UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e...

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

Metodi e Strumenti clinico-assistenziali

della Medicina di Comunità

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2010-2011

4

Metodologia Medica

Metodo della Medicina clinica tradizionale

Metodo clinico (diagnostico-terapeutico)

Metodo della Medicina di Comunità

Metodo clinico-assistenziale-organizzativo-

relazionale

Approccio Bio-MedicoApproccio alla malattia

Parametri biochimici, istologici, radiologici….indici

di malattia

Medica, chirurgica, palliativaInterventi di professionisti medici (generalisti e

specialisti) con prestazioni settoriali

Problemi di funzioni e organi

Il Medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre Professioni sanitarie e socio-assistenziali

Approccio Bio-Psico-SocialeApproccio alla persona

Salute fisica, mentale, sociale, spirituale

Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere da solo i vari aspetti della salute è la Equipe Multiprofessionale il fulcro della assistenza

Definizioni

Modello Bio-Medico

Modalità di approccio alla malattia che tiene conto di variabili biologiche misurabili (parametri biochimici, istologici…) e della loro “deviazione dalla norma” come indice di problema/malattia.Il medico analizza i sintomi del paziente per risalire alle variabili biologiche che consentono la diagnosi di malattia e la terapia (farmacologica, chirurgica, palliativa).Il trattamento è basato su attività dei singoli professionisti medici (specialisti di area medica, chirurgica, dei servizi) che erogano prestazioni settoriali. Il medico è l’attore principale e attorno a lui ruotano le altre figure professionali

Modello BPS Modalità di approccio alla persona che tiene conto delle numerose variabili biologiche, psicologiche, sociali, che influenzano la salute (salute multidimensionale nei suoi aspetti negativi e positivi). Poiché nessun professionista, pure colto, può valutare e risolvere i vari aspetti della salute, sono necessarie attività di equipe multiprofessionale (attività cliniche, assistenziali, organizzative e relazionali) fra loro integrate e coordinate, con la partecipazione di paziente e famiglia.

Strumenti Medici

Strumenti della Medicina Clinica tradizionale

1. Strumenti diagnostici: strumenti per la Diagnosi di malattia (classificazione ICD): EO, esami strumentali, esami di laboratorio, test funzionali, referti specialistici

2. Strumenti prescrittivi: Linee Guida diagnostico-terapeutiche

3. Strumenti di registrazione: Cartella clinica, Referti medici, Scheda di dimissione

Strumenti della Medicina di Comunità

1. Strumenti diagnostici• Diagnosi di malattia• Diagnosi di comorbilità• Diagnosi dei bisogni2. Strumenti prescrittivi• Linee Guida diagnostico-

terapeutiche• Procedure organizzative3. Strumenti di registrazione• Cartelle, schede integrate

1. Strumenti diagnostici

1. Diagnosi di malattia:• riferimento alla Classificazione ICD-10 (International Classification of

Diseases)• strumenti della diagnosi medica: EO, esami strumentali, esami di

laboratorio, test funzionali, referti specialistici

2. Diagnosi di comorbilità e severità delle malattie: • riferimento alla Classificazione ISM (Indice di Severità di Malattia)

3. Diagnosi dei bisogni: • riferimento alla Classificazione ICF (WHO) (International

Classification of Functioning, disability and health)• strumenti della diagnosi medica: EO, esami strumentali, esami di

laboratorio, referti specialistici, test funzionali, referti specialistici• strumenti della diagnosi infermieristica, riabilitativa, psicologica,

dietologica……: EO di nursing infermieristico, test funzionali, colloqui

• strumenti della diagnosi sociale: EO di nursing tutelare, colloquio, visita domiciliare

Strumenti della Medicina di Comunità(strumenti dell’approccio BPS)

2. Strumenti prescrittivi

1. Organizzativi: Procedure (es. Procedura Dimissioni Ospedaliere Protette)

2. Assistenziali: • linee guida di diagnosi e cura delle varie patologie (es. BPCO,

Diabete,….)• istruzioni operative di Educazione Terapeutica (es. self-care )

3. Strumenti di registrazione

1. Strumenti di equipe multiprofessionale: • cartella clinica integrata medico-infermieristica • cartella socio-sanitaria (es. cartella dell’ADI)• schede di pianificazione degli interventi (es.Scheda di Piano

Assistenziale Individuale) • lettera di dimissione integrata medico-infermieristica-sociale

Strumenti della Medicina di Comunità (strumenti dell’approccio BPS)

Diagnosi di malattia

Classificazione ICD- 10

1. Malattie infettive e parassitarie2. Neoplasie3. Malattie del sangue, organi

emopoietici e sistema immunitario4. Malattie del sistema endocrino

metabolico e della nutrizione5. Malattie mentali e del

comportamento6. Malattie del sistema nervoso7. Malattie dell’occhi e degli organi

correlati8. Malattie dell’orecchio e della

mastoide9. Malattie del sistema cardio-

circolatorio10.Malattie del sistema respiratorio11.Malattie del sistema digerente12.Malattie della pelle e del tessuto

sottocutaneo

12.Malattie del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo

13.Malattie del sistema genito-urinario, gravidanza, parto e puerperio

14.Condizioni morbose di origine perinatale

15.Malformazioni congenite, deformazioni e anomalità cromosomiche

16.Sintomi, segni e reperti anomali di laboratorio non classificati altrove

17.Traumatismi, avvelenamenti e altre conseguenze di cause esterne

18.Cause esterne di malattia e morte19.Fattori che influenzano la salute e

il contato con i servizi20.Malattie nuove

Metodo per la diagnosi di malattia

1. EO: rilevazione dei problemi indicativi di patologia 2. Esami strumentali: misurazione di parametri

antropometrici, parametri vitali, esami di diagnostica per immagini…

3. Esami di laboratorio: misurazione di parametri biochimici, microbiologici, anatomo-patologici…..

4. Referti specialistici: di consulenze 5. Test funzionali: misurazione di vista, udito, movimento,

stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria (spirometria), circolatoria (emodinamica)….

Finalità delladiagnosi di malattia

1. Finalità cliniche: cura (medica, chirurgica, palliativa)

2. Finalità gestionali (per ospedali): definizione dei DRG (sistema di rimborso degenze ospedaliere)

3. Finalità epidemiologiche: prevalenza e incidenza delle varie malattie

Diagnosi di severità delle malattie e di comorbilità/polipatologia

Classificazione ISM(Indice di Severità di Malattia)

1. Cardiopatia organica

2. Cardiopatia ischemica

3. Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione

4. Insufficienza cardiaca congestizia

5. Ipertensione arteriosa

6. Accidenti vascolari cerebrali

7. Vasculopatie periferiche

8. Diabete mellito

9. Malattie endocrine

10.Malattie respiratorie

11.Neoplasie maligne

12.Malattie epato biliari

13.Malattie renali

14.Malattie osteo-articolari

15.Malattie gastrointestinali

16.Malnutrizione, parkinsonismi

17.Depressione

18.Malattie mentali

19.Deterioramento mentale

20.Anemia

21.Deficit sensoriali

22.Altro

Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4

Severità delle Malattie

Assenza di malattia

Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni

Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento

Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento

Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Comorbilità/polipatologia

nessuna malattia con ISM > 2

2 o più malattie con ISM = 3 o 1 sola malattia con ISM = 4

1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1

1 sola malattia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2

Viene classificata con Classe 1-4

A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie….

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi

ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento

ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento

ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo

B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia


ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica

ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento

ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento

ISM 4 Estesa area di acinesia

C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica


ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG

ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker

ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento

ISM 4 Classe 5 Lown

Indice di Severità della Malattia (ISM)

E. IPERTENSIONE ARTERIOSA


ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline

ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)

ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)

ISM 4 Ipertensione maligna

D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale


ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi

ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati

ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento

ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo

F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI


ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA

ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica

ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia

ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

G. VASCULOPATIE PERIFERICHE


ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebiteArterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)

ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPAArterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta

ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicoseArterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)

ISM 4 Gangrena, amputazione

H. DIABETE MELLITO


ISM 1 Intolleranza glucidica

ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)

ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena

ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

H 1. MALATTIE ENDOCRINE


ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico

ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento

ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento

ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

I. MALATTIE RESPIRATORIE


ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx

ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%

ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti

ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

L. NEOPLASIE MALIGNE


ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa

ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa

ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi

ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale

M. MALATTIE EPATO-BILIARI

ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A

ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi

ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)

ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)

ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C)

N. MALATTIE RENALI


ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl

ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche

ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi

ISM 4 Uremia terminale

0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI


ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria

ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio

ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli

ISM 4 Immobilità articolare

P. MALATTIE GASTROINTESTINALI


ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale

ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche

ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica

ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

Q. MALNUTRIZIONE

ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione

ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente

ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

R. PARKINSONISMI


ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento

ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata

ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa

ISM 4 Immobilità

S. DEPRESSIONE

ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)

ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento

ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30

ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30

ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione


ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo

ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati

ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia

ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia

T. DETERIORAMENTO MENTALE

ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali

ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata

ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione

ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo

ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminaleU. ANEMIA


ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)

ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)

ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)

ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

V. DEFICIT SENSORIALI

ISM 0 Assenza di deficit

ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)

ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi

ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi

ISM 4 Perdita completa della funzione

Z. ALTRO


ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica

ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento

ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento

ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento

Finalità delladiagnosi di comorbilità

1. Finalità gestionali : criteri di accesso alle Residenze (varie tipologie)

2. Finalità epidemiologiche: prevalenza e incidenza della comorbilità

Diagnosi dei bisogni multidimensionali

Classificazione ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

Versione in lingua italiana: Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della SaluteEdizioni Erickson 2002 € 37

1. Strumento innovativo2. Rileva i bisogni di salute in tutti i suoi aspetti (salute fisica,

mentale e sociale) secondo un sistema unico, trasversale a tutte le professioni

3. Quantifica i bisogni attraverso scale omogenee di misurazione 4. Rileva le ricadute del bisogno sulla vita quotidiana 5. Può essere utilizzato dai professionisti individualmente o in

equipe6. Consente la stesura di Piani Assistenziali Individuali (PAI)7. Consente anche la rilevazione dei fattori positivi (abilità della

persona, facilitatori ambientali) da potenziare per compensare i problemi rilevati

L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti:

Esecuzione di un compito o di una azione

Funzioni fisiologiche e parti anatomiche

Ambiente fisico e sociale in cui il paziente viveSesso, età, classe sociale,

istruzione, professione, esperienze di vita, religione, carattere

Visione d’insieme dell’ICF

Aspetti negativi della salute

Aspetti positivi della salute

Menomazioni: problemi di funzioni e strutture

Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione

Disabilità

Integrità funzionale e strutturale

Attività e partecipazione: situazioni di vita

Funzionamento

+ +Fattori ambientali negativi: barriere

Fattori personali negativi: barriere

Fattori ambientali positivi: facilitatori

Fattori personali positivi:facilitatori

Terminologia

• Aspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema,

lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento,

stress

• Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione)

• Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture, attività e partecipazione, facilitatori ambvientali)

• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche

• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti)

perdita o anomalia di una struttura del corpo (es. mancanza di un arto, resezione di intestino…) o di una funzione fisiologica (es. insufficienza cardiaca, respiratoria…)

• Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare, muoversi, avere cura della persona) o psichica (es. pensare, avere relazioni)

• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…)

difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività (es. muoversi, eseguire le attività della vita giornaliera…) e nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale)

• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi, regolamenti, relazioni, atteggiamenti)

Fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilitàEs: scale per un disabile

Fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilitàEs: carrozzina per un disabile

• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento, carattere della persona

fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilitàEs: carattere oppositivo, pessimista

fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilitàEs. adattamento, carattere ottimista

Termine “ad ombrello” che raggruppa i “non problemi” di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione)

Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E’ il maggior livello di funzionamento possibile

Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale

Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali

Classificazione ICF dei bisogni

1. Menomazione di funzioni e strutture

2. Limitazioni di attività e partecipazione

3. Aspetti ambientali

1. Menomazioni funzioni e strutture

Menomazioni di Funzioni• Funzioni mentali• Funzioni sensoriali e dolore• Funzioni della voce e dell’eloquio• Funzioni dei sistemi

cardiovascolare, ematologico, immunologico e dell’apparato respiratorio

• Funzioni dell’apparato digerente dei sistemi metabolico ed endocrino

• Funzioni genito-urinarie e riproduttive

• Funzioni neuro-muscolo-scheletriche e correlate al movimento

• Funzioni della cute e delle strutture correlate

Menomazioni di Strutture• Strutture del sistema nervoso• Occhio, orecchio e strutture

correlate• Strutture della voce e dell’eloquio• Strutture dei sistemi

cardiovascolare, ematologico,immunologico e dell’apparato respiratorio

• Strutture correlate all’ apparato digerente e ai sistemi metabolico ed endocrino

• Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

• Strutture correlate al movimento• Cute e strutture correlate

2. Limitazioni di attività e partecipazione

1. Apprendimento e applicazione delle conoscenze

2. Compiti e richieste generali

3. Comunicazione

4. Mobilità

5. Cura della persona

6. Vita domestica

7. Interazioni e relazioni interpersonali

8. Aree di vita principali (istruzione, lavoro, vita economica)

9. Vita sociale, civile e di comunità (ricreazione, spiritualità, vita politica…)

3. Fattori ambientali

1. Prodotti e tecnologia

2. Ambiente di vita

3. Relazioni e sostegno sociale

4. Atteggiamenti delle persone

5. Servizi, sistemi e politiche

Checklist ICFScheda per il clinico

(versione 2.1A 2003 Erickson € 1.50)

Diagnosi dei bisogniChecklist ICF

1.Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni mentali Esempi

Coscienza Perdita di coscienza, coma, stato vegetativo, delirio

Orientamento Disorientamento T-S

Intelletto Ritardo mentale, demenza

Temperamento e personalità Introversione, irritabilità, pessimismo, insicurezza, opposizione, inaffidabilità

Energia e pulsioni Appetito, craving, non controllo impulsi

Sonno Insonnia, ipersonnia, narcolessia

Attenzione Distaibilità, mancanza di concentrazione

Memoria Amnesia

Funzioni psicomotorie Agitazione, rallentamento, assunzione di posture, ecoprassia, ecolalia

Funzioni emozionali Tristezza, paura, rabbia, odio, ansia, dolore

Funzioni percettive (sensi) Allucinazioni, illusioni uditive, visive, olfattive, gustative, tattili, visuo-spaziali

Funzioni del pensiero Fuga di idee, manie, ossessioni, compulsioni

Funzioni cognitive di livello superiore Incapacità a prendere decisioni, pianificare azioni

Linguaggio Incapacità a comprendere e formulare il linguaggio verbale e scritto

Calcolo Incapacità al calcolo semplice e complesso

Funzioni sensoriali e dolore Esempi

Vista Difetti di acuità visiva (miopia, astigmatismo…), campo visivo (diplopia…)

Udito ed equilibrio Sordità, ronzi, Capogiri, vertigini

Dolore Generalizzato, localizzato

Altre sensoriali Gusto (ageusia), olfatto (anosmia), propriocezione (sinestesia), tatto (anestesia, formicolio, parestesia, iperestesia)

Funzioni della voce e dell’eloquio Esempi

voce Produzione (afonia), articolazione (disartria), fluidità (balbuzie), piangere, urlare

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Esempi

Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore) Tachi/bradicardia, aritmie, ridotta gittata, ischemia coronarica

Vasi (arterie, vene, capillari) Dilatazione/ costrizione arteriosa e venosa

Pressione Ipertensione, ipotensione

Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione) Anemia, emofilia, disfunzioni coagulazione

Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità) Reazioni autoimmuni, allergiche

Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori

Tachi-bradipnea, respiro irregolare, superficiale

Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Affaticabilità

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino Esempi

Ingestione (masticare, deglutire) Disfagia, vomito

Digestione (peristalsi, assorbimento) Iperacidità, malassorbimento, ipermotilità, paralisi, ostruzione intestinale, intolleranza alimentare

Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)

Diarrea, stipsi, incontinenza

Sensazioni associate all’apparato digerente Nausea, gonfiore, crampi

Mantenimento peso Sottopeso, cachessia, deperimento, sovrappeso, obesità

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Carenze/eccessi minerali (ca,fe), elettroliti (na,k), ritenzione idrica, disidratazione

Termoregolazione Iper/ipotermia

Alterazioni ormonali Iper/ipo produzione ormoni

Funzioni genito-urinarie e riproduttive Esempi

Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine) Insufficienza renale, anuria, oliguria, idronefrosi, vescica ipotonica, ostruzioni ureterali

Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)

Ritenzione/incontinenza urinaria, minzione frequente

Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

Impotenza, frigidità…, amenorrea, polimenorrea, dismenorrea…, menopausa, sterilità, aborti….

1. Funzioni corporee Menomazioni

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Esempi

Mobilità e stabilità articolazione Lussazione, instabilità articolare, tenosinoviti, artriti

Forza muscolare Debolezza muscolare, paresi/paralisi o plegia (perdita parziale/totale del movimento volontario di 1 o più muscoli), plegia (paralisi completa di una area corporea/estremità): monoparesi/plegia, emiparesi/plegia (lato sx o dx corpo), paraparesi/plegia (art inferiori), tetraparesi/plegia (4 arti), paralisi generale

Tono muscolare (associato a paresi/plegia) Ipo/ipertonia, spasticità muscolare, distonia (Parkinson)

Resistenza muscolare (mantenimento contrazione) Ridotta resistenza generalizzata (miastenia), localizzata (monoparesi/plegia, emiparesi/plegia, paraparesi/plegia, tetraparesi/plegia)

Movimenti riflessi Deficit dei riflessi motori da stimoli nocivi (ritrazione, rotuleo…) , da perdita di equilibrio (raddrizzamento…), di coordinazione motoria (occhi-mano….)

Movimenti involontari Tremore, tic, corea, atetosi, movimemnti distonici e discinetici, bruxismo, dondolamento

Pattern dell’andatura Spastica, emiplegica, paraplegica, zoppicante, rigida

Funzioni della cute e delle strutture correlate Esempi

Funzione protettiva Ulcere, piaghe da decubito, cheloidi, formicolii, perdita di peli, capelli

2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di

organi)

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

Sistema urinario

Sistema riproduttivo

2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di

organi)

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Apprendimento e applicazione delle conoscenze

Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)

Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)

Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni

Compiti e richieste generali

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Pianificare le attività giornaliere

Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà

Comunicazione

Ricevere messaggi (verbali, non verbali)

Produrre messaggi (verbali, non verbali)

Conversare, discutere

Produrre messaggi non verbali

Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione

Mobilità

Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)

Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)

Trasferirsi (da letto a sedia)

Sollevare e trasportare oggetti

Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)

Guidare (bici, auto…)

3. Attività e partecipazione Limitazioni

Cura della persona

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali (continenza, igiene)

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica

Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Vita scolastica, lavorativa, economica

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)

Gestione risorse economiche personali

Vita sociale, civile, di comunità

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)

Barriere(mancanza di…)

Servizi, prodotti e tecnologia (attivati)

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci) Cibi speciali, farmaci fascia A

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana Protesi ortopediche, pace-maker

Tecnologia per il trasporto personale Carrozzine, montascale

Tecnologie per la comunicazione Occhiali,, apparecchi acustici, protesi vocali, dispositivi elettronici per scrivere

Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura Strumenti, tecnologia adattati

Servizi sanitari Servizi di diagnosi, cura, riabilitazione, supporto psicologico

Servizi sociali Servizi di supporto tutelare, lavorativo, economico…..

Benefici economici Assegni di cura, accompagnamento, pensione invalidità…

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione Esistente

Camera da letto individuale Esistente

Servizi igienici Esistenti

Riscaldamento Esistente

Ascensore Esistente

Reddito Sufficiente

Altro

4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)

Barriere(esempi)

Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare Esistente, collaborante (collaborazione fisica, economica)

Mancante (paziente solo), inadeguato (

Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno

Esistente Mancante (paziente che vive solo), inadeguato (coniuge anziano)

Persone che forniscono aiuto retribuito Assistente domiciliare Mancante

Persone che forniscono aiuto non retribuito Amici, conoscenti, vicini di casa, volontari

Mancanti

Operatori sanitari Presenza di professionisti necessari (medici, infermieri, fisioterapisti…) ambulatoriali domiciliari, residenziali

Mancanza di professionisti necessari

Operatori sociali Presenza di professionisti necessari (AS, OSS…) per assistenza ambulatoriale, domiciliare, residenziale

Mancanza di professionisti necessari

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )

Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare Relazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente

Relazioni familiari conflittuali

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito


Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)


Atteggiamenti degli operatori sanitari Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali

Atteggiamenti degli operatori sociali Relazioni buone Relazioni familiari conflittuali

Metodo per la quantificazione dei bisogni

Sistema descrittivo basato su livelli diversi di gravità

0. nessun problema

1. Problema lieve

2. Problema medio

3. Problema grave

4. Problema completo

5. Non specificato

6. Non applicabile

Vengono rilevati:

1. Durata del problema: % nella 24 ore

2. Intensità del problema: interferenza con attività giornaliere

3. Frequenza: mensile

Gravità delle menomazioni e limitazioni(indicazioni ICF)

0. Nessuna menomazione/limitazione: la persona non presenta problemi1. Menomazione/limitazione lieve: il problema è presente in meno del 25% del

tempo con intensità che la persona può tollerare e che si è presentato raramente negli ultimi 30 giorni

2. Menomazione/limitazione media: il problema è presente in meno del 50% del tempo con intensità che interferisce nella vita quotidiana e che si è presentato occasionalmente negli ultimi 30 giorni

3. Menomazione/limitazione grave: il problema è presente per più del 50% del tempo con intensità che altera parzialmente la vita quotidiana e che si è presentato quotidianamente negli ultimi 30 giorni

4. Menomazione/limitazione completa: il problema è presente per più del 95% del tempo con intensità che altera totalmente la vita quotidiana e che si è presentato quotidianamente negli ultimi 30 giorni

5. Non specificato: l’informazione è insufficiente a specificare la gravità6. Non applicabile: è improprio valutare la menomazione/limitazione (es.

funzione della mestruazione in età pre-pubere o post-menopausa)

Finalità delladiagnosi dei bisogni

1. Pianificazione degli interventi sanitari e sociali (definire Piani Assistenziali Individuali (PAI): interventi di cura, assistenza alla persona, assistenza sociale…

2. Finalità epidemiologiche: prevalenza e incidenza dei bisogni

Destinatari dell’approccio bio-psico-sociale

Pazienti di ogni età, con particolare riferimento ai pazienti complessi (pazienti con polipatologia, con problemi complessi di salute fisica e/o mentale e/o sociale)

il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad Indice di Severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…)

il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non autonomia nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici

il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al reddito, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, non ha ancora accesso a servizi, presidi-ausili e facilitazioni economiche

Paziente complessoVisione Bio-Psico-Sociale multidimensionale

Paziente Fragile

• Paziente in cui coesistono complessità sanitaria, assistenziale e ambientale

• Il Paziente ha un aumentato rischio di complicanze con deterioramento della qualità di vita e prognosi sfavorevole

• Frequentemente i pazienti fragili sono anziani

Paziente complesso

1. Paziente complesso stabile

• Polipatologia o patologia pluriorgano o patologia sistemica

• Parametri vitali non compromessi (PAS/PAD, FC, FR, Temperatura, Ossigenazione sangue, Stato coscienza, Colore cute, dolore

2. Paziente complesso instabile


• Compromissione dei parametri vitali: PAS<90mmHg, FC>100/min, FR >24/min, T>37.8 °C, SO2 < 90%, Stato coscienza alterato (delirium, sopore), pallore o rossore, dolore

Visione Bio-Medica monodimensionale

3. Paziente complesso critico


• Insufficienza acuta di un organo e/o di un sistema e/o di più organi e sistemi con conseguente rischio per la vita e necessità di osservazione continua e prestazioni personalizzate

Il paziente complesso-fragile, sia stabile che instabile e critico delinea situazioni multiproblematiche che richiedono un approccio globale e integrato al paziente e alla sua famiglia

Questo approccio si chiama approccio bio-psico-sociale

Tappe dell’approccio bio-psico-sociale

Approccio bio-psico-sociale1° tappa: valutazione multidimensionale della salute

2. Limitazioni e

capacità di attività e

partecipazione

1. Menomazioni e

integrità di fu

nzioni e

struttu

re

3. Barri

ere e

facilitatori a

mbientali4.Barriere

e facilitatori personali

Voce ed eloquio: es. disartria

Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza

Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria

Apparato neuro-muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare

Mentali es. demenza

Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia

Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia

Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete

Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale

Cute: es. lesioni da decubito

Apparato digerente: es. stomia

Ecc………….

in grado di compensare le menomazioni e le limitazioni

1. Apprendimento e applicazione conoscenze: es. incapacità ad utilizzare presidi o ausili

2. Eseguire compiti singoli o articolati: es. incapacità a compire atti, coordinare, organizzare

3. Comunicazione: es.incapacità a ricevere o produrre messaggi (afasia)

4. Interazioni e relazioni interpersonali: es.incapacità ad interagire (demenza)

5. Mobilità: es.difficoltà a deambulare

6. Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute7. Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri

8. Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate

9. Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale

In grado di compensare le limitazioni e le menomazioni

1. Nucleo familiare e persone per aiuto: es. mancanza del nucleo familiare (paziente solo), inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente e che vive solo o con coniuge anziano), mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica), mancanza di aiuti esterni

2. Relazioni familiari e atteggiamenti (delle persone): relazioni familiari conflittuali, comportamenti che stigmatizzano, emarginano la persona, sfiducia nei servizi

3. Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. mancanza di abitazione, abitazione inadeguata per AD (mancanza di camera per il paziente, di servizi igienici, riscaldamento, barriere architettoniche); reddito insufficiente della famiglia (per spese sanitarie a carico del paziente)

Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a:

Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a:

1. Nucleo familiare e persone per aiuto

2. Relazioni familiari3. Ambiente di vita4. Servizi, prodotti e tecnologia,

benefici economici

4. Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici: es. carenza di servizi; oneri a carico della famiglia (farmaci di fascia C), presidi e ausili extra-tariffario; benefici economici non attivabili)

Aspetti Barriere Facilitatori

Servizi, prodotti e tecnologia

Servizi sanitari necessari ma non attivati………………………………………………………………………..farmaci e cibi speciali necessari man non attivati……………………………………………………… presidi necessari ma non attivati…………………………………………………………………………. servizi tutelari necessari ma non attivati………………………………………………………………………….supporti economici necessari ma non attivati………………………………………………………

servizi sanitari attivati……………………………………………………………………… farmaci e cibi speciali attivati……………………………………………………………………… presidi attivati……………………………………….……………………………. servizi tutelari attivati……………………………………………………………………… supporti economici attivati.........................................................................

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

mancanza di abitazione mancanza di camera per il paziente mancanza o criticità dei servizi igienici mancanza o criticità di riscaldamento mancanza di ascensore reddito basso

esistenza di abitazione idoneità della abitazione alla assistenza reddito sufficiente

Relazioni e sostegno sociale (nucleo familiare e persone che forniscono aiuto)

mancanza di nucleo familiare (paziente solo) mancanza di caregiver/referente familiare mancanza di amministratore di sostegno inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano) mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica) mancanza di aiuto esterno (retribuito o di volontariato) altro…………………………………………..

esistenza di un nucleo familiare esistenza di un caregiver, referente familiare esistenza di amministratore di sostegno collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza esistenza di un aiuto esterno (retribuito i di volontariato)altro………………………………………..

Atteggiamenti delle persone e relazioni familiari

relazioni familiari conflittuali comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona sfiducia dei familiari nei servizi

relazioni familiari buone comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona fiducia dei familiari nei servizi

Valutazione Sintesi barriere Sintesi facilitatori

Scheda di valutazione ambientale

I fattori ambientali condizionano il setting assistenziale del paziente complessoEs. Paziente con cardiopatia di severità elevata gravità (NYHA 4), con menomazioni di gravità elevata (dispnea, edemi…), con gravi limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), non autonomia

Barriere ambientali

1. paziente che vive solo2. abitazione con servizi

inadeguati3. Relazioni familiari

conflittuali

Facilitatori ambientali

1. paziente con supporto assistenziale

2. abitazione idonea3. Relazioni familiari positive

Assistenza Residenziale Assistenza Domiciliare

Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità.ES. pessimismo, sfiducia nei servizi….

Fattori individuali, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Es. ottimismo, fiducia nei servizi….

Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità, stile di vita, abitudini, temperamento e carattere, capacità di adattamento (coping)

Fattori personaliFacilitatori

• stile di vita regolato • capacità di adattamento buona• background sociale e istruzione• esperienze positive• carattere: ottimista, socievole,

calmo, accomodante, allegro, coraggioso, affidabile

Barriere

• stile di vita sregolato

• capacità di adattamento scarsa

• background sociale e istruzione

• esperienze negative

• carattere: pessimista, irritabile, oppositivo, triste, inattivo,

Approccio bio-psico-sociale 2° tappa: stesura del PAI

1. Settin

g

assistenziale

2. Interventi sanitari e

tutelari

3. Operatori +

Famiglia e 3°

settore

4.Farmaci e

forniture

Problemi 1. sanitari

2. assistenziali, 3. ambientali4. personali

ObiettiviRaggiungibili

(anche tenendo conto degli

aspetti positivi in grado di

compensare gli aspetti negativi)

Prestazioni 1.mediche

2. infermieristiche3. riabilitative

4. tutelariOperatori

(compreso il caregiver)

Prescrizioni1. farmaci

2. presidi, ausili2. supporti economici

4. modifiche abitative

Problemi di salute fisica e mentale

Limitazioni di attività e partecipazione

Fattori ambientali(barriere e facilitatori)

Fattori personali(barriere e facilitatori)

Schema del PAI

1.Sezione Ambientale(Fattori

ambientali e familiari)

Situazione Obiettivi

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere: nucleo familiare inadeguato alla assistenza (paziente solo, che vive solo o con altro anziano-disabile…), mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia

Attivazione di supporti alla famiglia; sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia

Facilitatori: nucleo familiare adeguato alla assistenza, collaborazione fisica ed economica della famiglia persone esterne di aiuto (amici, volontari, personale retribuito)

Incoraggiamento ed Educazione terapeutica

Atteggiamenti delle persone

Barriere: relazioni familiari conflittuali, comportamenti che emarginano il paziente, sfiducia nei servizi

Sensibilizzazione e responsabilizzazione della famiglia

Facilitatori: relazioni familiari buone, comportamenti che integrano e valorizzano il paziente

Incoraggiamento ed Educazione terapeutica

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere: mancanza o non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente

Ristrutturazioni ambientali

Facilitatori: idoneità della abitazione alla assistenza, reddito buono

Miglioramenti ambientali

Servizi, presidi, ausili, benefici economici

Barriere: non esistenza o non attivazione di servizi, presidi, ausili, benefici economici

Attivazione servizi

Facilitatori: esistenza di servizi presidi, ausili, benefici economici, loro attivazione o attivabilità

Attivazione servizi

Schema di PAI – Sezione 1

2. Sezione Sanitaria

(Patologie e menomazioni)

Voci ISM

Obiettivi specifici 1.prevenzione riacutizzazioni

2.stabilizzazione malattia3.monitoraggio malattie a

prognosi infausta, 4.attivazione self-care

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

1.prevenzione

2. diagnosi, cura, palliazione

3. riabilitazione

4. supporto psicologico, counselling

5. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

CardiopatieMenomazioni………

IpertensioneMenomazioni:………

Malattie epato-biliariMenomazioni……….

Malattie renaliMenomazioni……..

Malattie osteo-articolariMenomazioni……….

Ecc……………..

Schema di PAI - Sezione 2

3. Sezione assistenziale

(limitazione di attività e partecipazione)

voci ICF

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico,

counselling4. educazione terapeutica


2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….

Compiti e richieste generali Limitazione………………..

Comunicazione Limitazione………………..

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….

Vita domestica Limitazione……………….

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….

Schema di PAI. Sezione 3

3. Sezione assistenziale

(Limitazioni di attività e partecipazione)

Voci ICF e Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico, counselling

4. educazione terapeutica


2.presidi e ausili

Cura della persona

(comprende le Voci Barthel)

1. Alimentazione

2. Fare bagno e doccia

3. Igiene personale

4. Vestirsi

5. Continenza intestinale

6. Continenza urinaria

7. Uso WC

Mobilità

(comprende le Voci Barthel)

1. Trasferimenti letto-sedia

2. Deambulazione

3. Fare le scale

Schema PAI – Sezione 3

ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

BAGNO-DOCCIAIndipendente Necessita di aiutoDipendente

10

5

0

IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)

10

5

0

VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL

Totale

……/100

2. Responsabilizzare,

concordare il self-

care1. Conoscere,

informare,

ascoltare

3. Form

are al

self care e

attribuire

empowerment

4.Creare

alleanza

terapeutica

Approccio bio-psico-sociale 3° tappa:attivazione della partecipazione del caregiver

Attivazione della Partecipazione di Paziente e Famiglia

Partecipazione Paziente1. Mantenere il più possibile le

attività della vita quotidiana e la partecipazione alla vita sociale

2. Mantenere il più possibile le attività cognitive di base (lettura, scrittura, calcolo), la memoria (oggetti personali, foto)

3. Attuare un approccio psicologico e relazionale positivo: dimostrare affetto, non richiedere fretta

4. Stimolare interessi, stimolare la comunicazione

Partecipazione Famiglia1. Conoscere la Famiglia2. Informare la Famiglia sulla

malattia3. Ascoltare i bisogni del

Caregiver 4. Responsabilizzare il Caregiver 5. Concordare il self-care6. Formare al self-care

(educazione terapeutica) 7. Attribuire empowerment8. Creare alleanza terapeutica

Conoscere famiglia e caregiver

1. Chi è il Caregiver principale 2. Quali esperienze, capacità, volontà di aiuto ha il caregiver. E’ necessario

sapere se il caregiver: • svolge già attività di assistenza sul paziente o è la prima volta• è già addestrato ai compiti assistenziali o al contrario richiede formazione3. Quale è il sistema familiare del paziente e quali relazioni esistono fra

paziente e caregiver. L’operatore deve capire:• se ha davanti una famiglia unita, flessibile, o piuttosto divergente• se la relazione del paziente con il familiare-caregiver è affettiva o

conflittuale• se c’è condivisione delle decisioni all’interno della famiglia, se c’è dialogo e

ricerca di soluzione di eventuali conflitti• la relazione fra paziente e caregiver retribuito. E possibile trovare un rifiuto

da parte del paziente ad una persona estranea alla famiglia soprattutto se straniera o disaccordi fra questa persona ed i membri della famiglia

4. Quali sono i bisogni del caregiver. Il caregiver ha bisogni di:• informazione (stato di salute del paziente e sua evoluzione)• addestramento (gestione di sintomi e degli interventi di cura e assistenza alla

persona) • supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) da parte dei servizi

formali e informali 5. Quali sono i possibili aiuti al caregiver. E’ necessario sapere se il caregiver dispone

già o può contare su:• servizi formali (infermieristici, assistenziali pubblici o retribuiti dalla famiglia)• servizi informali (altri familiari, volontariato, amici).

CaregiverSignificato

Letteralmente significa “donatore di cure” e indica colui che si prende cura di una persona che necessita di aiuto (malato cronico, anziano non autosufficiente, disabile). Il caregiver può essere:

• caregiver informale: familiare (per lo più coniuge o convivente, figlio, nipote, genitore), amico, volontario, persona retribuita dalla famiglia (assistente domiciliare)

• caregiver formale: professionista dei servizi, amministratore di sostegno

Aspetti del caregiving

• burden del caregiver: carico assistenziale in termini di tempo impegnato e di prestazioni eseguite che causa difficoltà fisiche, psicologiche, sociali, economiche

• burn-out del caregiver: sindrome di esaurimento psico-fisico che si sviluppa in risposta ad una ininterrotta serie di stress quotidiani

• bisogni del caregiver: il caregiver richiede informazione (stato di salute del familiare, accesso a servizi e benefici economici), sostegno (psicologico, fisico, economico), formazione (addestramento al self-care), riconoscimento (del lavoro svolto, garanzia di essere parte di un progetto assistenziale integrato), garanzie (supporto dei servizi), opportunità (di mantenere il proprio lavoro attraverso flessibilità di orario, permessi retribuiti, congedi, part-time, di avere pause dall’assistenza)

• caregiver competente: vedi competenze di paziente/caregiver

Informare e ascoltare famiglia e caregiver

Gli Operatori devono:1. Informare su malattia e bisogni che derivano dalla malattia, sulla

evoluzione della malattia2. Ascoltare i bisogni del caregiver: burden (carico assistenziale

che causa difficoltà fisiche, psicologiche, sociali ed economiche) e burnout (esaurimento psico-fisico legato al carico assistenziale)

3. Informare sui servizi: • servizi per il paziente: servizi domiciliari, residenziali, centri

diurni• servizi per il caregiver: servizi di supporto psicologico, di ascolto,

di counselling, di auto aiuto

ResponsabilizzareDinamiche della assunzione della responsabilità:• Ruolo assunto per forza: è stato voluto, non esiste alternativa, per

sensi di colpa…• Ruolo assunto per caso: si è celibi/nubili, si vive nella casa del

genitore, si pensava di suddividere le responsabilità…• Ruolo assunto per amore: risposta ad una storia di affetti coniugale,

filiale…• Ruolo assunto per desiderio: con consapevolezza, per

competizione….

Compiti del MMGPoiché il MMG conosce la storia familiare e le relazioni intrafamiliari, deve fare riflettere la famiglia sugli aspetti etici del prendersi cura, sulla solidarietà affettiva di fronte alla sofferenza, prospettando sempre la prospettiva della alleanza terapeutica

Concordare il Self-care

Significato di self-care

• Autogestione, autonomia di cura• Capacità di eseguire specifiche

azioni (abilità) di cura, assistenza tutelare, riabilitazione, acquisite a seguito di Educazione Terapeutica

Aspetti del self-care

1. Somministrazione dei farmaci2. Trattamenti vari sanitari3. Controllo di parametri vitali e

funzioni4. Riconoscimento di eventi sentinella

e di sintomi acuti5. Gestione della mobilità6. Gestione delle attività della vita

quotidiana7. Gestione degli aspetti cognitivo-

comportamentali8. Gestione della sicurezza9. Gestione di aspetti psicologici nella

relazione di cura10.Accesso e rapporti con i servizi 11.Prevenzione e gestione dello

stress del caregiver

Formare al self-care(Fare Educazione Terapeutica)

Significato di ETProcesso educativo finalizzato alla gestione delle malattie croniche da parte di paziente e famiglia. E’ attuata da operatori sanitari e/o socio-assistenziali competenti nel settore della formazione. Ha come obiettivi:

1. aiutare i pazienti o gruppi di pazienti e loro familiari a capire malattie/disabilità e le relative cure

2. adattarsi alla malattia mettendo in atto strategie per superare i problemi personali e le difficoltà oggettive (coping)

3. gestire i trattamenti attraverso il self-care

4. prevenire le complicanze evitabili5. collaborare con i servizi.

L’Educazione Terapeutica produce un effetto terapeutico aggiuntivo a quello degli altri interventi (farmacologici, fisioterapici…) e allo stesso tempo contribuisce a ridurre i costi della lungoassistenza, a migliorare la qualità della stessa e la qualità di vita del paziente.

Tappe operative1. fare prendere coscienza del problema2. informare e formare 3. fare ripetere le azioni in presenza

dell’operatore 4. fare esercitare senza l’operatore 5. verificare la acquisizione delle

competenze 6. valutare periodicamente lo stato di

salute del paziente7. rimodulare la formazione alla

evoluzione della malattia.

Prerequisito della Educazione Terapeutica è la competenza dell’operatore acquisita attraverso corsi pre-laurea e post-laurea specifici e l’esperienza acquisita durante la vita professionale

Bisogni sanitari del paziente

Bisogni di addestramento del caregiver(in caso di necessità di addestramento contrassegnare )

Patologie ……………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………

Informazione su stato di salute, evoluzione, prognosi

Addestramento a somministrazione farmaci farmaci per via orale farmaci intramuscolo farmaci sottocute farmaci intradermici terapia insulinica farmaci via endovenosa e ipodermica farmaci per aerosol farmaci per SNG, PEG ossigenoterapia altro………………………….

Addestramento a trattamenti sanitari vari test glicemia medicazioni semplici sorveglianza stomie gestione pannolone gestione sacche urine gestione urocontrol gestione catetere vescicale gestione SNG aspirazione secrezioni bronchiali altro………………………….

Addestramento al controllo di parametri vitali e funzioni stato di coscienza dolore respiro frequenza cardiaca pressione arteriosa temperatura stato di cute e mucose eliminazione urinaria eliminazione fecale alimentazione e idratazione altro………………………….

Addestramento al riconoscimento di eventi sentinella e sintomi acuti confusione mentale acuta perdita di coscienza segni di scompenso cardiaco convulsioni insufficienza respiratoria dolore acuto emorragia diarrea acuta contrazione diuresi disidratazione incidente vascolare cerebrale colpo di calore danni da caduta accidentale emergenze nel soggetto diabetico altro…………………………

Altro……………………………………………………………………………………………………………………….

Paziente………………………………………… Caregiver familiare (rapporto di parentela)…………………………… altro (specificare)…………………………………………………

Scheda di rilevazione dei bisogni di formazione al self-care del caregiver

Bisogni assistenziali del paziente

Bisogni di addestramento del caregiver(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )

Autonomia nella comunicazione A PA NA

Addestramento ad aiuto nella comunicazione comunicazione verbale comunicazione non verbale lettura scrittura altro..................................

Autonomia nel movimento A PA NA

Addestramento ad aiuto nella mobilità mobilizzazione del paziente allettato trasferimenti letto-sedia/carrozzina/stazione eretta deambulazione in casa fare le scale deambulazione/spostamenti fuori casa altro............................

Autonomia nelle attività giornaliere A PA NA

Addestramento ad aiuto nelle attività della vita quotidiana igiene e cura della persona bagno/doccia abbigliamento alimentazione e idratazione

Autonomia nelle attività domestiche A PA NA

Addestramento ad aiuto nelle attività domestiche preparazione pasti lavori domestici spesa e commissioni esterne gestione finanzealtro............................

Partecipazione ad attività ricreative e sociali A PA NA

Informazioni su servizi Centri Diurni attività ricreative di auto-aiuto servizi di trasporto altro.........................

Organizzazione assistenza A PA NA

Informazioni su accesso ai servizi assistenza domiciliare aiuto domiciliare privato residenze sollievo centri diurni altro…………………………………..

Problemi ambientali del paziente

Bisogni di addestramento del caregiver(in caso di bisogni di addestramento contrassegnare )

Abitazione non idonea Informazioni per rendere l’ambiente adatto all’assistenza accesso a presidi ambientali modifiche ambientali eliminazione barriere altro………………………

Necessità di persone che forniscono aiuto

Informazioni per l’accesso ad aiuti altri familiari volontariato servizi pubblici servizi privati altro………………………………

Necessità di prodotti e tecnologia

Informazioni per l’accesso a presidi e ausili alimentazione speciale mobilità sollevamento antidecubito stomie letti cura e igiene personale altro………………………..

Necessità di supporto dei Servizi

Informazioni per l’accesso ai servizi territoriali assistenza domiciliare aiuto domiciliare privato residenze sollievo centri diurni altro…………………………………..

Attribuire EmpowermentSignificato

Risultato di un intervento di Educazione Sanitaria o di Educazione Terapeutica attraverso cui un paziente o un gruppo di pazienti è messo nelle condizioni di sviluppare in modo autonomo e consapevole capacità di agire (autonomia esecutiva) e di operare delle scelte (autonomia decisionale).

Aspetti

• Scopo: sviluppare autonomia di azione ed autonomia decisionale

• Principi: sussidiarietà orizzontale, responsabilizzazione

• Obiettivi: riconoscere i propri bisogni di salute, gestire i fattori personali e ambientali che influiscono sulla salute, realizzare autonomamente azioni positive per la salute, partecipare attivamente ai processi decisionali e assistenziali dei percorsi di cura

• Responsabilità: individuale e familiare

• Metodi: responsabilizzare, informare, formare al self-care e verificare l’apprendimento, incoraggiare e supportare

Sviluppare Alleanza Terapeutica

Significato

• Contratto fra operatori e paziente/famiglia su ciò che paziente e famiglia devono fare con l’aiuto del personale sanitario per gestire la malattia e le cure.

• Vengono stabiliti compiti di paziente e famiglia (titolarità di attività nel piano assistenziale) e vengono offerti supporti da parte dei servizi per il paziente (servizi domiciliari, residenziali, centri diurni) e per il caregiver (servizi di supporto psicologico, di ascolto, di counselling, di auto aiuto

Metodo

1. Conoscere paziente e famiglia/caregiver

2. Attivare la partecipazione di paziente/caregiver al self-care

3. Formare paziente/caregiver al self-care

4. Garantire il supporto attivo dei servizi

1. Integrazione

istituzio

nale

(socio-sanitaria

)

Convenzioni

2. Integrazione

organizzativa

(orizzontale e verticale)

Procedure

3. Integrazione

professionale

Coordinamento

equipe

4. Integrazione

con la Famiglia

e il 3° settore

Educazione

Terapeutica

Approccio bio-psico-sociale 4° tappa: erogazione di interventi integrati e continui

L’approccio BPS è l’approccio più appropriato nell’ambito delle Cure Primarie

1. Valuta tutti i bisogni del paziente• Sanitari• Assistenziali (assistenza alla persona)• Ambientali: barriere e facilitatori che condizionano la

scelta dei settings assistenziali per la continuità delle cure

2. Consente di definire PAI (operatori, prestazioni, forniture) e PAI orientati al Caregiver

3. Consente di definire Processi organizzativi di coordinamento per garantire cura e assistenza centrata sul paziente, continua e integrata

UNIVERSITA DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Metodi e...

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