UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIAMedicina di Comunità

Prof. Maria Angela Becchi

Aspetti di Prevenzione e Promozione della salute della

Medicina di ComunitàCdL in Medicina e Chirurgia 5° anno

a.a. 2008-2009

6

Medicina Preventiva di Comunità

Individui singoli e comunità (familiari, scolastiche, lavorative, sociali)

Educazione alla salute

Genesi comunitaria della salute e approccio comunitario e integrato alla salute

Medicina avente come Mission la Promozione della salute e la Prevenzione delle malattie

Funzioni fisiologiche e

parti anatomiche

sane

Livello globale di Salute Emozioni,

conoscenze, relazioni positive

Reddito sufficiente, lavoro gratificante, abitazione dignitosa, servizi efficaci ed efficienti, attività del tempo libero

Area fisica

Area psicologica

Fattori comportamentali: alimentazione corretta, attività fisica regolare, non dipendenze da alcool, fumo, droghe, riposo, adozione di misure di sicurezza, igiene personale

Fattori ambientali: qualità aria, acqua, suolo, controllo agenti patogeni

Libertà e indipendenza, autostima, convinzioni personali, spirituali, religiose, emozioni positive, controllo stress, relazioni interpersonali positive

Area sociale Risorse finanziarie adeguate, lavoro e istruzione, servizi e abitazioni, coesione sociale

Il livello globale di salute è legato a:

Area fisica

Area psicologica

Fattori comportamentali: alimentazione scorretta, sedentarietà, dipendenze da alcool, fumo, droghe, affaticamento, non adozione di misure di sicurezza, non rispetto di igiene personale

Fattori ambientali: inquinamento aria, acqua, suolo, non controllo agenti patogeni

Dipendenza, scarsa autostima, disimpegno personale, stress, relazioni interpersonali conflittuali

Area sociale Povertà, disoccupazione, abbandono scolastico, emarginazione sociale, disservizi...

Potenziamento dei fattori salutogeni:

1. in condizioni di salute per mantenersi sani

Esempio: adozione di uno stile di vita corretto

2. in condizioni di malattia-disabilità per mantenere e potenziare le capacità residue, così da consentire le Attività e la Partecipazione nelle varie aree di vita (domestica, lavorativa, sociale...)

Esempio: Riattivazione capacità ADL e IADL a seguito di allettamento prolungato

Rimozione dei fattori di rischio nel soggetto sano per evitare la malattiaEs. interruzione della abitudine al fumo in soggetto sano

Diagnosi precoce di una malattiaEs. Diagnosi precoce tumori femminili Diagnosi precoce Ca colon

Prevenzione delle ricaduteEs. dieta a seguito di infarto

Rimozione dei fattori patogeni

I determinanti positivi (fattori salutogeni) e negativi (fattori patogeni) della salute si trovano all’interno delle varie Comunità in cui l’individuo vive (comunità familiari, scolastiche, lavorative, sociali)

Poiché i determinanti della salute si trovano all’interno delle Comunità in cui l’individuo vive, l’approccio ai problemi di salute non può essere fatto solo nei confronti dell’individuo, ma richiede interventi all’interno della Comunità in cui i problemi sono scaturiti

Esempi

Una malattia genetica trova le sue origini nella “Comunità famiglia”.

L’approccio al problema prevede 1. azioni di prevenzione all’interno della famiglia per evitare

nuovi casi (screening...) 2. responsabilizzazione alla assistenza in caso di malattia,

disabilità del membro colpito

Una malattia comportamentale (es. obesità da iperalimentazione) può trovare le sue origini nella “Comunità famiglia”. L’approccio al problema prevede interventi di Educazione alimentare individuale e di tutta la famiglia

Le dipendenze patologiche rappresentano una complessa interazione di condizioni, molte delle quali si trovano all’interno delle “Comunità sociali” in cui l’individuo vive:

• Comunità famiglia (fragile, multiproblematica....)• Comunità scolastica (insuccessi...) • Comunità di lavoro, del tempo libero (amici, colleghi con

dipendenza patologica)

La gestione del problema richiede• azioni individuali (di disassuefazione e recupero)• azioni nei confronti della famiglia (supporto ai problemi) • azioni nelle varie comunità sociali per apportare le modifiche

necessarie alla eliminazione del problema o al suo contenimento (interventi di prevenzione)

Gli interventi di Promozione della salute e di Prevenzione richiedono la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali ed azioni coordinate: • Stato, Regioni: azioni legislative • Comuni, Province: azioni politiche, organizzative (piani attuativi), azioni tecniche• Aziende sanitarie: azioni organizzative (piani attuativi), azioni educative, azioni tecniche • Enti della Istruzione: azioni educative

Esempio: Lotta al fumo di sigaretta

E’ necessaria la partecipazione di tutti i Soggetti istituzionali: • Stato, Regioni: legge di divieto del fumo nei locali chiusi, imposta sulla vendita di sigarette• Comuni, Province: piani attuativi (cartelli, sorveglianza di rispetto del divieto) • Aziende sanitarie: educazione sanitaria, attivazione di Centri antifumo per la disassuefazione •Istituzioni della Istruzione: educazione sanitaria

1. Indurre comportamenti positivi2. Vietare, disincentivare comportamenti negativi (acquisiti o a

rischio di acquisizione)3. Effettuare diagnosi precoce di malattia4. Prevenire le ricadute della malattia

Azioni legislative: es. obbligo uso casco e cinture di sicurezza, limiti di velocità, divieto del fumo nei locali pubblici, accise sulla vendita dei generi voluttuari (alcol, fumo…),

Azioni tecniche: es. vaccinazioni, screening per diagnosi precoce

Azioni organizzative: es. pianificazione edilizia (impianti sportivi), raccolta differenziata rifiuti, attivazione di Centri antifumo, campagne di comunicazione

Azioni educative: es. educazione sanitaria orientata alla promozione della salute, prevenzione, cura e assistenza

Strategia finalizzata a fornire Conoscenze, Comportamenti e Motivazioni per la Promozione della salute e la Prevenzione delle malattie

1. Interventi individuali (singoli pazienti)2. Interventi collettivi (gruppi di cittadini)

1. Conoscenza dei comportamenti positivi per la salute2. Comprensione dei propri fattori di rischio e/o della malattia 3. Comprensione degli interventi da attuare per ridurre il rischio di

malattia o l’aggravamento-ricadute della stessa (strategie per la interruzione abitudini voluttuarie, dieta ipocalorica per ridurre il sovrappeso, modalità di pratica motoria)

4. Adesione ai programmi di diagnosi precoce 5. Conoscenza dei servizi di supporto

Attribuzione di potere al Paziente e alla Famiglia 1. Stesura del piano assistenziale con il paziente e la famiglia

Sviluppo della autonomia di cura, con dimostrazione di:1. Attuazione di pratiche (es. preparazione cibi, rilevazione di FC

allenante, esecuzione di tratatmenti riabilitativi…)2. Sollecitazione alla adesione a gruppi di auto-aiuto

1. Educatore (medico, altro professionista sanitario, professionista sociale)2. Paziente singolo o con familiare/i

5 fasi operative:1. Creare un ambiente educativo2. Creare l’occasione dell’intervento educativo3. Informare e fornire counselling*4. Sviluppare con il paziente strategie

personalizzate 5. Programmare follow-up

1. Promozione della salute2. Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria)3. Cura e Riabilitazione4. Assistenza alla persona

Fare acquisire conoscenze, abilità e motivazioni per: 1. Adottare comportamenti positivi e/o rimuovere

comportamenti negativi2. Sviluppare autonomia (nella difesa della propria salute, nella

cura e assistenza delle malattie/disabilità croniche… )

*Relazione di aiuto da parte del counsellor ad una persona con un problema per aiutare la persona a capire e superare il problema

1. Educatore (medico, altro professionista sanitario, professionista sociale)

2. Gruppi di pazienti, anche con familiare/i

Coinvolgimento del gruppo in un Progetto

1. Promozione della salute2. Prevenzione (primaria,secondaria, terziaria)3. Cura e Riabilitazione4. Assistenza alla persona

Fare acquisire conoscenze, abilità e motivazioni per: 1. Adottare comportamenti positivi e/o rimuovere

comportamenti negativi2. Sviluppare autonomia (nella difesa della propria salute,

nella cura e assistenza delle malattie/disabilità croniche… )attraverso il rinforzo comunitario

La salute (multidimensionale) è legata a uno stile di vita corretto

1. Alimentazione corretta per quantità e qualità2. Attività motorio-sportiva regolare e

controllata3. Moderata assunzione di bevande alcoliche4. Non abitudine al fumo e uso droghe5. Rispetto delle norme di sicurezza6. Riposo adeguato7. Atteggiamenti sociali e psicologici positivi

1. fornire indicazioni concrete e responsabilizzare i cittadini alla adozione delle norme per la tutela della salute

2. fornire il proprio supporto personale e indicare i servizi per aiutare i cittadini a rimuovere i comportamenti scorretti

Il medico deve

Indicazioni SINU (Dieta Mediterranea)

Apporto calorico giornaliero che consenta:1. BMI fra 18.5 e 25 2. circonferenza vita: M < 94cm, F< 80cm

1. 55-65% zuccheri per lo più complessi2. 25-30% grassi per lo più vegetali3. 13-15% proteine4. Vitamine, Sali, Acqua

Indicazioni alimentari (SINU)

Dieta mediterranea

1. Abbondante uso di zuccheri complessi (pane, pasta, patate, legumi) e limitato uso di zuccheri semplici (zucchero bianco, dolciumi)

2. Moderato apporto di proteine della carne e uso di altre proteine animali (uova, latte pesce) e proteine vegetali (legumi)

3. Scarso uso di grassi da condimento di origine animale (burro, strutto, lardo) e ricorso prevalente ad oli vegetali (olio extra vergine di oliva)

4. Abbondante uso di frutta e verdura fresca come fonte di vitamine, sali, fibre

5. Abbondante consumo di acqua

6. Limitato uso di alcool (vino), pari al 10% del fabbisogno energetico

Indicazioni dietetiche per la salute

1. Usare pochi grassi come condimenti 2. Preferire l’olio d’oliva usato a crudo3. Moderare il consumo di carni e insaccati, eliminando il grasso

visibile4. Consumare carni magre (pollo, tacchino, coniglio) scartando il

grasso visibile5. Consumare frequentemente pesce6. Usare latte parzialmente scremato e consumare con moderazione

latticini e formaggi meno grassi7. Limitare il consumo di uova a 3 alla settimana

1. Dare la preferenza ad alimenti ricchi di amido (pane, pasta, patate, riso, legumi secchi) e a cibi integrali ricchi di fibre

2. Limitare il consumo di zuccheri semplici e dolci 3. Limitare le bevande dolci

1. Consumare abitualmente frutta, verdura e legumi ricchi di fibre

1. Limitare il sale aggiunto come condimento2. Limitare il consumo di insaccati e cibi in scatola

1. Limitare il consumo di alcool (non più del 10% del fabbisogno calorico giornaliero)

2. Preferire le bevande a basso contenuto alcolico (birra, vino)scatola

1. Indice di sovrappeso

>40 Sovrappeso 3° grado

30-40 Sovrappeso 2° grado

25-30 Sovrappeso 1° grado

18.5-25 Normopeso

<18.5 Sottopeso

BMI = kg/m2

Il BMI è di facile utilizzo, dà l'indicazione se si è in sovrappeso, ma non tiene conto della taglia ossea e non differenzia le variazioni di peso se dovute a tessuto adiposo o a tessuto muscolare

< 80 cm Nessun rischio

80 – 87 cm Rischio medio

> 87 cm Rischio elevato

< 94 cm Nessun rischio

94 -101 cm Rischio medio

> 101 cm Rischio elevato

Circonferenza vita

2. Indice di rischio metabolico

a. Adattamenti funzionali all’esercizio fisico

• Apparato cardiocircolatorio: < FC a riposo e sotto sforzo; < PAS/PAD a riposo e sotto sforzo; > massa eritrociti; > flusso ematico nei tessuti;

• Apparato respiratorio: > capacità respiratoria

• Apparato cardiocircolatorio + respiratorio: > tolleranza (resistenza, capacità) all’esercizio fisico

• Apparato muscolo-scheletrico:> forza e massa muscolare, > elasticità tendini, > densità ossea

• Sistema immunitario: > risposta immunitaria (< con esercizi strenui)

• Sistema urinario: > velocità di filtrazione

• Funzioni psicologiche: > benessere, miglioramento ritmo sonno-veglia

Benefici della attività sportivaSono legati agli adattamenti funzionali e metabolici all’esercizio fisico

b. Adattamenti metabolici all’esercizio fisico

• Metabolismo lipidico: < CH Tot, < LDL, < TG (> captazione muscolare), > HDL (> liberazione da endotelio)

• Metabolismo glucidico: < glicemia (> captazione muscolare) • Sistema ormonale: < insulina, > glucagone, > catecolamine, >

cortisolo, > STH, > endorfine,

Diabete 1(< produzione di insulina)

1. L’allenamento aumenta la tolleranza al glucosio: < fabbisogno di insulina

2. Rischi: ipoglicemia durante l’esercizio; necessità di consumo regolare di carboidrati e scorta di glucosio

Diabete 2 (insulino-resistenza) L’allenamento aumenta la sensibilità tissutale all’insulina: < fabbisogno farmaci

ipoglicemizzanti

Benefici EBM della attività sportiva

• Invecchiamento di successo: < declino della forma fisica• Stile di vita migliore (alimentazione, < uso di generi

voluttuari) • < mortalità e morbilità generale e specifica (CI, Ictus,

CA): per coesistenza di altri fattori protettivi (alimentazione, non fumo…) e per azione di attività fisica come fattore protettivo indipendente

• Stabilizzazione-miglioramento diabete, ipertensione, vasculopatie periferiche, osteoporosi, umore (ansia-depressione)

• Riduzione peso corporeo

Rischi-danni da attività sportiva

• Morte improvvisa (a qualunque età): nei giovani per miocardiopatie o malformazioni cardiocircolatorie; in adulti anziani per cardiopatie coronariche e FR presenti

• Patologie cardiovascolari: ischemia miocardica, ipertrofia cardiaca

• Patologie respiratorie: dispnea da sforzo (asma, disfunzione Vs, stenosi mitralica), dolore toracico parietale (muscoli, cartilagini intercostali), dolore toracico da pneumotorace spontaneo

• Patologie da calore: colpo di calore (convulsioni, sincope) nelle giornate calde umide. Soggetti a rischio: obesi, molto giovani e anziani, disidratati,non acclimatati

I danni legati alla attività sportiva sono di gran lunga inferiori ai danni da sedentarietà

• Patologie da raffreddamento: broncospasmo in asmatici, angina e crisi ipertensive

• Patologie muscoloscheletriche: artrosi (> sollecitazione articolazioni), dolore muscolare (miopatie infiammatorie, microtraumatiche con > CPK, SGOT,LDH, crampi muscolari meccanici e da disidratazione), astenia da sforzo dopo riposo (da deplezione K), sindrome da superallenamento (fatica, stanchezza, depressione)

• Eventi da sport in quota: raffreddamenti, congelamenti, palpitazioni, vertigini

• Eventi da sport subacquei: lesioni timpaniche, asfissia (da apnea o laringospasmo),

• Patologia renali: ematuria, mioglobinuria, proteinuria post esercizio (prolungato, strenuo)

•Patologie gastro-intestinali (sforzi intensi): diarrea del corridore, fitta al fianco (intrappolamento di gas intestinali nelle flessure splenica o epatica del colon, o ischemia transitoria intestinale da iperafflusso muscolare), ernie inguinali•Patologie nervose: cefalea da sforzo, neuropatie da compressione (gomito del tennista, piede del corridore)•Patologie cutanee: verruche, micosi, dermatiti da contatto •Patologie ematologiche: anemia ipocromica (rottura traumatica emazie),anemia sideropenica (> fabbisogno)

Il medico deve sapere fornire indicazioni per la pratica corretta di attività motorio-sportiva con l’obiettivo di promuovere la salute e garantire il minimo rischio per il soggetto.

1. Attività agonistica in soggetto in buona salute

2. Attività amatoriale in soggetto in buona salute

3. Attività amatoriale con finalità terapeutiche: sovrappeso-obesità, diabete 1° e 2°, cardiopatia ischemica, ipertesione, dislipidemia, ansia-depressione, BPCO, osteoporosi

Criteri da seguire per la attività agonistica in soggetto in buona salute

• Visita medica completa (+ neurologica, otorino per sport specifici) • Spirometria a riposo• ECG a riposo e durante test ergometrico submassimale• Richiesta di eventuali accertamenti (cardiologici, pneumologici…..di

2° livello) per approfondimenti diagnostici

Inviare il soggetto ad un Centro accreditato di Medicina dello Sport per il rilascio del Certificato di idoneità alla pratica sportiva agonistica

Criteri da seguire per la attività amatoriale in soggetto in buona salute

> 40 sovrappeso di 3° grado 30-40 sovrappeso di 2° grado 25-30 sovrappeso di 1° grado 18.5 – 25 normopeso < 18.5 sottopeso

Il soggetto sano può praticare attività sportiva ad ogni età. Dopo i 50-60 anni, per attività sportive ad impegno CV medio-alto, prescrivere ECG da sforzo

Le indicazioni devono tenere conto di:

Abbinamento Dieta + Sport

Tipo di attività

Classificazione in relazione all’impegno energetico

1. Sport aerobici: sport dinamici o di resistenza

2. Sport anaerobici: sport statici o di forza esplosiva

3. Sport aerobico-anaerobico alternati: sport di squadra

Varie classificazioni delle attività sportive. La più nota è:

Tenere conto delle preferenze. Suggerire:

Attività aerobiche con impegno cardio-vascolare e polmonare medio-elevato

+

Attività di potenziamento muscolare: pesi

Attività di mobilità articolare: flessioni, rotazioni

Intensità dello sforzo

=

Alimenti

Acidi Grassi Liberi (FFA) e Glucosio→ ATP (substrato energetico)

Benzina/Gas

Esercizio a bassa intensità Esercizio ad alta intensità

Miscela di FFA (>) + Glu Miscela di Glu (>) + FFA Glu

Meccanismo aerobico Meccanismo aerobico Meccanismo anaerobico

Carburante

Diversa composizione del carburante

FCFC di soglia aerobica-anaerobica (90% FC max)

1. L’allenamento con FC < FC di soglia sviluppa il meccanismo aerobico • L’allenamento con FC = FC soglia (85-90% FC max) innalza la soglia anaerobica2. L’allenamento con FC > FC soglia sviluppa il meccanismo anaerobico e la tolleranza

all’acido lattico3. L’esercizio con FC< 60% non è allenante

VO2max

V02

Soglia aerobica-anaerobica: FC alla quale si innesca il meccanismo anaerobico per la produzione di Energia. Si produce anche Acido Lattico

E è prodotta dalla ossidazione di acidi grassi liberi e zuccheri(meccanismo aerobico)

E è prodotta dalla glicolisi anaerobica(meccanismo anaerobico)

VO2 max = capacità aerobica massima (capacità di utilizzare il meccanismo aerobico per produrre Energia).

Intensità dello sforzo L’esercizio ad intensità crescente comporta l’incremento di 2 parametri misurabili: consumo di O2 (VO2) e FC

Come si calcola la FC di soglia

1. Metodo diretto

Ergospirometria: test ergometrico massimale con valutazione consumo di O2 (VO2) alle diverse FC e produzione di acido lattico.

2. Metodo teorico • FC massima teorica (220-età). Es atleta di 40 anni. FCmax = 180• FC di soglia = 90% della FC max. Es FC soglia= 167 • FC < a FC soglia = lavoro aerobico• FC > a FC soglia = lavoro anaerobico

Tabella per valutare la FC di allenamento per Obiettivi

Il valore che deve essere preso come base è la Frequenza Cardiaca Massima (FCM)Metodo teorico per valutare la FCM

FCM = 220 - età Si può affermare che la fascia allenante per una persona è tra il 60% e l'80% della sua FCM.

La seguente tabella illustra in dettaglio le diverse tipologie di allenamento dipendentemente dalla Frequenza Cardiaca. 

Età     50 anni    Frequenza Cardiaca Massima (teorica)  170    Frequenza di Soglia Anaerobica 157

Zona del metabolismo Zona di ossidazione dei grassi

corporei(zona aerobica)

Zona di ossidazione del glucosio

(zona aerobica)

Zona vicina alla soglia anaerobica

Zona di glicolisi (zona anaerobica)

Effetto Stimolazione del metabolismo dei

grassi

Stimolazione dei meccanismi aerobici

miglioramento cardiovascolare

Stimolazione della zona di soglia

aerobica/anaerobica

Stimolazione dei meccanismi anaerobici

Obiettivo Riduzione del grasso corporeo e

miglioramento della capacità aerobica

Miglioramento della capacità e potenza

aerobica

Miglioramento della soglia anaerobica

Miglioramento tolleranza lattacida

% Fc Max 60% 65% 70% 75% 80% 85% 90% 95% 100%

  102 111 119 128 136 145 157 162 170

LAVORO AEROBICO LAVORO ANAEROBICO

Nell'atletica gli allenamenti si suddividono

Sotto il 60% lo sforzo che si

compie non è

allenante

   

Al superamento del 80% vi è l'inizio di produzione dell'acido

lattico70-85% Fondo lento o lungo

Il 90% della Fc max corrisponde al P.I. (Punto di Innesco soglia anaerobica)

85-90% Fondo medio

90-95% Fondoveloce

  

Intensità esercizio

Leggero Moderato Intenso Molto intenso

Attività Cammino spedito

Correre Correre velocemente

Corsa estrema(100 m piani)

Respirazione NormaleSi riesce a

parlare

Aumentata Si parla a

fatica

Molto aumentataE’ difficile parlare

ApneaNon si riesce a

parlare

FC < 60% VO2 max

60-70% VO2 max

75- 90%V02 max

>90%VO2max

Fonte Energia Grassi Grassi e Zuccheri

Zuccheri e grassi

Zuccheri

Metabolismo Aerobico Aerobico Aerobicoanaerobico

Anaerobico

Intensità dell’esercizio e parametri vitali

Costo energetico delle attività sportiveEnergia spesa per l’attività muscolare. Dipende da: 1. Tipo di attività: aerobica, aerobica-anaerobica, anaerobica2. Intensità della attività: leggera, moderata, intensa

Attività aerobiche Attività aerobiche anaerobiche

Attività anaerobiche

Corsa di fondo, campestre, ciclismo, nuoto, sci fondo, canottaggio

Calcio, pallacanestro, pallavolo, judo, rugby

Corsa veloce, salti, lanci, sollevamento pesi

Dispendio energetico6-18 Kcal/Kg/h

Dispendio energetico5-15 Kcal/Kg/h

Dispendio energetico3-12 Kcal/Kg/h

Programma di attività amatoriale per adulti e anziani in buona salute

Obiettivo: migliorare la funzionalità cardio-vascolare. Attività: camminare, ballare, correre, pedalare, nuotare, sciare

Es. 40 anniFCmax: 180

60-70% FC max = 108-126 bpm

80-90% FC max = 144-162 bpm

Es. 70 anniFCmax=150

50-60% FC max = 75-90

70-80% FC max = 105-120

Obiettivo: migliorare la forza e la capacità dello sforzo muscolare prolungato Attività: pesi

Grado dello sforzoFC < 60% FC max non è allenante

Obiettivo: migliorare la mobilità articolare Attività: flessioni, rotazioni…

Se il soggetto non intende praticare una attività sportiva organizzata è sufficiente che effettui ogni giorno ½ ora- 1 ora di movimento a media intensità (es. camminare a passo sostenuto)

Durata dello sforzo

N° sedute settimanali

30-60 minuti progressivi, continui

15-20 minuti

10-15 minuti

La pratica di attività motorio-sportiva da parte di adulti ed anziani sani secondo il modello illustrato è in grado di:

Gli effetti dell’allenamento:• si osservano dopo 2-3 settimane dall’inizio• si riducono dopo 2 settimane di sospensione• cessano dopo 2 mesi

Norme per chi pratica attività motorio-sportiva agonistica e amatoriale

1. Norme di alimentazione-idratazione2. Norme comportamentali3. Norme di sicurezza4. Riconoscimento di “eventi sentinella”

1. Norme di alimentazione-idratazione

• Alimentazione abituale• Alimentazione prima e dopo l’attività

sportiva• Idratazione prima e dopo l’attività sportiva• Usare integratori?

2. Norme comportamentali

• Non fumo, non consumo di alcool• Non assunzione sostanze a scopo doping• Riposo adeguato

3. Norme di sicurezza

1. Valutazione delle proprie possibilità e dei propri limiti

2. Astensione da allenamenti e gare in condizioni di salute non buone

3. Equipaggiamento sportivo idoneo alle condizioni ambientali (indumenti traspiranti, calzature idonee…)

4. 3 fasi dell’allenamento: riscaldamento (10 minuti), allenamento (30-60 minuti), defaticamento (10-15 minuti). Riscaldamento e defaticamento richiedono esercizi di allungamento e flessione tronco e arti

5. Uso del cardiofrequenzimetro (o insegnare a contare le pulsazioni)

6. Precauzioni per assunzione farmaci: diuretici (ipokaliemia; supplementi K), anticolinergici (riduzione sudorazione e ipertermia; idratazione), insulina (ipoglicemia; riduzione dosi, zucchero prontamente disponibile)

4. Riconoscimento di eventi sentinella

• Sforzo eccessivo: debolezza, nausea durante o subito dopo la attività, notevole stanchezza nel corso di tutta la giornata

• Colpo di calore: sudorazione abbondante, cute fredda, tachicardia, nausea, vomito, capogiri

• Ipotermia: brivido, rigidità muscolare, incoordinazione, tendenza a barcollare e cadere

• Disidratazione: aumento temperatura, tachicardia, affaticamento

L’abbinamento

1. Alimentazione corretta

2. Attività motorio-sportiva regolare

consente il mantenimento della buona funzionalità di organi e apparati e una composizione corporea ottimale

Criteri per attività amatoriale con finalità terapeutiche

• Riduzione ponderale in soggetto obeso o in sovrappeso

• Controllo ipertensione• Controllo diabete• Controllo dislipidemie• Controllo osteoporosi• Controllo ansia-depressione• Controllo cardiopatia ischemica

• Obiettivi: stimolare il metabolismo dei grassi• Attività: aerobiche a bassa intensità • Accorgimenti: valutazione sanitaria, dieta, supporto

psicologico

Esercizio fisico nel paziente in sovrappeso-obeso

Relazione fra alimentazione e attività motorio-sportiva

Fornisce il Fabbisogno Calorico Giornaliero richiesto da:• Metabolismo Basale (MB): 60-70%• Attività Fisica giornaliera (AF): 20-30% • Azione dinamica degli alimenti (digestione, assorbimento, metabolismo, deposito : 10%

• 1g proteine =4kcal • 1g lipidi = 9kcal

• 1g glucidi = 3.75kcal• 1g alcool = 7kcal

Favorisce il Dispendio Energetico • Attività aerobiche: 6-18 kcal/kg/h • Attività aerobiche-anaerobiche: 5-15 kcal/kg/h • Attività anaerobiche: 3-12: kcal/kg/h

Bilancio energetico

Relazione fra introito calorico (con alimenti) e dispendio calorico (da MB, AF, azione dinamica degli alimenti)

Se l’introito calorico giornaliero è < del dispendio calorico si perde peso

Se l’introito calorico giornaliero è > del dispendio calorico si aumenta di peso

Criteri per la riduzione del peso corporeo

1. Valutazione sanitaria • Valutazione dell’Indice di sovrappeso (BMI)• Valutazione del rischio metabolico• Richiesta esami specialistici2. Valutazione del Fabbisogno Calorico

Giornaliero3. Impostazione di restrizione calorica (Dieta) +

Impostazione di dispendio energetico (Attività fisica)

Indice di sovrappeso

>40 Sovrappeso 3° grado

30-40 Sovrappeso 2° grado

25-30 Sovrappeso 1° grado

18.5-25 Normopeso

<18.5 Sottopeso

BMI = kg/m2

< 80 cm Nessun rischio

80 – 87 cm Rischio medio

> 87 cm Rischio elevato

< 94 cm Nessun rischio

94 -101 cm Rischio medio

> 101 cm Rischio elevato

Circonferenza vita

Indice di rischio metabolico

Accertamenti specialisticiEsami di laboratorio

1. Emocromo + formula leucocitaria

2. VES e PCR

3. Fibrinogeno, tempo di Quick, PTT (tempo di tromboplastina)

4. CH totale, LDL, HDL, TG, APOlipoproteina B, Apolipoproteina A1, Lipoproteina a

5. GOT,GPT,gamma GT, Fosfatasi alcalina

6. Proteine totali e elettroforesi

7. CK, acido urico, urea, creatinina, Na, K,

8. TSH

9. Curva da carico di glucosio

10. Emogasanalisi

11. Esame completo urine + cortisolo urinario 24 ore

Esami strumentali

1. ECO epatica

2. Saturimetria notturna

3. RX torace

4. ECG

5. Calorimetria

Consulenze

1. Dietologo

2. Psicologo

Fabbisogno Calorico Giornaliero (Kcal/dì)

Ogni persona ha un proprio Fabbisogno Calorico Giornaliero che dipende da:1.MB (60-70%) che dipende da sesso (> M), età ( ↓ con età) e dal peso corporeo (tanto > quanto > è il peso)2. AF (20-30%)3. Azione dinamica alimenti (10%)

Ci sono Programmi che consentono il calcolo automatico del Fabbisogno Calorico Giornaliero partendo da età, peso, altezza, livello giornaliero di attività fisica

Classi di età Kcal/dì

Maschi

10-17

18-29

30-59

>=60

17.5 x kg + 651

15.3 x kg + 679

11.6 x kg + 879

12.3 x kg + 609

Femmine

10-17

18-29

30-59

>=60

12.2 x kg + 746

14.7 x kg + 496

8.7 x kg + 829

9.0 x kg + 688

1. Metodo diretto: Calorimetria2. Metodo indiretto: Tabelle

Calcolo del MB

Restrizione calorica + Attività Motorio Sportiva

Fabbisogno calorico = 2793 Kcal/dì

Es. maschio adulto di 45 anni (Kg 95 e h 180, BMI=29), impiegato, non praticante sport. Deve ridurre il peso per portare il BMI fra 18.5 e 25

1. Dieta da 2200 Kcal 2. Attività sportiva: • Aerobica• Frequenza: 1h/dì per 3-4 volte alla settimana• Intensità moderata: FC 60-70% FC max = (6Kcal/kg/ora =

500 Kcal/h)

MB =1981 Kcal/dì (70%)

AF=812 Kcal/dì (30%)

La Dieta deve apportare almeno 1981 Kcal/dì

Come aiutare un paziente a smettere di fumare

1. Creare un ambiente educativo

2. Creare l’occasione dell’intervento educativo

3. Informare e fornire counselling

4. Sviluppare strategie personalizzate

5. Effettuare follow-up

1. Creare un ambiente educativo

1. Non fumare

2. Affiggere gli appositi cartelli

3. Affiggere poster della campagna antifumo

4. Esporre opuscoli che descrivono• Danni da fumo• Benefici dello smettere di fumare• Indicazioni per aiutare a smettere di fumare

5. Eliminare i posacenere

2. Creare l’occasione dell’intervento educativo

• Trovare l’occasione per parlare di fumo• Analizzare l’atteggiamento del paziente nei

confronti del fumo• Raccogliere informazioni sull’abitudine al fumo

1. Raccolta della anamnesi: chiedere a tutti i pazienti se fumano

2. Esame obiettivo: presenza di sintomi (tosse, catarro, dispnea), auscultazione cardiaca e polmonare, misurazione PA

3. Valutazione di esami di laboratorio: emocromo (formula leucocitaria), assetto lipidico, test della coagulazione, test di gravidanza, emogasanalisi

4. Valutazione di indagini funzionali: ECG, test di funzionalità respiratoria, test da sforzo, RX torace, ecodoppler

5. Prescrizioni farmacologiche: interazione farmaco-tabacco, trattamenti per patologie respiratorie (ossigenoterapia, FKT respiratoria)

6. Adesione a Progetti aziendali

1. Il paziente considera il fumo come una abitudine naturale, accettata socialmente e non si pone il problema di smettere

2. Il paziente non conosce a fondo i danni del fumo

3. Il paziente difende la abitudine: “il fumo mi rilassa, mi stimola, mi aiuta a concentrarmi, fumo poche sigarette al giorno, fumo sigarette leggere, se smetto temo di ingrassare”

4. Il paziente è a conoscenza dei danni ma si rifiuta di smettere

5. Il paziente si mostra interessato a smettere, ma non è pronto a farlo

6. Il paziente ha provato a smettere, ma non c’è riuscito o ha ripreso a fumare

1. Da quanto tempo fuma

2. Quante sigarette fuma al giorno

3. Che tipo di sigarette fuma (a basso o alto contenuto di nicotina)

4. Quando fuma la 1° sigaretta (entro ½ ora dal risveglio o più tardi)

5. Quanta fatica fa a trattenersi dal fumare nei luoghi pubblici

6. Se ha fatto seri tentativi di smettere

7. Che difficoltà ha incontrato, quali sintomi fisici

8. Quali sono le sue opinioni sul fumo

1. Fuma entro 30 minuti dal risveglio2. Apprezza di più la 1° sigaretta della giornata 3. Fuma molte sigarette entro 2 ore dal risveglio4. Fuma anche di notte, se si sveglia, o se fa fatica ad

addormentarsi 5. Inala il fumo6. Fa fatica ad astenersi dove è vietato fumare7. Fuma anche quando è ammalato e costretto a letto8. Fuma più di 25 sigarette al giorno9. Non riesce a controllare il n° di sigarette fumate10.Fuma sigarette ad alto contenuto di nicotina

Test di dipendenza da nicotina1. Quanto tempo dopo esserti svegliato fumi la 1° sigaretta? prima di 30’ 1 dopo 30’ 02. Ti riesce difficile fumare nei posti dove è proibito? si 1 no 03. A quale sigaretta fai più fatica a rinunciare? La prima della giornata 1 qualsiasi altra 04. Quante sigarette funi al giorno? < 15 0 15-25 1 >25 25. Fumi più frequentemente la mattina che durante il resto della giornata? si 1 no 06. Fumi anche quando sei ammalato? si 1 no 07. Quale è il contenuto di nicotina delle sigarette che fumi? 0.9mg o meno 0 1.0-1.2mg 1 1.2mg o più 28. Aspiri il fumo della sigaretta? mai 0 qualche volta1 sempre 2

Punteggio……………….. 0-4 bassa 5-8 media >8 alta

3. Informare e fornire counselling1. Esporre gli effetti della nicotina2. Esporre in modo chiaro e con parole semplici i danni a

breve e lungo termine prodotti dal fumo sui vari organi e apparati

3. Ricordare che il fumo compromette il benessere del soggetto anche sano, ne riduce la resistenza fisica e le prestazioni

4. Elencare i benefici che si ottengono a non fumare per la salute la bellezza e le prestazioni fisiche

5. Fare riflettere su come potrebbero migliorare la vita e le relazioni se il paziente smettesse di fumare

6. Fornire opuscoli informativi 7. Garantire una relazione di aiuto (counselling)8. Suggerire tecniche di supporto (supporto

Legata alla produzione di dopamina

Stimola le funzioni cognitive, la vigilanza, la capacità di concentrazioneAumenta la FC, la FR

Dà piacere, rilassamento, riduce l’ansia,

Bronchite cronica, bronchite acuta, asma, infezioni recidivanti, allergie, tumori

Flogosi acute e croniche di faringe, laringe, tonsille; displasie (leucoplachia), tumori

Malattia coronarica, vasculopatie cerebrali e periferiche, angina, ipertensione arteriosa,ictus

Sono legati a nicotina, CO, catrame, Polonio 210*, acetone, ammoniaca, arsenico….

* Sostanza radioattiva. Fumare 30 sigarette/dì equivale a fare 300 radiografie/anno

Tumore della vescica e della pelvi

Riduzione del peso alla nascita, aumento di morbosità e mortalità perinatali

Aumento del rischio di malattia tromboembolica, coronaropatie, emorragie

Diabete, dislipidemia

Ulcera peptica, esofagite, tumori

Se si smette si riduce il rischio di cardiopatie e di tumori

Se c’è familiarità per cardiopatie o tumori, il fumo aumenta il rischio di ammalarsi

E più facile smettere adesso

Correlare i sintomi con: tosse e infezioni delle alte vie respiratorie, faringite, dispnea, ulcera, angor, claudicatio, osteoporosi, esofagite, patologie gengivali

Informare che: il fumo raddoppia il rischio di cardiopatie, aumenta di 6 volte il rischio di enfisema, aumenta di 10 volte il rischio di tumore polmonare, riduce di 5.8 anni l’aspettativa di vita, costa, provoca assenza dal lavoro per malattia, provoca alito cattivo, causa invecchiamento della pelle

Informare che: il fumo aumenta la incidenza di aborto, morte fetale , neonati sottopeso

Informare che: il fumo aumenta la incidenza di tosse e infezioni respiratorie nei figli, è cattivo esempio

Informare che: il fumo causa alito cattivo, denti ingialliti, spreco di denaro, faringiti, tosse, dispnea, compromissione di attività sportiva

Informare che: non fumare determina risparmio di denaro, accresciuto benessere, migliori prestazioni fisico-sportive, maggiore aspettativa di vita, migliori capacità lavorative, meno malattie

Cosa succede quando si smette di fumare

Dopo 20 minuti PA e FC si riducono

Dopo 8 ore CO ematico si riduce e aumenta O2

Dopo 24 ore Capelli, pelle, alito non hanno più odore di fumo

Dopo 48 ore Migliorano gusto e olfatto

Dopo 72 ore Migliora il respiro e la capacità polmonare

Tra 2 settimane e 3 mesi

Aumenta la energia, pelle e capelli hanno un aspetto migliore

Dopo 9 mesi Si riducono tosse, respiro corto e fatica

Dopo 5 anni Il rischio di decesso per ca al polmone è ridotto del 50%. Si riduce anche il rischio di altri tumori e delle malattie cardiovascolari

Dopo 10 anni Il rischio di decesso per ca al polmone è paragonabile a quello dei non fumatori

Come condurre il colloquio• Essere rassicuranti• Dare risposte convincenti alle obiezioni• Evitare di incutere timore o scoraggiamento• Se il paziente è reticente, non insistere e

provare in altra occasione• Nei pazienti reticenti ripetere l’approccio più

volte• Fare notare che molti pazienti hanno smesso di

fumare dopo molti tentativi• Fornire motivazioni• Mostrare interessamento attivo (prendersi cura)

Il fumo mi fa rilassare, non posso farne a meno

Si è abituato alla nicotina. Il fumo è in realtà uno stimolante

Il fumo per me è uno stimolante e aiuta a concentrarmi

Fumare non è un sistema salutare per stimolare la attenzione. Il monossido di carbonio riduce l’apporto di ossigeno al cervello

Fumo poche sigarette al giorno Fumare poco provoca meno danni. Ma chi riduce le sigarette spesso inala più profondamente e mantiene la dipendenza

Fumo sigarette leggere La nicotina è solo un componente del fumo. Ci sono più di 3000 sostanze, molte pericolose

Non ho forza di volontà per smettere Capisco le sue difficoltà, ma vedrà che con il mio sostegno e la sua buon avolontà ci riuscirà

Sono preoccupato di ingrassare Le fornirò tutti i consigli necessari, compresa una dieta per non ingrassare

4. Sviluppare strategie personalizzate

• Identificare lo “stadio psicologico” del paziente• Identificare le circostanze in cui il paziente

fuma e fornire consigli • Stimolare la autostima e la forza di volontà • Concordare con il paziente una data precisa

per smettere di fumare• Fornire tecniche di supporto• Informare degli effetti (sindrome di astinenza,

aumento ponderale)

Fumare a tavola dopo il pranzo

Alzarsi subito da tavola e andarsi a lavare i denti

Fumare quando si è tesi e ansiosi

Far profondi respiri, imparare tecniche di rilassamento

Fumare quando si è aggressivi

Contare fino a 100, fare attività fisica, salire le scale a piedi

Sentire la mancanza della sigaretta in bocca

Masticare gomme o caramelle senza zucchero

Sentire la mancanza della sigaretta fra le dita

Giocherellare con piccoli oggetti

1. Scegliere un periodo favorevole, evitando periodi difficili e stressanti

2. Fissare una data di inizio della interruzione completa del fumo o della riduzione, programmando riduzioni progressive

Fare una valutazione dei costi e valutare alternative

Tenere il Diario del fumo: per alcuni giorni, fino al giorno stabilito per smettere, annotare ora, circostanze in cui si accende una sigaretta. Servirà ad indicare i momenti critici in cui dovrà esercitarsi l’autocontrollo e nei cui confronti concordare le strategie di aiuto.

Sostituire le sigarette fumate con tipi a concentrazione di nicotina progressivamente minore

Ridurre progressivamente le sigarette fumate Suggerire tecniche specifiche Ricercare una relazione di aiuto: persona amica o

familiare che incoraggi il paziente, lo aiuti ad evitare le occasioni di fumo, lo gratifichi con attenzioni compensatorie

Proporre l’uso di farmaci Ricercare il “coping” del non fumatore: eliminare

gli oggetti che ricordano il fumo (pacchetti di sigarette, portacenere, accendini..)

Ricercare gratificazioni (anche sulla base del risparmio economico)

Valutazione dei costi e delle alternative

• Calcola quanto spendi al giorno per le sigarette…………………• Calcola quanto spendi all’anno……………………………………• Valuta la spesa di 10 anni di fumo………………………………• Fai una lista di quello che potresti acquistare con i soldi

risparmiati

1° alternativa…………………………………..

2° alternativa…………………………………..

3° alternativa…………………………………..

Tecniche specifiche e farmaci1. Supporto psicologico individuale: incontri con psicologo che focalizza

l’attenzione sui comportamenti legati al fumo

2. Supporto psicologico di gruppo: più efficaci degli incontri individuali. Rafforzano le motivazioni attarverso confronto di esperienze e sensazioni

3. Ipnosi: praticata da psicoterapeuti, agisce su impulsi inconsci per ridurre il desiderio di fumare o rafforzare quello di smettere

4. Agopuntura: praticata da esperti che infiggono sottili aghi lungo i “meridiani” in cui circola la energia vitale per ripristinare l’equilibrio energetico e conferire benessere

5. Farmaci: riducono la sintomatologia da astinenza

• Sostituti della nicotina (cerotto trnsdermico, gomma da masticare, spray nasale,bocchino inalatore, compresse sublinguali): trattamento personalizzato (in relazione alle sigarette fumate), non fumare durante il trattamento (pericolo fi intossicazione), controindicato in cardiopatici

• Antidepressivi (bupropione): crea avversione al fumo e facilita la risoluzione della dipendenza da nicotina. Controindicata in epilessia, diabetici.

Si verifica entro 24 ore dalla brusca cessazione del fumo. Sintomi: forte desiderio di fumare, irritabilità, ansia, difficoltà di concentrazione, inquietudine oppure sonnolenza, cefalea, disturbi gastrointestinali (stitichezza), disturbi del sonno. Sintomi temporanei (1-2 settimane).

Aumento medio di 3Kg negli uomini e di 4Kg nelle donneNorme dietetiche: grande apporto di liquidi (per facilitare la eliminazione della nicotina), basso contenuto calorico Norme di attività fisica

5. Effettuare follow-up

Verificare se il paziente:1. Ha veramente smesso o ridotto il fumo2. Ha avuto sintomi di astinenza 3. Ha avuto momenti critici e quali meccanismi ha messo in

atto per superarli

Ricordare al paziente:1. Vantaggi di salute ed economici2. Supporti per prevenire ricadute (corsi intensivi…)