UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

Caso ClinicoLinee Guida e Strumenti per l’approccio bio-psico-

sociale al Paziente ricoverato in Ospedale

CdL in Medicina e Chirurgia 5° annoa.a. 2006-2007

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Viene presentato un Caso Clinico (Paziente complesso ricoverato in Ospedale) e vengono fornite Linee Guida e Strumenti per aiutare lo Studente all’approccio bio-psico-sociale al Paziente

Il paziente ed il suo problema recente

P.C. è un paziente di 65 anni, giunto al PS del NOCSAE di Baggiovara con i volontari del 118. Non è accompagnato da familiari. I volontari riferiscono di essere stati contattati da un vicino di casa che non vedeva P.C. da alcuni giorni. Il paziente è stato trovato all’interno della sua abitazione, in condizioni igieniche precarie, steso a terra, disidratato, sporco, malnutrito e in ipotermia. Ha risposto ai soccorritori, riferendo di essersi trovato a terra senza sapere come e di non essere più riuscito a sollevarsi per il dolore alla gamba destra. Date le gravi condizioni di deterioramento fisico il paziente viene ricoverato presso il reparto di Medicina per intraprendere l’iter diagnostico-terapeutico necessario.

La degenza nel Reparto di Medicina

Il Medico di reparto prende visione degli esami strumentali e di laboratorio effettuati al PS ed effettua l’EO clinico e funzionaleL’ E.O clinico evidenzia: segni clinici e soggettivi di frattura del femore dx, facies sofferente e stato nutrizionale gravemente scadente, disidratazione, ipostenia dx da verosimile ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio evidenziano: glicemia: 250mg/dl, P.A. 168/95 mmHg, creatinina 5 mg/dl. L’E.O. funzionale evidenzia: incontinenza urinaria (posizionamento di CV),continenza intestinale, incapacità alla esecuzione autonoma delle attività giornaliere a causa dello stato cachettico, dell’ictus e della frattura. Il Medico contatta l’unica figlia del paziente e dal colloquio con lei ricava le informazioni per stendere la AnamnesiIl Medico registra i dati sulla Cartella appositamente predisposta

I trasferimenti interni del Paziente

In 3° giornata di degenza nel Reparto di Medicina il paziente viene trasferito nel Reparto di Ortopedia per intervento chirurgico di artroprotesi al femore dx.Il trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono riportate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente)

In 4° giornata dall’intervento chirurgico, PC viene trasferito nel Reparto di Riabilitazione e Rieducazione Funzionale (RRF) per intraprendere un ciclo di riabilitazione intensiva che consenta un recupero della autonomia funzionaleIl trasferimento è accompagnato da una Relazione Clinico-Assistenziale un cui vengono aggiornate le criticità sanitarie, socio-assistenziali e familiari (complessità del paziente)

La previsione delle dimissioni dall’Ospedale

Dopo 15 giorni di degenza in RRF il Medico del Reparto effettua l’EO clinico e funzionale.EO clinico: cicatrice da intervento chirurgico di artroprotesi, stato nutrizionale moderatamente scadente, risoluzione della disidratazione, miglioramento della ipostenia da ictus ischemico. Gli esami strumentali e di laboratorio depongono per controllo farmacologico di diabete e ipertensione. L’E.O. funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, necessità di aiuto in tutte le funzioni giornaliere, ripresa della deambulazione autonoma, ma con presenza costante di aiuto.

Il Medico del Reparto di RRF ritiene che il paziente possa essere dimesso e possa intraprendere cicli di riabilitazione estensiva in regime territoriale. Comunica alla figlia la dimissibilità del padre e prospetta le modalità di assistenza territoriale: un ciclo di riabilitazione estensiva in RSA (1 mese) e successivi eventuali cicli di riabilitazione ambulatoriale-domiciliare. La figlia dice di non potersi occupare del padre per i conflitti relazionali e per la sua situazione familiare. Non può neppure pagare qualcuno che si prenda cura di lui. Il Medico comunica al CS di attivare il percorso delle DOP e prepara la Relazione Clinico-Assistenziale del paziente

Le DOP e la continuità delle cure nei Servizi territoriali

Il CS contatta il PUA/SAA del Distretto e richiede la attivazione della UVG.La visita della UVG viene programmata dopo 3 gg dalla comunicazione. All’accesso in Reparto la UVG prende visione del paziente e della Relazione Clinico-Assistenziale.Il posto in struttura RSA viene reperito dopo 5 gg dalla visita della UVG.Il paziente viene dimesso dal Reparto di RRF e preso in carico in RSA

La previsione della lungoassistenza

Al termine della riabilitazione in RSA l’ EO funzionale evidenzia incontinenza urinaria, continenza intestinale, parziale autonomia nelle funzioni giornaliere, autonomia quasi totale nella deambulazione, ma con necessità di supervisione per sicurezza.Conoscendo la situazione familiare del paziente il Responsabile della RSA contatta la AS del Comune di residenza del paziente che a seguito di un colloquio con la figlia ed il paziente ritiene opportuno un periodo di 3 mesi di ricovero in Residenza Protetta socio-assistenziale temporanea per il recupero ulteriore della autonomia.Successivamente può essere ipotizzata una ristrutturazione della abitazione (con fondi sociali dedicati dal Comune) o in alternativa l’inserimento in Residenza Protetta socio-assistenziale definitiva

Approccio bio-psico-sociale al Paziente ricoverato in Ospedale

1. Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale e ambientale del Paziente al ricovero (complessità del Paziente)

2. Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure

3. Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati

4. Stendere una Relazione clinico-assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali

1° tappa

Definire il profilo sanitario, socio-assistenziale ed ambientale al ricovero (complessità del paziente)

Raccolta e registrazione delle informazioni relative a:

1. Valutazione sanitaria: APR, APP, EO clinico, ISM e Comorbilità

2. Valutazione assistenziale: EO funzionale (Barthel), Nursing

3. Valutazione ambientale: nucleo familiare, abitazione, servizi

* Nota: è necessario predisporre nella Cartella Clinica una sezione (Scheda) per la registrazione dei dati della Valutazione multidimensionale

Valutazione sanitaria al ricovero

Sensorio e comunicazione

Comprensione linguaggio

normale comprende solo frasi semplici non comprende non valutabile

Produzione linguaggio normale linguaggio menomato ma si fa capire produzione di parole isolate non si esprime

Udito (anche con protesi)

normale deficit medio deficit grave non correggibile sordità completa non valutabile

Vista (anche con protesi)

normale deficit medio deficit grave non correggibile cecità completa non valutabile

Situazione cognitiva e relazionale

Situazione cognitiva (MMS)

………… (vedi Scheda) non valutabile per…………………………………………

Situazione relazionale collaborante apatico depresso ansioso aggressivo confuso, disorientato

Ritmo sonno-veglia normale alterato

SCHEDA

Severità delle malattie e comorbilità

Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità

………………………………………………….

………………………. ………………………/4

1-2 Bassa 3 Media 4 Elevata)………………………………………………

….……………………….

………………………………………………….

……………………….

………………………………………………….

……………………….

………………………………………………….

……………………….

………………………………………………….

……………………….

………………………………………………….

……………………….

Valutazione ambientale al ricovero

Tipologia del nucleo familiare Il paziente è: coniugato separato/divorziato vedovo celibe/nubile Vive solo vive con …………………………………………………………………………………….…. Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………...

Profilo del Caregiver Nessuno Familiare ……………………………… Altro………………………………………………Età…………………………………. Telefono……………………………………………………………………….Luogo di vita con il paziente in abitazione vicina in abitazione lontana Professione non lavora è in pensione è in aspettativa lavora………………………………………………………………………………….

Aiuti esterni collaboratore retribuito convivente a ore infermiere retribuito rete amicale, volontariato

Criticità familiari altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)……………………………………………………… eventi negativi recenti in famiglia………………………………………………………………….

Abitazione idonea criticità…………………………………………………………………………………………………………………

Servizi pubblici, benefici attivati

nessuno Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………) SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal………………………………………….. ADP dal…………………… ADI Livello…………………………………… dal ……………………………………………………………. Centro Diurno……………………………………………… dal………………………………………………. Residenza Temporanea dal………………… Residenza Definitiva dal………………… Altro……………………………

Benefici economici attivati nessuno Invalidità civile riconosciuta del ….…..% Domanda inoltrata il………………………… Indennità accompagnamento riconosciuta Domanda inoltrata il………………………… Assegno di cura riconosciuto Domanda inoltrata il………………………… Altro………………………………………………………………………….

Protesi, presidi e ausili (in possesso)

Mobilità carrozzina deambulatore bastone/tripode SollevatorePrevenzione letto con sponde materasso antidecubito

Collaborazione della Famiglia disponibilità ad AD SI NO Non sa, deve organizzarsi

SCHEDA

Valutazione assistenziale al ricovero

Problemi di Nursing Respirazione O2 aspirazione secrezioni tracheostomia altro…………..

Eliminazione urinaria pannolone CV permanente CV in PS CV in reparto Data………… stomia altro…………..

Eliminazione fecale pannolone stomia altro…………..

Alimentazione entrale x os tipo alimento……………….………… SNG PEG NPT–periferica NPT- CVC altro…………..

Cute decubiti ……… accesso dialisi CVC altro…………..

SCHEDA

Autonomia al ricoveroAttività di base (Indice di Barthel-attività di base)

Alimentazione…………… Bagno/Doccia………………… Igiene personale………….. Abbigliamento …………. Continenza intestinale…………. Continenza urinaria…………..Uso WC…………Totale……………/60

(50-60 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente)

Movimento(Indice di Barthel-Movimento)

Trasferimento letto-sedia-carrozzina …………………. Deambulazione………………………..Scale…………………………..Totale ………………./40

(40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta)

Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base………………… Movimento……………………..

Valutazione sanitaria al ricovero

Sensorio e comunicazione

Comprensione linguaggio

normale comprende solo frasi semplici non comprende non valutabile

Produzione linguaggio normale linguaggio menomato ma si fa capire produzione di parole isolate non si esprime

Udito (anche con protesi)

normale deficit medio deficit grave non correggibile sordità completa non valutabile

Vista (anche con protesi)

normale deficit medio deficit grave non correggibile cecità completa non valutabile

Situazione cognitiva e relazionale

Situazione cognitiva (MMS)

14.5 non valutabile per…………………………………………

Situazione relazionale collaborante apatico depresso ansioso aggressivo confuso, disorientato

Ritmo sonno-veglia normale alterato

CASO CLINICO

Severità delle malattie e comorbilità

Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità

Diabete ISM3

4/4

Ipertensione arteriosa ISM3

Malnutrizione ISM4

Frattura femore dx ISM4

Ictus ischemico con emiparesi dx

ISM3

Valutazione ambientale al ricovero

Tipologia del nucleo familiare Il paziente è: coniugato separato/divorziato vedovo celibe/nubile Vive solo vive con …………………………………………………………………………………….…. Vive in Struttura/Comunità…………………………………………………………………………………...

Profilo del Caregiver Nessuno Familiare FIGLIA………… Altro………………………………………………Età 28 anni…………………. Telefono……………………………………………………………………….Luogo di vita con il paziente in abitazione vicina in abitazione lontana Professione non lavora è in pensione è in aspettativa lavora part time…………………………………………………………………….

Aiuti esterni collaboratore retribuito convivente a ore infermiere retribuito rete amicale, volontariato

Criticità familiari altri malati cronici, disabili (fisi e psichici)………………………………………………………eventi negativi recenti in famiglia…………………………………………………………………. altro: la figlia è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; è unico familiare

Abitazione idonea criticità: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse

Servizi pubblici, benefici attivati

nessuno Servizi Sociali (AS di riferimento……………………………………………………) SAD dal ……………………….…………………….. SADI dal………………………………………….. ADP dal…………………… ADI Livello…………………………………… dal ……………………………………………………………. Centro Diurno……………………………………………… dal………………………………………………. Residenza Temporanea dal………………… Residenza Definitiva dal………………… Altro……………………………

Benefici economici attivati nessuno Invalidità civile riconosciuta del ….…..% Domanda inoltrata il………………………… Indennità accompagnamento riconosciuta Domanda inoltrata il………………………… Assegno di cura riconosciuto Domanda inoltrata il………………………… Altro pensione lavorativa…………………………………………………….

Protesi, presidi e ausili (in possesso)

Mobilità carrozzina deambulatore bastone/tripode SollevatorePrevenzione letto con sponde materasso antidecubito

Collaborazione della Famiglia disponibilità ad AD SI NO Non sa, deve organizzarsi

CASO CLINICO

Valutazione assistenziale al ricovero

Problemi di Nursing Respirazione O2 aspirazione secrezioni tracheostomia altro…………..

Eliminazione urinaria pannolone CV permanente CV in PS CV in reparto Data………… stomia altro…………..

Eliminazione fecale pannolone stomia altro…………..

Alimentazione enterale x os tipo alimento……………….………… SNG PEG NPT–periferica NPT- CVC altro…………..

Cute decubiti ……… accesso dialisi CVC altro…………..

CASO CLINICO

Autonomia al ricoveroAttività di base (Indice di Barthel-attività di base)

Alimentazione 0 Bagno/Doccia 0 Igiene personale 0 Abbigliamento 0 Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0

Totale 10/60

(50-60 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente)

Movimento(Indice di Barthel-Movimento)

Uso WC 0 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 0 Deambulazione 0 Scale 0Totale 0/40

(40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta)

Autonomia precedente il ricovero (riferita dai familiari) Attività di base 60/60 Movimento 40/40

Evidenziare con anticipo dalla dimissione le criticità che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure alla dimissione

2° tappa

Monitoraggio clinico-assistenziale durante la degenza1. Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e

comorbilità2. Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing3. Valutazione ambientale: aggiornamento situazione

familiare

Le criticità del paziente che emergono dall’aggiornamento della valutazione multidimensionale e che richiedono azioni organizzative per la continuità delle cure sono:

1. Criticità sanitarie: cura e riabilitazione di patologie con ISM 3 (malnutrizione, ipostenia da ictus); controllo di patologie con ISM 2 (diabete, ipertensione, frattura femore)

Severità delle malattie e comorbilità

Patologie Indice di Severità di Malattia Classe di comorbilità

Diabete ISM2

4/4

Ipertensione arteriosa ISM2

Malnutrizione ISM3

Frattura femore dx ISM2

Ictus ischemico con emiparesi dx

ISM3

I servizi territoriali devono garantire cura

2. Criticità assistenziali: nursing tutelare per non autonomia nelle attività giornaliere e nel movimento, nursing infermieristico per presenza di CV

Autonomia nelle Attività di base (Indice di Barthel-attività di base)

Alimentazione 5 Bagno/Doccia 0 Igiene personale 5 Abbigliamento 5 Continenza intestinale 10 Continenza urinaria 0

Totale 15/60(50-60 Autonomo o quasi 49-15 Dipendente 14-0 Totalmente dipendente)

Autonomia nel Movimento(Indice di Barthel-Movimento)

Uso WC 5 Trasferimento letto-sedia-carrozzina 5 Deambulazione 10 Scale 5Totale 25/40(40-30 Si sposta da solo 29-15 Si sposta assistito 14-0 Non si sposta)

I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza

3. Criticità ambientali: nucleo familiare (familiari non disponibili alla assistenza a domicilio), economiche (reddito basso, non possibilità di partecipazione alla spesa da parte della famiglia), di abitazione (abitazione inadeguata, che richiede modifiche strutturali per eventuale AD)

Criticità familiari: la figlia è unico familiare tenuto agli alimenti; è ragazza madre di un bimbo di 9 anni; gode di sussidi sociali; relazioni con il padre quasi nulle; non è in grado di aiutare economicamente e fisicamente il padreCriticità di abitazione: casa di campagna, fredda, servizi igienici malfunzionanti, condizioni igieniche scarse

I servizi territoriali devono garantire cura + assistenza per un periodo lungo

3° tappa

Attivare tempestivamente i servizi territoriali appropriati

Valutazione delle preferenze e/o delle condizioni sociali ed economiche del paziente e della famiglia1. Fattibilità di Assistenza Domiciliare2. Fattibilità di Assistenza residenziale: temporanea, definitiva

La Azione del percorso di DOP da attuare in Ospedale è:

Segnalazione del paziente ai servizi territoriali preposti: PUA/SAA di Distretto

Il Distretto è responsabile delle Azioni successive:

1. Attivazione della UVG

2. Reperimento del posto in RSA

3. Presa in carico del paziente in RSA alla dimissione dall’Ospedale

4° tappa

Stendere una relazione Clinico-Assistenziale completa alla dimissione per la comunicazione con i servizi territoriali

Monitoraggio clinico-assistenziale alla dimissione1. Valutazione sanitaria: aggiornamento dati clinici, ISM e

comorbilità2. Valutazione assistenziale: aggiornamento Barthel, Nursing3. Valutazione ambientale: aggiornamento situazione

familiare

La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente alla dimissione dal Reparto di RRF deve:

• Essere stesa a partire dalla valutazione multidimensionale effettuata in prossimità della dimissione

• Evidenziare i problemi sanitari, assistenziali e familiari

• Indicare gli interventi di cura e assistenza (tutelare ed economica) necessari

• Essere indirizzata agli operatori sanitari e sociali che interverranno nella assistenza

La Relazione Clinico-assistenziale del Paziente può essere sintetizzata nel PAI

Menomazioni

DisabiLità

Obiettivi Prestazioni mediche

e frequenza

Nursing infermieristi

coe frequenza

Nursing tutelare

e frequenza

Prestazioni di

riabilitazione

e frequenza

Farmaci Presidi, ausili

Schema di Piano Assistenziale Individuale

SITUAZIONE

AMBIENTALE

Obiettivi Supporti tutelari

Supporti economici

Modifiche ambientali

Interventi di educazione

sanitaria

Schema di Piano Assistenziale Individuale