence of a lymphoproliferative

disorder:

•lymphoma/leukemia was still the most

common pathologic diagnosis (58%)


Carr JA, Shurafa M, Velanovich V

Surgical indications in idiopathic splenomegaly.

Arch Surg. 2002;137(1):64.

18 had idiopathic splenomegaly despite prior workup withcomputed tomography, peripheral smear, bone marrow biopsy,and laboratory testing. All patients were symptomatic anddisplayed varying degrees of cytopenia. (Detroit)

•Sarcoidosis 4 pts

•Castleman disease 1 pt

•Lymphoma 7 pts (39%)

•“Benign hypersplenism” 6 pts

•Undiagnosed 0


Pottakkat B, Kashyap R, Kumar A, Sikora SS, Saxena R, Kapoor VK

Redefining the role of splenectomy in patients with idiopathic splenomegaly.

ANZ J Surg. 2006;76(8):679.

41 diagnostic splenectomies (Lucknow, India)

•lymphoma 15 pts (37%)

•tuberculosis 5 pts (12%)

•other lesions 5 pts (12%)

•congestive splenomegaly 16 pts (39%)

Postoperative complications: 17 pts (41%)

•bleeding 3

•death 1


Pugalenthi A et al

Splenectomy to treat splenic lesions: an analysis of 148 cases at a

cancer center

J Surg Oncol. 2013

148 splenectomies for splenic lesions

(Memorial Sloan-Kettering)

Malignancy 93 (63%)

•Metastatic cancer 84

•Primary splenic cancer 9

Benign tumors 55 (37%)


• hemangioma 21

• cyst 3

• lymphangioma 6

• others 25

• lymphoma 7

• angiosarcoma 2

• ovarian cancer 39

• Melanoma 14

• colorectal cancer 9

• others 22

McInnes MD et al

Percutaneous image-guided biopsy of the spleen:

systematic review and meta-analysis of the

complication rate and diagnostic accuracy

Radiology 2011

• Core Needle Biopsy (4 studi, 639 pazienti)

� sensibilità 86,8%

� specificità 96,8%

• Complicanze maggiori (9 studi, 741 pazienti)

� 1,9%

� 1,3% se G <18 (= biopsie di altri organi solidi addominali)


Sammon J et al

Image-guided percutaneous splenic biopsy and

drainage

Semin Intervent Radiol 2012


Cadili A et al

Complications of splenectomy

Am J Med 2008

• Sepsi

– batteri capsulati: 0,5% per anno (letalità 50%)

– altri batteri

– protozoi (malaria!)

• Trombosi portale

• Carcinogenesi?


Machado NO

Splenectomy for haematological disorders: a

single center study in 150 patients from Oman

Int J Surg 2009

• Complicanze post-operatorie 8,6%

• Mortalità (media follow-up 4,6aa) 0


I vaccini

• Antipneumococcico

• Antimeningococcico (ACWY + B)

• Antiemofilo


Review of guidelines for the prevention of infections in patients with an absent or

dysfunctional spleen. British Committee for Standards in Haematology (2011)

Summary of vaccinations•If splenic dysfunction occurs aged <2 years and unvaccinated or partially vaccinated - giveall routine immunisations including boosters. One month after the Hib/meningitis C(Hib/MenC) and pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) booster doses, a dose ofMenACWY conjugate vaccine should be given and, after the child's second birthday, furtheradditional doses of Hib/MenC and pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV) should begiven.

•If splenic dysfunction occurs aged 2-5 years and fully vaccinated (with PCV7) includingbooster - give booster dose of Hib/MenC vaccine and PCV13, followed one month later withone dose of MenACWY conjugate vaccine and PPV (at least two months after PCV13).

•If splenic dysfunction occurs aged 2-5 years and fully vaccinated (with PCV13) includingbooster - give booster dose of Hib/MenC vaccine and PPV, followed one month later withone dose of MenACWY conjugate vaccine.

•If splenic dysfunction occurs aged 2-5 years and unvaccinated or partially vaccinated withPCV7 - give booster dose of Hib/MenC vaccine and PCV13, followed one month later withone dose of MenACWY conjugate vaccine. This should be followed later by a second dose ofPCV13 and then PPV (at least two months after PCV13).

•If splenic dysfunction occurs aged >5 years and regardless of previous vaccination history -give booster dose of Hib/ MenC vaccine and a single dose of PPV followed at one monthwith a single dose of MenACWY conjugate vaccine.

•Influenza vaccination - annual influenza vaccination is recommended.

•If validated assays are available then it is recommended that response to pneumococcalvaccination and timing for repeat doses be checked.

Splenomegalia febbrile83

Immunisation against

infectious disease.

The Green Book

Dept of Health

(20 March 2013)


Review of guidelines for the prevention of infections in patients with an absent or

dysfunctional spleen. British Committee for Standards in Haematology (2011)

Lifelong prophylactic antibiotics•These are recommended in patients at high risk of pneumococcal infections and the antibiotics of choice are oral penicillin V or macrolides.

Patients developing infection, despite measures, must be given systemic antibiotics and admitted urgently to hospital.

•Risk factors for high risk in hyposplenism include: age <16years or >50 years; poor response to pneumococcal vaccination; previous

invasive pneumococcal illness; underlying haematological malignancy resulting in splenectomy (increased risk if immunosuppressed).

•Risk is greatest in the first two years post-splenectomy but continues throughout life (it certainly doesn't stop at age 16).

•Use penicillin V (adult 250-500 mg bd - although 500 mg od may be more realistic if compliance is a particular problem), amoxicillin (adult

250-500 mg daily), erythromycin (adult 250-500 mg daily) orally. Reduce the dose for children. Antibiotics may need to be altered due to

differing local antibiotic sensitivities - on the advice of the local public health department.

•Consider recommending that the patient take a full therapeutic dose of antibiotics if they develop infective symptoms such as pyrexia,

malaise, shivering, etc. and seek medical advice immediately.

•Allowing patients to have a reserve supply of antibiotics at home or on holiday may also seem appropriate.

•Pneumococcal resistance to penicillins remains low in the UK. Knowledge of local resistance patterns should be used to guide the choice

of antibiotic.

•If not deemed to be high risk then the pro’s and con’s of taking lifelong antiobiotic prophylaxis needs to be discussed with each individual

patient.

•UK Primary Care seems rather bad at implementing these guidelines. Only 54% of a sample of 974 post-splenectomy patients had received

pneumococcal and Hib vaccinations and were taking antibiotic prophylaxis. A case can therefore be made for the establishment of a

disease register of hyposplenic patients and regular auditing. The British Committee for Standards in Haematology recommends the

following:

– patients should be given written information and carry a card to alert health professionals to the risk of overwhelming

infection;

– patients should wear an alert bracelet or pendant;

– patients should be aware of the potential risks of overseas travel, particularly with regard to malaria and unusual infections, eg

those resulting from animal bites;

– patient records should be clearly labelled to indicate the underlying risk of infection. Vaccination and re-vaccination status

should be clearly and adequately documented.Splenomegalia febbrile 85

Conclusioni - 1

• Sindromi complesse ed eterogenee.

• Competenza multidisciplinare

• E' necessario tenere aperte più ipotesidiagnostiche, in particolare in occasione diprocedure invasive (campioni per esamicitologici/istologici, campioni per esamimicrobiologici, campioni da conservare pereventuali future necessità)

• Può essere necessario ripetere accertamenti giàeseguiti (la diagnosi può emergere a mesi od annidalla prima valutazione)


Conclusioni - 2

• Può essere necessario rivalutare dati già raccolti, esottoporre a revisione campioni bioptici.

• Sono spesso necessarie ripetute procedure bioptiche(midollo osseo, milza, fegato, linfonodi, ....).

• Talvolta ripetute procedure bioptiche non sonoconclusive, e può essere necessario ricorrere asplenectomia diagnostica; anche l'esame istologico emicrobiologico della milza in toto può non esseredirimente.

• Le più rilevanti complicanze della splenectomia sonoquelle infettive: occorre programmare un adeguatopiano vaccinale, di profilassi antimicrobica, di terapiaantimicrobica.


… la storia continua

Dal marzo 2014 progressiva anemizzazione:

il 7/5/14 Hb 8.8 g/dL, GB 7900/mmc, PLT 321000 U/L, AST/ALT/LDH104/52/970 U/L, PCR 0.1 mg/dL, aptoglobina <5 mg/dL, test di COOMSdiretto positivo (IgG 1+); crioagglutinine neg, crioglobuline neg.


Anemia emolitica

aspirato midollare + immunofenotipo: non patologia primitivamente ematologicasu striscio di sangue periferico presenza di emazie frammentate

Anemia emolitica a possibile genesi immunomediata +possibile rottura meccanica dei globuli rossi


Inizia terapia con steroide in associazione a doxiciclina+idrossiclorochina:

temporaneo e parziale miglioramento dell’anemia (il 5/6/14 Hb 9.5 g/dL),permane elevato valore di LDH e aptoglobina consumata


� Idrossiclorochina: dosaggio G-6-P-DH �� nella norma

Anemia emolitica da farmaci:

� Doxiciclina: rarissime segnalazioni di anemia emolitica

Il 9/7/14 sospende doxiciclina+idrossiclorochina

-7/7/14: Hb 8.4 g/dL, LDH 1273 U/L (>2.7 v.n.)

-16/7/14: Hb 8.5 g/dL

-23/7/14: Hb 8.6 g/dL, LDH 2.3 v.n.

-30/7/14: Hb 8.9 g/dL, LDH 2.3 v.n.

-11/8/14: Hb 8.4 g/dL, LDH 1.7 v.n.



?

Ospedale Papa Giovanni XXIII - FROM 7 maggio 2014 ... · TECNICA CHIRURGICA SPLENECTOMIA:...

Documents

Transcript of Ospedale Papa Giovanni XXIII - FROM 7 maggio 2014 ... · TECNICA CHIRURGICA SPLENECTOMIA:...