UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi

Medicina di Comunità

Metodi e Strumenti organizzatividella Medicina di Comunità

Procedura DOP

CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2011-2012

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Assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale

Reparto ospedaliero per acuti,Reparto di Diagnosi e Cura (Paziente

psichiatrico)

Assistenza farmaceutica, integrativa e protesica

Il Paziente Complesso e l’Ospedale

Ricovero da Medico di Assistenza primaria

(MG, PLS) o di Specialistica

ambulatoriale (SERT…..)

Ricovero da Emergenza sanitaria territoriale, TSO

Ricovero autonomo

Assistenza Domiciliare(ADP, ADI,SADI,SAD)

Lungodegenza-Degenza Post

Acuzie

CriticitàRicoveri

1.Accesso autonomo in PS o con chiamata di 118• Cause: maggior fiducia nell’ospedale rispetto a Guardia Medica o

MMG (per tempestività della risposta, competenze degli operatori) • Conseguenze: affollamento PS; opposizione alla dimissione da PS e

ricoveri impropri in reparti per acuti; medicina difensiva in PS e ricoveri impropri in reparti per acuti; affollamento nei reparti per acuti

2.Ricoveri ripetuti• Cause: instabilità clinica dei pazienti, difficoltà della famiglia a gestire

i pazienti• Conseguenze: affollamento nei reparti per acuti

Dimissioni1.Dimissioni difficili da Reparti per acuti

• Cause: opposizione della famiglia alla dimissione (per difficoltà ad assistenza territoriale: costi della AR, burden della AD); reali difficoltà a reperire PL in Residenza (per scarso turn-over, carenza strutture pubbliche)

• Conseguenze: degenze improprie, bed-blocking

Possibili interventi per l’assistenza al paziente complesso

Potenziare l’Assistenza Territoriale per ridurre i

Ricoveri Ospedalieri

Facilitare le Dimissioni Ospedaliere per ridurre le

degenze improprie

Potenziare l’Assistenza Territoriale

DOPCase della

Salute Paziente complesso

E’ la dimissione dall’Ospedale di Pazienti che hanno superato la “fase critica” che ha determinato il ricovero, ma che non hanno ancora esaurito lo “stato di bisogno” e per i quali è necessario formulare prima della dimissione un piano di interventi socio-sanitari che garantisca la continuità assistenziale nei servizi territoriali domiciliari o residenziali

Dimissione Ospedaliera Protetta (DOP)

Pazienti eleggibili per DOP1. Pazienti ad elevata intensità sanitario-assistenziale:

es. pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali

2. Pazienti che richiedono riabilitazione: es. pazienti con ictus, CI, fratture

3. Pazienti non autonomi: es. pazienti allettati, con demenza

4. Pazienti con patologia cronica o polipatologia a rischio di riacutizzazione: es. pazienti con PBCO, SCC

Collegamento funzionale fra Ospedale e Servizi territoriali E’ definito da Procedura organizzativa (Dimissione Ospedaliera Protetta

DOP): documento che definisce: • Tappe del processo, operatori, strumenti (“chi fa, che cosa, come”) • responsabilità e linee di responsabilità• strumenti di comunicazione

1. Equipe ospedaliera di reparto: MO, Infermiere, OSS 2. Equipe valutativa: ospedaliera o territoriale: UVM (medico,

infermiere territoriale, AS)3. Equipe territoriale domiciliare o residenziale: MMG, Infermiere,

OSS

La DOP richiede una buona organizzazione

Paziente dimissibile da

Reparto per acuti

Procedure organizzative di Continuità Assistenziale da Ospedale

Dimissione e accesso ad ADI

Trasferimento in Degenza Post Acuzie (DPA) Lungodegenza

(LD)

Dimissione con accesso aServizi di Specialistica

ambulatoriale(CAD, Amb. Scompenso..)

Segnalazione a Reparti di DPA/LD

(Modulo)

Segnalazione a

Servizio preposto

(Modulo ADI)

Segnalazione a Servizio

preposto* (Modulo di

attivazioneUVM)Segnalazione al MMG (Lettera di dimissione)

Dimissione e accesso a RSA,

RP,Hospice

Dimissione con accesso a

Presidi e Ausili

Richiesta del MO

(Modulo)

DOP* Servizio DOP di H PUA di Distretto

I servizi per DOP

1. Servizio Ospedaliero Nei grossi ospedali (NOCSAE, AOU Policlinico)

• Servizio DOP AOU: Infermiere di H, AS del Comune• Servizio NOCSAE: Infermiere Territoriale, AS del Comune

Negli ospedali provinciali: collegamento diretto con Servizi Territoriali

2. Servizio Territoriale In ogni Distretto: Punto Unico di Accesso (PUA) con

IT. Al PUA afferisce la UVM. Il PUA è collegato con Servizi Sociali

I servizi territoriali post DOP

Residenze Sanitario-Assistenziali ad elevata intensità sanitariaPazienti eleggibili: pazienti in coma, tracheostomizzati, con SLA, terminali

Residenze Sanitario-Assistenziali di riabilitazionePazienti eleggibili: pazienti post ictus, cardiopatia ischemica, fratture

Residenze Sanitario-Assistenziali a prevalente intensità assistenziale (Residenze Protette)Pazienti eleggibili: pazienti non autonomi, non assistibili a domicilio

Servizi domiciliari: ADI 1°, 2°, 3° livelloPazienti eleggibili: pazienti con sostenibilità della famiglia

Chi: CS Dove: al Servizio dedicato (DOP di H o PUA di Distretto)Come: invio Scheda segnalazione

3. Valutazione Paziente

Chi: UVM di DistrettoDove: in Reparto (per RSA/RP): a domicilio (per ADI-3)Come: colloquio con F + VM + PAI

4. Scelta e Attivazione ST

Chi: UVM di DistrettoDove: Servizi in rete (ADI, RSA, RP)Come: telefono

5. DOP

1. Identificazione del paziente eleggibile per DOP

Tappe per DOP

2. Segnalazione del Paziente

Chi: MO + CS Dove: repartoCome: VM bisogni

Chi: MODove: ADI, RSA, RPCome: Scheda PAI

Note

• Nella RER la attivazione della UVM dall’Ospedale viene fatta solo per pazienti eleggibili per RSA/RP o per ADI 3° livello (NODO). La UVM valuta il paziente in Ospedale

• Se il paziente va in ADI, la valutazione viene fatta a domicilio dal Team domiciliare

• I criteri di eleggibilità per RSA/RP sono giudicati tali dal MO, che attiva la UVM.

• non esiste una Scheda guida per la rilevazione delle criticità ad eccezione della sperimentazione in atto a Baggiovara (Scheda BRASS)

Età0= 55 anni o meno1= 56-64 anni2= 65-793= 80 e più

Condizione di vita e supporto sociale (una sola opzione)0= vive con il coniuge in grado di dare supporto1= vive con la famiglia/badante2= vive solo con il sostegno di familiare/i3= vive solo con il sostegno di amici/conoscenti4= vive solo senza alcun sostegno o con coniuge non in

grado4= assistenza domiciliare/residenziale

Stato funzionale (ogni opzione osservata)0= autonomo (indipendente in ADL e IADL)Dipendente in1= alimentazione/nutrizione1= igiene, abbigliamento1= andare in bagno1= spostamenti/mobilità1= incontinenza intestinale1= incontinenza urinaria1= preparazione del cibo1= responsabilità nell’uso di medicinali1= capacità di gestire il denaro1= fare acquisti1= utilizzare i mezzi di trasporto

Stato cognitivo (una sola opzione)0= orientato1= disorientato in alcune sfere* qualche volta2= disorientato in alcune sfere* sempre3= disorientato in tutte le sfere* qualche volta4= disorientato in tutte le sfere* sempre (anche delirium)5= comatoso

*sfere: spazio, tempo, luogo, sè

Modello comportamentale (ogni opzione osservata)0= appropriato1= vagabondaggio1= agitato1= confuso1= altro

Mobilità (una sola opzione)0= deambula1= deambula con aiuto ausili2= deambula con assistenza3= non deambula

Deficit sensoriali (una sola opzione)0= nessuno1= deficit visivi o uditivi non corretti2= deficit visivi e uditivi non corretti

Ricoveri pregressi o accessi a PS (una sola opzione)0= nessuno negli ultimi 3 mesi1= 1 negli ultimi 3 mesi2= 2 negli ultimi 3 mesi3= più di 2 negli ultimi 3 mesi

Problemi clinici attivi (una sola opzione)0= 3 problemi clinici1= da 3 a 5 problemi clinici2= più di 5 problemi clinici

Farmaci assunti (una sola opzione)0= meno di 3 farmaci1= da 3 a 5 farmaci2= più di 5 farmaci

Punteggio totale ……………………………………………………

Scheda per rilevazione criticità nel NOCSAE: BRASS Index (Blaylock Risk Assessment Screening Score

Note

E’ necessario che tutti i nuovi medici abbiano le seguenti competenze:

In Ospedale devono essere in grado di:1. Individuare il paziente complesso

2. Segnalare le criticità al Servizio competente (PUA di Distretto o Servizio DOP ospedaliero)

Nei Servizi Territoriali devono essere in grado di: 1. Stendere un PAI

Al ricovero del paziente

1. Rilevare gli aspetti clinici: metodo clinico

2. Rilevare la non autonomia:3. Rilevare le criticità familiari:

colloquio con Famiglia

Alla dimissione del paziente

1. Rilevare le cause che possono scatenare riacutizzazioni e fornire indicazioni:

• di terapia: comunicazione con MMG (Lettera di dimissione)

• di follow up: comunicazione con Familiari (date follow-up)

• di possibile prevenzione: comunicazione con Familiari (Educazione Terapeutica)

2. Segnalare le criticità al Servizio competente: Scheda ad hoc

Competenze mediche in Ospedale

Scheda di segnalazione del paziente complesso(Scheda didattica)

Complessità del paziente Strumento Giudizio

Sanitaria ISM

Assistenziale Barthel

Ambientale Scheda ONAS

Scheda di segnalazione delle criticità(Scheda didattica)

Criticità del paziente Strumento

Sanitarie

Checklist ICFAssistenziali

Ambientali

Bisogni1. sanitari

2. assistenziali 3. ambientali(4. Personali)

ObiettiviRaggiungibili

Prestazioni e operatori (dei

servizi + familiari) (cosa si fa e chi lo fa)

Prescrizioni

Menomazioni di funzioni e strutture Competenze: mediche

Limitazioni di attività e partecipazioneCompetenze: mediche e professioni sanitarie

Fattori ambientali(barriere e facilitatori)Competenze: mediche e professioni sanitarie e sociali

Fattori personali (facoltativo)(barriere e facilitatori)Competenze di medico-psichiatra e psicologo

Scheda PAI (Scheda didattica)

Importanza del colloquio con la Famiglia

Cosa vuole sapere il Medico(al ricovero)

1. Chi è il caregiver principale 2. Quali esperienze, capacità,

volontà di aiuto ha il caregiver3. Quale è il sistema familiare del

paziente e le relazioni paziente-familiari e paziente- caregiver

4. Quali sono i possibili aiuti al caregiver ( familiari, amici, personale retribuito)

5. Quali sono i Servizi già attivati (sanitari, sociali, economici)

Cosa vuole sapere la Famiglia(alla dimissione)

1. Quale è il reale stato di salute del paziente e quale è la possibile evoluzione della malattia

2. Quale supporto (fisico, psicologico, spirituale, economico, sociale) può avere dai Servizi In caso di partecipazione:

3. Come gestire cura e assistenza alla persona

4. Come gestire i sintomi acuti