UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico...
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UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi
Medicina di Comunità
Caso Clinico 2Paziente psichiatrico, DOP, RSR
CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno
a.a. 2011-2012
• Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G. di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria.
• La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva. A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti.
• Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche.
• Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.
Il paziente e il suo problema recente(anamnesi patologica prossima)
Il paziente e la sua storia anamnestica(anamnesi patologica remota)
• A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione sociale…)
• Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con antidepressivi
• Gli aspetti relazionali sono caratterizzati da scarsa socializzazione. • Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale
(DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola
• A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato.
Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica
• A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato.
• La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre
• Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine.
• Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio.
L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al
ricoveroE.O. medico, esami strumentali e di laboratorio:• paziente vigile, orientato (MMS. 28/30), collaborante• depressione del tono dell’umore (GDS 25/30)• sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi
dell’attenzione, disinteresse….) • importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore
osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento• ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici• eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl
Assistenza medica
• Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici
• Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi
E.O. infermieristico e tutelare: • portatore di Catetere Vescicale (CV)• mantenimento del controllo intestinale • dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona • allettamento• decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per
allettamento prolungato
Assistenza infermieristica e tutelare: • Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e
medicazioni decubiti• Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio
della biancheria• Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea
La previsione della assistenza territoriale
• La degenza prosegue con miglioramento progressivo delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento con supervisione o assistenza di una persona
• A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti• il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il
Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura.
• Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria.
• In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl).
• Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente.
• Viene attivata la Dimissione Protetta.
Quesiti
Lo studente deve: 1. Indicare la complessità del paziente alla dimissione
2. Indicare i bisogni di salute multidimensionale
3. Stendere il PAI
4. Indicare la Procedura DOP appropriata
5. Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi
1° QuesitoLo studente deve indicare la complessità della
paziente alla dimissione
1. Complessità sanitaria: strumento “ISM”
2. Complessità assistenziale: strumento “Barthel”
3. Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS”
Complessità sanitaria(alla dimissione)
Patologie e ISM
1. …………….
2. …………….
3. ……………..
4. ……………..
Classe di comorbilità
…….
ALIMENTAZIONE
Indipendente
Necessita di aiuto
Dipendente (deve essere imboccato o alimentato)
10
5
0
BAGNO-DOCCIAIndipendenteNecessita di aiutoDipendente
10
5
0
IGIENE PERSONALEIndipendente Necessita di aiutoDipendente (sostituzione, aiuto, supervisione)
10
5
0
VESTIRSIIndipendente Necessita di aiuto Dipendente
10
5
0
CONTINENZA INTESTINALEContinente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteriIncontinente
10
5
0
CONTINENZA URINARIAContinente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno Incontinente
10
5
0
USO WCIndipendente (per uso WC o padella) Necessita di aiuto Dipendente
10
5
0
TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINAIndipendente Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto)
15
10
5
0
DEAMBULAZIONEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula
15
10
5
0
FARE LE SCALEIndipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto o supervisione Incapace
10
5
0
Totale
…./100
I
NDICE
D
I
B
ARTHEL
COMPLESSITA’
ASSISTENZIALE
Area Items Punteggi
Economica Possiede più di una proprietà immobiliareReddito buonoReddito discretoReddito sufficienteReddito insufficiente
0103070
100
Abitativa Alloggio adeguatoAlloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenzaAlloggio con carenze rilevantiAlloggio inadeguato
105070
100
Nucleo familiare
Figli o coniuge che forniscono aiutoPersone non anziane che forniscono aiutoPersone che forniscono aiuto parzialeNessun aiuto
103070
100
Scheda ONAS
COMPLESSITA’
SOCIALE Totale
…./300
2° QuesitoLo studente deve indicare i bisogni che
scaturiscono dalle varie patologie
Strumento: “Check-list ICF”
1. Funzioni e strutture
2. Attività e partecipazione
3. Fattori ambientali
Diagnosi dei bisogniChecklist ICF
1.Funzioni corporee Menomazioni
Funzioni mentali Esempi
Coscienza
Orientamento
Intelletto
Temperamento e personalità
Energia e pulsioni
Sonno
Attenzione
Memoria
Funzioni psicomotorie
Funzioni emozionali
Funzioni percettive (sensi)
Funzioni del pensiero
Funzioni cognitive di livello superiore
Linguaggio
Calcolo
Funzioni sensoriali e dolore
Vista
Udito ed equilibrio
Dolore
Altre sensoriali
Funzioni della voce e dell’eloquio
voce
1. Funzioni corporee Menomazioni
Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
Esempi
Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)
Vasi (arterie, vene, capillari)
Pressione
Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)
Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)
Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori
Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica)
Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino
Ingestione (masticare, deglutire)
Digestione (peristalsi, assorbimento)
Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)
Sensazioni associate all’apparato digerente
Mantenimento peso
Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)
Termoregolazione
Alterazioni ormonali
Funzioni genito-urinarie e riproduttive
Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)
Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)
Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione
1. Funzioni corporee Menomazioni
Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento
Mobilità e stabilità articolazione
Forza muscolare
Tono muscolare (associato a paresi/plegia)
Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)
Movimenti riflessi
Movimenti involontari
Pattern dell’andatura
Funzioni della cute e delle strutture correlate
Funzione protettiva
2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di
organi)
Strutture del Sistema Nervoso
Cervello
Midollo spinale e nervi periferici
Occhio, Orecchio e strutture correlate
Occhio
Orecchio
Strutture della voce e dell’eloquio
Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio
Sistema cardiovascolare
Sistema ematologico
Sistema immunilogico
Sistema respiratorio
Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino
Apparato digerente
Sistema metabolico
Sistema endocrino
Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo
Sistema urinario
Sistema riproduttivo
2. Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti, assenza totale o parziale di
organi)
Strutture correlate al movimento
Regione del capo e del collo
Regione della spalla
Braccio, mano
Regione pelvica
Gamba, piede
Tronco
Cute e delle strutture correlate
Altre strutture
3. Attività e partecipazione Limitazioni
Apprendimento e applicazione delle conoscenze
Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)
Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)
Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni
Compiti e richieste generali
Intraprendere un compito singolo
Intraprendere compiti articolati
Pianificare le attività giornaliere
Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà
Comunicazione
Ricevere messaggi (verbali, non verbali)
Produrre messaggi (verbali, non verbali)
Conversare, discutere
Produrre messaggi non verbali
Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione
Mobilità
Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)
Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)
Trasferirsi (da letto a sedia)
Sollevare e trasportare oggetti
Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)
Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)
Camminare
Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)
Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)
Guidare (bici, auto…)
3. Attività e partecipazione Limitazioni
Cura della persona
Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)
Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)
Bisogni corporali (continenza, igiene)
Vestirsi
Mangiare
Bere
Prendersi cura della propria salute
Vita domestica
Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)
Preparare i pasti (cucinare…)
Fare i lavori di casa
Assistere gli altri
Relazioni interpersonali
Relazioni sociali
Relazioni familiari
Relazioni intime
Vita scolastica, lavorativa, economica
Istruzione scolastica
Lavoro retribuito
Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)
Gestione risorse economiche personali
Vita sociale, civile, di comunità
Ricreazione e tempo libero
Religione e spiritualità
Vita politica
Vita di comunità
4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)
Barriere(mancanza di…)
Servizi, prodotti e tecnologia
Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)
Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana
Tecnologia per il trasporto personale
Tecnologie per la comunicazione
Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura
Servizi sanitari
Servizi sociali
Benefici economici
Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)
Abitazione
Camera da letto individuale
Servizi igienici
Riscaldamento
Ascensore
Reddito
Altro
4. Fattori ambientali (ICF modificato) Facilitatori(esempi)
Barriere(esempi)
Relazioni e sostegno sociale
Nucleo familiare
Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno
Persone che forniscono aiuto retribuito
Persone che forniscono aiuto non retribuito
Operatori sanitari
Operatori sociali
Altro
Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )
Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare
Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno
Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito
Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)
Atteggiamenti degli operatori sanitari
Atteggiamenti degli operatori sociali
3° QuesitoLo studente deve stendere il PAI
Strumento “Scheda PAI”
• Sezione ambientale
• Sezione sanitaria
• Sezione assistenziale
1.Sezione Ambientale(Fattori
ambientali e familiari)
Situazione Obiettivi
Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto
Barriere
Facilitatori
Atteggiamenti delle persone
Barriere
Facilitatori
Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche)
Barriere
Facilitatori
Servizi, presidi, ausili, benefici economici
Barriere
Facilitatori
Schema di PAI – Sezione 1
2. Sezione Sanitaria
(Patologie e menomazioni)
Voci ISM
Obiettivi specifici 1.prevenzione delle
riacutizzazioni2. diagnosi, cura, palliazione
3. riabilitazione4. supporto psicologico,
counselling5. educazione terapeutica
Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari)
“cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili3.dieta
CardiopatieMenomazioni………
IpertensioneMenomazioni:………
Malattie epato-biliariMenomazioni……….
Malattie renaliMenomazioni……..
Malattie osteo-articolariMenomazioni……….
Ecc……………..
Schema di PAI - Sezione 2
3. Sezione assistenziale
(limitazione di attività e partecipazione)
voci ICF
ObiettiviSpecifici
1.supervisione2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)
“Cosa si fa e chi lo fa”
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili
Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione………….
Compiti e richieste generali Limitazione………………..
Comunicazione Limitazione………………..
Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione……………….
Vita domestica Limitazione……………….
Vita scolastica, lavorativa ed economica
Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….
Schema di PAI. Sezione 3
3. Sezione assistenziale
(Limitazioni di attività e partecipazione)
Voci ICF e Barthel
ObiettiviSpecifici
1.supervisione2. aiuto
3. sostituzione
Prestazioni e operatori dedicati
(dei servizi + familiari)1.tutelari
2. riabilitative3. supporto psicologico, counselling
4. educazione terapeutica
Prescrizioni 1.farmaci
2.presidi e ausili
Cura della persona
(comprende le Voci Barthel)
1. Alimentazione
2. Fare bagno e doccia
3. Igiene personale
4. Vestirsi
5. Continenza intestinale
6. Continenza urinaria
7. Uso WC
Mobilità
(comprende le Voci Barthel)
1. Trasferimenti letto-sedia
2. Deambulazione
3. Fare le scale
Schema PAI – Sezione 3
Chi Dove Come
2° Azione
ChiDoveCome
3° Azione
Chi DoveCome
4° Azione
1° Azione
4° QuesitoLo studente deve indicare la Procedura DOP
ChiDoveCome
5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più
appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi
1. Assistenza a breve termine (1-3 mesi)
2. Assistenza a medio termine (3-6 mesi)
3. Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)
Servizi assistenziali territoriali Obiettivi
Assistenza a breve termine
(1-3 mesi)
…………………………….
Assistenza a medio termine
(3-12 mesi)
………………………………
Assistenza a lungo termine
(>12 mesi)
……………………………………….