UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Aspetti...

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

Aspetti clinico-assistenziali della Medicina di Comunità

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2009-2010

4

Medicina Clinica di Comunità

1. Valutazione multidimensionale del paziente nei luoghi di cura (domicilio, ambulatorio, ospedale, struttura)

2. Stesura di un piano assistenziale personalizzato e integrato (PAI) intensivo, estensivo, di lungoassistenza

3. Attivazione della partecipazione del paziente e della famiglia 4. Sorveglianza clinico-assistenziale del paziente (erogazione di

interventi di cura e assistenza)5. Verifiche periodiche di appropriatezza, efficacia, efficienza

del PAI

Approccio bio-psico-sociale: approccio che tiene conto dei bisogni multidimensionali del paziente e della famiglia, della offerta dei servizi sanitari e sociali e del coinvolgimento attivo di paziente e famiglia per garantire “global care” continua e integrata

Medicina avente come Mission la “Global care” (cura + assistenza) continua e integrata ai singoli pazienti Cura = diagnosi e cura medica, chirurgica, palliativaAssistenza = diagnosi di bisogni di aiuto alla persona

Tutti i cittadini con particolare riferimento ai pazienti complessi: pazienti a complessità sanitaria e/o assistenziale e/o socio-economico-familiare

Concetti

• Approccio bio-psico-sociale

• Paziente complesso

Approccio bio-psico-socialeDefinizione

Approccio alla persona che tiene conto delle numerose variabili che influenzano la salute (salute multidimensionale nei suoi aspetti negativi=male-essere e positivi=bene-essere)

e propone attività sanitarie e socio-sanitarie integrate (attività di equipe, percorsi di cura) con la partecipazione di paziente e famiglia

Approccio bio-psico-socialePrincipi

1. Centralità della persona

2. Multidimensionalità della salute

3. Integrazione professionale

4. Partecipazione di paziente e famiglia

Centralità della PersonaVision etica del paziente

Multidimensionalità della salute

Funzioni e strutture del corpoFunzioni e strutture del corpo(aspetti positivi e negativi) (aspetti positivi e negativi)

Stato intellettivo e psicologicoStato intellettivo e psicologico(aspetti positivi e negativi)(aspetti positivi e negativi)

Vita domestica, lavorativa, Vita domestica, lavorativa, economica, familiare, sociale, economica, familiare, sociale,

(aspetti positivi e negativi)(aspetti positivi e negativi)

Vita religiosa, valoriVita religiosa, valori(aspetti positivi e negativi) (aspetti positivi e negativi)

L’attenzione deve essere rivolta contemporaneamente a tutti gli aspetti (positivi e negativi) della salute fra loro interagenti e in grado di influenzare la evoluzione della malattia.

Vision della salute del WHO

Integrazione professionale

Poiché nessun operatore ha competenze per di approccio ai molteplici bisogni di salute, l’approccio corretto è da parte di più operatori (Equipe Multiprofessionale) fra loro integrati

Coordinamento di professionisti di ruolo diverso attorno ad un Progetto di cura

1.Compiti professionali individuali + compiti di equipe

2.Metodi e strumenti del proprio specifico professionale + metodi e strumenti di equipe

3.Linguaggio comune

1.Fiducia e rispetto reciproco2.Collaborazione3.Coscienza dei limiti del proprio

lavoro se fatto isolatamente

Vision di cura e assistenza del WHO

Partecipazione di Paziente e FamigliaCoinvolgimento attivo nel Piano di cura

Azione che mira alla presa di coscienza da parte di P e F dei bisogni legati alla malattia

Azione che mira a fare acquisire conoscenze sulla malattia e sulle modalità di gestione dei problemi che scaturiscono dalla malattia

Educazione TerapeuticaAzione che mira a fare acquisire abilità nella gestione dei problemi che scaturiscono dalla malattia

Approccio bio-psico-socialeBasi metodologiche

1. Metodo a tappe

2. Linguaggio comune

3. Metodi e strumenti di diagnosi dei “problemi” che richiedono cura e assistenza (diagnosi medica, infermieristica, tutelare)

Tappe dell’approccio bio-psico-sociale

Il linguaggio comune nell’assessment dei bisogni

ICF

International Classification of

Functioning, Disability and Health

Versione in lingua italiana:

Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute

Edizioni Erickson 2002 € 37

L’ICF racchiude tutti gli aspetti della salute di un Paziente rapportandoli a 4 componenti:

Esecuzione di un compito o di una azioneFunzioni fisiologiche e

parti anatomiche

Ambiente fisico e sociale in cui il paziente viveSesso, età, classe sociale,

istruzione, professione, esperienze di vita, religione

International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)

Visione d’insieme dell’ICF

Aspetti negativi della salute

Aspetti positivi della salute

Menomazioni: problemi di funzioni e strutture

Limitazioni: riduzione di attività e partecipazione

Disabilità

Integrità funzionale e strutturale

Attività e partecipazione: situazioni di vita

Funzionamento

+ +Fattori ambientali negativi: barriere

Fattori personali negativi: barriere

Fattori ambientali positivi: facilitatori

Fattori personali positivi:facilitatori

Terminologia

• Aspetti della salute: negativi = male-essere: malattia, disturbo/problema,

lesione, trauma positivi = bene-essere condizioni fisiologiche: gravidanza, invecchiamento,

stress

• Disabilità: termine “ad ombrello” che raggruppa i problemi di salute (menomazioni, limitazione di attività e partecipazione)

• Funzionamento: termine “ad ombrello” che raggruppa o non problemi di salute (integrità di funzioni e strutture, attività e partecipazione, facilitatori ambvientali)

• Funzioni corporee: funzioni fisiologiche comprese le funzioni mentali e psicologiche

• Strutture corporee: parti anatomiche del corpo (organi, arti)

perdita o anomalia di una struttura del corpo (es. mancanza di un arto, resezione di intestino…) o di una funzione fisiologica (es. insufficienza cardiaca, respiratoria…)

• Attività: esecuzione di una azione fisica (es. comunicare, muoversi, avere cura della persona) o psichica (es. pensare, avere relazioni)

• Partecipazione: coinvolgimento in una situazione di vita (vita familiare, sociale, lavorativa…)

difficoltà (da lieve a grave) nell’eseguire una attività (es. muoversi, eseguire le attività della vita giornaliera…) e nel partecipare ad una situazione di vita (domestica, lavorativa, sociale)

• Fattori ambientali: fattori del contesto di vita di una persona: ambiente fisico (casa, luogo di lavoro, scuola), ambiente sociale (prodotti e tecnologia, servizi, leggi, regolamenti, relazioni, atteggiamenti)

Fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilitàEs: scale per un disabile

Fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilitàEs: carrozzina per un disabile

• Fattori personali: fattori dell’individuo non legati alle condizioni di salute. Comprendono: sesso, età, classe sociale, forma fisica, stile di vita, educazione, istruzione, professione, esperienze di vita, capacità di adattamento, carattere della persona

fattori che ostacolano il funzionamento e creano disabilitàEs: carattere oppositivo, pessimista

fattori che favoriscono il funzionamento e riducono la disabilitàEs. adattamento, carattere ottimista

Termine “ad ombrello” che raggruppa i “non problemi” di salute (non menomazioni, limitazione di attività e partecipazione)

Ciò che un individuo può fare attraverso interventi, supporti. E’ il maggior livello di funzionamento possibile

Ciò che un individuo in una determinata condizione di salute realmente fa nel suo ambiente attuale

Termine che indica gli aspetti negativi della interazione fra una persona con disabilità e le barriere ambientali e personali

Classificazione e sottoclassificazione delle Funzioni

1. Funzioni mentali (Sottoclassificazione: coscienza, orientamento, intellettive, psicosociali, temperamento e personalità, energia e pulsioni, sonno, attenzione, memoria, psicomotorie, emozionali, percettive, del pensiero, cognitive superiori, mentali del linguaggio, calcolo, coordinamento dei movimenti, esperinza di sé e del tempo)

2. Funzioni sensoriali e del dolore (Sottoclassificazione: visive, uditive e vestibolari, altre sensoriali, dolore)

3. Funzioni della voce e dell’eloquio (Sottoclassificazione: produzione,

articolazione, fluidità e ritmo) 4. Funzioni dei sistemi cardiovascolare (Sottoclassificazione: cuore,

vasi, pressione) , ematologico (Sottoclassificazione:produzione sangue,

trasporto ossigeno, trasporto metaboliti, coagulazione), immunologico (Sottoclassificazione: reazioni), dell’apparato respiratorio (Sottoclassificazione: frequenza, ritmo, profondità, attività dei muscoli)

5. Funzioni dell’apparato digerente (Sottoclassificazione: ingestione,

digestione, assimilazione, defecazione, mantenimenti peso, sensazioni associate), del sistema metabolico (Sottoclassificazione: metabolismo, bilancio idrico,

elettrolitico, termoregolazione), del sistema endocrino (Sottoclassificazione: livelli ormonali)

Classificazione e sottoclassificazione delle Funzioni

6. Funzioni genito-urinarie (Sottoclassificazione: filtrazione, emissione,

sensazioni) e riproduttive (Sottoclassificazione: sessuali, mestruali, riproduttive, sensazioni associate)

7. Funzioni neuro-muscolo-scheletriche (Sottoclassificazione: delle

articolazioni, delle ossa, dei muscoli: forza, tono, resistenza) e correlate al movimento (Sottoclassificazione: riflessi, coordinazione movimenti, movimenti involontari, pattern andatura)

8. Funzioni della cute e delle strutture correlate (Sottoclassificazione: protezione, riparazione)

Classificazione e sottoclassificazione delle Strutture

1. Strutture del sistema nervoso (Sottoclassificazione: cervello, cervelletto, midollo, meningi, SN simpatico e parasimpatico)

2. Occhio (Sottoclassificazione: cavità orbitarie, bulbo oculare, strutture adiacenti) orecchio (Sottoclassificazione: esterno, medio, interno) e strutture correlate

3. Strutture coinvolte nella voce e nell’eloquio (Sottoclassificazione: naso, bocca, faringe, laringe)

4. Strutture dei sistemi cardiovascolare (Sottoclassificazione: cuore,

arterie, vene, capillari), immunologico (Sottoclassificazione: vasi linfatici,

linfonodi, timo, milza, midollo), dell’apparato respiratorio (Sottoclassificazione: trachea, polmoni, gabbia toracica, muscoli)

5. Strutture correlate all’apparato digerente (Sottoclassificazione: ghiandole salivari, esofago, stomaco, intestino, pancreas, fegato, cistifellea e dotti biliari), al sistema metabolico ed endocrino (Sottoclassificazione: ghiandole endocrine)

6. Strutture correlate ai sistemi genito-urinario (Sottoclassificazione:

reni, ureteri, vescica, uretra) e riproduttivo (Sottoclassificazione: organi maschili e femminili)

7. Strutture correlate al movimento (Sottoclassificazione: ossa, muscoli, legamenti di capo e collo, spalla, arto superiore, pelvi, arto inferiore, tronco)

8. Cute e strutture correlate

Classificazione e sottoclassificazione di Attività e Partecipazione

1. Apprendimento e applicazione delle conoscenze (Sottoclassificazione : guardare, ascoltare, acquisire abilità come imparare a leggere, scrivere…., applicare le abilità come leggere, scrivere….)

2. Compiti e richieste generali (Sottoclassificazione : eseguire compiti, eseguire la routine, gestire lo stress)

3. Comunicazione (Sottoclassificazione : comprendere e produrre messaggi)

4. Mobilità (Sottoclassificazione : cambiare e mantenere una posizione del corpo, spostare e maneggiare oggetti, camminare e spostarsi, muoversi con mezzo di trasporto)

5. Cura della propria persona (Sottoclassificazione : mangiare, bere, vestirsi, lavarsi….)

6. Vita domestica (Sottoclassificazione procurarsi beni e servizi, compiti

casalinghi, assistere gli altri) 7. Interazioni e relazioni interpersonali (Sottoclassificazione formali

professionali, informali con amici, familiari, intime)

8. Aree di vita principali (Sottoclassificazione istruzione, lavoro, vita economica)

9. Vita sociale, civile e di comunità (Sottoclassificazione: associazioni, ricreazione e tempo libero, religione)

Classificazione e sottoclassificazione dei Fattori Ambientali

3. Ambiente di vita

Abitazione, risorse economiche

1. Relazioni e sostegno sociale

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto: famigliari, amici, conoscenti; persone esterne retribuite

2.Atteggiamenti delle persone

Atteggiamenti di familiari, amici, conoscenti, persone esterne, operatori

4. Servizi, prodotti, benefici economici

1.Servizi sanitari, sociali, socio-sanitari,2.Prodotti per il consumo personale (cibo e farmaci);

tecnologie per vita quotidiana (protesi e altre tecnologie)3.tecnologie per la mobilità (mezzi di trasporto generali e

speciali)4.tecnologie per la comunicazione (dispositivi ottici e

acustici generali e speciali)5.tecnologie per la istruzione (dispositivi generali e specifici

per la acquisizione di competenze)6.tecnologie per il lavoro (dispositivi generali e specifici per

facilitare le attività lavorative)7.tecnologie per la cultura, la ricreazione, lo sport, la vita

spirituale; risorse finanziarie e beni

Non viene data una codifica, ma solo la raccomandazione di tenerne conto nella valutazione di bisogni e capacità

Fattori Personali

Metodi e Strumenti per valutare menomazioni, limitazioni, barriere ambientali

1. Metodi e Strumenti della semeiotica medica: • EO medico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono cura • Esami strumentali: misurazioni parametri vitali, diagnostica per immagini… • Esami di laboratorio: ematochimici, microbiologici….• Test funzionali: misurazioni di stato cognitivo, emotivo, funzione respiratoria

(spirometria), circolatoria (emodinamica)….

2. Metodi e Strumenti della semeiotica infermieristica:

• EO infermieristico: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing infermieristico

• Test funzionali: valutazione di autonomia

3. Metodi e Strumenti della semeiotica sociale:

• EO sociale: valutazione (diagnosi) dei problemi che richiedono nursing tutelare (alla persona), sostegno economico, abitativo, lavorativo

Approccio bio-psico-sociale1° tappa

2. attività e partecipazione

(limitazioni e capacità)1.

Funzioni e stru

tture

(menomazioni e

integrit

à)

3. Fatto

ri ambientali

(barriere e fa

cilitatori)

4.Fattori personali

(barriere e facilitatori)

Da…diagnosi di malattia A…. diagnosi dei bisogni

+ diagnosi di integrità

e capacità

2. Mentali-emozionali: es.ansia, depressione

5. Voce ed eloquio: es. disartria

8. Apparato digerente: es. disfagia, insufficienza nutrizionale, incontinenza

7. Apparato respiratorio: es. dispnea, insufficienza respiratoria

11.Apparato muscolo scheletrico: es. emiparesi, debolezza muscolare

1. Mentali-cognitive: es.demenza

4. Sensoriali e dolore: es.sordità, gonalgia

6. Apparato cardiovascolare ed ematologico: es. ipertensione, insufficienza coronarica, aterosclerosi, tromboembolia, difetti di coagulazione, anemia

9. Sistema metabolico-endocrino: es. disidratazione, diabete

10.Apparato genito-urinario e riproduttivo: es.incontinenza, insufficienza renale

1. Cute: es. lesioni da decubito

2. Apparato digerente: es. colonstomia

3. Mentali-psicomotorie: es.agitazione

L’assessment di Funzioni e Strutture è compito dei Medici

I medici utilizzano Metodi e Strumenti del proprio “specifico professionale” (EO,Esami strumentali, di laboratorio…) e valutano:

1. Comunicazione: es.afasia

2. Mobilità: es.difficoltà a deambulare

3. Cura della persona: es.difficoltà a lavarsi, vestirsi, gestire la igiene personale, mangiare, bere, prendersi cura della propria salute

4. Vita domestica: es.difficoltà a procurarsi i beni necessari, effettuare i compiti casalinghi, prendersi cura di altri

6. Vita lavorativa, economica: es.risorse economiche inadeguate

7. Vita sociale, civile, di comunità: es. restrizioni nella vita sociale

5. Interazioni e relazioni personali: es.difficoltà nelle relazioni familiari, amicali

L’assessment di Attività e Partecipazione è compito di Infermieri e/o altre Professioni sanitarie e/o Professioni sociali

Gli operatore utilizzano Metodi e Strumenti del proprio “specifico professionale” (Nursing, colloquio) e valutano:

1. Servizi, prodotti e tecnologia: es. carenza di servizi di ASP; necessità di farmaci di fascia C e parafarmaci per la gestione quotidiana, ausili extra-tariffario;

Fattori favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità. Sono riferiti a:

3. Relazioni e sostegno sociale (persone fisiche): es. rete famigliare ed amicale assente; carenza di personale sanitario e sociale istituzionale o privato che fornisce aiuto (es. medici specialisti a domicilio)

4. Atteggiamenti (delle persone): es. tendenza della famiglia alla gestione individualistica della malattia (percorsi privati, medicina alternativa); non collaborazione della famiglia (per aspetti assistenziali, economici)

2. Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche): es. abitazione inadeguata per AD; reddito insufficiente per spese sanitarie a carico del paziente

Fattori ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità. Sono riferiti a:

1. Servizi, prodotti e tecnologia: es. disponibilità

2. Ambiente di vita: es. appropriatezza3. Relazioni e sostegno sociale: es. 4. Atteggiamenti: es. relazioni affettive,

valori, convinzioni…

L’assessment dei fattori ambientali è compito di Medici e/o altre Professioni sanitarie e/o socio assistenziali

Gli operatori utilizzano Metodi e Strumenti trasversali alle varie professioni (ICF sezione fattori ambientali) e valutano:

Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, ostacolanti il funzionamento e che creano disabilità.

Fattori individuali *, non dipendenti dalla malattia, favorenti il funzionamento e che riducono la disabilità.

* Età, sesso, classe sociale, cultura, educazione, esperienze di vita, spiritualità

L’assessment dei fattori personali è compito di Medici e/o altre Professioni sanitarie e/o Professioni socio assistenziali

Gli operatori utilizzano Metodi e Strumenti trasversali alle varie professioni (colloquio) e valutano:

Approccio bio-psico-sociale 2° tappa.

1. Settin

g

assistenziale

2. Interventi sanitari e

tutelari

3. Operatori +

Famiglia e 3°

settore

4.Farmaci e

forniture

Da… Piano terapeutico A… Piano di cura e assistenza

E’ la definizione del regime assistenziale appropriato ai bisogni del paziente, degli interventi di cura e assistenza e degli operatori necessari, compresa la famiglia

Metodo: definizione in equipe + sintesi clinico-assistenziale (coordinatore della equipe)

Strumento: Scheda PAI

Piano Assistenziale Individuale

Fattori ambientali e familiari Situazione Obiettivi

Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere

Facilitatori

Atteggiamenti delle persone Barriere

Facilitatori

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere

Facilitatori

Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici

Barriere

Facilitatori

Schema di PAI

Patologie e menomazioni

Obiettivi specifici

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi, familiari)

Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

Schema di PAI

Limitazioni di attività e partecipazione

Obiettivispecifici

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi, familiari)

Prescrizioni (farmaci, diete, presidi e ausili)

Schema di PAI

1. Fattori ambientali e familiari (da colloquio con la famiglia al ricovero)

Aspetti Situazione Obiettivi


Famiglia ristretta: paziente+ coniuge, senza figli Collaboratrice domiciliare retribuita convivente

Formazione di collaboratrice al piano di cura e assistenza

Atteggiamenti delle persone

Relazioni difficili fra moglie e marito Ricerca collaborazione della moglie

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Abitazione di proprietà idonea alla assistenza: camera da letto e bagno al piano terreno

Pensione lavorativa, Autosufficienza economica

Servizi, prodotti e tecnologia, benefici economici

Neurologo (Parkinson)Cardiologo privatoCollaboratrice domiciliare retribuita Domanda di invalidità civile inoltrataCarrozzina disponibile

Attivazione ADI (tenendo conto di famiglia, caregiver e cardiologo privato) con coinvolgimento del MMG

PAI alla dimissione di un Paziente ricoverato in Ospedale per scompenso cardiaco e comorbilità (miocardiopatia dilatativa NYHA 4, morbo di Parkinson in fase avanzata, depressione)

2. Situazione Sanitaria(da EO, esami strumentali, di laboratorio)

Patologie Problemi che derivano dalle patologie

Interventi sanitari e operatoriCompreso Caregivers

(chi fa che cosa)

Prescrizioni (farmaci,

presidi e ausili sanitari)

Miocardiopatia dilatativa(ISM4)

F.respiratoria: dispnea a riposoF.cardio-circolatoria: affaticabilità a minimi sforzi, insufficienza cardiocircolatoria,edemi, sofferenza coronaricaF.urinaria: ritenzione urinariaF.mentale: deterioramento, labilità emotiva, alterazioniritmo sonno-veglia

Somm. farmaci secondo schemi: CaregiverMisurazione giornaliera parametri vitali: CaregiverMonitoraggio stato salute ogni 7-10g: MMG, MSPrelievi ogni 20-30g: InfermiereSostituzione CV ogni 20g: InfermiereSvuotamento sacche: Caregiver

Farmaci per sistemi: cardiovascolare, respiratorio, nervosoBombola O2CV e sacche urine

Parkinson(ISM3)

F.neuro-muscolo-scheletrica: tremore, ipertono, movimenti involontari di severa entità, andatura rigida

Somm. farmaci secondo schema: Caregiver

Farmaci per sistema muscolo-scheletrico

Depressione(ISM2)

Labilità emotiva Somm. farmaci secondo schema: Caregiver

Farmaci antidepressivi

3. Situazione assistenziale (da EO, scale funzionali)

Limitazioni attività e partecipazione

Interventi e operatoricompresi Caregivers

(chi fa che cosa)

Prescrizioni (presidi, ausili

tutelari)

Mobilità (Barthel mobilità 8/40)

Cura della persona (Barthel ADL16/60)Vita domestica (IADL 5/14)Relazioni personali, vita sociale,civile e di comunità

Deambulazione con aiuto di una persona: CaregiverEsecuzione delle attività giornaliere con aiuto di una Persona: CSupporto psicologico: operatori di equipeMantenimento valori religiosi: ministro di culto

Carrozzina

1. Inform

are e

responsabilizzare al

self-care

2. Concordare il

self-care

3. Form

are al

self care

(Educazione

Terapeutica)

4.Garantire il

supporto dei

servizi

Approccio bio-psico-sociale 3° tappa

Da… compliance A… empowerment

il paziente presenta una patologia fisica o mentale ad Indice di Severità elevato o è affetto da polipatologia o da problemi di funzioni vitali richiedenti dispositivi tecnologici di sostituzione (es. per nutrizione, ventilazione…)

il paziente è affetto da disabilità fisiche o mentali comportanti non autonomia nelle varie attività (mobilità, cura della persona, vita domestica) e richiede aiuto da parte di altri, anche con l’ utilizzo di dispositivi fisici

il paziente presenta criticità legate alla abitazione, al nucleo familiare e alle persone che forniscono aiuto, alle relazioni familiari, e non ha ancora accesso a servizi, presidi-ausili e facilitazioni economiche

Il Paziente complesso

Es. polipatologia

Es. demenza

Es. non autonomia

Es. basso reddito

Es. coniuge anziano

E’ data da numero e gravità delle patologie (comorbilità) e da numero e gravità dei problemi sanitari (menomazioni di funzioni e strutture) associati alle patologie.

Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media)

Strumenti ISM : indice di severità di MalattiaCIRS: Cumulative Illness Rating Scale

Strumento che valuta la gravità delle patologie e la pluripatologia. Viene utilizzato per quantificare in modo oggettivo lo stato di salute

ISM e Comorbilità

Tiene conto di:1. Stato mentale: malattie mentali, deterioramento mentale, depressione, parkinsonismi

2. Stato sensoriale: deficit vista, udito

3. Stato nutrizionale: deficit nutrizionali

4. Stati morbosi: malattie e disturbi di apparato cardiovascolare, respiratorio, digerente, genito-urinario, endocrino, osteo-articolare

5. Neoplasie maligne

6. Anemie

7. Altro

Ogni malattia/disturbo viene classificato con Indici di Severità 0-4

Severità delle Patologie

Assenza di malattia

Presenza di malattia all’anamnesi, ma corretta dal trattamento e asintomatica da anni

Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento

Presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati dal trattamento

Presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

Comorbilità-Pluripatologia

nessuna patologia con ISM > 2

2 o più patologie con ISM = 3 o 1 sola patologia con ISM = 4

1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 1

1 sola patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non > 2

La pluripatologia viene classificata con Classe 1-4

A. CARDIOPATIA ORGANICA: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) e/o minimi reperti obiettivi

ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento

ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento

ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo

B. CARDIOPATIA ISCHEMICA: IMA, angina pectoris, aritmie da ischemia


ISM 1 Asintomaticità, solo segni strumentali di ischemia (ECG,ECO), aritmie in storia di cardiopatia ischemica

ISM 2 Storia di IMA o EPA (>6mesi),intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con trattamento

ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o a riposo, scarso controllo con il trattamento

ISM 4 Estesa area di acinesia

C. DISTURBI PRIMITIVI DEL RITMO E DELLA CONDUZIONE: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica


ISM 1 Asintomaticità, solo segni ECG

ISM 2 Sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker

ISM 3 Sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento

ISM 4 Classe 5 Lown

Indice di Severità della Malattia (ISM)

E. IPERTENSIONE ARTERIOSA


ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline

ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)

ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)

ISM 4 Ipertensione maligna

D. INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA (CAUSE EXTRACARDIACHE): cuore polmonare cronico, insufficienza renale


ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG,ECO) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi

ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana; edemi livi-moderati, controllo con trattamento, storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca, attualmente controllati

ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento

ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo

F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI


ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA

ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica

ISM 3 TIA frequrnti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia

ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

G. VASCULOPATIE PERIFERICHE


ISM 1 Vene: asintomaticità, storia di tromboflebiteArterie: arteriopatia documentata da Doppler, pregresso by-pass su vasi periferici (Claudicatio stadio 1)

ISM 2 Vene: insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio di EPAArterie: dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio stadio 2), aneurisma aorta

ISM 3 Vene: multipli episodi di EPA, ulcere varicoseArterie: dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio stadio 3-4)

ISM 4 Gangrena, amputazione

H. DIABETE MELLITO


ISM 1 Intolleranza glucidica

ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (>180 mg/dl)

ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena

ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

H 1. MALATTIE ENDOCRINE


ISM 1 Malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia corretta con trattamento medico o chirurgico

ISM 2 Sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento

ISM 3 Sintomi gravi mal controllati con il trattamento

ISM 4 Sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

I. MALATTIE RESPIRATORIE


ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx

ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%

ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti

ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

L. NEOPLASIE MALIGNE


ISM 1 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa

ISM 2 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa

ISM 3 Diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell’ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi

ISM 4 Neoplasia allo stadio terminale

M. MALATTIE EPATO-BILIARI

ISM 0 Assenza di malattia o pregressa epatite A

ISM 1 Asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi

ISM 2 Epatite recente (<1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A)

ISM 3 Epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B)

ISM 4 Cirrosi in stadio terminale (Child C)

N. MALATTIE RENALI


ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl

ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche

ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi

ISM 4 Uremia terminale

0. MALATTIE OSTEO-ARTICOLARI


ISM 1 Asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degeneratiiva o infiammatoria

ISM 2 Dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare controllata dal trattamento, sostituzione d’anca o di ginocchio

ISM 3 Dolore osteoarticolare continuo,importante limitazione mobilità articolare non controllata dal trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli

ISM 4 Immobilità articolare

P. MALATTIE GASTROINTESTINALI


ISM 1 Asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia iatale, inguinale, crurale, ombelicale

ISM 2 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche

ISM 3 Esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica

ISM 4 Occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

Q. MALNUTRIZIONE

ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione

ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente

ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

R. PARKINSONISMI


ISM 1 Manifestazioni minori, non necessità di trattamento

ISM 2 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità moderata

ISM 3 Manifestazioni controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia, movimenti involontari di entità severa

ISM 4 Immobilità

S. DEPRESSIONE

ISM 0 Assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <10/30)

ISM 1 Depressione lieve (diagnosi clinica e/o GDS 10-15/30) o eutimia dopo trattamento

ISM 2 Depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-20/30

ISM 3 Depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >21/30

ISM 4 Depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV)

S1. MALATTIE MENTALI: tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione


ISM 1 Dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con successo

ISM 2 Presenza di malattia lieve con sintomi controllati

ISM 3 Presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia

ISM 4 Presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla terapia

T. DETERIORAMENTO MENTALE

ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali

ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata

ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione

ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo

ISM 4 Stadio terminaleU. ANEMIA


ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)

ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)

ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)

ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

V. DEFICIT SENSORIALI

ISM 0 Assenza di deficit

ISM 1 Deficit lieve: reperti obiettivi o strumentali, ma non difficoltà nell’uso della funzione o asintomatico per trattamento medico o chirurgico pregresso (es. intervento otosclerosi, terapia otite cronica...)

ISM 2 Deficit modesto: deficit corretti o correggibili con protesi

ISM 3 Deficit grave: deficit non corretti o correggibili con protesi

ISM 4 Perdita completa della funzione

Z. ALTRO


ISM 1 Presenza di malattia alla anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica

ISM 2 Presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento

ISM 3 Presenza di malattia con sintomi gravi , scarsamente controllati dal trattamento

ISM 4 Presenza di malattia con sintomi gravi , non controllati dal trattamento

Classi di Comorbilità

Classe 1 Nessuna patologia con ISM > 2

Classe 2 1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >1

Classe 3 1 patologia con ISM = 3 e le altre con ISM non >2

Classe 4 2 o più patologie con ISM = 3 o 1 patologia con ISM = 4

E’ data dalle limitazioni e dalla loro gravità nello svolgimento delle Attività giornaliere e nella Partecipazione alla vita sociale (disabilità)

Barthel ADL

Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…)

60 - 50 Autonomo o quasi

49 - 15 Dipendente

14 - 0 Totalmente dipendente

40 - 30 Si sposta da solo 29 - 15 Si sposta assistito

14 - 0 Non si sposta

Barthel Mobilità

IADL 0 - 14

ALIMENTAZIONEIndipendente (con cibi preparati). Capace di usare le posate, tagliare i cibi, versarsi da bere…. Indipendente (con cibi preparati), ad eccezione di tagliare la carne, aprire le bottiglie…. Capace di alimentarsi da solo ma con supervisione e assistenza nel tagliare, versareCapace di utilizzare una posata (cucchiaio o forchetta), ma richiede assistenza attiva durante il pastoDipendente. Deve essere alimentato (imboccato, nutrizione artificiale…)

10

8

5

2

0

BAGNO, DOCCIA (lavarsi)Autonomo nelle operazioniNecessita di supervisione per sicurezza (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto (trasferimenti, lavarsi, asciugarsi) Necessita di aiuto per tutte le operazioniTotale dipendenza

5

4

2

1

0

IGIENE PERSONALEIndipendente (lavarsi mani, faccia, denti, uso rasoio….)Necessita di aiuto minimoNecessita di aiuto per una o più operazioniNecessita di aiuto per tutte le operazioniIncapace di attendere alla igiene personale. Totalmente dipendente

5

4

2

1

0

AUTONOMIA1. INDICE DI BARTHEL. Attività di base

ABBIGLIAMENTOCapace di indossare, togliere, chiudere, allacciare indumenti, scarpe, indossare e togliere una protesiNecessita di minimo aiuto (uso di bottoni, cerniere, lacci…)Necessita di aiuto per mettere o togliere qualsiasi indumentoCollabora in qualche modo ma è dipendente sotto tutti gli aspettiNon collabora ed è dipendente sotto tutti gli aspetti

10

8

5

2

0

CONTINENZA INTESTINALEControllo intestinale completo, nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclismaOccasionali perdite, necessità di supervisione per supposte, enteroclismiPerdite frequenti, necessità di aiuto nell’uso di dispositivi (pannoloni)Necessità di manovre facilitatorieIncontinente

10

8

5

2

0

CONTINENZA URINARIAControllo completo durante il giorno e la notte; indipendente nell’uso di dispositivi interni o esterniOccasionali perdite; minimo aiuto nell’uso di dispositivi interni o esterniPerdite notturne; aiuto parziale nell’uso di dispositiviIncontinente, ma collaborante nell’uso dei dispositivi Incontinente; portatore di CV a dimora;dipendente nella applicazione dei dispositivi

10

8

5

2

0

USO DEL WCCapace di trasferirsi, pulirsi, lavarsi; capace di usare comoda, padella, pappagallo con capacità di svuotarli e pulirliNecessita di supervisione per sicurezza; capace di usare comoda, padella, pappagallo, ma non di svuotarli e pulirliNecessita di aiuto per alcuni aspetti (trasferimenti, pulirsi, lavarsi, uso comoda, padella…)Necessita di aiuto per tutti gli aspettiCompletamente dipendente

10

8

5

2

0

TOTALEPunteggi60 - 50 Autonomo o quasi

49 - 15 Dipendente

14 - 0 Totalmente dipendente

TRASFERIMENTO LETTO – SEDIA –CARROZZINAIndipendente. Capace di avvicinarsi al letto con la carrozzina, trasferirsi sul letto e viceversaNecessita di supervisione nei trasferimenti per sicurezzaNecessità di minimo aiuto nei trasferimenti Richiede massimo aiuto, ma collaboraNon collabora. Necessarie 2 persone per i trasferimenti. Uso di sollevatore

15

12

7

3

0

DEAMBULAZIONEIndipendente con o senza ausili (stampelle, deambulatore..) per 50 m senza aiuto o supervisione. Capace di portare una protesi, bloccarla, sbloccarla, sedersi

15 USO CARROZZINA (per punteggio 0 alla voce “Deambulazione)Capace di compiere autonomamente per > 50 m tutti gli spostamenti (lineari e manovre)

15

Indipendente con o senza ausili per meno di 50 m. Necessita di supervisione per sicurezza

12 Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di supervisione per manovre (avvicinare carrozzina al letto….)

14

Necessita di assistenza di una persona per raggiungere e usare gli ausili

7 Autonomia nei percorsi lineari. Necessità di assistenza per manovre

12

Necessita della presenza costante di una o più persone per la deambulazione

3 Necessità di assistenza per tutte le manovre

11

Non deambulazione autonoma 0 Dipendente negli spostamenti 10

SCALE

Autonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausiliAutonomia nel salire e scendere le scale con o senza ausili; supervisione per sicurezzaNon autonomia nel salire e scendere le scale con ausili e necessita di supervisione e assistenza Necessita di aiuto per salire e scendereIncapace di salire e scendere

10

8

5

2

0

TOTALE

Punteggi 40-30 si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta

2. INDICE DI BARTHEL. Mobilità

IADL (Indice di Lawton)Grado di autonomia nelle attività strumentali quotidiane:

Usare il telefono 3 Usa il telefono in modo normale 2 Compone solo numeri telefonici conosciuti1 Risponde al telefono ma non è in grado di chiamare0 E’ incapace di usare il telefono

Fare acquisti 3 Fa tutte le spese senza aiuto 2 Fa solo piccoli acquisti senza aiuto1 Ha bisogno di essere accompagnato per gli acquisti0 E’ incapace di fare acquisti

Usare i mezzi di trasporto

4 Si sposta da solo (mezzi pubblici o auto) 3 Fa uso di taxi, ma non di mezzi pubblici2 Usa i mezzi pubblici se accompagnato1 Si sposta con taxi o auto solo se accompagnato0 Non si sposta

Usare i medicinali 2 E’ capace di assumere correttamente le medicine 1 Assume le medicine se preparate0 Non è in grado di assumere medicine da solo

Maneggiare il denaro2 Gestisce in modo autonomo le finanze 1 E’ in grado di fare piccoli acquisti, ma richiede aiuto per quelli importanti0 E’ incapace di gestire il denaro

Somma

…./14

E’ data dalla presenza di Barriere/Ostacoli nell’ambiente di vita del paziente con riferimento alla abitazione, alle relazioni, agli aspetti economici, lavorativi, dei servizi

Esempio: patologia (cardiopatia), sua gravità (NYHA 3), problema/menomazione (dispnea), sua gravità (media), limitazioni di attività (camminare, fare i lavori di casa…), limitazioni di partecipazione (fare attività motorio-sportiva…), barriere (paziente che vive solo solo, abitazione senza ascensore…)

Sistema descrittivo: Scheda ICF (barriere e loro entità)

Aspetti Barriere Facilitatori

Abitazione mancanza di abitazione mancanza di camera per il paziente mancanza o criticità dei servizi igienici mancanza o criticità di riscaldamento mancanza di ascensore altro……………………………………………

Esistenza di abitazione idoneità della abitazione alla assistenza altro……………………………………………


mancanza di nucleo familiare (paziente solo)I inadeguatezza del nucleo familiare per la assistenza (paziente che vive solo o con coniuge anziano) mancanza di collaborazione della famiglia (fisica o economica) mancanza di aiuto esterno altro…………………………………………..

esistenza di un nucleo familiare esistenza di un caregiver esistenza di un assistente familiare retribuito collaborazione fisica o economica della famiglia nella assistenza esistenza di persone esterne di aiuto informale altro………………………………………..

Relazioni Relazioni familiari conflittuali Comportamenti familiari che stigmatizzano, emarginano la persona Sfiducia dei familiari nei servizi

relazioni familiari buone comportamenti che favoriscono la integrazione e valorizzazione della persona

Accesso a servizi, presidi, ausili, supporti economici

Servizi sanitari necessari ma non attivati………………………………………………………………………………………………………………………………… farmaci e cibi speciali necessari man non attivati………………………………………………..……………………………………………………………….. presidi necessari ma non attivati……………………………………………………………………………………………………………………………….. servizi tutelari necessari ma non attivati………………………………………………………………..

……………………………………………………………….. supporti economici necessari ma non attivati…………………………………………………………………………………………………………………

servizi sanitari attivati …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. farmaci e cibi speciali attivati…………………………………………………………….…………………………………………………………….. presidi attivati…………………………………..……………………………………………………………. servizi tutelari attivati………………………..……………………………………………………………. supporti economici attivati…………………..............................................................

Scheda di valutazione della complessità ambientale

Entità dei Fattori Ambientali

Nessuna barriera-Nessun facilitatore 0-4%0

100

Barriera lieve – Facilitatore di lieve entità 5-24%

Barriera media – Facilitatore di media entità 25-49%

Barriera grave – Facilitatore di notevole entità 50-95%

Barriera completa – Facilitatore totale 96-100%

Non esistono Strumenti di quantificazione dei Fattori Ambientali. La valutazione è solo descrittiva

Approccio bio-psico-sociale 4° tappa

1. Integrazione

istituzio

nale

(socio-sanitaria

)

2. Integrazione

organizzativa

(orizzontale e verticale)

3. Integrazione

professionale

(attività

di equipe)

4. Integrazione

con la Famiglia

Da… Prestazioni settorialiA… Prestazioni integrate

UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Medicina di Comunità Prof. Maria Angela Becchi Aspetti...

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