UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2012-2013

Approccio Bio Psico Sociale al paziente in OspedaleDimissione Ospedaliera Protetta

e presa in carico in RSA

10

Viene descritto un Caso clinico relativo ad un paziente complesso ricoverato in Ospedale

Vengono descritti:

1. gli aspetti sanitari: polipatologia, bisogni (menomazioni di funzioni e strutture)

2. gli aspetti assistenziali: grado di autonomia, bisogni (limitazioni di attività e partecipazione

3. gli aspetti ambientali: barriere e facilitatori (familiari, economici, abitativi, dei servizi)

Viene indicato il percorso per attuare le Dimissioni Ospedaliere Protette e presa in carico in Residenza

Competenze da acquisire

2. Descrizione dell’ Approccio Bio-Psico-Sociale • Assessment dei bisogni multidimensionali• Stesura PAI

1. Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale

3. Descrizione della DOP e Presa in carico in RSA• Tappe

4. Previsione della assistenza a medio e lungo termine• Criteri

• Viene ricoverato nel Reparto di Medicina, con ricovero urgente tramite PS il Sig. P.C. di anni 72 con la seguente diagnosi di ricovero: “Ictus ischemico in paziente gravemente malnutrito e in condizioni igieniche precarie”

• Il paziente è giunto al PS con i volontari della Misericordia. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione di campagna, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi.

• Viene contattata l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei si ricavano informazioni sanitarie e del contesto ambientale

Il paziente ed il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)

Il paziente e la sua situazione ambientale (familiare, abitativa ed economica)

• La figlia informa di essere l’ unico familiare. E’ ragazza madre di un bimbo di 9 anni, gode di sussidi sociali

• Informa che il padre dopo la morte della moglie si è completamente isolato nella casa in cui vive, che negli anni è divenuta fatiscente. Il padre ha una pensione minima da lavoro

• La figlia comunica che le relazioni con il padre sono quasi nulle e che non è disponibile ad occuparsi del padre alla dimissione

• La figlia non è a conoscenza di patologie pregresse o in atto del padre

Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)

L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al

ricoveroE.O. medico, esami strumentali e di laboratorio• facies sofferente, stato nutrizionale gravemente scadente (MNA 5),

disidratazione, emiparesi dx e disfagia per solidi e liquidi da verosimile ictus ischemico, dispnea a riposo, deterioramento mentale (MMS 14).

• glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/100 mmHg, creatinina 5 mg/dl, Hb 6mg/dl

• occlusione carotidea parziale bilaterale (Doppler carotideo), FEV1<60% (spirometria)

Assistenza medica• viene prescritta terapia parenterale (reidratante, antipertensiva,

antiaggregante e trombolitica…) e infusione s.c. di insulina• viene prescritta ossigenoterapia • viene praticata trasfusione con 2UE• viene richiesta applicazione di CVC per alimentazione parenterale

Assistenza infermieristica e tutelare: • viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia

e ossigeno, gestione CV per la incontinenza urinaria• viene posizionato materasso antidecubito • viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il

cambio della biancheria.

E.O. infermieristico e tutelare: • non autonomia nella cura della persona • allettamento• incontinenza urinaria e intestinale• nutrizione con CVC

La degenza ospedaliera e la previsione della assistenza territoriale

• In 8° giornata di degenza , PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionale. L’alimentazione parenterale con CVC viene sostituita con alimentazione enterale via SNG

• Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso DOP

• Dopo 3 giorni l’UVG visita il paziente in Ospedale e prende visione della Cartella Clinica

• EO medico alla dimissione: stato nutrizionale ancora critico (MNA 11), stato cognitivo inalterato (MMS 14) mantenimento SNG, modica disidratazione, emiplegia dx, disfagia solo per i liquidi, dispnea, deterioramento mentale (MMS 14)

• Esami strumentali e di laboratorio alla dimissione glicemia: 170 mg/dl, P.A. 150/100 mmHg, creatinina 2 mg/dl, HB 8mg/dl, FEV1<60% (spirometria)

• E.O. infermieristico alla dimissione: incontinenza urinaria (CV), incontinenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, gestione SNG, deambulazione con andatura emiplegica assistita (presenza costante di aiuto)

• Il colloquio dell’assistente sociale con la figlia conferma la situazione ambientale già nota, che rende impossibile il ritorno a domicilio, anche dopo ulteriore riabilitazione in RSA.

Descrizione della complessità del paziente• Complessità sanitaria• Complessità assistenziale• Complessità sociale/ambientale

1° Obiettivo formativo

E. IPERTENSIONE ARTERIOSA

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Ipertensione anamnestica o ipertensione attuale borderline

ISM 2 Ipertensione controllata dal trattamento (PA< 160 mmHg)

ISM 3 Ipertensione non controllata dal trattamento (PA > 160/90 mmHg)

ISM 4 Ipertensione maligna

F. ACCIDENTI VASCOLARI CEREBRALI

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA

ISM 2 Storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica

ISM 3 TIA frequenti, ravvicinati, storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia

ISM 4 Coma correlato ad accidente cerebrovascolare

Indice di Severità della Malattia (ISM)

H. DIABETE MELLITO

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Intolleranza glucidica

ISM 2 Diabete controllato da trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl)

ISM 3 Diabete non controllato (>180mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia, nefropatia, (creatinina 3-6 mg/dl), retinopatia, gangrena

ISM 4 Cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock

I. MALATTIE RESPIRATORIE

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità, solo obiettività toracica o Rx

ISM 2 Tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV1 60-80%

ISM 3 Tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti

ISM 4 Insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60mmHg, ipercapnia > 50mmHg)

N. MALATTIE RENALI

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi,IVU asintomatica, creatinina<1.5mg/dl

ISM 2 Nefropatia non complicata (creatinina 1.5 -2.5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche

ISM 3 Nefropatia complicata (creatinina>2.5mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi

ISM 4 Uremia terminale

Q. MALNUTRIZIONE

ISM 0 MNA ≥ 24 Stato nutrizionale soddisfacente

ISM 1 MNA 17-23 Rischio di malnutrizione

ISM 2 MNA 16.5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente

ISM 3 MNA 11.5-6 Stato nutrizionale moderatamente scadente

ISM 4 MNA 5.5-0 Stato nutrizionale gravemente scadente

T. DETERIORAMENTO MENTALE

ISM 0 Assenza di malattia (MMSE ≥ 26 o SPMSQ ≥ 8): non deficit memoria a breve e lungo termine, nè del pensiero astratto, delle capacità di giudizio critico; normale attività lavorativa, sociale e relazioni interpersonali

ISM 1 Deterioramento lieve (MMSE 19-26 o SPMSQ 6-7): attività lavorative e sociali significativamente compromesse, ma capacità di vita autonoma, adeguata igiene personale, capacità critica relativamente conservata

ISM 2 Deterioramento moderato (MMSE 13-18 o SPMSQ 3-5): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione

ISM 3 Deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 0-2): le attività della vita quotidiana sono notevolmente compromesse ed è necessaria una continua supervisione;incapacità alla igiene personale; incoerenza, mutismo

ISM 4 MMS non somministrabile; stadio terminaleU. ANEMIA

ISM 0 Assenza di malattia

ISM 1 Anemia live (Hb 11.9-10 g/dl)

ISM 2 Anemia moderata (Hb 9.9-8 g/dl)

ISM 3 Anemia grave (Hb 7.9-6 g/dl)

ISM 4 Anemia gravissima (Hb <6g/dl)

Giudizio di complessità sanitaria

• Ipertensione arteriosa ISM2• Accidenti vascolari cerebrali ISM3• Diabete mellito ISM2• Malattie respiratorie ISM3• Malattie renali ISM2• Malnutrizione ISM3• Deterioramento mentale ISM2• Anemia ISM2

Classe di comorbilità

4

ALIMENTAZIONE

Indipendente

Necessita di aiuto

Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)

10

5

0

BAGNO-DOCCIAIndipendente Necessita di aiutoDipendente

10

5

0

IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente

10

5

0

VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente

10

5

0

CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente

10

5

0

USO WC Indipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente

10

5

0

TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)

15

10

5

0

DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula

15

10

5

0

FARE LE SCALE (non specificato)Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace

10

5

0

I

NDICE

D

I

B

ARTHEL

Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) 70 - 50 Autonomo o quasi45 – 15 Parzialmente dipendente10 - 0 Non autonomo

25 = parzialmente dipendente

Punteggio H+I+L (mobilità) 40 - 30 Autonomo o quasi25 – 15 Si sposta assistito10 - 0 Non si sposta

25 = si sposta assistito

COMPLESSITA’

ASSISTENZIALE

Area Items Punteggi

Economica Possiede proprietà immobiliareReddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente

0103070

100

Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato

105070

100

Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completoFamiliari che forniscono aiuto parzialePersone (non familiari) che forniscono aiuto completoPersone (non familiari) che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto

10305070

100

Servizi, benefici economici attivati

Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivatiSolo benefici economici attivatiSolo servizi (tutti o quasi) attivati

Nessun servizio e beneficio economico attivato

103070

100

Complessità sociale/ambientaleStrumento: Scheda ONAS modificata

Giudizio di complessità sociale

400-270 alta 280-150 media 140-40 bassa

Descrizione dell’approccio BPS• Assessmente dei bisogni

• Stesura PAI

• Attivazione partecipazione famiglia

2° Obiettivo formativo

Funzioni corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti)

Funzioni mentali

Coscienza

Orientamento

Intelletto Deterioramento mentale moderato (MMS 14)

Energia e pulsioni

Sonno

Attenzione

Memoria

Funzioni psicomotorie

Funzioni emozionali

Funzioni percettive (sensi)

Funzioni del pensiero

Funzioni cognitive di livello superiore

Linguaggio

Calcolo

Funzioni sensoriali e dolore

Vista

Udito

Equilibrio

Dolore

Funzioni della voce e dell’eloquio

voce

Assessment dei bisogni Strumento: Checklist ICF

Funzioni corporee Menomazioni (Problemi congeniti o acquisiti)

Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

esempi

Cuore (muscolo, valvole)

Vasi (arterie, vene, capillari)

Pressione Ipertensione controllata dal trattamento (150/100 mmHg)

Sangue Anemia moderata (Hb 8g/dl)

Allergie

Respiro Dispnea (FEV 1 < 60%)

Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino

Ingestione Disfagia per liquidi

Digestione

Defecazione Incontinenza intestinale

Mantenimento peso Stato nutrizionale moderatamente scadente (MNA 11), alimentazione enterale con SNG

Bilancio (idrico, minerale, elettroliti) Modica disidratazione

Alterazioni ormonali Diabete mellito controllato dal trattamento (glicemia 170 mg/dl)

Funzioni genito-urinarie e riproduttive

Funzioni urinarie (escretorie, svuotamento) Incontinenza urinaria (CV)

Funzioni sessuali

Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento

Mobilità articolazione

Forza muscolare

Tono muscolare Ipotonia, emiplegia

Movimenti involontari

Funzioni della cute e delle strutture correlate

Altre funzioni

Strutture corporee Menomazioni(Problemi congeniti o acquisiti)

Strutture del Sistema Nervoso

Cervello Zona ischemica emisfero sx

Midollo spinale e nervi periferici

Occhio, Orecchio e strutture correlate

Occhio

Orecchio

Strutture della voce e dell’eloquio

Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio

Sistema cardiovascolare Occlusione carotide parziale bilaterale

Sistema ematologico

Sistema immunilogico

Sistema respiratorio

Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino

Apparato digerente

Sistema metabolico

Sistema endocrino

Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo

Sistema urinario

Sistema riproduttivo

Strutture corporee Menomazioni(Problemi congeniti o acquisiti)

Strutture correlate al movimento

Regione del capo e del collo

Regione della spalla

Braccio, mano

Regione pelvica

Gamba, piede

Tronco

Cute e delle strutture correlate

Altre strutture

Attività e partecipazione Limitazioni(Problemi congeniti o acquisiti)

Apprendimento e applicazione delle conoscenze

Guardare

Ascoltare

Imparare a leggere

Imparare a scrivere

Imparare a calcolare

Risoluzione di problemi

Compiti e richieste generali Scarsa collaborazione

Intraprendere un compito singolo

Intraprendere compiti articolati

Comunicazione

Ricevere messaggi verbali

Ricevere messaggi non verbali

Parlare

Produrre messaggi non verbali

Conversare

Mobilità Limitazione parziale

Sollevare e trasportare oggetti

Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)

Camminare

Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)

Usare un mezzo di trasporto

Guidare (bici, auto…)

Attività e partecipazione Limitazioni (Problemi congeniti o acquisiti)

Cura della persona Non autonomia parziale

Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)

Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)

Bisogni corporali

Vestirsi

Mangiare

Bere

Prendersi cura della propria salute

Vita domestica Non applicabile

Procurarsi beni e servizi (fare la spesa…)

Preparare i pasti (cucinare…)

Fare i lavori di casa

Assistere gli altri

Relazioni interpersonali Assenti

Relazioni sociali

Relazioni familiari

Relazioni intime

Aree di vita principali Non applicabile

Istruzione scolastica

Lavoro retribuito

Transizioni economiche semplici

Autosufficienza economica

Vita sociale, civile, di comunità Assente

Ricreazione e tempo libero

Religione e spiritualità

Vita politica

Vita di comunità

Fattori ambientali Barriere(aspetti negativi)

Facilitatori(aspetti positivi)

Servizi, prodotti e tecnologia Nessun servizio attivato

Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)

Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana (protesi, tutori…)

Tecnologia per il trasporto personale (carrozzine, montascale…)

Tecnologie per la comunicazione

Servizi sanitari

Servizi sociali

Altro

Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)

Abitazione Condizioni igieniche scarse

Camera da letto individuale

Servizi igienici Malfunzionanti

Riscaldamento Assente

Ascensore

Reddito Scarso

Altro

Fattori ambientali Barriere(aspetti negativi)

Facilitatori(aspetti positivi)

Relazioni e sostegno sociale Relazioni assenti

Nucleo familiare

Caregiver, referente, amministratore di sostegno

Persone che forniscono aiuto retribuito

Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Operatori sanitari

Operatori sociali

Altro

Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni ) Conflitti familiari

Atteggiamenti del nucleo familiare

Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno

Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito

Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)

Atteggiamenti degli operatori sanitari

Atteggiamenti degli operatori sociali

Problemi 1. sanitari

2. assistenziali 3. ambientali

ObiettiviRaggiungibili

(anche tenendo conto degli

aspetti positivi in grado di

compensare gli aspetti negativi)

Prestazioni 1.mediche

2. infermieristiche3. riabilitative

4. tutelariOperatori

(compreso il caregiver)

Prescrizioni1. farmaci

2. presidi, ausili2. supporti economici

4. modifiche abitative

Problemi di salute fisica e mentale

Limitazioni di attività e partecipazione

Fattori ambientali(barriere e facilitatori)

Schema del PAI

PAI - Sezione sanitariaPatologie

e menomazioni

Voci ISM

Obiettivi specifici Aree:

1.prevenzione delle riacutizzazioni2. diagnosi, cura, palliazione

3. riabilitazione4. supporto psicologico, counselling

5. educazione terapeutica

Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)

“cosa si fa e chi lo fa”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili3.dieta

Ictus ischemico•Disfagia liquidi•Emiplegia

Prevenzione ricadute• Palliazione (SNG)• Riabilitazione

Somministrazione terapia

Farmaci antiaggreganti, anticoagulantiAcqua gel

Ipertensione arteriosa Cura Monitoraggio PA, Somministrazione terapia

Farmaci antiipertensivi

Diabete mellitoGlicemia 170mg/dl

Cura Monitoraggio glicemia, Somministrazione terapia

Insulina

Malattia respiratoria• dispnea Cura Ossigenoterapia, emogas-analisi

periodicaBombola O2

Anemia Prevenzione anemizzazione Prelievi per controllo emocromo

Malnutrizione Miglioramento stato nutrizionale Monitoraggio apporto calorico e pesoPrelievi per controllo parametri nutrizionali (albumina, transferrina, linfociti)

Mantenimento SNG fino al miglioramento dei parametri nutrizionali, sacche per NE

Deterioramento mentale

Limitazione di attività e partecipazione

voci ICF

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)

“Chi lo fa e chi è il responsabile”

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione: media

Compiti e richieste generali Limitazione: media

Comunicazione Limitazione: no

Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione:media

Vita domestica Limitazione: media

Vita scolastica, lavorativa ed economica

Vita sociale, civile e di comunità Limitazione: media

PAI. Sezione assistenziale

Limitazioni di attività e partecipazione

Voci Barthel

ObiettiviSpecifici

1.supervisione2. aiuto

3. sostituzione

Prestazioni e operatori dedicati

(dei servizi + familiari)1.tutelari

2. riabilitative3. supporto psicologico, counselling

4. educazione terapeutica

Prescrizioni 1.farmaci

2.presidi e ausili

Cura della persona

1. Alimentazione 5

2. Fare bagno e doccia 5

3. Igiene personale 5

4. Vestirsi 5

5. Continenza intestinale 0

6. Continenza urinaria 0

7. Uso WC 5

Aiuto e potenziamento abilità residue

attività tutelari, riabilitative

Mobilità

1. Trasferimenti letto-sedia 10

2. Deambulazione 10

3. Fare le scale 5

Aiuto e potenziamento abilità residue

Attività tutelari, riabilitative

PAI – Sezione assistenziale

PAI - Sezione Ambientale

Fattori ambientali Obiettivi Interventi PrescrizioniNucleo familiare e persone che forniscono aiuto

Barriere: mancanza di collaborazione fisica ed economica della famiglia

Garantire supporti socio-assistenziali pubblici

Attivazione Residenza

Attivazione Assegno Sociale

Atteggiamenti delle persone

Barriere: relazioni familiari conflittuali

Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)

Barriere: non idoneità della abitazione alla assistenza, reddito insufficiente

Servizi, presidi, ausili, benefici economici

Barriere: Nessun servizio, presidio, ausilio, beneficio economico attivato

Descrizione della DOP

3° Obiettivo formativo

Chi: CS Reparto Dove: a PUASSCome: invio Scheda segnalazione*

3. Valutazione del Paziente

Chi: UVM di Distretto (MS MG) +IT+AS)Dove: in H Come: colloquio con F** + VM*** + PAI****

4. Attivazione del servizio territoriale (RSA)Chi: UVM (IT o AS) Dove: PUASS Come: Scheda attivazione RSA

5. DOP e Presa in carico in RSA

1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP

Procedura DOP

Chi: MODove: RSACome: lettera di dimissione

* Indica in sintesi la complessità del paziente

** Sostenibilità della AD *** Valutazione bisogni (Strumento: check list ICF)**** Stesura PAI (Strumento: Scheda PAI)

2. Segnalazione del paziente

Chi: CS + MO Dove: repartoCome: VM bisogni

Sintesi Procedura DOP

Azioni Chi la fa Dove la fa Come la fa

1.Identificazione P eleggibile per DOP

MO + CS Reparto VM

2.Segnalazione del P CS PUASS Telefono/Scheda

3.Valutazione del P UVM (MG o MD + IT + AS)

Reparto VM + PAI

4.Attivazione del servizio territoriale

MD PUASS Modulo

5.DOP MO Reparto LD

1° azioneIdentificazione del Paziente

Rilevazione di:

• Complessità sanitaria: ISM

• Complessità assistenziale: Barthel

• Complessità ambientale: Scheda sociale

Complessità del paziente

Strumento Contenuti

Sanitaria ISM

Patologie e gravitàIpertensione arteriosa ISM2

Accidenti vascolari cerebrali ISM3

Diabete mellito ISM2

Malattie respiratorie ISM3 Malattie renali ISM2

Malnutrizione ISM3

Deterioramento mentale ISM2

Anemia ISM2

Assistenziale Barthel Parzialmente dipendente

ADL: 25

Mobilità: 25

Ambientale Scheda ONAS Alta

400

2° azione Segnalazione del paziente al PUASS

3° azione Valutazione del paziente

Valutazione paziente•Chi: UVM (MMG + IT + AS)•Dove: in H •Come: Assessment dei bisogni e stesura PAI

Valutazione della sostenibilità della AD da parte della famiglia• Chi valuta: UVM • Dove si valuta: in H • Come di valuta: valutazione complessità sociale

4° azioneAttivazione RSA

Chi: MD Come: Modulo

5° azioneDOP

Chi: MO Come: LD

Criticità della attuale LD

1. Indica patologie, ma non il grado di autonomia del paziente

2. Indica gli accertamenti effettuati in H, ma non il percorso post dimissione

3. Indica la terapia, ma non chi aiuta il paziente ad assumere la terapia

Previsione della assistenza a breve, medio e lungo termine per PC

Regimi di Assistenza territoriale

Obiettivi Durata Costi

Residenza Sanitario Assistenziale di

Riabilitazione (RSA-R)Post dimissione

ospedaliera

Riabilitazione motoria di tipo estensivo

1-3 mesi SSR (non è prevista partecipazione

famiglia)

Residenza Sanitario Assistenziale a prevalente componente assistenziale

(RP)A medio e lungo-termine

Assistenza sanitaria e assistenziale di lungo assistenza

3-12 mesi rinnovabile

SSR(non è prevista partecipazione

famiglia)

4° Obiettivo formativo